lampiran i : peraturan daerah provinsi jawa barat nomor tanggal

1

LAMPIRAN I : PERATURAN DAERAH PROVINSI JAWA BARAT NOMOR

TANGGAL TENTANG

:

: :

14 TAHUN 2011

31 OKTOBER 2011 RETRIBUSI DAERAH

STRUKTUR DAN BESARAN TARIF

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

I. RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI JAWA BARAT

A. RAWAT JALAN

NO JENIS PELAYANAN TARIF KET.

1 2 3 4

1 Poli Psikiatri 55,000.00

2 Day Care 55,000.00

3 Poli Umum 35,000.00

4 Poli Kesehatan Gigi 40,000.00

5 Poli PKO 55,000.00

6 UGD Psikiatri 55,000.00

7 UGD Umum 55,000.00

8 Poli Keswara (Sub Spesialis) 55,000.00

9 Terapi Keluarga 100,000.00

10 Terapi Kelompok 60,000.00

11 Pemeriksaaan Psikologi

a. Tes Kecerdasan 100,000.00

b. Tes Kematangan Anak 100,000.00

c. Tes Konsentrasi 80,000.00

d. Tes KEsiapan Masuk TK/SD 100,000.00

e. Evaluasi Kepribadian bermasalah 135,000.00

f. Tes Minat dan Bakat 135,000.00

g. Penjurusan StudI 135,000.00

h. MMPI Anak dan Remaja 200,000.00

12 Pedagogik

a. Terapi Prilaku 40,000.00

b. Remedial Teaching 40,000.00

c. Paket Terapi 5 kali / Minggu 200,000.00

d. Terapi Wicara 75,000.00

B RAWAT INAP

1. Rawat Inap Psikiatri

a Rekam Medik Rawat Inap 20,000.00

b Akomodasi

1) Ruang Jiwa Intensif 100,000.00

2) Ruang jiwa Intermediet

Kelas I 125,000.00

Kelas II 75,000.00

Kelas III 50,000.00

2


1 2 3 4

3) Ruang jiwa Tenang

Kelas I 100,000.00

Kelas II 75,000.00

Kelas III 50,000.00

c

Pelayanan Askep

a) Ruang Jiwa Intensif

Kelas I -

Kelas II -

Kelas III 35,000.00

b) Ruang jiwa Tenang

Kelas I 30,000.00

Kelas II 20,000.00

Kelas III 15,000.00

2. Rawat Inap Umum


b Akomodasi

Kelas I -

Kelas II 50,000.00

Kelas III 35,000.00

3. Rawat Inap PKO


b 1) Ruang Detok 115,000.00

2) Ruang Tenang

Kelas I 115,000.00

Kelas II 95,000.00

Kelas III 60,000.00

4. Perawatan dan Pelayanan Jenajah

1 Perawatan Jenazah 135,000.00

2 Pelayanan Ambulance

a. Sampai dengan 20 Km

Kelas I 190,000.00

Kelas II 150,000.00

Kelas III 100,000.00

b. Diatas 20 Km, sisa / Km

Kelas I 5,400.00

Kelas II 5,400.00

Kelas III 5,400.00

C. TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI

1 Visite

a Rawat Jiwa Intensif 75,000.00

b Rawat jiwa Tenang

Kelas I 75,000.00

Kelas II 50,000.00

Kelas III 35,000.00

2 Psikoterapi Individual

3


1 2 3 4

a. Rawat Jiwa Intensif 50,000.00

b. Rawat jiwa Tenang

Kelas I 100,000.00

Kelas II 65,000.00

Kelas III 50,000.00

3 Pskioterapi Keluarga

a. Rawat Jiwa Intensif 100,000.00

b. Rawat jiwa Tenang

Kelas I 100,000.00

Kelas II 65,000.00

Kelas III 50,000.00

4 Psikoterapi Kelompok


b Rawat jiwa Tenang

Kelas I 30,000.00

Kelas II 20,000.00

Kelas III 15,000.00

5 Minor Surgery ( Operasi Kecil )

Rawat Jiwa Intensif 70,000.00

Rawat jiwa Tenang

Kelas I 70,000.00

Kelas II 50,000.00

Kelas III 40,000.00

6 ECT Konvensional


b Rawat jiwa Tenang

Kelas I 150,000.00

Kelas II 125,000.00


7 ECT Monitor


b Rawat jiwa Tenang

Kelas I 275,000.00

Kelas II 250,000.00


8 Pemeriksaan Fisioterapi

a. Short Wave Diathermi (SWD)

Kelas I 50,000.00

Kelas II 30,000.00

Kelas III / Rawat Jalan 20,000.00

b. Ultra Sound ( US )

Kelas I 50,000.00

Kelas II 30,000.00


c Trans Cutaneus Electrical Nerve Stimulation

Kelas I 50,000.00

Kelas II 30,000.00


d. Infra Red ( IR )

Kelas I 50,000.00

Kelas II 30,000.00

4


1 2 3 4


e Traction

Kelas I 50,000.00

Kelas II 30,000.00


f Exercise Therapi

Kelas I 50,000.00

Kelas II 30,000.00


g Quadricep Table

Kelas I 50,000.00

Kelas II 30,000.00


h Konsultasi Dokter Rehab

Kelas I 75,000.00

Kelas II 60,000.00


i IR + TENS

Kelas I 50,000.00

Kelas II 30,000.00


j SWD + Traction

Kelas I 50,000.00

Kelas II 30,000.00


k IR + Traction

Kelas I 50,000.00

Kelas II 30,000.00


l IR + Excercise Therapi

Kelas I 50,000.00

Kelas II 30,000.00


m SWD + Quadricep Table

Kelas I 50,000.00

Kelas II 30,000.00


n SWD + US

Kelas I 50,000.00

Kelas II 30,000.00


9. Pemeriksaan Psikologi

a. Tes Kecerdasan

Kelas I 100,000.00

Kelas II 75,000.00

Kelas III 50,000.00

b Tes Seleksi Rehab

Kelas I 75,000.00

Kelas II 75,000.00

Kelas III 75,000.00

c Tes Minat dan Bakat

5


1 2 3 4

Kelas I 150,000.00

Kelas II 100,000.00

Kelas III 75,000.00

d Evaluasi Kepribadian

Kelas I 150,000.00

Kelas II 100,000.00

Kelas III 75,000.00

e Konseling/Terapi Psikolog (1x)

Kelas I 100,000.00

Kelas II 75,000.00

Kelas III 50,000.00

10. EEG

Kelas I 300,000.00

Kelas II 250,000.00


11. EKG

Kelas I 70,000.00

Kelas II 60,000.00

Kelas III 50,000.00

12. MMPI

Kelas I 250,000.00

Kelas II 250,000.00


13. Brain Mapping

Kelas I 200,000.00

Kelas II 150,000.00


14. Pelayanan Rehabilitasi

a A D L

Kelas I 20,000.00

Kelas II 15,000.00

Kelas III 13,500.00

b Therapy Okupasi

Kelas I 27,000.00

Kelas II 25,000.00

Kelas III 20,000.00

c Bimbingan Psiko Motorik Kasar

Kelas I 15,000.00

Kelas II 13,500.00

Kelas III 10,000.00

d Bimbingan Psiko Motorik Halus

Kelas I 30,000.00

Kelas II 17,000.00

Kelas III 23,000.00

e Bimbingan Rekreasi/ Musik

Kelas I 40,000.00

Kelas II 35,000.00

Kelas III 20,000.00

15. Visum Et Repertum Psikiatrik Paket Untuk 2 Minggu

Perawatan (Termasuk Rawat Inap di Ruang Intensif,

Pelayanan Penunjang Medik, Psikotest, MMPI)

2,700,000.00

6


1 2 3 4

16. Pelayanan Sosio Medik

a. Anamnesa 10,000.00

b. Mediasi 15,000.00

c. Bimbingan Sosial Individu 10,000.00

d. Diskusi Kelompok 10,000.00

e. Simulasi 10,000.00

f. Kerohanian 10,000.00

g. Sosio Drama 10,000.00

h. Konsultasi Sosiomedik Khusus 27,000.00

17. Konsultasi Khusus

a. Konsultasi Dokter Sub Spesialis 100,000.00

b. Konsultasi Dokter Spesialis 75,000.00

c. Konsultasi Dokter Umum 40,000.00

d. Konsultasi Psikologi Khusus 40,000.00

e. Konsultasi Gizi 40,000.00

18. Konsultasi Medico Legal

a. Surat Keterangan Pernah Dirawat 25,000.00

b. Surat Keterangan Kesehatan Jiwa 50,000.00

c. Surat Keterangan Tidak Cacat Ganda 50,000.00

d. Surat Keterangan Sehat Jasmani 50,000.00

D. PEMERIKSAAN / TINDAKAN UGD

1 Observasi Dokter 6 s/d 12 jam 35,000.00

2 Jasa Konsultasi Spesialis Non Jiwa 50,000.00

3 Kateterisasi 15,000.00

4 Insisi Kecil Diameter 0 s/d 2 cm 25,000.00

5 Insisi Sedang Diameter 2 s/d 4 cm 30,000.00

6 Insisi Besar Diameter 4 s/d 6 cm 40,000.00

7 Perawatan Luka 20,000.00

8 Suction 25,000.00

9 Hecting

a. 1 s/d 3 Jahitan 40,000.00

b. 4 s/d 6 Jahitan 50,000.00

c. 7 s/d 9 Jahitan 60,000.00

d. 9 s/d 12 Jahitan 75,000.00

e. 13 s/d 15 Jahitan 80,000.00

f. 16 s/d 18 Jahitan 100,000.00

10 Buka Hecting @ 1 Jahitan 5,000.00

11 Bed Side Monitor Jam 20,000.00

12 Immobilisai dengan Bidal 20,000.00

13 Perawatan Combustio

a. 0 s/d 9% 20,000.00

b. 10 s/d 18% 35,000.00

c. 19 s/d 36% 40,000.00

d. 37 s/d 54% 50,000.00

14 Circumsisi 110,000.00

15 Esktraksi Benda Asing 25,000.00

16 Intubasi 45,000.00

17 Perawatan Luka Gigitan Binatang 20,000.00

18 Ekstraksi Kuku 30,000.00

7


1 2 3 4

19 Tindik 15,000.00

20 Buka Gips 15,000.00

21 Nebulizerisasi / 1 kali 35,000.00

22 Krikotomi 40,000.00

23 Skin Test 12,500.00

24 Resusitasi 90,000.00

25 Pemberian Oxygen / Jam 17,500.00

26 Fixasi 12,500.00

27 Infus 25,000.00

28 Lavage Lambung 65,000.00

29 Pasang Sonde 25,000.00

30 Cauter Luka 20,000.00

31 Pemasangan Defibrilasi 50,000.00

32 Electro Cardiograf 50,000.00

33 Ganti Perban Kecil 5,000.00

34 Ganti Perban Luas 20,000.00

35 Debridement / Nekrotomi Kecil 20,000.00

36 Debridement / Nekrotomi Sedang 25,000.00

37 Ektirpasi Sederhana dengan anestesi lokal 40,000.00

E. PEMERIKSAAN / TINDAKAN KEPERAWATAN

1 Komunikasi Terapetik 12,500.00

2 Terapi Aktivitas Kelompok 10,000.00

3 PendidkanKesehatan

a. Pasien 10,000.00

b. Keluarga 12,500.00

4 Terapi Rekreasi 100,000.00

5 Kateterisasi 25,000.00


7 Fiksasi 12,500.00

8 Infus 25,000.00


10 Suction 25,000.00

11 Pemasangan Oxygen 17,500.00

F. PEMERIKSAAN / TINDAKAN KEPERAWATAN NAPZA

1 Konseling 27,500.00

2 Pendidikan Kesehatan

a. Pasien 10,000.00

b. Keluarga 10,000.00


4 Fiksasi 12,500.00

5 Infus 25,000.00


7 Suction 25,000.00

8 Pemasangan Oxygen 17,500.00

G. LABORATORIUM

a. Hematologi

1. Hemoglobin

8


1 2 3 4

Kelas I 20,000.00

Kelas II 15,000.00


2. Jumlah Leucosit

Kelas I 20,000.00

Kelas II 15,000.00


3. Trombosit

Kelas I 20,000.00

Kelas II 15,000.00


4. Eritrosit

Kelas I 20,000.00

Kelas II 15,000.00


5. Hitung Jenis

Kelas I 20,000.00

Kelas II 15,000.00


6. Hematrokrit

Kelas I 20,000.00

Kelas II 15,000.00


7. L E D

Kelas I 20,000.00

Kelas II 15,000.00


8. Retikulosit

Kelas I 20,000.00

Kelas II 15,000.00


9. Waktu Pembekuan

Kelas I 20,000.00

Kelas II 15,000.00


10. Waktu Pendarahan

Kelas I 20,000.00

Kelas II 15,000.00


11. Morfologi Darah Tepi

Kelas I 20,000.00

Kelas II 15,000.00


12. Golongan Darah

Kelas I 20,000.00

Kelas II 15,000.00


13 Rhesus Faktor 20,000.00

b. Kimia Darah

9


1 2 3 4

1. Glukosa Nuchtler / Puasa

Kelas I 45,000.00

Kelas II 40,000.00


2. Glukosa 2 Jam PP

Kelas I 45,000.00

Kelas II 40,000.00


3. Glukosa Sewaktu

Kelas I 45,000.00

Kelas II 40,000.00


4. Kolesterol Total

Kelas I 45,000.00

Kelas II 40,000.00


5. Ureum

Kelas I 45,000.00

Kelas II 40,000.00


6. Creatinin

Kelas I 45,000.00

Kelas II 40,000.00


7. SGOT

Kelas I 45,000.00

Kelas II 40,000.00


8. SGPT

Kelas I 45,000.00

Kelas II 40,000.00


9. BilirubinTotal

Kelas I 45,000.00

Kelas II 40,000.00


10. Uric Acid / Asam Urat

Kelas I 45,000.00

Kelas II 40,000.00


11. Protein Total

Kelas I 45,000.00

Kelas II 40,000.00


12. Albumin

Kelas I 45,000.00

Kelas II 40,000.00


13. Globulin

Kelas I 45,000.00

Kelas II 40,000.00

10


1 2 3 4


14. Trigliserida

Kelas I 100,000.00

Kelas II 75,000.00


15 Bilirubin Diect 22,500.00

c. Mikrobiologi

1. Preparat Gram

Kelas I 50,000.00

Kelas II 40,000.00


2. Preparat BTA/ Trigliserida

Kelas I 50,000.00

Kelas II 40,000.00


3 Jamur KOH 22,500.00

4 Gas Kultur 120,000.00

d. Urine

1. Urine Lengkap

Kelas I 50,000.00

Kelas II 40,000.00


2. Protein

Kelas I 50,000.00

Kelas II 40,000.00


3. Reduksi

Kelas I 25,000.00

Kelas II 15,000.00


4. Tes Kehamilan

Kelas I 50,000.00

Kelas II 40,000.00


e. Feces

1. Feces Rutin

Kelas I 50,000.00

Kelas II 40,000.00


2. Amoeba

Kelas I 50,000.00

Kelas II 40,000.00


3. Telur Cacing

Kelas I 50,000.00

Kelas II 40,000.00


11


1 2 3 4

f. Imunologi / Serologi

1. HBS Ag.

Kelas I 120,000.00

Kelas II 100,000.00


2. Widal

Kelas I 135,000.00

Kelas II 120,000.00


3. Anti HBS 55,000.00

4. Anti HBC 160,000.00

5. Anti HCV 210,000.00

6. CD 4 110,000.00

g. Analisa Sperma

1 Analisa Sperma

Kelas I 120,000.00

Kelas II 100,000.00


2 Glukosa Sperma 45,000.00

h. Napza

1 Test Diagnostik Parameter

Kelas I 20,000.00

Kelas II 15,000.00


2 Morphin/Heroin Opiat Test

Kelas I 120,000.00

Kelas II 100,000.00


3 Mariyuana/THC/Ganja

Kelas I 120,000.00

Kelas II 100,000.00


a Coccain

Kelas I 120,000.00

Kelas II 100,000.00


b Methamphetamine

Kelas I 120,000.00

Kelas II 100,000.00


c Benzodiazepine / Psikotropik

Kelas I 120,000.00

Kelas II 100,000.00


12


1 2 3 4

d Alkohol 45,000.00

H. RADIOLOGI

1. Photo Thorax AP/PA

Kelas I 60,000.00

Kelas II 50,000.00


2. Abdomen / BNO

• Kelas I 85,000.00

• Kelas II 75,000.00

• Kelas III / Rawat Jalan 60,000.00

3. Pelvis

• Kelas I 85,000.00

• Kelas II 75,000.00


4. Ekstremitas Atas

• Kelas I 85,000.00

• Kelas II 75,000.00


5. Ekstremitas Bawah

Kelas I 85,000.00

Kelas II 75,000.00


6. Thorax AP + Lat

Kelas I 115,000.00

Kelas II 95,000.00


7. Cranium AP + Lat

Kelas I 115,000.00

Kelas II 95,000.00


8. Sinus Para Nasalis (2x Photo)

Kelas I 115,000.00

Kelas II 95,000.00


9. Vertebrae (2x Photo)

Kelas I 115,000.00

Kelas II 95,000.00


10. Ultrasonografi

Kelas I 115,000.00

Kelas II 95,000.00


I PEMERIKSAAN GIGI dan MULUT

a. Pemeriksaan Kesehatan Gigi

1 Konsultasi / Pemberian Resep 25,000.00

b. Ektrasi Gigi

13


1 2 3 4

a. Ekstrasi Gigi Tetap Dengan Chloraethyl 50,000.00

b. Ekstrasi Gigi Tetap Dengan Suntikan Biasa 80,000.00

c. Ekstrasi Gigi Tetap Dengan Suntikan Biasa Dengan

Suntikan 90,000.00

d. Ekstrasi Gigi Tetap Dengan Suntikan Citoject 100,000.00

e. Ekstrasi Gigi Tetap Dengan Suntikan Citoject Dengan

Tindakan Komplikasi 120,000.00

f. Ekstrasi Gigi Sulung Dengan Chloraethyl 40,000.00

g. Ekstrasi Gigi Sulung 50,000.00

h. Ekstrasi Gigi Sulung Dengan Suntikan Citoject 60,000.00

i. Buka Jahitan 30,000.00

j. Debridement 30,000.00

k. Hecting 1-4 Jahitan 80,000.00

c. Penambalan / Tumpalan

1. Tambal Gigi Glass Lonomer : Kecil 65,000.00

2. Tambal Gigi Glass Lonomer : Besar 80,000.00

3. Tambal Gigi Amalgam : Kecil 60,000.00

4. Tambal Gigi Amalgam : Besar 65,000.00

5. Tambal Gigi Light Cure : Kecil 100,000.00

6. Tambal Gigi Light Cure : Besar 150,000.00

7. Pemasangan Pasak Tambahan / Stabilok 100,000.00

8. Inlay (Belum termasuk biaya laboratorium) 300,000.00

9. Onlay/ Uplay (Belum termasuk biaya laboratorium) 300,000.00

10. Fullcrown (Belum termasuk biaya laboratorium) 300,000.00

d. Perawatan Saluran Akar / Edodontik

1. Aplikasi Arsen/ Devitalisasi 30,000.00

2. Ganti Obat/ Desinfeksi 30,000.00

3. Pengisian Cavum Pulpa 55,000.00

4. Pengisian Sel Akar (Satu Saluran) 65,000.00

5. Reaming Filing + Ganti Obat 65,000.00

e. Perawatan Ortodontik / Menata Susun Gigi

1. Alat Ortodontik Lepasan (Satu Rahang/ Atas atau

Bawah) 675,000.00

2. Alat Ortodontik Lepasan (Dua Rahang/ Atas atau

Bawah) 1,200,000.00

3. Tambahan Screw Expantie/ per rahang* 135,000.00

4. Alat Ortodontik Cekat (Fixed Orthodontik) Rahang

Atas dan Bawah 5,750,000.00

5. Tambahan Alat Head Gear/ Face Mask* (sesuai

harga saat itu) 1,000,000.00

6. Lip Bumper* (sesuai harga saat itu) 1,000,000.00

7. Elastic/ pak 15,000.00

8. Analisa Cefalometri dan rencana 400,000.00

9. Kontrol Ortodontik Lepasan 70,000.00

10. Kontrol Ortodontik Cekat 135,000.00

f. Pembersihan Karang Gigi ( Scaling )

1. Rawat Gusi / Scaling Per Regio 55,000.00

14


1 2 3 4

2. Rawat Gusi / Scaling Per Rahang 95,000.00

3. Sub Ginggival Scaling per gigi 35,000.00

G Bedah Minor

1. Odontektomi Ringan 675,000.00

2. Odontektomi Berat 1,200,000.00

3. Uperkulektomi 135,000.00

4. Apikoetomi Kista Rahang (Kecil) 280,000.00

5. Extirpasi Kista Rahang (Kecil) 270,000.00

6. Alveoektomi 175,000.00

7. Incisi dan Drainage Abses 90,000.00

8. Ekstrasi Gigi Dengan Flap 175,000.00

9. Anestesi Dengan Suntikan Biasa 20,000.00

10. Anestesi Dengan Suntikan Citoject 20,000.00

11. Epulis Kecil 240,000.00

12. Epulis Besar 300,000.00

13. Mucocele Kecil 360,000.00

14. Mucocele Besar 420,000.00

h. Gigi Tiruan

1. Gigi Tiruan Sebagian (Akrilik) 240,000.00

2. Gigi Tiruan Sebagian (Valplast) 420,000.00

3. Gigi Tiruan Penuh Satu Rahang (Akrilik) 785,000.00

4. Gigi Tiruan Penuh Atas dan Bawah (Akrilik) 1,000,000.00

5. Gigi Tiruan Sebagian (Frame) 620,000.00

6. Gigi Tiruan Penuh Satu Rahang (Frame) 950,000.00

7. Gigi Tiruan Penuh Atas dan Bawah (Frame) 1,750,000.00

8. Jembatan (Akrilik)/ per Unit 350,000.00

9. Jembatan Logam Akrilik/ per Unit 370,000.00

10. Jembatan Logam Porselen/ per Unit 470,000.00

11. Mahkota Akrilik 350,000.00

12. Mahkota Porselen 470,000.00

13. Pasak/ Pin/ Core 400,000.00

14. Reparasi Gigi Tiruan Lepasan 200,000.00

15. Pencetakan 1 (per rahang) 100,000.00

16. Gigi Palsu/ denture/ unit 65,000.00

II. RUMAH SAKIT PARU PROVINSI JAWA BARAT 1. Pemeriksaan Rawat Jalan

NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)

JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

1. Pemeriksaan Rawat Jalan 7.200 1.800 9.000

2. Pemeriksaan UGD 10.800 2.700 13.500

2. Rawat Inap



15

Ruang Perawatan

1. Kelas III 24.000 6.000 30.000 2. Kelas II 45.000 9.000 54.000 3. Kelas I 70.000 15.000 85.000 4. Kelas VIP 130.000 30.000 160.000

3. Pemeriksaan Laboraturium



I Pemeriksaan Sederhana 1. Sputum BTA

Kelas III 6.600 1.600 8.200 Kelas II 9.000 2.300 11.300 Kelas I 11.000 2.700 13.700 Kelas VIP 14.500 3.500 18.000

2. L E D


3. HB. Drablin Kelas III 6.600 1.600 8.200 Kelas II 9.000 2.300 11.300

Kelas I 11.000 2.700 13.700 Kelas VIP 14.500 3.500 18.000

4. Jumlah Leokosit Kelas III 6.600 1.600 8.200

Kelas II 9.000 2.300 11.300 Kelas I 11.000 2.700 13.700 Kelas VIP 14.500 3.500 18.000

5. Jumlah Eritrosit Kelas III 6.600 1.600 8.200 Kelas II 9.000 2.300 11.300 Kelas I 11.000 2.700 13.700

Kelas VIP 14.500 3.500 18.000 6. Hematokrit


7. Jumlah Trombosit Kelas III 6.600 1.600 8.200 Kelas II 9.000 2.300 11.300 Kelas I 11.000 2.700 13.700 Kelas VIP 14.500 3.500 18.000

8. BTA. Pleura Kelas III 6.600 1.600 8.200 Kelas II 9.000 2.300 11.300 Kelas I 11.000 2.700 13.700 Kelas VIP 14.500 3.500 18.000

9. Reduksi Urine Kelas III 6.600 1.600 8.200 Kelas II 9.000 2.300 11.300 Kelas I 11.000 2.700 13.700 Kelas VIP 14.500 3.500 18.000

10. Protein Urine Kelas III 6.600 1.600 8.200 Kelas II 9.000 2.300 11.300 Kelas I 11.000 2.700 13.700 Kelas VIP 14.500 3.500 18.000

11. Masa Pendarahan Kelas III 6.600 1.600 8.200 Kelas II 9.000 2.300 11.300 Kelas I 11.000 2.700 13.700 Kelas VIP 14.500 3.500 18.000

12.

16




13. Sediaan Gram Kelas III 6.600 1.600 8.200 Kelas II 9.000 2.300 11.300 Kelas I 11.000 2.700 13.700 Kelas VIP 14.500 3.500 18.000

14. Sediaan Jamur Kelas III 6.600 1.600 8.200 Kelas II 9.000 2.300 11.300 Kelas I 11.000 2.700 13.700 Kelas VIP 14.500 3.500 18.000

15. Hitung Jenis Kelas III 6.600 1.600 8.200 Kelas II 9.000 2.300 11.300 Kelas I 11.000 2.700 13.700

Kelas VIP 14.500 3.500 18.000 16. Sedimen Urine

Kelas III 6.600 1.600 8.200


17. Pemeriksaan Lainnya


II Pemeriksaan Sedang 1. Gula Darah Sewaktu


2. Gula Darah Puasa Kelas III 14.000 3.500 17.500 Kelas II 18.480 4.620 23.100

Kelas I 21.120 5.280 26.400 Kelas VIP 23.760 5.940 29.700

3. Gula Darah 2 Jam PP Kelas III 14.000 3.500 17.500 Kelas II 18.480 4.620 23.100 Kelas I 21.120 5.280 26.400 Kelas VIP 23.760 5.940 29.700

4. S G O T Kelas III 14.000 3.500 17.500 Kelas II 18.480 4.620 23.100 Kelas I 21.120 5.280 26.400 Kelas VIP 23.760 5.940 29.700

5. S G P T Kelas III 14.000 3.500 17.500 Kelas II 18.480 4.620 23.100 Kelas I 21.120 5.280 26.400 Kelas VIP 23.760 5.940 29.700

6. Bilirubin Total


7. Bilirubin Direk Kelas III 14.000 3.500 17.500 Kelas II 18.480 4.620 23.100

Kelas I 21.120 5.280 26.400 Kelas VIP 23.760 5.940 29.700

8. Total Protein

17




9. ALbumin Kelas III 14.000 3.500 17.500 Kelas II 18.480 4.620 23.100 Kelas I 21.120 5.280 26.400 Kelas VIP 23.760 5.940 29.700

10. Alkali Phosphatase Kelas III 15.200 3.800 19.000 Kelas II 19.760 4.940 24.700 Kelas I 21.280 5.320 26.600 Kelas VIP 24.320 6.080 30.400

11. Kolestreol Total Kelas III 15.200 3.800 19.000 Kelas II 19.760 4.940 24.700 Kelas I 21.280 5.320 26.600

Kelas VIP 24.320 6.080 30.400 12. HDL. Kolesterol

Kelas III 15.200 3.800 19.000


13. Triglicerid


14. Asam Urat Kelas III 15.200 3.800 19.000 Kelas II 19.760 4.940 24.700

Kelas I 21.280 5.320 26.600 Kelas VIP 24.320 6.080 30.400

15. Kreatimin Kelas III 15.200 3.800 19.000 Kelas II 19.760 4.940 24.700 Kelas I 21.280 5.320 26.600 Kelas VIP 24.320 6.080 30.400

16. Ureum Kelas III 15.200 3.800 19.000 Kelas II 19.760 4.940 24.700 Kelas I 21.280 5.320 26.600 Kelas VIP 24.320 6.080 30.400

17. Golongan Darah Kelas III 16.000 4.000 20.000 Kelas II 20.000 5.000 25.000 Kelas I 22.400 5.600 28.000 Kelas VIP 25.600 6.400 32.000

18. HBS. Ag Kelas III 20.000 5.000 25.000 Kelas II 26.000 6.500 32.500 Kelas I 28.000 7.000 35.000 Kelas VIP 32.000 8.000 40.000

19. Test Kehamilan Kelas III 20.000 5.000 25.000


20. Widal Kelas III 28.000 7.000 35.000 Kelas II 35.000 8.750 43.750 Kelas I 39.200 9.800 49.000

Kelas VIP 44.800 11.200 56.000 21. C K M D

Kelas III 36.000 9.000 45.000

18




22. C D R L Kelas III 36.000 9.000 45.000 Kelas II 43.200 10.800 54.000 Kelas I 50.400 12.600 63.000 Kelas VIP 57.600 14.400 72.000

III Pemeriksaan Besar 1. Gambaran Darah Tepi


2. Urine Lengkap (10 P) Kelas III 20.000 5.000 25.000 Kelas II 24.000 6.000 30.000 Kelas I 26.000 6.500 32.500

Kelas VIP 28.000 7.000 35.000 3. Hemathologi Analyzer

Kelas III 36.000 9.000 45.000


IV Pemeriksaan Canggih

1. Kulkur Bakteri Kelas III 20.000 5.000 25.000 Kelas II 24.000 6.000 30.000 Kelas I 26.000 6.500 32.500 Kelas VIP 28.000 7.000 35.000

2. Resistensi Test Kelas III 28.000 7.000 35.000 Kelas II 33.600 8.400 42.000 Kelas I 36.400 9.100 45.500 Kelas VIP 39.200 9.800 49.000

3. Blood Gas Analyzer Kelas III 28.000 7.000 35.000 Kelas II 33.600 8.400 42.000 Kelas I 36.400 9.100 45.500 Kelas VIP 39.200 9.800 49.000

4. P C R (DNATB) Kelas III 120.000 30.000 150.000 Kelas II 144.000 36.000 180.000 Kelas I 156.000 39.000 195.000 Kelas VIP 168.000 42.000 210.000

4. Pemeriksaan Radio Diagnostik



Poto Thorax AP/PA 1. Kelas III 35.750 8.250 44.000 2. Kelas II 40.000 10.000 50.000 3. Kelas I 45.000 11.000 56.000 4. Kelas VIP 51.000 13.000 64.000

5. Pemeriksaan Tindakan Medik dan Therapi



1. EKG Kelas III 18.000 4.500 22.500 Kelas II 25.200 6.300 31.500 Kelas I 28.800 7.200 36.000 Kelas VIP 32.400 8.100 40.500

19



2. OXYMETRI Kelas III 18.000 4.500 22.500 Kelas II 25.200 6.300 31.500 Kelas I 28.800 7.200 36.000 Kelas VIP 32.400 8.100 40.500

3. SPIROMETRI/DBT Kelas III 18.000 4.500 22.500 Kelas II 25.200 6.300 31.500 Kelas I 28.800 7.200 36.000 Kelas VIP 32.400 8.100 40.500

4. USG THORAX Kelas III 57.600 14.400 72.000 Kelas II 81.000 20.250 101.250 Kelas I 90.000 22.500 112.500

Kelas VIP 99.000 24.750 123.750 5. Body Plestimografh

Kelas III 57.600 14.400 72.000 Kelas II 81.000 20.250 101.250

Kelas I 90.000 22.500 112.500 Kelas VIP 99.000 24.750 123.750

6. Vita Flower


7. Monitor EKG Kelas III 46.080 11.520 57.600 Kelas II 63.000 15.750 78.750 Kelas I 66.600 16.650 83.250 Kelas VIP 70.200 17.550 87.750

8. Bronthoscopy Kelas III 84.000 21.000 105.000 Kelas II 180.000 45.000 225.000 Kelas I 210.000 52.500 262.500 Kelas VIP 216.000 54.000 270.000

9. Ventilator Kelas III 84.000 21.000 105.000 Kelas II 180.000 45.000 225.000 Kelas I 210.000 52.500 262.500 Kelas VIP 216.000 54.000 270.000

10. Nebulizer Kelas III 18.000 4.500 22.500 Kelas II 45.000 11.250 56.250 Kelas I 57.900 14.475 72.375 Kelas VIP 90.000 22.200 112.500

11. IPPB Kelas III 18.000 4.500 22.500 Kelas II 45.000 11.250 56.250 Kelas I 57.900 14.475 72.375 Kelas VIP 90.000 22.200 112.500

12. WSDMiniProp.Fungtie Kelas III 18.000 4.500 22.500 Kelas II 45.000 11.250 56.250 Kelas I 57.900 14.475 72.375 Kelas VIP 90.000 22.200 112.500

13. WSD Permanen


14. Continous Sustion ( 5 – 10 hari )

Kelas III 57.000 14.250 71.250

Kelas II 114.000 28.500 142.500

Kelas I 138.000 34.500 172.500

Kelas VIP 162.000 40.500 202.500

20

6. Pemeriksaan Fisioteraphy



1. Power Jag Kelas III 12.000 3.000 15.000 Kelas II 18.000 4.500 22.500 Kelas I 24.000 6.000 30.000 Kelas VIP 30.000 7.500 37.500

2. Exercise Theraphy Kelas III 12.000 3.000 15.000 Kelas II 18.000 4.500 22.500 Kelas I 24.000 6.000 30.000 Kelas VIP 30.000 7.500 37.500

3. Inpra Red/Diathermi

Kelas III 12.000 3.000 15.000

Kelas II 18.000 4.500 22.500

Kelas I 24.000 6.000 30.000

Kelas VIP 30.000 7.500 37.500

7. Lain - lain



1. Oksigen Tabung Besar 72.000 18.000 90.000 Tabung Kecil 36.000 9.000 45.000

2. Pemakaian Ambulance Ambulance AC (per Km) 7.500 1.500 9.000 Ambulance Non AC (per Km) 6.500 1.300 7.800

3. Perawatan Jenazah 29.000 7.500 36.500 Penyimpanan Jenazah 20.000 5.000 25.000 Pemulasaraan Jenazah 100.000 25.000 125.000

III. LINGKUP DINAS KESEHATAN A. Balai Kesehatan Kerja Masyarakat (BKKM)

1. Rawat Jalan

NO JENIS PELAYANAN TARIF

1. Rawat Jalan Perawat/Bidan 10.000 2. Rawat Jalan Medik Umum/Gigi 20.000 3. Rawat Jalan Medik Spesialis 30.000 4. Rawat Jalan Eksklusif 45.000

2. Rawat Darurat


1. Rawat Darurat Perawat/Bidan 20.000 2. Rawat Darurat Medik Umum/Gigi 25.000 3. Rawat Darurat Medik Spesialis 45.000 4. Rawat Darurat Medik Spesialis ( Cyto ) 65.000

3. Ambulance

NO JENIS PELAYANAN AMBULANCE TARIF

ABONEMEN ARGOMETER

1 2 3 4

21

NO JENIS PELAYANAN AMBULANCE TARIF

ABONEMEN ARGOMETER

1 2 3 4

1 Ambulance Perawat/Bidan 75.000 2.500/km 2 Ambulance Medik Umum 75.000 4.000/km

3 Ambulance Medik Spesialis 75.000 8.000/km

4. Rawat Inap


1 Akomodasi Ruangan 70.000 a. Visite Dokter Umum 10.000 b. Visite Dokter Spesialis 20.000 c. Visite Dokter Spesialis (Cyto) 40.000 2 Akomodasi HCU/one day care 95.000 a. HCU/one day care umum 10.000 b. HCU/one day care Spesialis 30.000 c. HCU/one day care Spesialis (Cyto) 50.000 3 Akomodasi ICU 150.000 a. Visite Dokter Umum 15.000 b. Visite Dokter Spesialis 40.000 c. Visite Dokter Spesialis (Cyto) 60.000

5. Persalinan


A Bidan 1 Partus Normal (bidan jaga) 400.000 2 Partus Normal (bidan khusus) 500.000 B Dokter Umum 1 Partus Normal (Dokter jaga) 600.000 2 Partus Abnormal (Dokter khusus) 1.000.000

6. Keluarga Berencana


1 KB. Suntik 1 bulan 10.000 2 KB. Suntik 3 bulan 10.000 3 KB IUD 135.000 4 KB Implant 150.000 5 KB Pil 10.000 6 Lepas IUD 25.000 7 Manual Plasenta 100.000

7. Tindakan Medik Umum


1 Tindakan Medik Sederhana 1 15.000 2 Tindakan Medik Sederhana 2 25.000 3 Tindakan Medik Sederhana 3 35.000 4 Tindakan Medik Kecil 1 80.000 5 Tindakan Medik Kecil 2 105.000 6 Tindakan Medik Kecil 3 165.000 7 Tindakan Medik Sedang 1 250.000 8 Tindakan Medik Sedang 2 325.000 9 Tindakan Medik Sedang 3 425.000 10 Tindakan Medik Besar 1.100.000

8. Tindakan Medik Gigi

22


1 Tindakan Medik Sederhana 1 15.000 2 Tindakan Medik Sederhana 2 20.000 3 Tindakan Medik Sederhana 3 25.000 4 Tindakan Medik Kecil 1 40.000 5 Tindakan Medik Kecil 2 55.000 6 Tindakan Medik Kecil 3 85.000 7 Tindakan Medik Sedang 1 140.000 8 Tindakan Medik Sedang 2 220.000

9 Tindakan Medik Sedang 3 350.000 10 Tindakan Medik Besar 550.000

9. Konsultasi Dan Tindakan Khusus


1 Konsultasi Gizi/dr. Umum/ dokter gigi 15.000 2 Konsultasi Teknologi Kesja/dr. Spesialis 25.000 3 Konsultasi Lingkungan Kerja 60.000 4 Pemeriksaan Visus/Buta Warna 15.000

10. Pelayanan Penunjang Diagnostik


1 2 3

1 Thorax PA 40.000 2 Thorax AP dan Lat 80.000 3 Abdomen/BNO 45.000 4 Bahu/Shoulder Joint AP/Lat 45.000

5 Clavicula AP/Lat 45.000 6 Scapula AP/Lat 45.000 7 Manus AP/Lat 45.000 8 Pergelangan Tangan/Wirst Joint AP/Lat 45.000 9 Antebrachii AP/Lat 45.000 10 Cubiti AP/Lat 45.000 11 Humerus AP/Lat 45.000 12 Pedis AP/Lat 45.000 13 Calcaneus AP/Lat 45.000 14 Talocruralis/ankle AP/Lat 45.000 15 Cruris AP/Lat 45.000 16 Genu AP/Lat 45.000 17 Femur Ap/Lat 45.000 18 Caput Femur 45.000 19 Soft Tissue 80.000 20 Pelvis 45.000 21 Thoraco-Lumbal AP/Lat 80.000 22 Lombo-sacral Ap/Lat 80.000 23 Temporomandibular Joint D/S 80.000 24 Coccygeus Ap/Lat 80.000 25 Sinus Paranasal/Waters 80.000 26 Schedel AP/Lat 80.000 27 Mastoid Ap/Lat 80.000 28 Intra Vena Plerografi (IVP) 200.000 29 Dental Photo 30.000 30 Cervical AP/Lat 80.000 ULTRASONIGRAFI (USG)

31 Abdomen Atas 90.000 32 Abdomen Bawah 90.000

33 Saluran Kencing 90.000 34 Appendiks 90.000 35 Thyroid 90.000 36 Mammae (2 x foto) 90.000 37 Testis (Kanan/Kiri) 90.000 38 Soft Tissue 50.000 39 Kehamilan 50.000 40 Per Organ 45.000

11. Pelayanan Laboraturium Klinik


1 2 3

23


1 2 3

A HEMATOLOGI 1 Darah Lengkap

(Hb, Leuko, Trombo, Ery,MCV,MCH,MCHC,Hematokrit) 27.000

2 Darah Rutin (Hb, Leuko, Trombo, Hematokrit) 25.000 3 Hemoglobin 7.000 4 Hematokrit 7.000 5 Eritrosit 7.000

6 Lekosit 7.000 7 Trombosit 7.000 8 Eosinofil 10.000 9 Retikulosit 7.000 10 Masa Pendarahan 7.000 11 Laju Endap Darah 7.000 12 Retraksi Bekuan 7.000 13 Masa Pembekuan 7.000 14 Golongan Darah 10.000 15 Cross Match 10.000 16 Hitung Jenis 10.000

17 Malaria 10.000 18 Rhesus Factor 10.000

B KIMIA DARAH 1 Glukosa Puasa 11.000 2 Glukosa 2 Jam PP 11.000 3 Glukosa Sewaktu 11.000 4 SGOT 12.000 5 SGPT 12.000 6 Amilase 77.000 7 Urea 11.000 8 Creatinine 11.000 9 Asam Urat 12.000 10 Calsium 29.000 11 Kalium 29.000 12 Fosfat 20.000 13 Lipase 70.000 14 Klorida 29.000 15 Natrium 29.000 16 Protein Total 20.000 17 Magnesium 30.000 18 Acid Fosfatase 20.000 19 Alkali Fosfatase 20.000 20 Bilirubin Direct 12.000 21 Bilirubin Indirect 12.000 22 Bilirubin Total 15.000 23 Albumin 16.000 24 Globulin 20.000 25 HDL Cholesterol 16.000 26 LDL Cholesterol 22.000 27 Cholesterol 11.000 28 Trigliserida 13.000

29 LDH 49.000 30 CK-NAK 70.000 31 CK-MB 70.000 32 Gamma GT 30.000

C SEROLOGI 1 Rhematoid Factor 20.000 2 Widal Test (TO/TH) 20.000

3 Widal Test (AO/AH) 20.000 4 Widal Test (BO/BH) 20.000 5 PP Test 10.000 6 ASTO 25.000

7 HBs Ag 27.500 8 CRP 20.000 9 Mantoux Test 55.000

D BACTERIOLOGI 1 Pewarnaan Gram 10.000 2 Pewarnaan BTA 10.000

24


1 2 3

3 Pewarnaan KOH 10.000 4 Pewarnaan Difteri 10.000 5 Pewarnaan GO 10.000

E URINE 1 Urine Rutin 15.000 2 Esbach 7.000 3 Sedimen 7.000

4 Reduksi 7.000 5 Protein 7.000

F FAESES 1 Rutin 10.000

12. Pelayanan Elektromedik/lain-lain


1 2 3

1 EKG 30.000 2 Audiometri 25.000 3 Spirometri 25.000 4 Gas Detector 45.000 5 Dust Sampler Meter (Udara Ambien) 100.000 6 Sound Level Meter 45.000 7 Ergonomi 45.000 8 Pemeriksaan Pencahayaan 45.000 9 Pemeriksaan Lingkungan Kerja 45.000 10 Personal Dust Sampler Meter (personal) 20.000 11 Lux Meter 45.000 12 Hygrometer 45.000 13 Anemometer 45.000 14 Vibrationmeter 25.000 15 Digital Reading Gas Detector 100.000 16 Alat Ukur Kualitas Udara 100.000

13. Medical Check Up


1 Paket Standar 260.000

2 Paket Tepat Guna 400.000 3 Paket Executive 450.000 4 Paket Pekerja 1 300.000 5 Paket Pekerja 2 350.000 6 Paket Khusus 100.000

14. Fisioterapi


1 Infra Red (IR) 15.000 2 Nebulizer US 25.000 3 Kombinasi IR-Chest FT 25.000 4 Kombinasi Nebulizer US Chest FT 25.000 5 Kombinasi IR – Musculo Skeletal Exercise/IR-Neuro Muscular 20.000 6 Musculo Skeletal Exercise (ROM/Streching/ Strengthening) 20.000 7 Gait Analysis/Gait Training/Treadmill 20.000 8 Micro Wave Diathermi (MWD) 20.000

B. BALAI KESEHATAN PARU MASYARAKAT (BKPM) Cirebon

NO JENIS PEMERIKSAAN

TARIF

SATUAN PEMAKAIAN BESARNYA

RETRIBUSI (Rp)

1 2 3 4

1.

2.

Pemeriksaan Rawat Jalan a. Poliklinik mum b. Poliklinik Spesialis Rawat Darurat a. Pemeriksaan dokter Umum

Per pemeriksaan Per pemeriksaan

Per pemeriksaan

8.000

15.000

15.000

25


TARIF


RETRIBUSI (Rp)

1 2 3 4

3.

4.

5.

b. Pemeriksaan dokter Spesialis c. Tindakan dokter Spesialis d. Tindakan Gawat Darurat Paru Rawat Inap Sementara (one day care) a. Rawat Inap Siang Hari (umum) b. Rawat Inap Siang Hari (spesialis) Tindakan Medik Terapi a. Nebulizer b. Punkis Pleura

- Percobaan - Aspirasi

c. Water Sealed Draenage d. Pemasangan Infus dan alatnya

Pelayanan Penunjang Medik a. Pemeriksaan Laboraturium

1) Darah a. Laju Endap Darah b. Hemoglobin c. Jumlah Lekosit

d. Jumlah Trombosit e. Hitung Jenis Lekosit f. Jumlah Eritrosit g. Jumlah Eosinofil h. Hematokrit i. Waktu Perdarahan j. Waktu Pembekuan k. Golongan Darah l. Rhesus Faktor m. Darah Rutin Lengkap n. Malaria o. Mikrofilaria p. Sel LE q. LPB r. Retikulosit s. Morfologi Darah Tepi t. SI – TIBC u. G6PD v. HB Elektroforesa w. CD4 x. CD8

2) Urine a. Urine Rutin b. Urine Sedimen c. Urine Reduksi d. Tes Kehamilan

3) Kimia Darah

a. Liver Function Test 1) Billirubin Total 2) Billirubin Direct 3) SGOT 4) SGPT 5) Albumin/Globulin 6) Gama GT 7) Protein Total 8) Alkali Fosfatase 9) CK 10) CK MB

Per pemeriksaan Pertindakan Pertindakan

Per hari Per hari

Pertindakan

Pertindakan Pertindakan Pertindakan Pertindakan

Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan

Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan

Per Paket Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan

Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan

Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan

25.000 40.000 35.000

40.000 65.000

20.000

50.000 150.000 175.000 90.000

6.000 7.000 7.000

7.000 8.000 7.000

12.000 7.000 6.000 6.000 8.000 6.000

30.000 15.000 15.000 20.000 15.000 8.000

40.000 80.000 70.000 80.000

100.000 100.000

15.000

8.000 13.000

16.000 16.000 17.000 17.000 18.000 36.000 20.000 27.000 70.000 81.000

26


TARIF


RETRIBUSI (Rp)

1 2 3 4

6.

7.

b. Gula Darah 1) Puasa 2) 2 jam PP 3) Sewaktu

c. Mikro CO

Kadar Karbon dalam darah

d. Kolesterol 1) Kolesterol 2) HDL

3) LDL 4) Trigliserida

e. Test Fungsi Ginjal

1) Asam Urat 2) Ureum 3) Kreatinin

4) Pemeriksaan Mikrobiologi

a) Mikroskop BTA b) Kultur Sputum BTA

c) Resistensi OAT d) Kultur Jamur

5) Pemeriksaan Sitologi

6) Pemeriksaan PA

a) Pemeriksaan PA Biopsi b) Analisa Cairan Aspirasi

7) Pemeriksaan Immunologi

a) ICT – TB b) ASTO c) RF d) CRP e) ANA

8) Pemeriksaan Serologi

a) Widal Test b. Pemeriksaan Radiologi

1) Foto Thorax 1 posisi 2) Foto Thorax 2 posisi 3) Foto BNO 4) Foto Extremitas 5) Skedal AP/LAT 6) USG Paru tdk dprint 7) USG Paru diprint 8) Bronchoscope

Pelayanan Diagnostik a. Biopsi b. Mantoux Test c. Skin Test d. Elektro Kardiorafi e. Treadmill f. Spirometri g. Oeak Flow Meter h. Axymetri Pelayanan Rehabilitasi Medik a. Sederhana


Per pemeriksaan






Per pemerksaan


Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan

Per pemeriksaan



15.000 15.000 15.000

20.000

18.000 30.000

30.000 25.000

18.000 15.000 16.000

10.000 100.000

110.000 100.000

30.000

80.000 80.000

100.000 30.000 38.000 46.000

100.000

40.000

35.000 65.000 35.000 35.000 35.000 45.000 65.000

350.000

100.000 45.000 7.000

30.000 150.000 35.000 7.000

25.000

27


TARIF


RETRIBUSI (Rp)

1 2 3 4

8.

9.

10.

1. Postural Draenage 2. Latihan Pernafasan

b. Khusus

1. Terapi Oksigen 2. Perawatan Rehab di Rumah 3. Perawatan Rehab di Klinik 4. Micro Wave Diatermi 5. Ultra Sound Diatermi (USD) 6. Paket MWD dan USD

Konseling a. Kesehatan Paru b. Gizi c. Berhenti Merokok

d. HIV Aids Narkoba (per paket 3 jenis)

Keuring


Per pemeriksaan Per kunjungan Per kunjungan


Per kunjungan Per kunjungan Per kunjungan

Per kunjungan

Per kunjungan

Per kunjungan

15.000 10.000

30.000 40.000 30.000 20.000 25.000 45.000

6.000 6.000 8.000

10.000

100.000

10.000

C. PELAYANAN KESEHATAN PADA BALAI LABORAT0RIUM KESEHATAN


1 2 3

I HEMATOLOGI 1 Darah Lengkap ( Hb, Leuko,Trombo,Ery, MCV,MCHC,Hematokrit 27.500 2 Darah Rutin ( Hb, Leuko, LED ) 26.500 3 Hb Elektroforesis 93.500 4 Hb, Photometer 9.000 5 Jumlah Leucosit, Mikroskopis 9.000

6 Jumlah Trombosit, Mikroskopis 11.000 7 LED 9.000 8 Gol Darah, Aglutinasi 13.500 9 Hematokrit, Mikrohematokrit 7.000 10 Jumlah Eritrosit, Mikroskopis 9.000 11 Jumlah Eosinofil, Mikroskopis 9.000 12 Jumlah Retikulosit, Mikroskopis 9.000

13 Hitung Jenis Leukosit (diff), Mikroskopis 10.000 14 Morfologi Darag Tepi, Morfologi 33.000 15 Morfologi Sumsum Tulang 49.500 16 Waktu Pendarahan 7.000

17 Waktu Pembekuan 7.000 18 Fibrinogen 90.500 19 Agregrasi Thrombosit 73.000 20 Masa Trombin 104.500 21 Protrombin Plasma 71.500 22 Tromboplasin Masa Partial 38.500 23 Factor Pembekuan ( 1 Faktor ) 155.000 24 Trombotest Owren 90.000 25 Percobaan Pembendungan 11.000 26 Retraksi Bekuan 8.000 27 Ketahanan Osmotik 18.000 28 Hams Test 44.000 29 Sugar Water Test 42.000 30 Clotiysis 26.500 31 Limfosit Plasma Biru 10.000 32 Pewarnaan Besi 38.500 33 Pewarnaan Periodic Acid Schiff 80.500 34 Pewarnaan Peroksidase 80.500

28


1 2 3

35 Pewarnaan Sudan Black B 80.500 36 CD4 110.000 37 CD8 110.000

II KIMIA KLINIK 1 Glukosa 11.000 2 Glukosa Toleransi Test 3x 33.000 3 Cholesterol 11.000 4 Trigliserida 13.000 5 Ureum 11.000 6 Creatinin 11.000 7 SGOT 12.000 8 SGPT 12.000 9 Alkali Phosphat 22.000

10 Gamma GT 31.000 11 Billirubin Total 15.500 12 Billirubin Direct 12.000 13 Protein Total 12.000

14 Albumin 16.500 15 Natrium 29.000 16 Kalium 29.000

17 Klorida 29.000 18 HbA1C 85.000 19 Iron 30.000 20 UIBC 37.000

21 Ferritrin 115.500 22 Transferin 132.000 23 Magnesium 30.000 24 Inorganic Phosphat 30.000 25 Alfa Amilase 77.000 26 Lipase 71.500 27 Asam Urat 12.000 28 Asam Prostatic Phospaht 22.000 29 GLDH 49.500 30 CK 70.500 31 CHE 66.000 32 Elektroforesis Protein 93.500 33 G6PD 80.000 34 Apo ( B ) 93.500 35 Lp ( A ) 157.500 36 Cholesterol HDL Direct 16.500 37 Cholesterol LDL Direct 22.000 38 Calcium, Fotometir 29.000 39 Calcium,Ion 236.500 Urine 1 Urine Rutin ( Carik Celup, Makroskopis dan Mikroskopis ) 19.000 2 Sedimen 9.000 3 Reduksi 7.000 4 Protein 5.500 5 Bilirubin 5.500 6 Keton 5.500 7 Urine Eshbach 12.000 8 Creatinin Clearance 27.500 9 Protein Bence Jones 12.000 10 Analisa Batu Ginjal 71.500

Skrining Narkoba 1 Narkoba ( Ampethamin, Metamphetamin, Coccain, Morphin, THC, BZN,

Barbiturat 165.000

Pemeriksaan Peses 1 Peces Rutin ( Makroskopis, Mikroskopis ) 11.000

2 Darah Samar 25.500 3 Sisa Pencernaan ( Protein, Karbihidrat, Lemak ) 11.000

29


1 2 3

III MIKROBIOLGI 1 Mikroskopis Gram (GO) 11.000 2 Mikroskopis ZN (BTA) 1 x 12.000 3 Mikroskopis ZN (BTA) 3 x 33.000 4 Mikroskopis ZN (Lepra) 12.000 5 Mikroskopis Auramin 14.500 6 Mikroskopis Candida 11.000 7 Mikroskopis Diphtherie 11.000 8 Mikroskopis Jamur/Fungi 9.000 9 Mikroskopis Malaria/Filaria 15.500 10 Mikroskopis Trichomonas 13.500 11 Mikroskopik Amuba 14.500 12 Mikroskopik Telur Cacing 14.500 13 Mikroskopik Sarcoptest Scabei 10.000

14 Mikroskopik Schistosoma 14.500 15 Telur Cacing Konsentrasi 12.000 16 Telir Cacing Metode Kato Katz 13.500 17 Biakan Mikrobiologi ( Kultur MO ) 88.000

18 Biakan Gaal ( Bactec & Manual ) 71.500 19 Biakan M.TBC ( 1 x ) 29.000 20 Biakan GO 46.500

21 Biakan Diptherie 52.000 22 Biakan Jamur/Fungi 35.500 23 Biakan V. Cholera 48.500 24 Biakan Uriene 88.000

25 Biakan Faeces/R. Swab 110.000 26 Biakan Salmonelia selain dari Darah 49.500 27 Hitung Kuman 26.500 28 Resistensi Aerob 53.000 29 Resistensi M.TBC 93.500 30 Biakan dan Resistensi 132.000 31 Biakan dan Hitung Kuman 104.500 32 Biakan, Hitung Kuman dan Resistensi 148.500 33 Biakan An Aerob 90.500 34 E.coli Identifikasi 49.500 35 MPN Coliform 49.500 36 MPN Coli Tinja 49.500 37 Clostridium spp 88.000 38 Campylobacter Jejuni 88.000 39 Staphylococcus spp 49.500 40 Streptococcus spp 80.000 41 Acinetobacter spp 49.500 42 Aeromonas spp 49.500 43 Bacillus spp 49.500 44 Bakteriodes Fragilis 87.000 45 Bordetella spp 77.000 46 Branhamella Catarrhalis 44.000 47 Brucella spp 56.500 48 Citrobacter spp 49.500 49 Edwaardsiella spp 49.500 50 Enterobacter spp 49.500 51 Enterococcus 60.500 52 Fusobacterium Necrophorum 87.500 53 Haemophilus spp 77.000 54 Helicobacter Pylori 90.500 55 Klebsiella spp 49.500

56 Neisseria Meningitidis 49.500 57 Nocardia spp 60.500 58 Proteus spp 49.500 59 Providencia spp 49.500 60 Pseudomonas spp 60.500 61 Shigella spp 49.500 62 Serratia Marcescens 49.500

63 Yersinia spp 49.500 64 Biakan Legionella 90.500 65 Biakan Larva A.duodenale/N.americanus 22.000

30


1 2 3

66 Biakan Jaringan Philamydia spp 825.000 67 Biakan Jaringan Mycoplasma spp 825.000

IV IMUNOLOGI Hepatitis 1 HBsAG rapid Test 27.500 2 HBsAG/ELFA 55.000 3 Anti HBs Titer 71.500 4 HBeAg Rapid 52.000 5 HBeAg/ELFA 154.000 6 Anti HBe 154.000 7 HBc IgM/ELFA 148.500 8 Anti HBc Total II/ELFA 93.500 9 HAV IgM/ELFA 170.000

10 Anti HCV/Rapid Test 35.500 11 Anti HCV Total/MEIA 126.500 HIV

1 Anti HIV skrining/Rapid Test 55.000 2 Anti HIV skrining / MEIA 77.000 3 Anti HIV skrining / ELFA 77.000

4 Test HIV Konfirmasi 209.000 TORCH 1 Toxo IgG II ELFA 99.000

2 Toxo IgM/ELFA 99.000 3 Toxo IgG Avidity/ELFA 170.500 4 Rubella IgG II/ELFA 99.000 5 Rubella IgM II/ELFA 121.000 6 CMV IgG/ELFA 99.000 7 CMV IgM/ELFA 121.000 8 CMV IgG Avidity/ELFA 55.000 9 Herpes – 1 IgG Mikroelisa 99.000 10 Herpes – 2 IgG/Mikroelisa 99.000 11 Herpes IgM/Mikroelisa 99.000 DEMAM BERDARAH 1 DHF Titer/HI 38.500 2 Dengue IgG/IgM/Rapid Test 170.500 3 Dengue IgG//Rapid Test 88.000 4 Dengue IgM/Rapid Test 99.000 5 Dengue Antigen 170.500 HORMON 1 Tes Kehamilan (rapid) 22.000 2 Beta Hcg 104.500 3 Cortisol /ELFA 121.000 4 Estradiol/ELFA 115.500 5 LH/Rapid Test 104.500 6 LH/ELFA 104.500 7 FSH/ELFA 104.500 8 Prolactin/ELFA 121.000 9 Progesteron/ELFA 137.500 10 Testosteron/ELFA 121.000 11 Insulin 82.500 12 TSH / ELFA 93.500

13 T3 / ELFA 93.500 14 T4 / ELFA 112.500 15 FT3 / ELFA 112.500 PENANDA TUMOR 1 AFP / Rapid Test 118.000 2 CEA / Rapid Test 115.500

3 PSA / Rapid Test 143.000 4 FPSA / ELFA 154.000 5 TPSA / ELFA 133.000

31


1 2 3

6 Ca 125 II/ELFA 159.500 7 Ca 19.9 / ELFA 159.500 8 Ca 15,3 / ELFA 159.500 9 Ca 724 167.500 10 NSE 178.000 PENYAKIT INFEKSI 1 ASO/ASTO/Aglutinasi 30.000 2 ASO/ASTO Titer /Aglutinasi 89.000 3 CRP/Aglutinasi 22.000 4 CRP Titer/Aglutinasi 66.000 5 Hs CRP 77.000 6 Widal Aglutinasi 42.000 7 Salmonella typi IgG Rapid Test 60.500

8 Salmonella typi IgM / Rapid Test 60.500 9 Leptospira IgM / Rapid Test 71.500 10 Leptospira IgG / Rapid Test 60.500 11 Rotavirus Ag / Rapid Test 110.000

12 Influenza A & B Ag / Rapid Test 126.500 13 Anti H. Pylori / Rapid Test 49.500 14 Malaria P.f / P.v / Rapid Test Ab 52.000

15 Malaria P.f / P.v / Rapid Test Ag 63.000 16 Anti TB IgG / Rapid Test 46.500 17 Helicobacter Pilory IgG / ELFA 137.500 18 Helicobacter Pilory IgM 163.000

19 Rotavirus Ag /ELFA 118.000 20 Varicella Zoster IgG / ELFA 126.500 21 Chikungunya IgG / IFA 176.000 22 Syphilis /Rapid Test 33.000 23 RPR /VDRL / Aglutinasi 18.000 24 TPHA / IHA 44.000 25 TPHA Titer / IHA 132.000 26 Chlamydia Ag / Rapid Test 60.500 27 Chlamydia IgG 253.000 28 Chlamydia IgM 253.000 29 Chlamydia Ag / ELFA 253.000 IMUNOLOGI LAIN 1 ANA 121.000 2 ds DNA 121.000 3 RF / Aglutinasi 22.000 4 RF Titer Aglutinitas 66.000 5 IgE Total / ELFA 121.000 6 Tes LE 41.000 7 Mycobacterium tbc antibody 66.000

V KIMIA KESEHATAN Organoleptik 1 Bau (makroskopis) 3.500 2 Keadaan (makrispis) 3.500 3 Rasa 3.500 4 Warna (makroskopis) 3.500 Kimia Bahan Makanan 1 Asam Borat (gravimetri dan titrasi) 55.000 2 Benzoate (ekstrasi dan titrasi) 55.000

3 Bilangan Iod adisi menurut Wijs (ekstrasi, titrimetri) 55.000 4 Bilangan Penyabunan (destruksi dan titrasi) 55.000 5 Bilangan Peroksida (titrimetri) 55.000 6 Boraks (gravimetri) 66.000 7 Derajat Asam (titrimetri) 55.000 8 Formalin (destilasi spektro) 66.000 9 Kadar Abu (gravimetri) 27.500

10 Kadar Air (gravimetric) 27.500 11 Kadar Asam Laktat (titrimetri) 55.000 12 Kadar Etanol (destilasi, dan gravimetri) 27.500

32


1 2 3

13 Kadar Fruktosa (destruksi dan titrimetri ) 55.000 14 Kadar Garam (titrimetri) 55.000 15 Kadar Glukosa, (destruksi dan titrimetri) 55.000 16 Kadar Gula Invert (destruksi dan titrimetri) 55.000 17 Kadar Gula Total (destruksi dan titrimetri) 55.000 18 Kadar Karbohidrat, (destruksi dan titrimetri) 55.000 19 Kadar KIO3 (titrimetri) 55.000 20 Kadar Laktosa (destruksi dan titrimetri) 55.000 21 Kadar Lemak (destruksi, ekstrasi, gravimetri) 82.500 22 Kadar Maltosa (destruksi dan titrimetri) 55.000 23 Kadar Pati / Amilum / Polisakarida (destruksi dan titrasi) 275.000 24 Kadar Protein (destrksi, destilasi, titrimetri) 82.500 25 Kadar Sakarosa (destruksi dan titrimetri) 55.000 26 Kadar Serat (destruksi dan titrimetri) 55.000

27 Kadar Vatamin C / Asam Askorbat (titrimentri) 55.000 28 Kalori Paket : Protein, Lemak, Karbohidrat, Kalori (destruksi,

desilasi,gramimetri, titirimetri) 467.500

29 Kimia Singat (pH, As, CN, Logam berat, Nitrit) 82.500

30 Natrium BIkarbonat (titrasi) 55.000 31 Sakarin (ekstraksi dan titrasi) 55.000 32 Siklamat (destruksi dan gravimetri) 27.500

33 Tes Ketengikan (titrimetri) 55.000 34 Zat Warna (ekstrasi, elusi dan KK) 82.500 Kimia Air

1 Aliminium (Spektrofotometri) 47.500 2 Aluminum (AAS) 62.500 3 Amonium Bebas (Spektrofotometri) 36.500 4 Arsen (Kualitatif) 35.000 5 Arsen (Spektrofotometri) 161.000 6 Arsen (AAS) 77.000 7 Barium (AAS) 74.000 8 Benda Teraoung 20.000 9 Besi (Spektrofotometri) 33.000 10 Besi (AAS) 55.000 11 BOD (Titrimetri) 11.000 12 Bor (Spektrofotometri) 100.000 13 COD ( Titrimetri) 92.500 14 Detergen (Spektrofotometri) 95.000 15 DHL, elektrokonduktivity 20.000 16 Disolved Oxygen (Titrimetri) 93.500 17 Fenol (Spektrofotometri) 25.500 18 Flourida (Spektrofotometri) 25.000 19 Fosfat (Spektrofotometri) 49.500 20 GC 605.000 21 Kadmium AAS 74.000 22 Kejernihan 3.500 23 Kekeruhan 17.500 24 Kesadahan Ca (Titrimetri) 22.000 25 Kesadahan Mq (titrimetri) 30.000 26 Kesadahan Total (Titrimetri) 23.000 27 Klor Bebas (Kolorimeter) 12.000 28 Klor Bebas (Spektrofotometri) 66.000 29 Klorida (Titrimetri) 23.000 30 Kobal AAS 55.000 31 Krom (Spektrofotometri) 176.000

32 Krom AAS 77.000 33 Logam Berat (Kualitatif) 22.000 34 Logam Paket 5 unsur ICP (SSA) 572.000 35 Logam – logam perunsur dengan ICP (SAA) 176.000 36 Mangan (Spektrofotometri) 58.000 37 Mangan AAS 55.000 38 Minyak/Lemak (Gravimetri) 25.500

39 Natrium AAS 55.000 40 Mikro AAS 55.000 41 Nitrat (Spektrofotometri) 55.000

33


1 2 3

42 Nitrit (kualitatif) 12.000 43 Nitrit (Spektrofotometri) 55.000 44 Perak AAS 55.000 45 pH, potensiometri 12.000 46 Raksa (mercury analyzer) 110.000 47 Selenium AAS 77.000 48 Seng AAS 55.000 49 Sianida (kualitatif) 22.000 50 Sianida (Spektrofotometri) 220.000 51 Sianida (titrimetri) 88.000 52 Suhu 6.500 53 Sulfat (Spektrometri) 33.000 54 Sulfida (Spektrofotometri) 143.000

55 TDS, Gravimetri 22.000 56 Timbal (Spektrofotometri) 121.000 57 Timbal AAS 74.000 58 Tembaga AAS 55.000 59 TSS, Gravimetri 22.000 60 Warna Spektrofotometri 55.000 61 Zat Organik (titrimetri) 13.500 62 Zat terendap 22.000 Pestisida 1 Pestisida Golongan Karbamat 550.000 2 Pestisida Golongan Organofosfat 550.000 3 Pestisida Golongan Organoklorin (KLT) 550.000 4 Pestisida Paket (Gol. Organofosfat, Organoklorin & Karbamat) 616.000 Udara 1 CO2 dalam udara (Titrimetri) 77.000 2 H2S dalam udara Spektrofotometri 23.000 3 NH3 dalam udara Spektrofotometri 22.000

4 NO2 dalam udara (Spektrofotometri) 27.500 5 Partikulat debu dalam udara (Gravimetri) 67.000 6 SO2 dalam udara (Spektrofotometri) 83.500 Air bersih terbatas paket 550.000 Fisika 1 Bau -

2 Zat Padat Terlarut - 3 Kekeruhan - 4 Warna -

Kimia Anorganik 5 Besi - 6 Flourida - 7 Kesadahan CaCO3 - 8 Klorida - 9 Mangan - 10 Nitrat, sebagai N - 11 Nitrit, sebagai N - 12 pH - 13 Sulfat - Kimia Organik

14 Detergent - 15 Zat Organik (KMnO4) - 16 Sisa Klor - Air Bersih Lengkap Paket 3.080.000 a. Fisika 1 Bau - 2 Jumlah Zat Padat Terlarut (TDS) - 3 Kekeruhan - 4 Rasa -

34


1 2 3

5 Suhu - 6 Warna - b. Kimia 1. Kimia Anorganik 1 Raksa - 2 Arsen - 3 Besi - 4 Flourida - 5 Kadmium - 6 Kesadahan CaCO3 - 7 Klorida - 8 Kromium, Valensi 6 - 9 Mangan -

10 Nitrat, sebagai N - 11 Nitrit, sebagai N - 12 pH - 13 Selenium -

14 Seng - 15 Sianida - 16 Sulfat -

17 Timbal -

2. Kimia Organik 1 Detergen -

2 Zat Organik - 3 Pestisida Golongan Organafosfat - 4 Pestisida Golongan Organoklorin - 5 Pestisida Golongan Karbamat - Air Kolam Renang 220.000 Air Minum Secara Kimia 990.000 Air Buangan 1.490.000 Air Badan Air 1.925.000 Pemeriksaan Bio Molekular 1 S. typhi 148.500 2 M. tbc 148.500 3 Legionella P 148.500 4 PCR lainnya 148.500

Pemerksaan Lain-Lain 1 EKG 33.000 2 Pap Smear 33.000 3 USG Mamae 110.000 4 USG Abdomen Lengkap 165.000 5 USG Sistem Reproduksi 110.000 6 USG Ginjal 60.500 Rodiologi 1 Foto thorax 41.500 2 Foto abdomen 44.000 3 Sketeral 49.500 4 Schedele foto 49.500 5 Colon in Loop 247.500 6 BNO 357.500

GUBERNUR JAWA BARAT

AHMAD HERYAWAN

35

LAMPIRAN II : PERATURAN DAERAH PROVINSI JAWA BARAT NOMOR TANGGAL TENTANG

: : :

14 TAHUN 2011 31 oktober 2011 RETRIBUSI DAERAH.

STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI PELAYANAN TERA/TERA ULANG LABORATURIUM KEMETROLOGIAN

NO Uraian Satuan

TARIF (Rp)

TERA TERA ULANG Pengujian/

Pengesahan/ Pembatalan

Penjustiran Pengujian/


Penjustiran

1 2 3 4 5 6 7

A Biaya Perteraan

1. UKURAN PANJANG A. Bahan dari Kayu

Sampai dengan 1 m B. Bahan dari Logam a. Sampai dengan 2 m b. Lebih dari 2m s/d 10 m c. Lebih panjang dari 10 meter, tarif 10

meter ditambah untuk tiap 10 meter atau bagiannya dengan

d. Ukuran panjang jenis 1. Salib ukur 2. Blok ukur 3. Mikrometer 4. Jangka Sorong 5. Alat ukur tinggi orang 6. Counter meter 7. Roll tester 8. Komparator

Buah

Buah Buah Buah

Buah Buah Buah Buah Buah Buah Buah Buah

500,-

4.000,- 8.000,- 8.000,-

10.000,- 10.000,- 15.000,- 10.000,- 10.000,- 15.000,-

100.000,- 150.000,-

- - - -

- - - - - - - -

1.000,-

2.000,- 4.000,- 4.000,-

5.000,- 5.000,- 7.500,- 5.000,- 5.000,-

15.000,- 75.000,- 75.000,-

- - - -

- - - - - - - -

2. ALAT UKUR PERMUKAAN CAIRAN (LEVEL GAUGE) a. Mekanik b. Elektronik

Buah Buah

50.000,-

100.000,-

12.500,- 25.000

50.000,- 100.000,-

12.500,- 25.000,-

3. TAKARAN (BASAH/KERING) a. Sampai dengan 2 L b. Lebih dari 2 L sampai 25 L c. Lebih dari 25 L

Buah Buah Buah

500,-

1000,- 2.000,-

- - -

500,-

1000,- 2.000,-

- - -

4. TANGKI UKUR a. Bentuk Silinder Tegak

1) Sampai dengan 500 KL 2) Lebih dari 500 KL dihitung sbb:

a) 500 KL pertama b) Selebihnya dari 500 KL sampai

dengan 1.000 KL setiap 10 KL

c) Selebihnya dari 1.000KL sampai dengan 2.000KL setiap 10 KL

d) Selebihnya dari 2.000 KL sampai dengan 10.000KL setiap 10 KL

e) Selebihnya dari 10.000 KL sampai dengan 20.000 KL

setiap 10 KL f) Selebihnya dari 20.000 KL

setiap 10 KL Bagian dari 10 KL dihitung 10 KL

Buah

Buah Buah

Buah

Buah

Buah

Buah

100.000,-

100.000,- 1.500,-

1.000,-

100,-

50,-

30,-

- - -

- -

- -

100.000,-

100.000,- 1.500,-

1.000,-

100,-

50,-

30,-

- - -

- -

- -

b. Bentuk bola dan speroidal 1) Sampai dengan 500 KL 2) Lebih dari 500 KL dihitung sbb:


dengan 1.000 KL setiap 10 KL c) Selebihnya dari 1.000 KL setiap

Buah

Buah Buah

200.000,-

200.000,-

3.000,-

- - -

200.000,-

200.000,-

3.000,-

- - -

36

NO Uraian Satuan

TARIF (Rp)





Penjustiran

1 2 3 4 5 6 7

10 KL Bagian dari 10 KL dihitung 10 KL

c. Bentuk silinder datar 1) Sampai dengan 10 KL 2) Lebih dari 10 KL dihitung sbb:


dengan 50 KL setiap KL c) Selebihnya dari 50 KL setiap

KL Bagian dari 10 KL dihitung 10 KL

Buah

Buah

Buah Buah

Buah

2.000,-

200.000,-

200.000,- 2.000,-

1.000,-

- - - - -

2.000,-

200.000,-

200.000,- 2.000,-

1.000,-

- - - -

5 TANGKI UKUR GERAK a) Tangki ukur mobil dan Tangki ukur

wagon 1) Kapasitas sampai dengan 5 KL 2) Lebih dari 5 KL dihitung sbb :

a) 5 KL pertama b) Selebihnya dari 5 KL setiap 1

KL Bagian dari KL dihitung satu KL

b) Tangki ukur tongkang, Tangki ukur

pindah dan tangki ukur apung dan kapal 1) Sampai dengan 50 KL 2) > dari 50 KL dihitung sbb :


dengan 75 KL, setiap KL c) Selebihnya dari 75 KL sampai

dengan 100 KL, setiap KL d) Selebihnya dari 100 KL sampai

dengan 250 KL, setiap KL e) Selebihnya dari 250 KL sampai

dengan 500 Kl, setiap KL f) Selebihnya dari 500 KL sampai

dengan 1.000 KL setiap KL ukur g) Selebihnya dari 1.000 KL

sampai dengan 5.000 KL,

setiap KL Bagian dari KL dihitung satu KL Tangki ukur gerak yang mempunyai dua kompartemen atau lebih, setiap

Kompartemen dihitung satu alat

Buah

Buah

Buah

Buah

Buah

Buah

Buah

Buah

Buah

Buah

buah

20.000,-

20.000,-

4.000,-

80.000,-

80.000,-

1.200,-

1.000,-

700,-

500,-

200,-

50,-

- - - - - - - - - - -

20.000,-

20.000,-

4.000,-

80.000,-

80.000,-

1.200,-

1.000,-

700,-

500,-

200,-

50,-

- - - - - - - - - - -

6 ALAT UKUR DARI GELAS a) Labu ukur, Buret dan Pipet b) Gelas Ukur

Buah Buah

10.000,- 10.000,-

- -

5.000,- 5.000,-

- -

7 BEJANA UKUR a. Sampai dengan 50 L b. Lebih dari 50 L sampai dengan 200 L c. Lebih dari 200 L sampai dengan

500 L d. Lebih dari 500 L sampai dengan 1.000 L e. Lebih dari 1.000 L biaya pada huruf d

angka ini ditambah tiap 1.000 L

Buah Buah

Buah Buah

Buah

20.000,- 30.000,-

40.000,- 50.000,-

10.000,-

10.000,- 15.000,-

20.000,-

-

-

10.000,- 15.000,-

20.000,- 30.000,-

5.000,-

5.000,- 5.000,-

5.000,-

- -

8 METER TAKSI Buah 10.000,- - 5.000,- - 9 SPEDOMETER Buah 15.000,- - 7.500,- - 10 METER REM Buah 15.000,- - 7.500,- -

37

NO Uraian Satuan

TARIF (Rp)





Penjustiran

1 2 3 4 5 6 7

11 TACHOMETER Buah 30.000,- - 15.000,- - 12 THERMOMETER Buah 6.000,- - 3.000,- - 13 DENSIMETER Buah 6.000,- - 3.000,- - 14 VISKOMETER Buah 6.000,- - 3.000,- - 15 ALAT UKUR LUAS Buah 5.000,- - 2.500,- - 16 ALAT UKUR SUDUT Buah 5.000,- - 2.500,- - 17 ALAT UKUR CAIRAN MINYAK

a. Meter bahan bakar minyak a.1. Meter induk untuk setiap media uji

1) Sampai dengan 25 m3/h 2) Lebih dari 25 m3/h dihitung

sbb : a. 25 m3/h pertama b. Selebihnya dari 25 m3/h

sampai dengan 100 m3/h setiap m3/h

c. Selebihnya dari 100m3/h sampai dengan 500m3/h setiap m3/h

d. Selebihnya dari 500 m3/h, setiap m3/h

Bagian dari m3/h dihitung satu m3/h

a.2. Meter kerja Untuk setiap jenis media uji 1) Sampai dengan 15 m3/h 2) Lebih dari 15 m3/h dihitung

sbb : a) 15 m3/h pertama

b) Selebihnya dari 15m3/h sampai dengan 100 m3/h, setiap m3/h

c) Selebihnya dari 100 m3/h

sampai dengan 500 m3/h, setiap m3h

d) Selebihnya dari 500 m3/h,

setiap m3/h Bagian dari m3/h dihitung satu m3/h

a.3. Pompa Ukur BBM

Buah

Buah Buah

Buah

Buah

Buah

Buah

Buah

Buah

Buah

buah

60.000,-

60.000,- 4.000,-

2.000,-

1.000,-

40.000,-

40.000,-

2.000,-

1.000,-

300,-

40.000,-

20.000,-

20.000,- -

-

-

10.000,-

10.000,

-

-

-

10.000,-

60.000,-

60.000,- 4.000,-

2.000,-

1.000,-

20.000,-

20.000,-

1.000,-

500,-

500,-

20.000.-

20.000,-

20.000,- -

-

-

10.000,-

10.000,

-

-

-

5.000,-

18 ALAT UKUR GAS a. Meter Induk

1) Sampai dengan 100 m3/h 2) > dari 100 m3/h dihitung sbb :

a) 100 m3/h pertama

b) Selebihnya dari 100 m3/h sampai dengan 500 m3/h, setiap 10 m3/h

c) Selebihnya dari 500 m3/h

sampai dengan 1.000 m3/h, setiap 10 m3/h

d) Selebihnya dari 1.000 m3/h sampai dengan 2.000 m3/h, setiap 10 m3/h

e) Selebihnya dari 2.000 m3/h, setiap 10 m3/h

Bagian dari 10 m3/h dihitung satu 10 m3/h

b. Meter Kerja

Buah

Buah

Buah

Buah

Buah

Buah

20.000,-

20.000,-

1.000,-

500,-

200,-

100,-

10.000,-

10.000,-

-

-

-

-

20.000,-

20.000,-

1.000,-

500,-

200,-

100,-

10.000,-

10.000,-

-

-

-

-

38

NO Uraian Satuan

TARIF (Rp)





Penjustiran

1 2 3 4 5 6 7

1) Sampai dengan 50 m3/h 2) Lebih dari 50 m3/h dihitung sbb :

a) 50 m3/h pertama b) Selebihnya dari 50 m3/h

sampai dengan 500 m3/h, setiap 10 m3/h

c) Selebihnya dari 500 m3/h sampai dengan 1.000 m3/h, setiap 10 m3/h

d) Selebihnya dari 1.000 m3/h sampai dengan 2.000 m3/h, setiap 10 m3/h

e) Selebihnya dari 2.000 m3/h, setiap 10 m3/h

Bagian dari 10 m3/h dihitung 10 m3/h c. Meter gas orifice dan sejenisnya

(merupakan satu system/unit alat ukur).

d. Perlengkapan meter gas orifice (jika diuji tersendiri). Setiap alat perlengkapan

e. Pompa ukur bahan bakar gas (BBG), Elpiji untuk setiap badan ukur.

Buah

Buah Buah

Buah

Buah

Buah

Buah

Buah

Buah

2.000,-

2.000,- 200,-

150,-

100,-

50,-

100.000,-

20.000,-

20.000,-

-

- -

-

-

-

50.000,-

10.000,-

10.000,-

2.000,-

2.000,- 200,-

150,-

100,-

50,-

100.000,-

20.000,-

20.000,-

-

- -

-

-

-

50.000,-

10.000,-

10.000,-

19 METER AIR a. Meter induk

1) Sampai dengan 15 m3/h 2) Lebih dari 15 m3/h sampai dengan

100 m3/h 3) Lebih dari 100 m3/h

b. Meter Kerja 1) Sampai dengan 10 m3/h 2) Lebih dari 10 m3/h sampai dengan


Buah Buah

Buah

Buah Buah

Buah

20.000,- 40.000,-

50.000,-

500,-

4.000,-

10.000,-

10.000,- 20.000,-

25.000,-

250,-

2.000,-

5.000,-

20.000,- 40.000,-

50.000,-

1.000,- 4.000,-

10.000,-

10.000,- 20.000,-

25.000,-

500,-

2.000,-

5.000,-

20 METER CAIRAN MINUM SELAIN AIR a. Meter induk



b. Meter Kerja



Buah Buah

Buah

Buah Buah

Buah

30.000,- 50.000,-

60.000,-

1.500,- 5.000,-

12.000,-

15.000,- 25.000,-

30.000,-

750,- 2.500,-

6.000,-

30.000,- 50.000,-

60.000,-

1.500,- 5.000,-

12.000,-

15.000,- 25.000,-

30.000,-

750,- 2.500,-

6.000,-

21 PEMBATAS ARUS AIR Buah 1.000,- 500,- 1.000,- 500,-

22 ALAT KOMPENSASI : SUHU (ATC) TEKANAN / KOMPENSASI LAINNYA

Buah 10.000,- 5.000,- 10.000,- 5.000,-

23 METER PROVER a. Sampai dengan 2.000 L b. Lebih dari 2.000 L sampai dengan

10.000 L c. Lebih dari 10.000 L.

Meter prover yang mempunyai dua seksi atau lebih, setiap seksi dihitung sebagai satu alat ukur.

Buah Buah

Buah

100.000,- 200.000,-

300.000,-

- - -

100.000,- 200.000,-

300.000,-

- - -

24 METER ARUS MASSA Untuk setiap media uji : a. Sampai dengan 10 kg/min b. Lebih dari 10 kg/min dihitung sbb :

1) 10 kg/min pertama

Buah

Buah

50.000,-

50.000,-

10.000,-

10.000

50.000,-

50.000,-

10.000,-

10.000,-

39

NO Uraian Satuan

TARIF (Rp)





Penjustiran

1 2 3 4 5 6 7

2) Selebihnya dari 100 kg/min, setiap kg/min

3) Selebihnya dari 100 kg/min sampai dengan 500 kg/min, setiap kg/min

4) Selebihnya dari 500 kg/min, sampai dengan 1.000 kg/min, setiap kg/min.

5) Selebihnya dari 1.000 kg/min, setiap kg/min

Bagian dari kg/min dihitung satu kg/min

Buah

Buah

Buah

Buah

500,-

200,-

100,-

50,-

- -

- -

500,-

200,-

100,-

50,-

- -

- -

25 ALAT UKUR PENGISI (FILLING MACHINE) Untuk setiap jenis media 1. Sampai dengan 4 alat pengisi 2. Selebihnya dari alat pengisi setiap alat

pengisi

Buah Buah

30.000,- 10.000,-

10.000,-

20.000,- 10.000,-

10.000,-

26 METER LISTRIK (Meter KWh) a. Kelas 0,2 atau kurang

1) 3 (tiga) phasa 2) 1 (satu) phasa

b. Kelas 0,5 atau kelas 1 1) 3 (tiga) phasa 2) 1 (satu) phasa

c. Kelas 2 1) 3 (tiga) phasa 2) 1 (satu) phasa

Buah Buah

Buah Buah

Buah Buah

40.000,- 12.000,-

5.000,- 1.500,-

3.000,- 1.000,-

15.000,- 5.000,-

2.000,-

600,-

1.200,- 400,-

40.000,- 12.000,-

5.000,- 1.500,-

3.000,- 1.000,-

15.000,- 5.000,-

2.000,-

600,-

1.200,- 400,-

27 Meter energi listrik lainnya, biaya pemeriksaan, pengujian, peneraan atau penera ulangannya dihitung sesuai dengan jumlah kapasitas menurut tarif pada angka 26 huruf a, b dan c.

Buah

-

-

-

-

28 PEMBATAS ARUS LISTRIK Buah 1.000,- 500,- 1.000,- 500,-

29 STOP WATCH Buah 3.000,- - 2.000,- -

30 METER PARKIR Buah 6.000,- 2.500,- 6.000,- 2.500,-

31 ANAK TIMBANGAN a. Ketelitian sedang dan biasa (kelas M2

dan M3) 1) Sampai dengan 1 kg 2) Lebih dari 1 kg sampai dengan 5

kg 3) Lebih dari 5 kg sampai dengan 50

kg. b. Ketelitian halus (F2 dan M1)

1) Sampai dengan 1 kg

2) Lebih dari 1 kg sampai dengan 5 kg

3) Lebih dari 5 kg sampai dengan 50 kg

c. Ketelitian khusus (kelas E2 dan F1) 1) Sampai dengan 1 kg 2) Lebih dari 1 kg sampai dengan 5

kg 3) Lebih dari 5 kg sampai dengan

50 kg

Buah Buah

Buah

Buah

Buah

Buah

Buah Buah

Buah

1000,- 800,-

2.000,-

2.000,-

4.000,-

10.000,-

10.000,- 15.000,-

20.000,-

300,- 300,-

500,-

500,-

1.000,-

2.500,-

2.500,- 5.000,-

7.500,-

500,- 800,-

1000,-

1.000,-

2.000,-

5.000,-

5.000,- 7.500,-

10.000,-

300,- 200,-

300,-

300,-

500,-

1.000,-

1.000,- 2.500,-

5.000,-

32 TIMBANGAN

a. Sampai dengan 3.000 kg 1) Ketelitian sedang dan biasa (Kelas

III dan IV) a. Sampai dengan 25 kg b. Lebih dari 25 kg sampai

Buah Buah

3.000,- 4.000,-

500,- 1.000,-

1.500,- 2.000,-

500,- 1.000,-

40

NO Uraian Satuan

TARIF (Rp)





Penjustiran

1 2 3 4 5 6 7

dengan 150 kg c. Lebih dari 150 kg sampai

dengan 500 kg d. Lebih dari 500 kg sampai

dengan 1.000 kg e. Lebih dari 1.000 kg sampai

dengan 3.000 kg

Buah

Buah

Buah

6.000,-

8.000,-

20.000,-

1.500,-

2.500,-

5.000,-

3.000,-

4.000,-

10.000,-

1.000,-

1.500,-

3.000,-

2) Ketelitian halus (kelas II) a. Sampai dengan 1 kg b. Lebih dari 1 kg sampai

dengan 25 kg c. Lebih dari 25 kg sampai

dengan 100 kg d. Lebih dari 100 kg sampai

dengan 1.000 kg e. Lebih dari 1.000 kg sampai

dengan 3.000 kg 3) Ketelitian khusus (Kelas I)

b. Lebih dari 3.000 kg

1) Ketelitian sedang dan biasa, setiap ton

2) Ketelitian khusus dan halus, setiap ton

c. Timbangan ban berjalan

1) Sampai dengan 100 ton/h 2) Lebih dari 100 ton/h sampai

dengan 500 ton/h 3) Lebih besar dari 500 ton/h

d. Timbangan dengan dua skala (multi

range) atau lebih, dan dengan sebuah alat penunjuk yang penunjukannya dapat diprogram untuk penggunaan setiap skala timbang, biaya pengujian, peneraan atau penera ulangannya dihitung sesuai dengan jumlah lantai timbangan dan kapasitas masing –

masing serta menurut tariff pada angka 32a, b dan c.

Buah Buah

Buah

Buah

Buah

Buah

Buah

Buah

Buah Buah

Buah

buah

10.000,- 12.000,-

14.000,-

16.000,-

20.000,-

36.000,-

5.000,-

6.000,-

100.000,- 200.000,-

300.000,-

-

5.000,- 6.000,-

7.000,-

8.000,-

10.000,-

15.000,-

2.000,-

2.500,-

50.000,- 100.000,-

150.000,-

-

7.500,-

10.000,-

12.000,-

14.000,-

18.000,-

24.000,-

3.000,-

4.000,-

100.000,- 200.000,-

300.000,-

-

2.500,- 3.000,-

6.000,-

7.000,-

9.000,-

12.000,-

1.000,-

2.500,-

50.000,- 100.000,-

150.000,-

-

33 a. Dead Weight Testing Machine 1) Sampai dengan 100 kg/cm2 2) Lebih dari 100 kg/cm2 sampai

dengan 1.000 kg/cm2 3) Lebih dari 1.000 kg/cm2

b. 1) Alat ukur tekanan darah 2) Manometer minyak

a) Sampai dengan 100 kg/cm2

b) Lebih dari 100 kg/cm2 sampai dengan 1.000 kg/cm2

c) Lebih dari 1.000 kg/cm2 3) Pressure Calibrator

4) Pressure Recorder a) Sampai dengan 100 kg/cm2 b) Lebih dari 100 kg/cm2 sampai

dengan 1.000 kg/cm2 c) Lebih dari 1.000 kg/cm2

Buah Buah

Buah

Buah

Buah

Buah Buah Buah

Buah

Buah Buah

5.000,-

10.000,-

15.000,-

5.000,-

5.000,-

7.500,-

10.000,- 20.000,-

5.000,-

10.000,- 15.000,-

- - -

2.500,-

2.500,-

3.000,- 5.000,-

10.000,-

2.500,-

5.000,- 7.500,-

5.000,-

10.000,-

15.000,-

2.500,-

2.500,-

5.000,- 7.500,-

20.000,-

5.000,-

10.000,- 15.000,-

- - -

1.000,-

1.000,-

2.500,- 3.000,-

10.000,-

2.500,-

5.000,- 7.500,-

34 PENCAP KARTU (Printer/Recorder) OTOMATIS

Buah

10.000,-

5.000,-

2.500,-

1.500,-

41

NO Uraian Satuan

TARIF (Rp)





Penjustiran

1 2 3 4 5 6 7

35 METER KADAR AIR a. Untuk biji – bijian tidak mengandung

minyak, setiap komoditi b. Untuk biji – bijian mengandung

minyak, kapas dan lekstil setiap komoditi

c. Untuk kayu dan komoditi lain, setiap komoditi.

Buah

Buah

Buah

10.000,-

15.000,-

20.000,-

2.500,-

5.000,-

10.000,-

5.000,-

7.500,-

10.000,-

2.500,-

3.000,-

5.000,-

36 Selain UTTP tersebut pada angka 1 sampai dengan angka 35 atau benda/barang bukan UTTP, dihitung berdasarkan lamanya pengujian dengan minimum 2 jam. Setiap jam Bagian dari jam dihitung 1 jam

Buah 2.500,- - 2.500,- -

NO

URAIAN

SATUAN

TARIF (Rp)

KETERANGAN

B. Biaya penelitian dalam rangka ijin type dan ijin tanda pabrik atau pengukuran, penimbangan lainnya yang

jenisnya tercantum pada point A minimal 4 jam, maksimal 200 jam

jam 2.500,-

C. Biaya tambahan

1. UTTP yang mempunyai konstruksi tertentu, yaitu : a. Timbangan milisimal, sentisimal, decimal, bobot

ingsut dan timbangan pegas yang kapasitasnya

sama dengan atau lebih 25 kg. b. Timbangan cepat, pengisi (curah) dan timbangan

pencampuran untuk semua kapasitas c. Timbangan elektronik untuksemua kapasitas.

2. UTTP yang memerlukan pengujian tertentu, disamping pengujian yang biasa dilakukan terhadap UTTP tersebut.

3. UTTP yang ditanam 4. UTTP yang mempunyai sifat dan atau konstruksi

khusus. 5. UTTP yang ditera, tera ulang dan pengujian BDKT di

tempat pakai atas permohonan pemilik : a. Pompa Ukur BBM b. Timbangan Mekanik kapasitas :

− Sampai dengan 25 kg − Lebih dari 25 kg sampai dengan 150 kg − Lebih dari 150 kg sampai dengan 500 kg − Lebih dari 500 kg sampai dengan 1.000 kg − Lebih dari 1.000 kg sampai dengan 3.000 kg

c. Timbangan Elektronik kapasitas : − Sampai dengan 25 kg − Lebih dari 25 kg sampai dengan 150 kg

− Lebih dari 150 kg sampai dengan 500 kg − Lebih dari 500 kg sampai dengan 1.000 kg − Lebih dari 1.000 kg sampai dengan 3.000 kg

d. Timbangan Jembatan kapasitas : − lebih kecil dari 20.000 kg − dari 20.000 kg – 50.000 kg − lebih dari 50.000 kg – 100.000 kg

e. Timbangan Pengisian kapasitas : − 1 kg – 200 kg − 201 kg – 500 kg

Buah

Buah

Buah

Buah

Buah Buah

Buah

Buah Buah Buah Buah Buah

Buah Buah Buah Buah Buah

Buah Buah Buah

Buah Buah

2.500,-

5.000,-

7.500,-

3.500,-

2.500,- 3.000,-

100.000,-

25.000,- 50.000,- 75.000,-

100.000,- 125.000,-

50.000,- 75.000,-

100.000,- 125.000,- 250.000,-

500.000,- 750.000,-

1.000.000,-

100.000,- 150.000,-

42

NO

URAIAN

SATUAN

TARIF (Rp)

KETERANGAN

− 501 kg – 1000 kg − 1001 kg – 5000 kg

f. Tangki Ukur Mobil kapasitas : − Sampai dengan 5000 liter − 5001 liter – 8.000 liter − 8.001 liter – 16.000 liter − 16.001 liter – 24.000 liter

− 24.001 liter – 32.000 liter g. Meter Arus Kerja h. Tangki Ukur Silinder :

− Tangki Ukur Silinder Datar − Tangki Ukur Silinder Tegak

i. Meter Kadar Air : j. Ukuran Arus :

− Meter kWh 1 Fhasa − Meter kWh 3 Fhasa − Meter Air Rumah Tangga − Meter Air Industri

k. Bejana Ukur − 5 liter – 20 liter − 50 liter – 100 liter − 200 liter – 500 liter − 1000 liter – 5000 liter

l. Meter Taksi

m. Counter Meter n. Pengujian BDKT :

− Pengisian Otomatis

− Pengisian Manual 6. Biaya Surat Keterangan Hasil Pemeriksaan (SKHP)

Buah Buah

Buah Buah Buah Buah Buah Unit

liter liter Unit

Buah Buah Buah Buah

Buah Buah Buah Buah

Unit Unit

Kemasan Kemasan Lembar

350.000,- 750.000,-

500.000,- 600.000,-

1.200.000,- 1.800.000,- 2.400.000,-

250.000,-

100,- 10,-

50.000,-

1.000,- 11.500,-

700,- 187.500,-

150.000,- 500.000,- 750.000,-

1.000.000,-

50.000,- 25.000,-

50.000,- 25.000,- 5.000,-

D. 1. Biaya pengujian Barang dalam Keadaan Terbungkus (BDKT) menggunakan mesin pengisi/otomatis.

2. Biaya pengujian Barang Dalam Keadaan Terbungkus tidak menggunakan mesin pengisi/manual.

Kemasan

Kemasan

50.000,-

10.000,-

E. Jasa Kalibrasi, Verifikasi UTTP dan Pengujian BDKT Laboraturium Kalibrasi Kemetrologian 1. Meter Kayu 2. Alat Ukur Tinggi Orang 3. Meter Saku 4. Mistar Baja 5. Ban Ukur L ≤ 20 m 6. Ban Ukur L >20 m 7. Depth Tape L ≤ 20 m 8. Depth Tape L > 20 m 9. Tongkat Ukur 10. Salib Ukur 11. Roda Ukur 12. Meter Presisi & Komparator 13. Tachometer

14. Speedometer 15. Gelas Ukur Kelas A 16. Gelas Ukur Kelas B 17. Gelas Ukur Tanpa Kelas 18. Buret Kelas A Skala Majemuk 19. Buret Kelas B Skala Majemuk 20. Buret Tanpa Kelas Skala Majemuk 21. Buret Kelas A Skala Tunggal 22. Buret Kelas B Skala Tunggal 23. Buret Tanpa Kelas Skala Tunggal 24. Pipet Kelas A (Skala Majemuk)

25. Pipet Kelas B (Skala Majemuk) 26. Pipet Tanpa Kelas (Skala Majemuk) 27. Pipet Kelas A ( Skala Tunggal ) 28. Pipet Kelas B ( Skala Tunggal )

Per Alat Per Alat Per Alat Per Alat Per Alat Per Alat Per Alat Per Alat Per Alat Per Alat Per Alat Per Alat Per Alat

Per Alat Per Alat Per Alat Per Alat Per Alat Per Alat Per Alat Per Alat Per Alat Per Alat Per Alat

Per Alat Per Alat Per Alat Per Alat

5.000,- 25.000,- 25.000,- 25.000,- 50.000,- 50.000,- 50.000,- 50.000,- 30.000,- 30.000,- 40.000,- 75.000,- 75.000,-

75.000,- 43.000,- 31.000,- 26.000,- 25.000,- 20.000,- 20.000,- 15.000,- 15.000,- 50.000,- 30.000,-

20.000,- 51.000,- 31.000,- 26.000,-

43

NO

URAIAN

SATUAN

TARIF (Rp)

KETERANGAN

29. Pipet Tanpa Kelas (Skala Tunggal) 30. Labu Ukur Kelas A 31. Labu Ukur Kelas B

32. Labu Ukur Tanpa Kelas 33. Bejana Ukur Kelas I 34. Bejana Ukur Kelas II 35. Bejana Ukur Kelas II 36. Bejana Ukur Kelas IV 37. Takaran 38. Tangki Ukur Tetap Silinder Tegak

39. Tangki Ukur Tetap Silinder Datar 40. Meter Air Jenis Orifis 41. Meter Air Jenis Venturi 42. Meter Air Jenis Nozzel

43. Meter Air Jenis Vortex 44. Meter Air Jenis Coriolis (Mass Flow) 45. Meter Air Jenis Magnetic 46. Meter Air Jenis Ultrasonic 47. Meter Air Jenis Lainnya 48. Master Meter Air 49. Meter BBM Jenis Rotary Piston/Turbin 50. Meter BBM Jenis Coriolis (Mass Flow) 51. Meter BBM Jenis Magnetic 52. Meter BBM Jenis Ultrasonic 53. Meter BBM Jenis Lainnya 54. Master Meter BBM 55. Rotameter (Air, Gas, BBM) 56. Anak Timbangan Kelas E1 57. Anak Timbangan Kelas E2 58. Anak Timbangan Kelas F1 59. Anak Timbangan Kelas F2 60. Anak Timbangan Kelas M1 61. Anak Timbangan Kelas M1-2 62. Anak Timbangan Kelas M2 63. Anak Timbangan Kelas M2-3 64. Anak Timbangan Kelas M3 65. Unit Weight I Pemberat 66. Mass Komparator 67. Timbangan Kelas I 68. Timbangan Kelas II 69. Timbangan Kelas III, m ≤ 40 ton 70. Timbangan Kelas III, m > 40 ton 71. Timbangan Kelas III, m ≤ 1 ton 72. Timbangan Kelas III, m > 1 ton 73. Neraca A,B, C dan D 74. Neraca E 75. Timbangan Ban Berjalan 76. Timbangan Curah/Hoper Scalae 77. Timbangan Pengecek & Penyortir 78. Crane Scale 79. Pressure Gauge

Per Alat Per Alat Per Alat

Per Alat Per Alat Per Alat Per Alat Per Alat Per Alat Per Alat

Per Alat Per Alat Per Alat Per Alat

Per Alat Per Alat Per Alat Per Alat Per Alat Per Alat Per Alat Per Alat Per Alat Per Alat Per Alat Per Alat Per Alat Per Alat Per Alat Per Alat Per Alat Per Alat Per Alat Per Alat Per Alat Per Alat Per Alat Per Alat Per Alat Per Alat Per Alat Per Alat Per Alat Per Alat Per Alat Per Alat Per Alat Per Alat Per Alat Per Alat Per Alat

26.000,- 86.000,- 63.000,-

51.000,- 315.000,- 259.000,- 188.000,- 154.000,- 25.000,-

1.380.000,-

690.000,- 125.000,- 125.000,- 125.000,-

173.000,- 125.000,- 125.000,- 125.000,- 173.000,- 173.000,- 188.000,- 315.000,- 259.000,- 315.000,- 259.000,- 315.000,- 188.000,- 210.000,- 158.000,- 129.000,- 129.000,- 94.000,- 63.000,- 63.000,- 51.000,- 51.000,- 63.000,-

300.000,- 250.000,- 200.000,- 150.000,- 345.000,- 205.000,- 250.000,- 400.000,- 500.000,- 690.000,- 690.000,- 431.000,- 313.000,- 125.000,-

GUBERNUR JAWA BARAT,

AHMAD HERYAWAN

44

LAMPIRAN III : PERATURAN DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

NOMOR

TANGGAL

TENTANG

:

:

:

14 TAHUN 2011

31 0KTOBER 2011

RETRIBUSI DAERAH


RETRIBUSI PELAYANAN PENDIDIKAN

NO OBYEK RETRIBUSI

TARIF

SATUAN

PEMAKAIAN

BESARNYA

RETRIBUSI (Rp)

1 2 3 4

I

II

Pelaksanaan Pendidikan dan Pelatihan

Kepemimpinan (Diklatpim) dan Diklat Prajabatan. a. Diklatpim II b. Diklatpim III

c. Diklatpim IV d. Diklat Prajabatan Gol. III e. Diklat Prajabatan Gol. I/II

Pelaksanaan Pendidikan dan Pelatihan

Teknis/Fungsional. a. Diklat/Bintek 1 hari b. Diklat/Bintek 2 hari

c. Diklat/Bintek 3 hari d. Diklat 4 hari e. Diklat 5 hari f. Diklat 6 hari

g. Diklat 12 hari h. Diklat 21 hari i. Diklat 32 hari

Per orang Per orang

Per orang Per orang Per orang

Per orang

Per orang Per orang Per orang Per orang Per orang Per orang Per orang

Per orang

30.261.000,00 22.125.000,00

20.230.000,00 5.545.000,00 4.470.000,00

1.250.000,00

1.750.000,00 2.250.000,00 2.750.000,00 3.250.000,00 3.700.000,00 5.700.000,00 8.500.000,00

12.250.000,00

GUBERNUR JAWA BARAT

AHMAD HERYAWAN

45

LAMPIRAN IV : PERATURAN DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

NOMOR

TANGGAL

TENTANG

:

:

:

14 TAHUN 2011

31 OKTOBER 2011

RETRIBUSI DAERAH

STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI PEMAKAIAN KEKAYAAN DAERAH

NO JENIS KEKAYAAN DAERAH

TARIF


RETRIBUSI (Rp) 1 2 3 4

I

SEKRETARIAT DAERAH PROVINSI JAWA BARAT a. Biro Humas, Protokol dan Umum

1) Gedung TP. PKK Provinsi Jawa Barat a. Wisma

b. Aula - Utama

- Madya

2) Lapangan Tenis Cipaganti

3) Lapangan Tenis Indoor Dago Resort

4) Mess Sindangkasih Antapani 5) Kantin Gedung Sate

6) Koperasi Gedung Sate

b. Biro Pelayanan Sosial Dasar

1) LPTQ Provinsi Jawa Barat Jl. A.H. Nasution No. 247 Bandung - Aula (tanpa perlengkapan lainnya)

- Asrama untuk pendidikan dan Pelatihan

2) Gedung Pusda’i :

Balai Asri

Fasilitas standar penggunaan Balai ASRI • Listrik PLN

• Pengatur Udara/AC sentral 120 PK • Pengatur Udara/AC Pelaminan 5 PK sebanyak 2 Unit

• Sound System (kesenian tradisional) 200 watt 6 mic

• Karpet Jalan 100 M • Ruang Saji 1 buah

• Toilet dalam Gedung 4 unit • Ruang VIP 1 unit

• Kursi Pengantin 1 set • Ruang Rias 2 unit

• Kursi Susun 200 buah

• Cover Kursi Susun (putih) 200 buah • Panggung Kesenian 0.2x3.6x5.4 M 1 buah

• Panggung Pelaminan 0.6x4x16 M 1 buah • Masjid dan perlengkapan akad nikah 1 unit

• Lighting (siang) 10 titik

• Ligting Malam 20 titik

• Blower/Kipas Angin 15 buah

1) Penggunaan Komersil/Pribadi

1. Gedung (Jum’at, Sabtu, Minggu dan Hari Libur Nasional) 1.200 M2

a) Siang

b) Malam c) Kelebihan Jam pemakaian

2. Gedung (Senin s/d Kamis) 1.200 M2

d) Siang e) Malam

f) Kelebihan Jam pemakaian

3. Gedung (Senin s/d Kamis) 800 M2

g) Siang h) Malam

i) Kelebihan Jam pemakaian

2) Penggunaan Sosial/Ormas

per malam

Per hari

Per hari

Per jam

Per jam

Per malam Per bln/kios

Per tahun

Per hari

Per orang/hari

Per 1 kali pemakaian

Per 1 kali pemakaian Per Jam






200.000

4.000.000

1.500.000

20.000

35.000

500.000 100.000

5.000.000

2.500.000

20.000

26.000.000

26.700.000 3.500.000

300.000

21.600.000

22.300.000 3.500.000

17.200.000

17.900.000 3.500.000

6.000.000

46


TARIF



3) Komplek Mesjid Atta’aun : • Warung/Kios

• Rumah Makan • Parkir Kendaraan Roda 4

• Parkir Kendaraan Roda 2

Per bulan

Per jam Per kendaraan

Per kendaraan

200.000

1.000

500

II DINAS BINA MARGA PROVINSI JAWA BARAT

A. Pemanfaatan Tanah di luar Ruang Milik Jalan Dalam Wilayah Perkotaan

1. Untuk Rumah Tinggal. 2. Untuk lahan usaha:

a. Bangunan Darurat;

b. Lahan Parkir; c. Pool material;

d. Tanaman/bunga e. Tanaman palawija.

B. Pemanfaatan Tanah di luar Ruang Milik Jalan Luar Wilayah Perkotaan

1. Untuk Rumah Tinggal.

2. Untuk lahan usaha: a. Bangunan Darurat;

b. Lahan Parkir; c. Pool material;

d. Tanaman/bunga

e. Tanaman palawija.

3. Untuk Penambangan:

Bahan batu, bahan pasir, Tanah urugan

m2/tahun

m2/tahun

m2/tahun m2/tahun

m2/tahun -

m2/tahun

m2/tahun

m2/tahun m2/tahun

m2/tahun

-

m2/tahun

2.000

1.500

1.500 1.500

1.500 Bebas retribusi

1.500

1.200

1.300 1.300

1.300

Bebas Retribusi

7.300

III

DINAS PERHUBUNGAN PROVINSI JAWA BARAT

Tanah dan/atau Bangunan :

1. Rumah Dinas (3 unit) a. Terletak di Kiaracondong Kota Bandung

b. Terletak di Setiabudi Kota Bandung 2. Aula (360 m2).

per unit/tahun

per unit/tahun per hari

2.500.000

5.000.000 4.000.000

3. Sewa

a. Biaya Tiang Pancang M2/tahun 15.000

b. Biaya Reklame : 1) Satu Sisi Pandang M2/tahun 2.400

2) Dua Sisi Pandang M2/tahun 4.800 3) Tiga Sisi Pandang M2/tahun 9.600

4) Empat Sisi Pandang M2/tahun 19.200

c. Ruangan untuk kegiatan usaha M2/bulan 25.000 d. Ruangan Tertutup tanpa Ac M2/bulan 2.400

e. Ruangan Tertutup Dengan Ac M2/bulan 4.200

f. Sewa Hanggar untuk pemeliharaan Pesaawat M2/bulan 16.000

g. Sewa tanah :

1) Tanah diperkeras M2/bulan 100 2) Tanah Tidak diperkeras M2/bulan 150

3) Tanah Kosong untuk Agrobisnis M2/bulan 20

IV

DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT A. Tanah dan/atau Bangunan :

- Aula Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat.

B. Balai Pelatihan Kesehatan (Jl. Paster Bandung)

1. Paket Pelatihan untuk Menginap dan Ruang Pertemuan : a. Dinas;

b. Umum.

2. Ruang Pertemuan : a. Ruang Auditorium (AC)

1) Dinas;

2) Umum.

b. Ruang Kelas Anggrek (AC) :

1) Dinas; 2) Umum.

c. Ruang Mawar (AC) : 1. Dinas;

2. Umum. d. Ruang Aster (AC) :

1) Dinas;

per hari/kegiatan

per hari/kegiatan

per hari/kegiatan

per hari/kegiatan

per hari/kegiatan

per hari/kegiatan per hari/kegiatan

per hari/kegiatan

per hari/kegiatan

per hari/kegiatan

400.000

30.000

40.000

250.000

300.000

250.000 300.000

200.000

250.000

150.000

47


TARIF



2) Umum. e. Ruang Melati (AC) :

1) Dinas; 2) Umum.

f. Ruang Dahlia :

1) Dinas; 2) Umum.

3. Ruang Makan Utama : 1) Dinas;

2) Umum.

4. Sewa Ruang untuk Koperasi :

C. Balai Laboratorium Kesehatan a. Aula

b. Kantin

c. Magang Pegawai

d. Praktek Kerja Lapangan Siswa/Mahasiswa

D. Balai Kesehatan Paru Masyarakat Cirebon

a. Penggunaan Ambulance - Dalam Kota

- Selebihnya

- Luar Kota b. Sewa Gedung Penyuluhan

c. Sewa Gedung Penyuluhan d. Sewa Rumah

per hari/kegiatan



per hari

per hari

M2/bulan

per hari/kegiatan

per bulan

Orang/kegiatan

Orang/bulan

< 10 Km

Per Jam

Per Jam Per Hari

< 5 Jam Per Bulan

200.000

100.000 150.000

100.000 150.000

300.000

350.000

100.000

250.000

250.000

1.000.000

100.000

70.000

5.000

5.000 1.500.000

500.000 50.000

V

RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI JAWA BARAT

A. Lokasi Jl. Riau No. 11 Bandung 1. Tanah dan/atau Bangunan

- Penggunaan Aula

2. Selain Tanah dan/atau Bangunan :

a. Mesin cuci dan pengering;

b. Mesin las listrik; c. Mesin bubut;

d. Mesin bor duduk; e. Penggunaan Fasilitas RS untuk Diklat/Bimbingan Siswa:

1) Program Pendidikan S1 Keperawatan : a. Orientasi;

b. Praktek;

c. Rolling; d. Bimbingan Kasus;

e. Ujian. 2) Program Pendidikan D3 Perawat :

a. Orientasi;

b. Praktek c. Rolling

d. Bimbingan Kasus;

e. Ujian;

f. Pemberian Materi. 3) Keperawatan :

a. Orientasi;

b. Praktek; c. Kasus.

4) Penelitian dan Studi Pendahuluan untuk PT Swasta : a. D3;

b. S1;

c. S2; d. S3.

5) Penelitian dan Studi Pendahuluan untuk PT Negeri : a. D3;

b. S1; c. S2;

d. S3.

6) Praktek Kerja Lapangan Non Keperawatan :

a. SMA/SMK;

b. D3; c. S1;

d. S2;

e. S3. 7) Observasi Non Keperawatan :

Per hari

Per Kg

Per cm2 Per cm2

Per lubang

Per 1 x kegiatan

Per 1 x kegiatan

Per 1 x kegiatan Per 1 x kegiatan

Per 1 x kegiatan

per 1 x kegiatan

per 1 x kegiatan per 1 x kegiatan

per 1 x kegiatan

per 1 x kegiatan

per 1 x kegiatan

per 1 x kegiatan

per 1 x kegiatan per 1 x kegiatan

orang/bulan

orang/bulan

orang/bulan orang/bulan

orang/bulan


orang/bulan

orang/bulan


orang/bulan

orang/bulan

200.000

12.000

5.000 15.000

15.000

2.150.000 400.000

500.000

800.000 150.000

175.000 1.900.000

350.000

400.000 800.000

125.000

100.000

125.000 400.000

100.000

250.000 50.000

150.000

225.000

300.000 350.000

100.000

125.000 150.000

200.000

500.000

750.000 1.000.000

1.250.000

1.500.000

48


TARIF



a. SMA/SMK; b. D3;

c. S1; d. S2;

e. S3.

B. Lokasi Jl. Cisarua Cimahi 1. Tanah dan/atau Bangunan :

a. Pemanfaatan lahan untuk tempat camping: (Bumi Perkemahan Bhakti Husada)

b. Pemanfaatan lahan tanah palawija;

c. Ruang Co. As;

d. Aula/Ruang Serba Guna;

e. Mess untuk Siswa Praktikan; (termasuk makan 3 kali sehari)

f. Mess untuk Siswa Praktikan;

(tanpa makan)

g. Mess untuk Tamu Khusus;

(tidak termasuk makan) h. Rumah Dinas;

- Type 21; - Type 36;

- Type 70.

2. Selain Tanah dan/atau Bangunan : a. Bimbingan Prakikan :

1) SLTA/sederajat; 2) D III;

3) S 1;

4) S 2/Stase;

b. Penelitian u/ Skripsi (D III s.d S2);

c. Penelitian /Research and Development. 3. Pemanfaatan Hasil Keg Pasien Rehabilitasi :

a. Batako;

b. Hasil tanaman palawija;

c. Jahit sulam;

d. Lemari kayu; 1) Besar;

2) Sedang;

3) Kecil;

e. Rak besi :

1) Besar; 2) Sedang;

3) Kecil.



orang/bulan

orang/hari

m2/thn

ruang/hari

Per hari

orang/hari

orang/hari

Per kamar/hari

per bulan per bulan

per bulan

orang/hari orang/hari

orang/hari

orang/hari

orang/paket

per Kegiatan

per buah

per kg

per lembar

per buah

per buah

per buah

per buah per buah

per buah

25.000 50.000

100.000 150.000

200.000

500

250

17.000

500.000

40.000

7.500

75.000

5.000 7.500

10.000

1.000 5.000

7.500

15.000

75.000

2.500.000

200

1.000

1.000

350.000

150.000

100.000

350.000 150.000

100.000

VI RUMAH SAKIT PARU PROVINSI JAWA BARAT A. Tanah dan/atau Bangunan :

1. Rumah Dinas;

2. Sewa Gedung Rumah Sakit 3. Ruang untuk Kantin Koperasi;

4. Penggunaan Ambulan AC

5. Penggunaan Ambulan Non AC

6. Perawatan Jenasah; 7. Penyimpanan Jenasah;

8. Pemulasaraan Jenasah;

9. G O R; 10. Lapangan Tenis Out Door.

11. Lapangan Parkir : a. Kendaraan Roda 2

b. Kendaraan Roda 4

c. Kendaraan Bus/Truk 12. Penggunaan Fasilitas Rumah Sakit untuk DIKLAT/ Bimbingan Siswa :

a. Orientasi b. Praktek

13. Tanah Kebun

per bulan

per tahun m2/tahun

km

km

per orang per orang

per orang

bulan/PB bulan/PB

per kendaraan

per kendaraan

per kendaraan

1 kali kegiatan 1 kali kegiatan

M2

15.000

7.000.000 10.000

9.000

7.800

36.500 25.000

125.000

100.000 75.000

500

1.000

2.000

300.000 400.000

500

VII

DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI

Tanah dan/atau Bangunan :

1. Rumah Dinas : a. Jl. Komodore Udara Supadio No. 28 Bandung;

(luas tanah 299 m2 bangunan 212 m2)

b. Jl. Komodore Udara Supadio No. 28 A Bandung;


Per bulan

Per bulan

60.000

37.000

49


TARIF



c. Jl. Ahmad V No. 1 Bandung; (luas tanah 198 m2 bangunan 126 m2)

d. Jl. Leo No. 19 Bandung; (luas tanah 331 m2 bangunan 120 m2)

e. Jl. Komodore Udara Supadio No. 18 Bandung;

(luas tanah 208 m2 bangunan 208 m2) f. Jl. Komodore Udara Supadio No. 18 Bandung;

(luas tanah 104 m2 bangunan 104 m2) g. Jl. Komodore Udara Supadio No. 18 Bandung;


h. Jl. Komodore Udara Supadio No. 18 Bandung;


i. Jl. Komodore Udara Supadio No. 18 Bandung; (luas tanah 54 m2 bangunan 36 m2)

j. Jl. Komodore Udara Supadio No. 18 Bandung;


k. Jl. Komodore Udara Supadio No. 28 Bandung;

(luas tanah 54 m2 bangunan 36 m2) l. Jl. Komodore Udara Supadio No. 18 Bandung;

(luas tanah 54 m2 bangunan 36 m2) m. Jl. Komodore Udara Supadio No. 18 Bandung;


n. Jl. Sekelimus V No. 1 Bandung; (luas tanah 178 m2 bangunan 70 m2)

o. Jl. Batu Indah III No. 21 Bandung; (luas tanah 350 m2 bangunan 120 m2)

p. Jl. Terusan Kiaracondong No. 96 Bandung;


q. Jl. Terusan Kiaracondong No. 96 Bandung;

(luas tanah 100 m2 bangunan 36 m2) r. Jl. Terusan Kiaracondong No. 96 Bandung;


s. Jl. Terusan Kiaracondong No. 96 Bandung;


t. Jl. Terusan Kiaracondong No. 96 Bandung; (luas tanah 100 m2 bangunan 36 m2)

u. Jl. Terusan Kiaracondong No. 96 Bandung;


v. Jl. Ibu Tarsih Baleendah Kab. Bandung;

(luas tanah 120 m2 bangunan 45 m2) w. Jl. Ibu Tarsih Baleendah Kab. Bandung;

(luas tanah 120 m2 bangunan 45 m2) x. Jl. Soekarno Hatta 567 Bandung;


y. Jl. Soekarno Hatta 567 Bandung;


z. Jl. Raya Cibiru No. 144 Kab. Bandung; (luas tanah 178 m2 bangunan 178 m2)

aa. Jl. Raya Cibiru No. 144 Kab. Bandung;


bb. Jl. Raya Cibiru No. 144 Kab. Bandung;

(luas tanah 36 m2 bangunan 36 m2) cc. Jl. Raya Cibiru No. 144 Kab. Bandung;


aa. Jl. KH. Agus Salim 210 Kota Bekasi;


bb. Jl. KH. Agus Salim 210 Kota Bekasi; (luas tanah 36 m2 bangunan 36 m2)

cc. Jl. KH. Agus Salim 210 Kota Bekasi; (luas tanah 50 m2 bangunan 50 m2)

dd. Jl. KH. Agus Salim 210 Kota Bekasi; (luas tanah 50 m2 bangunan 50 m2)

ee. Jl. KH. Agus Salim 210 Kota Bekasi;

(luas tanah 50 m2 bangunan 50 m2) ff. Jl. KH. Agus Salim 210 Kota Bekasi;


gg. Jl. KH. Agus Salim 210 Kota Bekasi;


hh. Jl. KH. Agus Salim 206 Kota Bekasi; (luas tanah 50 m2 bangunan 50 m2)

ii. Jl. KH. Agus Salim 206 Kota Bekasi;


Per bulan

Per bulan

Per bulan

Per bulan

Per bulan

Per bulan

Per bulan

Per bulan

Per bulan

Per bulan

Per bulan

Per bulan

Per bulan

Per bulan

Per bulan

Per bulan

Per bulan

Per bulan

Per bulan

Per bulan

Per bulan

Per bulan

Per bulan

Per bulan

Per bulan

Per bulan

Per bulan

Per bulan

Per bulan

Per bulan

Per bulan

Per bulan

Per bulan

Per bulan

Per bulan

Per bulan

33.000

32.000

70.000

30.000

30.000

30.000

25.000

25.000

25.000

25.000

25.000

30.000

60.000

39.000

39.000

39.000

39.000

39.000

39.000

19.000

19.000

61.000

61.000

69.000

40.500

14.500

14.500

12.500

12.500

14.500

14.500

14.500

14.500

14.500

14.500

14.500

50


TARIF



jj. Jl. KH. Agus Salim 206 Kota Bekasi; (luas tanah 70 m2 bangunan 70 m2)

2. Aula /Serbaguna :

a. Jl. Soekarno Hatta No. 532 Bandung;

(luas tanah 523 m2 bangunan 523 m2) b. Jl. H. Agus Salim No 206 Kota Bekasi.


3. Saran Work Shop:

a. Jl. H. Agus Salim No 206 Kota Bekasi.

(luas tanah 1.800 m2 bangunan 600 m2)

4. GOR Disnakertrans:

a. Jl. Soekarno Hatta No. 532 Bandung

b. Jl. Soekarno Hatta No. 567 Bandung

5. Kios a. Koperasi

b. Kios Warung 6. Kantin

Jl. Soekarno Hatta No. 532 Bandung

Per bulan

1 x kegiatan

1 x kegiatan

1 x kegiatan

1 pengguna

-

Per bulan

Per bulan

Per bulan

18.500

1.500.000

500.000

250.000

75.000

-

15.000

60.000

350.000

VIII

DINAS PERTANIAN TANAMAN PANGAN PROVINSI JAWA BARAT

A. TANAH DAN/ATAU BANGUNAN : 1. Guest House :

a. UPTD BPB Kentang Pangalengan (2 kamar); b. UPTD BAPELTAN Cianjur (5 kamar).

2. Asrama :

a. UPTD BPSBTPH Bandung (1 unit); b. UPTD BPB Kentang Pangalengan (1 unit).

c. UPTD BAPELTAN Cianjur (16 kamar).

3. Mess :

a. UPTD BPSBTPH Bandung (1 kamar);

4. Aula : a. Kantor Diperta Jl. Surapati Bandung (1 unit);

b. UPTD BPB Palawija Cirebon (1 unit); c. UPTD BAPELTAN Cianjur (1 unit).

5. Ruang Kelas di UPTD BAPELTAN Cianjur: a. Tanpa AC (2 kelas)

b. AC (2 kelas)

6. Koperasi: a. Kantor Diperta Jl. Surapati Bandung (1 buah);

b. UPTD BPSBTPH Bandung (1buah); c. UPTD BPTPH Bandung (1buah).

7. Lahan Praktek Lapang :

a. Tanah Sawah di UPTD Bapeltan

B. SELAIN TANAH DAN/ATAU BANGUNAN

1. Kendaraan Angkutan Bus 3/4 (Kantor Dipertan Jl. Surapati Bandung)

2. Kendaraan Angkutan Truk 3/4

(UPTD BPB Padi Cianjur 2 unit) 3. Hand Traktor :

a. (UPTD BPB Padi Cianjur 5 unit) b. (UPTD BPB HAT Pasirbanteng 1 unit)

4. Mini Traktor.

(UPTD BPB HAT Pasirbanteng 1 unit) 5. Swing Pog.

(UPTD BPB HAT Pasirbanteng 1 unit) 6. Pompa Air 3 Inchi.

(UPTD BPB HAT Pasirbanteng 3 unit) 7. Pompa Air 2 Inchi.

(UPTD BPB HAT Pasirbanteng 1 unit)

per kamar/hari

per kamar/hari

per kamar/hari

per kamar/hari per kamar/hari

per kamar/hari

per 1 X Pakai

per 1 X Pakai

per 1 X Keg

per hari

per hari

Per bulan Per bulan

Per bulan

Per musim

Per unit/hari

Per unit/hari

Per unit/hari

Per unit/hari

Per unit/hari

Per unit/hari

Per unit/hari

Per unit/hari

50.000 40.000

35.000 35.000

35.000

40.000

1.000.000

300.000 750.000

100.000

200.000

35.000

1g5.000 15.000

2.000.000

300.000

200.000

75.000 75.000

100.000

30.000

50.000

30.000

C. PENGUJIAN MUTU BENIH TANAMAN PANGAN DAN HOLTIKULTURA

1. Pengujian Mutu Benih Padi dan Palawija a. Pengujian Mutu Benih Padi

1) Pemeriksaan Lapangan Per hektar 4.500

2) Pengujian Benih Per kg 6

3) Pengujian Ulang Per sampel benih 6.000

51


TARIF



4) Pengujian untuk keperluan Khusus Per sampel benih 6.000 b. Pengujian Mutu Benih Palawija

1) Jagung Bersari Bebas a) Pemeriksaan Lapangan Per hektar 3.000

b) Pengujian Benih Per kg 6

c) Pengujian Ulang Per sampel benih 6.000 d) Pengujian untuk keperluan Khusus Per sampel benih 6.000

2) Jagung Hibrida a) Pemeriksaan Lapangan Per hektar 4.000


c) Pengujian Ulang Per sampel benih 6.000

d) Pengujian untuk keperluan Khusus Per sampel benih 6.000

3) Kedelai a) Pemeriksaan Lapangan Per hektar 1.500


c) Pengujian Ulang Per sampel benih 5.000


4) Kacang Tanah a) Pemeriksaan Lapangan Per hektar 1.500

b) Pengujian Benih Per kg 5 c) Pengujian Ulang Per sampel benih 5.000


5) Kacang Hijau a) Pemeriksaan Lapangan Per hektar 1.500

b) Pengujian Benih Per kg 5 c) Pengujian Ulang Per sampel benih 5.000


6) Tanda Daftar

a) Produsen/penyalur/pedagang Per Produsen 50.000

b) Kelompok Tani Penangkar Per Penangkar 25.000 2. Hortikultura dan Aneka Tanaman

a. Tanaman Buah-buahan

1) Determinasi pohon induk/rumpun induk Per batang 1.000

2) Sertifikasi benih dalam bentuk biji/mata temple/ anak

semai/bahan sambung/stek/ okulasi/ grafting/ sambungan/susunan :

• Pemeriksaan Lapangan

• Untuk yang dikenakan lulus dikenakan baiaya

tambahan

Per batang 10

3) Sertifikasi / cangkok/anakan Per batang 10 b. Tanaman Sayuran, Hias dan Obat

1) Pemeriksaan Lapangan Per batang 20 2) Pemeriksaan di Gudang Per hektar 7.500

a) Kentang Per kg 25

b) Bawang-bawangan Per kg 3

c) Gladiol Per kg 3

d) Rimpang Per kg 3 c. Tanaman Sayuran, Hias dan Obat Benih

1) Pengujian lapangan Per hektar 3.000 2) Pengujian standar untuk pelabelan Per kg 5

3) Pengujian benih untuk pelabelan ulang Per sampel benih 5.000

d. Sayuran Benih, Daun dan Tanaman Hias

1) Pengujian lapangan Per hektar 3.000

2) Pengujian standar untuk pelabelan Per kg 5 3) Pengujian benih untuk pelabelan ulang Per sampel benih 5.000

e. Sertifikasi Benih, yang berasal dari kultur jaringan

1) Tahap in vitro Per botol 20

2) Tahap pasca in vitro Per batang 20

f. Pengujian Khusus 3) Cendawan Per sampel jenis 4.000

4) Virus/Banketri Per sampel jenis 7.500

5) Elektroporesis Per sampel benih 100.000

D. PENGUJIAN MUTU PESTISIDA DAN PUPUK 1. Pengujian Mutru dan Residu Pestisida

a. Pengujian Mutu Pestisida 1) Kadar Bahan Aktif Per sampel /gol 300.000

2) Sifat Fisika, Kimia, Formulasi Per sampel /gol 450.000

a) Ph Per sampel /gol 50.000

b) Keasaman/Alkalintas Per sampel /gol 50.000

c) Indeks Bias Per sampel /gol 50.000 d) Kekentalan Per sampel /gol 50.000

52


TARIF



e) Bobot/ Kerapatan Jenis Per sampel /gol 50.000 f) Ukuran Partikel Per sampel /gol 50.000

g) Kepadatan Tepung Per sampel /gol 50.000 h) Kadar Air Per sampel /gol 100.000

b. Pengujian Residu Pestisida 1) Hasil Pertanian Per sampel/ gol 500.000

2) Tanah Per sampel/ gol 500.000 3) Kayu Per sampel/ gol 500.000

4) Air Per sampel/ gol 400.000

5) Analisis Jaringan Tanaman Per sampel 176.00

2. Pengujian Pupuk

a. Analisis Pupuk Organik Per sampel/ gol 87.500 b. Analisis Pupuk Unorganik Per sampel/ gol 446.000

3. Pengujian Tanah dan Air

a. Pengujian Tanah

1) Analisa Tanah Rutin Per sampel 144.500

2) Analisa Kimia Tanah Khusus Per sampel 260.000 3) Unsur Makro dan Mikro Per sampel 140.000

4) Tekstur Tanah Per sampel 129.000 5) Analisis Uji Tanah Per sampel 334.000

b. Pengujian Air

1) Kualitas Air Minum Per sampel 337.000 2) Kualitas Air Bersih Per sampel 343.000

3) Kualitas Air Kolam Renang Per sampel 239.400 4) Kualitas Air Buangan Per sampel 226.500

IX DINAS PETERNAKAN PROVINSI JAWA BARAT

A. Pos Pemeriksaan Kesehatan Hewan

1. Kandang : 1) Ternak Besar ( 3 unit )

2) Ternak Kecil ( 3 unit )

3) Unggas ( 3 unit )

2. Sprayer Desinfectan :

1) Ternak Besar 2) Ternak Kecil

3) Unggas

Per ekor/hari

Per ekor/hari

Per 100 ekor/hari

Per 10 ekor Per 50 ekor

Per 100 ekor

2.500

1.000

5.000

25.000 25.000

2.500

B. LAB. PENGUJIAN PENYAKIT HEWAN DAN BAHAN ASAL HEWAN

PENGUJIAN PENYAKIT HEWAN

1. Pemeriksaan Serologi

1) HA/HI Test (AI, ND) per Sampel 2,000.00

2) HA/HI Test ( IBV ) per Sampel 10,000.00

3) MRT per Sampel 1,500.00

4) RBT per Sampel 1,500.00

5) Pullorum Test per Sampel 500.00

5) Mycoplasma gallinarum/Mycoplasma synoviae per Sampel 5,000.00

6) Elisa Brucellosis per Sampel

30,000.00

7) Elisa IBR (minimal 10 sampel) per Sampel 30,000.00

8) Elisa IBD (minimal 10 sampel) per Sampel 30,000.00

9) Elisa IB (minimal 10 sampel) per Sampel 30,000.00

10) Elisa Rabies per Sampel 30,000.00

2. Pemeriksaan Hematologi

2.1. Darah Rutin

1) PCV per Sampel 8,000.00

2) Hb per Sampel 20,000.00

3) RBC per Sampel 8,000.00

4) WBC per Sampel 8,000.00

53


TARIF



5) Hematokrit per Sampel 8,000.00

6) Diferensiasi Leukosit per Sampel 8.000.00

2.2. Kimia Darah

1) SGOT per Sampel 11,000.00

2) SGPT per Sampel 11,000.00

3) Total Protein per Sampel 11,000.00

4) Total lipid per Sampel 11,000.00

5) Ureum per Sampel 11,000.00

6) Kreatinin per Sampel 11,000.00

7) Glukosa per Sampel 11,000.00

8) Kalsium per Sampel 16,000.00

9) Fosfor per Sampel 16,000.00

10) Magnesium per Sampel 16,000.00

3. Pemeriksaan Parasitologi :

1) Ulas Darah per Sampel 8,000.00

2) Identifikasi cacing (telur) per Sampel 6,000.00

3) Identifikasi ektoparasit per Sampel 6,000.00

3) Kultur Faeces per Sampel 15,000.00

4. Pemeriksaan Bakteriologi

1) Identifikasi bakteri per Sampel 50,000.00

1) Uji Sensitifitas Antibiotika per jenis antibiotik 50,000.00

3) Calfing Mastitis Test (CMT) per Sampel 6,500.00

4) Somatic Cell Count (SCC) per Sampel 8,000.00

5. Pemeriksaan Virologi

1) Real Time PCR Avian Influenza per Sampel 250,000.00

2) Rapid Test Avian Influenza per Sampel 100,000.00

6. Pemeriksaan Patologi Anatomi

1) unggas per Sampel 20,000.00

2) hewan besar per Sampel 75,000.00

3) hewan kecil per Sampel 30,000.00

4) Kepala HPR (Hewan Penular Rabies) per Sampel 20,000.00

7. Pemeriksaan Histopatologi

1) Pengujian Histopatologi per Sampel 25,000.00

2) Pembuatan slide pewarnaan Histopatologi per Sampel 16,000.00

PENGUJIAN KESMAVET

1. Pemeriksaan Kualitas Daging, Telur dan Susu

1) Fisik (pH, warna, bau, konsistensi, Berat Jenis) per Sampel 2,500.00

2) Kimiawi per Sampel 8,000.00

54


TARIF



2. Pemeriksaan Cemaran Mikroba

1) Total Plate Count / Angka Lempeng Total per Sampel 25,000.00

2) Staphylococcus aureus per Sampel 50,000.00

3) Salmonella sp per Sampel 40,000.00

4) Escherichia coli per Sampel 40,000.00

5) Coliform per Sampel 30,000.00

6) Listeria monocytogenes per Sampel 30,000.00

7) Campylobacter per Sampel 30,000.00

3. Pengujian Residu Antibiotika Bioassay per Sampel

150,000.00

4. Pemeriksaan Daging

1) Uji Formalin per Sampel 20,000.00

2) Uji Boraks per Sampel 25,000.00

3) Uji Malachite Green per Sampel 25,000.00

4) Uji Eber per Sampel 6,000.00

5) Identifikasi spesies daging (ELISA) per Sampel 100,000.00

5. Pengujian hormon (ELISA) per Sampel

100,000.00

C. LAB. PENGUJIAN MUTU PAKAN TERNAK CIKOLE LEMBANG

Biaya Pemeriksaan Laboratoris

1 Analisis Proksimate

a. Kadar Air Per sampel 10.000

b. Kadar Abu Per sampel 10.000

c. Kadar Proein Per sampel 70.000

d. Kadar Lemak Per sampel 75.000

e. Kadar Serat Kasar Per sampel 35.000

2 Analisa Mineral

a. Kadar kalsium Per sampel 25.000

b. Kadar Fosfor Per sampel 25.000

3 Gross Energi Per sampel 50.000

4 Aflatoksin

a Kuantitatif (HPCL) Per sampel 215.000

b. Kualitatif Per sampel 150.000

5 Mikroscopis Per sampel 25.000

6 Asam Amino Per sampel 500.000

7 Residu Feed Suplemen Per sampel 250.000

8 Vitamin

a. HPCL Per sampel 200.000

b. Titrasi Per sampel 100.000

9 Residu Logam Berat Per sampel 150.000

55


TARIF



X

DINAS PERIKANAN PROVINSI JAWA BARAT

I. Balai Pengujian dan Pembinaan Mutu Hasil Perikanan

1.1. Pengujian Mikrobiologi :

a. Total Plate Count Aerob; b. Escherichia Coli (E. Coli);

c. Salmonella;

d. Vibrio Sp;

e. Staphylococcus Auereus; f. Listeria Sp.

1.2. Pengujian Mutu: a. Kadar air;

b. Kadar Abu; c. Kadar Garam;

d. Kadar Protein;

e. Kadar Lemak;

1.3. Uji Organoleptik (Ikan Segar):

1.4. Pengujian Tambahan :

a. Uji Antibiotik (metode HPCL); b. Uji Antibiotik (metode bio assay);

c. Uji Histamin;

d. Uji Merkuri (Hg);

e. Uji Zat Warna; f. Uji Zat Pengawet;

g. Uji Pestisida;

h. Uji Timbal (Pb); i. Codmium;

j. Uji Formalin.

1.5. Pemeriksaan Ulang terhadap Produk Impor Hasil Perikanan a. Ikan Olahan

b. Udang c. Kodok

d. Produk Perikanan Kering

1.6. Cold Storage

a. Ruang Penyimpanan

b. Ruang Pembekuan ( Air Blast Freezer)

1.7. Pemakaian Fasilitas Pengujian Mutu Hasil Perikanan dihitung

berdasarkan dari volume (ton), harga media pengujian dan Nilai

Ekonomis Komoditas (NEK) sebagai berikut : a. Lobster

b. Sirip Cucut c. Udang (Non Lobster)

d. Paha Kodok e. Ikan (Layur Ekor Kuning, Kakap, Kerapu)

f. Tuna

g. Teri h. Ubur-ubur

i. Tepung Ikan j. Rajungan, Kepiting Kaleng

k. Teripang

l. Ikan Kering Asin

m. Rumput Laut

n. Bekicot Kaleng o. Telur Ikan Terbang

p. Labi-labi, Belut

Per sampel Per sempel

Per sempel

Per sempel

Per sempel Per sempel

Per sempel


Per sempel

Per sempel

Persempel


Per sempel

Per sempel


Per sempel


Per sempel

Per Kg

Per Kg Per Kg

Per Kg

Per Kg/hari

Per Kg

50.000 75.000

100.000

100.000

100.000 100.000

30.000

25.000 30.000

50.000

50.000

10.000

250.000 250.000

250.000

80.000

200.000 200.000

200.000

80.000 80.000

80.000

50

200 100

25

15

200

12

10 7

4 2,5

5

3 2,5

2,5 5

2,5

1

0,5

2,5 3

3,5

200

II. Balai Pelabuhan Perikanan Pantai Ciasem 1.1. Dermaga :

a. Untuk tambat labuh kapal di atas 30 GT : 1) Biaya Tambat > 30 GT :

- Kapal Perikanan;

- Kapal Non Perikanan.

Per GT/hari

Per GT/hari

500

1.800

56


TARIF



2) Biaya Labuh > 30 GT : - Kapal Perikanan;

- Kapal Non Perikanan. b. Untuk tambat labuh kapal 30 GT :

a. Kapal s/d 10 GT ;

b. Kapal > 10 s/d 20 GT; c. Kapal > 20 s/d 30 GT.

c. Untuk tambah labuh: 1. Kapal rusak, menunggu giliran perbaikan

2. Kapal Perikanan diatas batas maksimum (30 hari)

3. Kapal penelitian, kapal latih dan kapal pemerintah sejenis

1.2. Bangunan dan Lapangan : a. Lapangan penjemuran jaring dan penjemuran ikan tempat

b. Ruangan/lapang terbuka tidak beratap tempat penjemuran

c. Tempat penumpukan barang terbuka beratap

d. Tempat penumpukan barang terbuka tidak beratap

e. Tempat bongkar muat : - Truck/Tangki;

- Pick Up; - Grobak/Kendaraan Roda 3.

1.3. Alat-alat perlengkapan lainnya: a. Pasar Ikan

- Tempat penjualan produk perikanan/perbekalan nelayan - Tempat Pelelangan Ikan (TPI) yang berada di Pelabuhan

b. Pemakaian Slipway Docking

c. Bengkel

Penggunaan fasilitas bengkel

- Ringan - Sedang

- Berat

d. Penggunaan lahan pelabuhan untuk parkir :

- Sepeda Motor;

- Sedan, Mini Bus dan Pick Up; - Bus/Truck;

- Truck Gandengan/Container.

Per GT/hari

Per GT/hari

Per GT/hari

Per GT/hari Per GT/hari

Per GT/hari

Per GT/hari

Per GT/hari

100m2/hari

100m2/hari

100m2/hari

100m2/hari

Per kendaraan

Per kendaraan Per kendaraan

Per Unit/hari Per Unit/bulan

Per GT/Hari

Per Unit Per Unit

Per unit

Per kendaraan


Per kendaraan

100

175

500

750 1.000

250

300

100

100

50

500

250

2.000

1.000 500

500 75.000

12.500

20.000 50.000

150.000

500

1.000 3.000

5.000

XI DINAS KEHUTANAN PROVINSI JAWA BARAT Tanah dan/atau Bangunan :

a. Rumah Dinas;

Komplek DPRD Desa Margasari Kec. Margacinta b. Kavling No. 4 (120 m2);

c. Kavling No. 5 (120 m2); d. Kavling No. 7 (120 m2);

e. Kavling No. 8 (120 m2);

f. Kavling No. 28 (120 m2); g. Kavling No. 9 (120 m2);

Per bulan Per bulan

Per bulan Per bulan

Per bulan

Per bulan Per bulan

456.500 304.500

304.500 304.500

304.500

304.500 304.500

XII

DINAS KOPERASI DAN UKM PROVINSI JAWA BARAT

A. UPTD Balatkop dan UMKM:

1. Aula; 2. Ruang (Kelas A);

3. Ruang (Kelas B);

4. Ruang (Kelas C);

5. Ruang (Kelas D);

6. Ruang Makan; 7. Paket Pelatihan untuk Menginap;

Per hari/kegiatan Per hari

Per hari

Per hari

Per hari

Per hari/kegiatan Per orang/hari

500.000 150.000

150.000

150.000

150.000

450.000 45.000

XIII DINAS PARIWISATA DAN KEBUDAYAAN PROVINSI JAWA BARAT

A. Balai Taman Budaya Jawa Barat

1. Teater Tertutup atau Teater Terbuka Taman Budaya :

a. Bisnis/Entertainment;

b. Pergelaran sekolah/PT/Lembaga Pendidikan 2. Wisma Seni Taman Budaya :

a. Umum;

b. Khusus Seni Seniman Budayawan.

3. Parkir :

a. Kendaraan Roda 2 b. Kendaraan Roda 4

B. Balai Museum Sri Baduga

1. Karcis Masuk Ruangan Pameran Museum Sri Baduga :

Per hari

Per hari

Per hari

Per hari


4.000.000

-

100.000

50.000

- -

57


TARIF



a. Anak-anak: b. Dewasa.

2. Gedung Auditorium.

C. Pondok Seni Pangandaran Kab. Ciamis

1. Cottage ( 1 kamar): - Umum;

- Seniman/Budayawan. 2. Cottage ( 2 kamar):

a. Umum;

b. Seniman/Budayawan.

3. Cottage ( 3 kamar):

c. Umum; d. Khusus Seniman/Budayawan.

4. Ruang Serba Guna.

Wisma Seni

Per orang Per orang

Per hari

Per hari

Per hari

Per hari

Per hari

- -

Per hari

Per kamar/hari

1.500 2.500

1.000.000

300.000

150.000

350.000

175.000

- -

500.000

100.000

XIV BADAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

A. Tanah dan/atau Bangunan 1. Aula Serba Guna ( Kapasitas 200 orang).

Fasilitas VIP Room AC, AC Spilt, Sound System, Kursi Untuk 1 jam berikutnya.

2. Ruang Makan (Kapasitas 100 orang)

3. Ruang Kelas : a. Ruang Kelas Kecil/Ruang Diskusi (20 orang);

Fasilitas AC, Sound System, Meja + Kursi. b. Ruang Kelas Kecil/Ruang Diskusi (40 orang);

Fasilitas AC, Sound System, Meja + Kursi.

c. Ruang Kelas Besar.(kapasitas 50 orang) Fasilitas AC, Sound System, Meja + Kursi.

4. Paket Diklat termasuk kelas dan ruang makan:

a. Kampus I Jl. Windu :

1. Kamar tidur standar/gedung lama

2. Kamar tidur Non Standar/gedung baru b. Kampus II Jl. Cipageran :

1. Wisma Standar terdiri dari 3 kamar 2. Wisma Non standar terdiri dari 3 kamar

5. Umum (Perorangan/Lembaga)

a. Kampus I Jl. Windu :

1. Kamar tidur standar/gedung lama 2. Kamar tidur Non Standar/gedung baru

d. Kampus II Jl. Cipageran : 1. Wisma Standar terdiri dari 3 kamar

2. Wisma Non standar terdiri dari 3 kamar

3. Wisma standar/Non standar

B. Selain Tanah dan/atau Bangunan

1. Luar Kota

a. Bus Besar (tidak termasuk Bahan Bakar dan Sopir). AC, Kapasitas 50 orang

b. Bus Kecil (tidak termasuk Bahan Bakar dan Sopir). AC, Kapasitas

30 orang 2. Dalam Kota

a. Bus Besar (tidak termasuk Bahan Bakar dan Sopir). AC, Kapasitas 50 orang

b. Bus Kecil (tidak termasuk Bahan Bakar dan Sopir). AC, Kapasitas

30 orang

Per 6 jam

Per jam

Per jam

Per jam

Per jam

Per jam

Per orang/hari

Per orang/hari

Per orang/hari Per orang/hari

Per kamar/hari Per kamar /hari

Per kamar /hari

Per kamar /hari

Per wisma/hari

Per hari

Per hari

Per hari

Per hari

1.000.000

100.000

20.000

20.000

25.000

30.000

25.000

50.000

25.000 50.000

75.000 100.000

75.000

100.000

1.300.000

500.000

400.000

400.000

200.000

XV

BADAN KOORDINASI PEMBANGUNAN DAN PEMERINTAHAN

WILAYAH PURWAKARTA

Tanah dan/atau Bangunan - Aula Gedung Sigrong (tidak termasuk kursi, Sound System, AC,

penambahan Listrik, Meja, Ijin keramaian, kebersihan), :

a. Komersil/Pribadi

b. Sosial

08.00-16.00

08.00-16.00

1.500.000

1.000.000

XVI BADAN KOORDINASI PEMBANGUNAN DAN PEMERINTAHAN

WILAYAH BOGOR

- Gedung Serba Guna “ Seda Kancana” (tidak termasuk penambahan Listrik,

Ijin keramaian, kebersihan), :

08.00-16.00 Wib

18.00-24.00 Wib

1.500.000

2.000.000

58


TARIF



08.00-24.00 Wib

2.500.000

XVII

BADAN KOORDINASI PEMBANGUNAN DAN PEMERINTAHAN WILAYAH GARUT

Tanah dan/atau Bangunan

Aula

Per hari

1.000.000

XVIII

DINAS PENDAPATAN PROVINSI JAWA BARAT 1. Sewa Tanah ATM Di halaman Kantor Dispenda Prov. Jabar

2. Sewa Tanah KKBD Di halaman Kantor Dispenda Prov. Jabar

3. Sewa Kantin pada Cabang Pelayanan Dinas Pendapatan se Jabar

4. Sewa Tempat Potocopy pada Cabang Pelayanan Dinas Pendapatan se Jabar

5. Sewa Lapang Tenis Di halaman Kantor Dispenda Prov. Jabar

Tahun

Bulan

Bulan

Bulan Bulan

10.000.000

500.000

50.000

100.000 250.000

XIX

DINAS PENGELOLAAN SUMBER DAYA AIR PROVINSI JAWA BARAT Tanah dan/atau bangunan :

1. Mess Pangandaran : a. Kamar Standar;

b. Kamar AC; c. Ruang Rapat 8m x 12m.

2. Ruang Rapat Dinas Lantai V :

per kamar/hari

per kamar/hari per hari

per hari

100.000

150.000 250.000

500.000

XX DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN PROVINSI JAWA BARAT

A. BALAI PENGEMBANGAN PERINDUSTRIAN 1. Instalasi Pengembangan IKM Logam Bandung :

a. Tanah dan Bangunan; b. Tanah;

c. Warung.

2. Instalasi Pengembangan IKM Kerajinan Tasikmalaya : a. Tanah dan Bangunan Permanen;

b. Tanah dan Bangunan Non Permanen;

c. GOR Serbaguna.

3. Instalasi Pengembangan IKM Persepatuan Cibaduyut:

a. Aula; b. Wartel.

4. Instalasi Pengembangan IKM TPT Majalaya: - Aula

m2/th m2/th

m2/th

m2/th

m2/th

per bulan

per hari per bulan

Per hari

50.000 30.000

20.000

30.000

15.000

200.000

350.000 150.000

350.000

NO JENIS LAYANAN

PEMAKAIAN SARANA DAN

PRASARANA (Rp)

PEMAKAIAN JASA MESIN DAN

OPERATOR (Rp) KETERANGAN

1 2 3 4 5

1. PENGEMBANGAN IKM PERKULITAN

Mesin Bordir

a. Pembuatan desain oleh Mesin Punching Komputer 7.00 10.00 Tusuk b. Jasa Bordir 0.10 0.15 Tusuk

Mesin Jahit a. Dompet / Ikat Pinggang 300.00 350.00 Buah

b. Sepatu / Tas 500.00 600.00 Buah

c. Jaket 1,200.00 1,300.00 Buah

Mesin Seset a. Seset Bahan Dompet 400.00 500.00 Unit

b. Seset Ikat Pinggang 400.00 500.00 Unit

Drum Milling 20,000.00 25,000.00 Jam

Saving

a. Kulit Sapi 600.00 700.00 Per Lembar b. Kulit domba 450.00 500.00 Per Lembar

Mesin Togel a. Kulit Sapi 250.00 300.00 Per Lembar

b. Kulit Domba 100.00 150.00 Per Lembar

59

NO JENIS LAYANAN

PEMAKAIAN

SARANA DAN PRASARANA (Rp)

PEMAKAIAN JASA

MESIN DAN OPERATOR (Rp)

KETERANGAN

1 2 3 4 5

2. PENGEMBANGAN IKM PERSEPATUAN

Layanan Shoelast 4,000.00 5,000.00 Pasang

Layanan Seset Kulit 100.00 125.00 Buah

Layanan Jahit 200.00 225.00 Buah

Layanan Pound 100.00 200.00 Buah Layanan Potong Kulit 100.00 200.00 Buah

3. PENGEMBANGAN IKM PERKAYUAN

Mesin Serut Penebal 120,000.00 150,000.00 Per m3

Mesin Serut Perata 35,000.00 50,000.00 Per m3

Mesin Gergaji Bundar 50,000.00 75,000.00 Per m3 Mesin Profil 500.00 750.00 Meter lari

Spooning 400.00 500.00 Meter lari

Mesin Bor Tatah 100.00 150.00 Lubang

Kusen ( Maklun ) 400,000.00 500,000.00 Per m3

Pintu ( Malun ) 120,000.00 150,000.00 Buah Jendela Polos 30,000.00 40,000.00 Buah

Jendela Variasi 40,000.00 50,000.00 Buah 4. PENGEMBANGAN IKM LOGAM

a. Mesin Gergaji 3,600.00 4,500.00 Per Unit

b. Stamping 4,400.00 5,500.00 Per Unit

c. Milling 7,600.00 9,500.00 Per Unit

d. Turning 6,400.00 8,000.00 Per Unit e. Aciera 12,800.00 16,000.00 Per Unit

f. Sloting 1,000.00 1,250.00 Per Unit

g. Copy Milling 27,200.00 34,000.00 Per Unit

h. Jig Boring 28,800.00 36,000.00 Per Unit

i. Clyndrical Grinding k-130 8,400.00 10,500.00 Per Unit j. Clyndrical Klem Berger 16,000.00 20,000.00 Per Unit

k. Surface Grinding 80,000.00 100,000.00 Per Unit

l. Profile Grinding 20,000.00 25,000.00 Per Unit

m. Cutter Grinding 7,600.00 9,500.00 Per Unit

n. EDM 15,200.00 19,000.00 Per Unit o. Gravier 4,400.00 5,500.00 Per Unit

p. Drilling Machines 5,600.00 7,000.00 Per Unit q. Weiding 6,600.00 8,250.00 Per Unit

r. Center Grinding 4,200.00 5,250.00 Per Unit

s. Nibilling 6,000.00 7,500.00 Per Unit

t. Bending Machines 5,000.00 6,250.00 Per Unit

u. Shearing Machines 4,400.00 5,500.00 Per Unit v. Blasting 4,400.00 5,500.00 Per Unit

w. Fitting 5,200.00 6,500.00 Per Unit

x. HTM 6,600.00 8,250.00 Per Kg

5. PENGEMBANGAN IKM KERAJINAN

1. Mesin Border Highsped 200.00 250.00 Per Potong 2. Mesin Border Stick 225.00 275.00 Per Potong

3. Mesin Jahit Kerut 200.00 250.00 Per potong

4. Mesin Overdeck 200.00 250.00 Per Potong

5. Mesin Gergaji Circle 60,000.00 75,000.00 Per m3

6. Mesin Ketam Kayu 40,000.00 50,000.00 Per m3 7. Mesin Ampelas Kayu 400.00 500.00 Per m3

8. Mesin Planer 60,000.00 75,000.00 Per m3 9. Mesin Potong Kayu 20,000.00 25,000.00 Per m3

10. Mesin Bor Duduk 120.00 150.00 Per Lubang

11. Gerinda Tangan 400.00 500.00 Per m2 12. Mesin Sander Tangan 450.00 550.00 Per m2

13. Mesin Jig Saw 1,000.00 1,250.00 Per Buah 14. MEsin Scraw Saw 1,000.00 1,250.00 Per Pasang

6. PENGEMBANGAN IKM TEKSTIL 1. Mesin Rotoset 1,000.00 1,500.00 Per Kg

2. Mesin Kelos 750.00 1,000.00 Per Kg

3. Mesin Hanny ( Pihane ) 12,500.00 15,000.00 Boom Lusi


TARIF


RETRIBUSI

(PURIAH)

60

1 2 3 4

XXI

DINAS ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL PROVINSI JAWA BARAT

A. PENGUJIAN AIR BAKU

1. TDS : Jumlah Zat Pdat Terlarut

2. TSS : Jumlah Zat Padat Tersuspensi

3. PH : Derajat Keasaman 4. Warna

5. Temperature

6. Daya Hantar Listrik (DHL)

7. Salinitas

8. DO : Oksigen Terlarut 9. DOB : Kebutuhan Oksigen Bialogis

10. COD : Kebutuhan Oksigen Kimiawi 11. PO4-P : Fospat

12. NO3-N : Nitrit sebagai N

13. NO2-N : Nitrit sebagai N

14. NH3-N : Amoniak sebagai N

15. SO4 : Sulfat 16. CN : Sinida

17. CL : Klorida

18. F : Florida

19. Klorin Bebas

20. Cr (VI) : Kromat (VI) 21. Belerang sebagai H2S

22. Minyak dan Lemak

23. Deterjen sebagai MBAS

24. Senyawa Fenol sebagai Fenol

25. KmnO4 : Nilai Permanganat 26. Kesadahan

27. Fe : Besi 28. Pb : Timah Hitam

29. Mn : Mangan 30. Zn : Seng

31. Ba : Barium

32. Co : Kobal 33. Cd : Cadmium

34. CU : Tembaga

35. As : Arsen

36. Se : Selenium

37. Hg : Air Raksa 38. B : Boron

39. Total Coliform

40. Fecal Coliform

41. Aldrin/Dieldrin 42. Cholrdane

43. Heptachclor dan Heptachlor Epoxide

44. Lindane 45. Endrin

46. Toxhaphan 47. Methoxychlor

48. DDT

49. BHC 50. Sertifikasi

B. PENGUJIAN AIR LIMBAH

1. TDS : Jumlah Zat Pdat Terlarut

2. TSS : Jumlah Zat Padat Tersuspensi 3. PH : Derajat Keasaman

4. DOB : Kebutuhan Oksigen Bialogis

5. COD : Kebutuhan Oksigen Kimiawi

6. NO3-N : Nitrit sebagai N 7. NO2-N : Nitrit sebagai N

8. NH3-N : Amoniak sebagai N

9. F : Florida 10. Klorin Bebas

11. CN : Sianida 12. Cr (VI) : Kromat (VI)

13. Belerang sebagai H2S

14. Minyak dan Lemak 15. Deterjen sebagai MBAS

16. Senyawa Fenol sebagai Fenol 17. Fe : Besi

18. Pb : Timah Hitam 19. Mn : Mangan

20. Zn : Seng

21. Ba : Barium

22. Ni : Nikel

Sampel

Sampel

Sampel Sampel

Sampel

Sampel

Sampel

Sampel Sampel

Sampel Sampel

Sampel

Sampel

Sampel

Sampel Sampel

Sampel

Sampel

Sampel

Sampel Sampel

Sampel

Sampel

Sampel

Sampel Sampel

Sampel Sampel

Sampel Sampel

Sampel

Sampel Sampel

Sampel

Sampel

Sampel

Sampel Sampel

Sampel

Sampel

Sampel Sampel

Sampel

Sampel Sampel

Sampel Sampel

Sampel

Sampel Sampel

Sampel

Sampel Sampel

Sampel

Sampel

Sampel Sampel

Sampel

Sampel Sampel

Sampel Sampel

Sampel

Sampel Sampel

Sampel Sampel

Sampel Sampel

Sampel

Sampel

Sampel

6.000

10.000

8.000 10.000

6.000

6.000

6.000

8.000 13.000

37.000 11.000

12.000

11.000

10.000

8.000 70.000

11.000

7.000

80.000

14.000 47.000

75.000

69.000

80.000

11.000 10.000

11.000 11.000

11.000 11.000

11.000

17.000 25.000

17.000

20.000

20.000

22.000 40.000

30.000

30.000

96.000 96.000

96.000

96.000 96.000

96.000 96.000

96.000

96.000 25.000

6.000

10.000 8.000

13.000

37.000

12.000 11.000

10.000

7.000 80.000

70.000 14.000

47.000

75.000 69.000

80.000 11.000

11.000 11.000

11.000

11.000

11.000

61


TARIF


RETRIBUSI

(PURIAH) 1 2 3 4

23. Cr Total : Krom Total

24. Co : Kobal

25. Cd : Cadmium

26. CU : Tembaga 27. As : Arsen

28. Se : Selenium 29. Hg : Air Raksa

30. B : Boron

31. Sertifikasi

C. PENGUJIAN KIMIA BAHAN GALIAN 1. Perparasi

2. Pelarutan

3. SiO2 : Silika

4. TiO2 : Oksida Titanium

5. A12O3 : Oksida Alumina 6. BaO : Barium Oksida

7. FeO : Oksida Besi (II)

8. Fe2O3 : Oksida Besi (III)

9. Fe Total : Besi Total

10. K2O : Kalium Oksida 11. NaO2 : Oksida Natrium

12. CaO : Oksida Kalsium

13. MgO : Oksida Magnesium

14. MnO : Oksida Mangan (II)

15. MnO2 : Mangan Oksida (IV) 16. Mn Total : Mangan Total

17. SO3 : Oksida Sulfur (III) 18. S Total : Sulfur Total

19. P2O5 CAS

20. P2O5 : Fosfat

21. ZrO2 : Oksida Zikron

22. V. Vanadium 23. Ni : Nikel

24. Co : Kobal

25. Sn : Timah Putih

26. Au : Emas

27. Ag : Perak 28. CU : Tembaga

29. Zn : Seng

30. Cd : Cadmium

31. Pb : Timah Hitam

32. Lol : Hilang Pijar 33. H2O : Kadar Air

34. KTK : Kapasitas Tukar Kation 35. Sertifikasi

D. PENGUJIAN FISIK BAHAN GALIAN

1. Pengujian Petrografi Mineral

a. Preparasi b. Analisis Sayatan Tepis

c. Analisis Ayatan Poles

d. Sertifikasi

2. Pengujian Petrografi Mineral a. Preparasi

b. Kadar Air

c. Berat Jenis

d. Bobot Isi

e. Kuat Tekan Unaxial f. Shear Book

g. Kuat Geser Triaxial h. Sertifikasi

3. Pengujian Mekanika Tanah

a. Preparasi

b. Kadar Air c. Berat Jenis

d. Bobot Isi

e. Analisis Ayak

f. Hidrometer

Sampel

Sampel

Sampel

Sampel Sampel

Sampel Sampel

Sampel

Sampel

Sampel

Sampel

Sampel

Sampel

Sampel Sampel

Sampel

Sampel

Sampel

Sampel Sampel

Sampel

Sampel

Sampel

Sampel Sampel

Sampel Sampel

Sampel

Sampel

Sampel

Sampel Sampel

Sampel

Sampel

Sampel

Sampel Sampel

Sampel

Sampel

Sampel

Sampel Sampel

Sampel Sampel

Sampel Sampel

Sampel

Sampel

Sampel

Sampel

Sampel

Sampel

Sampel Sampel

Sampel Sampel

Sampel

Sampel Sampel

Sampel

Sampel

Sampel

11.000

17.000

17.000

17.000 20.000

20.000 22.000

40.000

25.000

25.000

15.000

22.000

15.000

28.000 24.000

22.000

27.000

22.000

27.000 27.000

27.000

27.000

27.000

13.000 13.000

24.000 22.000

16.000

16.000

52.000

28.000 27.000

27.000

30.000

40.000

40.000 21.000

21.000

21.000

21.000

13.000 12.000

40.000 25.000

50.000 250.000

260.000

25.000

50.000

32.000

37.000

37.000

170.000 250.000

215.000 25.000

50.000

32.000 32.000

24.000

34.000

66.000

62


TARIF


RETRIBUSI

(PURIAH) 1 2 3 4

g. Batas Cair

h. Batas Plastis

i. Kuat Tekan

j. Kuat Geser k. Triaxial CU

l. Triaxial UU m. Sertifikasi

E. PENGUJIAN BATU BARA 1. Preparasi

2. Air Total 3. Analisis Proksimat

- Air Lembab

- Abu

- Zat Terbang

- Karbon Padat 4. Analisis Ultimat

- Kabon Total

- Hidrogen Total

- Nitrogen

- Belerang Total - Oksigen

5. Khlor

6. Nilai Kalor

7. Bentuk Belerang

a. Belarang Sulfat b. Belareng Pirit

c. Belerang Total 8. Titil Leleh Abu

9. Sifat Ketergerusan

10. Tipe Kokas

11. Nilai Muai Bebas

12. Berat Jenis Sesunguhnya 13. Porositas

14. Bulk Density

15. Drop Shatter Test

16. Analisis Ayak per Fraksi

17. Petrografi 18. Sertifikasi

F. PENGUJIAN KUALITAS UDARA (AMBIENT)

1. Preparasi

2. Nox 3. Cox

4. Sox 5. H2S

6. NH3 7. Kebisingan

8. Partikulat Debu

9. Sertifikasi

G. PENGUJIAN KUALITAS UDARA EMISI

1. Amonia (NH3)

2. Karbon Monoksida (CO) 3. Hydrogen Clorida (HCl)

4. Hidrogen Flourida (HF)

5. Nitrogen Oksida (NO2)

6. Opasitas

7. Partikel 8. Sulfur Dioksida (SO2)

9. Total Sulfur Tereduksi (H2S)

H. PENYEWAAN PERALATAN LABORATORIUM 1. pH meter

2. DO meter

3. Conductivity meter 4. Colorimeter

5. Turbidy meter

6. GPS Geodetic

7. Uji Kebisingan

Sampel

Sampel

Sampel

Sampel Sampel

Sampel Sampel

Sampel

Sampel

Sampel

Sampel

Sampel

Sampel

Sampel

Sampel

Sampel

Sampel Sampel

Sampel

Sampel

Sampel Sampel

Sampel Sampel

Sampel

Sampel

Sampel

Sampel Sampel

Sampel

Sampel

Sampel

Sampel Sampel

Sampel

Sampel Sampel

Sampel Sampel

Sampel Sampel

Sampel

Sampel

Sampel

Sampel Sampel

Sampel

Sampel

Sampel

Sampel Sampel

Sampel

Sampel

Sampel

Sampel Sampel

Sampel

Sampel

Sampel

32.000

32.000

60.000

105.000 300.000

150.000 25.000

50.000

10.000

25.000

25.000

25.000

75.000

75.000

75.000

75.000

75.000 75.000

75.000

100.000

75.000 100.000

75.000 200.000

75.000

50.000

50.000

50.000 75.000

50.000

150.000

50.000

250.000 25.000

50.000

22.000 77.000

83.500 23.000

23.000 34.000

67.000

15.000

50.000

150.000 40.000

40.000

75.000

30.000

160.000 50.000

50.000

100.000

100.000

100.000 50.000

50.000

250.000

70.000

63


TARIF


RETRIBUSI

(PURIAH) 1 2 3 4

XXII

8. Uji Partikulat Debu

9. Flow meter

DINAS PERMUKIMAN DAN PERUMAHAN PROV. JABAR

BALAI PENGUJIAN MUTU KONSTRUKSI DAN LINGKUNGAN (BPMKL)

A. PEMANTAUAN KUALITAS UDARA EMISI INSENERATOR a. Non Logam

1. Gas Chlorine C12 2. Hidrogen Khlorida (HCL)

3. Hidrogen Flourida (HF)

4. Nitrogen Oksida (NO2)

5. Opasitas

6. Partikel 7. Sulfur Dioksida (SO2)

8. Total Hidrokarbon (CH4)

b. Logam

A. Air Raksa (Hg) B. Arsen (As)

C. Kromium (Cr)

D. Kadmium (Cd)

E. Timah Hitam (Pb)

F. Talium (TI)

B. PEMANTAUAN KUALITAS UDARA EMISI STACK/CEROBONG a. Non Logam

1. Amonia (NH3)

2. Karbon Monoksida (CO)

3. Hidrogen Khlorida (HCl)

4. Hidrogen Flourida (HF) 5. Nitrogen Oksida (NO2)

6. Opasitas

7. Partikel

8. Sulfur Dioksida (SO2)

9. Total Sulfur Tereduksi (H2S)

b. Logam

1. Air Raksa (Hg)

2. Arsen (As)

3. Antimon (Sb) 4. Kadmium (Cd)

5. Timah Hitam (Pb) 6. Seng(Zn)

C. PEMANTAUAN KUALITAS UDARA EMISI GENSET

a. Analisa Emisi Genset

1. Nitrogen Oksida (NO2) 2. Opasitas

3. Partikel

4. Sulfur Dioksida (SO2)

b. Analisa Tingkat Kebisingan 1. Tingkat Kebisingan

c. Analisa Getaran

1. Getaran

d. Analisa Tingkat Pencahayaan

1. Pencahayaan

e. Analisa Tingkat Kecepatan Angin 1. Kecepatan Angin

D. PEMANTAUAN KUALITAS UDARA AMBIENT 1. Total Suspended Partikulat (Debu)

2. Khlorine & Khlorine Dioksida

3. Total Fluoride (sebagai F)

4. Hidrokarbon (HC)

Sampel

Sampel

Sampel Sampel

Sampel

Sampel

Sampel

Sampel Sampel

Sampel

Sampel Sampel

Sampel

Sampel

Sampel

Sampel

Sampel

Sampel

Sampel

Sampel Sampel

Sampel

Sampel

Sampel

Sampel

Sampel

Sampel Sampel

Sampel Sampel

Sampel Sampel

Sampel

Sampel

Sampel

Sampel

Sampel

Sampel

Sampel

Sampel

Sampel

Sampel

100.000

150.000

75.000 50.000

50.000

75.000

30.000

160.000 50.000

150.000

65.000 55.000

35.000

42.000

38.000

35.000

50.000

150.000

40.000

40.000 75.000

30.000

160.000

50.000

50.000

65.000

55.000

45.000 42.000

38.000 35.000

50.000 30.000

160.000

50.000

40.000

75.000

40.000

40.000

52.500

45.000

45.000

150.000

64


TARIF


RETRIBUSI

(PURIAH) 1 2 3 4

5. Karbon Monoksida

6. Nitrogen Dioksida (NO2)

7. Oksidan (O3)

8. PM10 (partaikel <10 µm) 9. PM2,5 (partikel <2,5 µm)

10. Sulfur Dioksida (SO2) 11. Timah Hitam (Pb)

E. PEMANTAUAN KUALITAS KEBAUAN Pemantaun Kualitas Kebauan :

1. Amonia (NH3) 2. Metil Merkaptan (CH3SH)

3. Hidrogen Sulfida (H2S)

4. Metil Sulfida (CH3) 2S

5. Styrene

F. PEMANTAUAN KUALITAS LIMBAH B3/TANAH TERCEMAR

A. Biaya Analis

1. Alumunium

2. Arsenic

3. Cadmium 4. Barium

5. Chromium

6. Cobalt

7. Copper

8. Iron 9. Lead

10. Manganese 11. Mercury

12. Oil & Grease

13. Selenium

14. Silver

15. Tin 16. Zinc

B. BIAYA PREPARASI

1. Ekstrak TCP (Toxix Characteristic Leaching Prosedure)

G. PEMANTAUAN KUALITAS KOMPOS 1. Kadar Air

2. Temperatur 3. Warna

4. Bau 5. Ukuran Partikel

6. Kemampuan Ikat Air

7. pH 8. Bahan Asing

Unsur Makro

9. Bahan Organik

10. Nitrogen Keydahi 11. Karbon

12. Phospor (P2O5)

13. C/N rasio

14. Kalium (K2O)

Unsur Mikro

15. Arsen (As) 16. Cadmium (Cd)

17. Cobalt (Co) 18. Chromium (Cr)

19. Tembaga (Cu)

20. Mercuri (Hg) 21. Nikel (Ni)

22. Timbal (Pb)

23. Selenium (Se)

24. Seng (Zn)

Sampel

Sampel

Sampel

Sampel Sampel

Sampel Sampel

Sampel Sampel

Sampel

Sampel

Sampel

Per 1 sampel

Per 1 sampel

Per 1 sampel Per 1 sampel

Per 1 sampel

Per 1 sampel

Per 1 sampel



Per 1 sampel

Per 1 sampel

Per 1 sampel


Per 1 sampel

Sampel

Sampel Sampel

Sampel Sampel

Sampel

Sampel Sampel

Sampel

Sampel Sampel

Sampel

Sampel

Sampel

Sampel Sampel

Sampel Sampel

Sampel

Sampel Sampel

Sampel

Sampel

Sampel

150.000

30.000

30.000

50.000 50.000

30.000 38.000

35.000 150.000

50.000

150.000

150.000

125.000

175.000

75.000 75.000

75.000

75.000

75.000

75.000 75.000

75.000 125.000

175.000

175.000

75.000

75.000 75.000

750.000

22.500

15.000 5.250

7.500 5.250

30.000

30.000 22.500

52.500

30.000 37.500

37.500

30.000

15.000

60.000 31.500

30.000 30.000

30.000

67.500 30.000

30.000

60.000

30.000

65


TARIF


RETRIBUSI

(PURIAH) 1 2 3 4

Unsur Lain

25. Kalsium (Ca)

26. Magnesium (Mg) 27. Besi (Fe)

28. Aluminium (Al) 29. Mangan (Mn)

Bakteri 30. Fecal Coli

31. salmonella

H. PEMANTAUAN KUALITAS TANAH

1. Kadar Air

2. Warna

3. Bau 4. Ukuran Partikel

5. Kemampuan Ikat Air

6. pH

7. Bahan Asing

Unsur Makro

8. Bahan Organik

9. Nitrogen Keydahi

10. Karbon

11. Phospor (P2O5) 12. C/N rasio

13. Kalium (K2O)

Unsur Mikro

14. Arsen (As)

15. Cadmium (Cd)

16. Cobalt (Co) 17. Chromium (Cr)

18. Tembaga (Cu)

19. Mercuri (Hg)

20. Nikel (Ni)

21. Timbal (Pb) 22. Selenium (Se)

23. Seng (Zn)

Unsur Lain

24. Kalsium (Ca) 25. Magnesium (Mg)

26. Besi (Fe) 27. Aluminium (Al)

28. Mangan (Mn)

Bakteri

Fecal Coli

G. LABORATURIUM TANAH, BAHAN BANGUNAN DAN KONSTRUKSI

1. Pengujian Tanah

a. Kadar Air Tanah b. Berat Jenis Tanah

c. Atterberg Limit

- Batas Cair

- Batas Plastik

- Index Plastik d. Analisa Saringan

e. Pemadatan Standar f. Pemadatan Modified

g. CBR Laboraturium h. Hidrometer

i. UCS (Unconfined Comp. Strength)

j. Konsolidasi k. Berat Isi

l. Kuat Geser Langsung (Direct Shear)

m. Triaxial (UU)

n. Triaxial (CU)

Sampel

Sampel Sampel

Sampel Sampel

Sampel

Sampel

Sampel

Sampel

Sampel Sampel

Sampel

Sampel

Sampel

Sampel

Sampel

Sampel

Sampel Sampel

Sampel

Sampel

Sampel

Sampel Sampel

Sampel

Sampel

Sampel

Sampel Sampel

Sampel

Sampel Sampel

Sampel Sampel

Sampel

Sampel

Per Parameter Pengujian Per Parameter Pengujian Per

Parameter Pengujian

Per Parameter Pengujian Per

Parameter Pengujian Per Parameter Pengujian


Parameter Pengujian Per

Parameter Pengujian Per Parameter Pengujian Per




15.000

18.000 30.000

52.500 18.000

75.000

-

16.000

8.000

5.600 32.000

32.000

24.000

16.000

56.000

32.000

40.000

40.000 32.000

16.000

64.000

33.600

32.000 32.000

32.000

72.000

32.000

32.000 64.000

32.000

16.000 19.200

32.000 56.000

19.200

80.000

10.000 15.000

20.000

15.000

35.000 45.000

40.000 30.000

25.000

50.000 10.000

30.000

35.000

75.000

66


TARIF


RETRIBUSI

(PURIAH) 1 2 3 4

o. Triaxial (CD)

p. Shringkage Limit

2. Pengujian Bahan Bangunan a. Kehalusan Semen

b. Abrasi c. Gradasi/ Analisa Saringan

d. Berat Jenis

- Agregat Kasar - Agregat Halus

- Berat Isi - Kadar Lumpur

- Saoundness

- Organik Impuritis

- Sand Equivalent

- Kuat Tekan Mortar - Mix Gesign Mortar

- Kuat Tekan Bantuan

3. Pengujian Beton

a. Kuat Tekan Kubus Beton b. Kuat Tekan Silinder Beton

c. Kuat Lentur Balok Beton

d. Kuat Tekan Beton Inti (Pemboran)

e. Mix Design Beton (Campuran Beton)

4. Jenis Pengujian Aspal

a. Penetrasi b. Titik Lembek

c. Daktilitas

d. Kelarutan Dalam CCL4

e. Kehilangan Berat

f. Titik Nyala g. Berat Jenis

h. Penetrasi setelah kehilangan berat

i. Verat Jenis Campuran Aspal (Hotmix)

menggunakan :

- CCL4 - Bensin

5. Jenis Pengujian Lapangan

j. Pemboran Mesin Tanah

- 0 s/d 20 meter - 21 s/d 40 meter

- > 40 meter e. Pemboran Tangan Tanah

f. Pengambilan Contoh Tanah Asli g. Geolistrik

h. SPT satu kali uji

i. Penyondiran /DCPT j. Test Pitting

k. Sand Cone

l. DCP

m. CBR Lapangan

n. Load Test o. Kuat Tekan/Hammer Test

p. Pengambilan Benda Uji Beton

(Cord Beton)

n. Cepat Lambat Gelombang Ultrasonic

o. Pengambilan Aspal Beton (Cord Lapisan)

p. Pemeriksaan Bekelman Beam

H. PENGUJIAN KUALITAS AIR 1. Jenis Pengujian Fisika

a. Temperatur

b. Warna c. Residu Terlarut

d. Residu Tersuspensi

e. Turbidity

f. Daya Hantar Listrik

Parameter Pengujian

Per Parameter Pengujian









Parameter Pengujian




Parameter Pengujian




Parameter Pengujian


Parameter Pengujian


Per Parameter Pengujian Per Parameter Pengujian












Parameter Pengujian





Parameter Pengujian


100.000

10.000

15.000

25.000 15.000

15.000 20.000

10.000 10.000

40.000

15.000

40.000

5.000 100.000

15.000

6.000 8.500

10.000

20.000

150.000

20.000 20.000

15.000

20.000

20.000

20.000 20.000

20.000

15.000

35.000 20.000

150.000 175.000

200.000 100.000

35.000 150.000

75.000

175.000 50.000

30.000

15.000

25.000

300.000 15.000

50.000

40.000

35.000

50.000

5.000

25.000 10.000

10.000

10.000

10.000

67


TARIF


RETRIBUSI

(PURIAH) 1 2 3 4

2. Jenis Pengujian Kimiawi Air

- PH

- BOD - COD

- DO - Kesadahan

- Total Pospat sebagai F

- NO3 sebagai Nitrat - NO2 sebagai Nitrit

- Nitrogen Total - NH3-N Bebas

- Amonia Total

- Arsen

- Cobalt

- Barium - Boron

- Selenium

- Titanium

- Lithanium

- Kadmium - Khrom Total

- Khrom (VI)

- Tembaga

- Besi

- Timbal - Mangan

- Kalsium - Magnesium

- Kalium

- Natrium

- Air Raksa

- Seng - Nikel

- Khlorida

- Sianida

- Flouorida

- Sulfat - Khlorin Bebas

- CO2 Bebas

- Belerang sebagai H2S

- SAR

- RSC - Minyak dan Lemak

- Detergent sebagai MBAS - Senyawa Fenol

- Pestisida - Nilai Permanganat

3. Jenis Pengujian Mikrobiologi Air - Fecal Coli

- Total Coli







Parameter Pengujian





Parameter Pengujian





Parameter Pengujian




Parameter Pengujian





Parameter Pengujian







Parameter Pengujian Parameter Pengujian

Per Parameter Pengujian Per Parameter Pengujian

10.000

35.000 35.000

10.000 15.000

20.000

15.000 15.000

20.000 20.000

20.000

60.000

20.000

20.000 25.000

80.000

95.000

95.000

21.000 20.000

20.000

20.000

20.000

20.000 20.000

20.000 15.000

20.000

25.000

140.000

20.000 20.000

15.000

80.000

20.000

20.000 15.000

15.000

50.000

15.000

15.000 30.000

35.000 30.000

450.000 15.000

100.000 100.000

XXIII DINAS SOSIAL PROVINSI JAWA BARAT 1. Lahan/tanah di Jalan Kidang Pananjung

Pangandaran – Ciamis

2. Aula Balai Bina Remaja Jl. Raya Cibabat No. 331 Cimahi

3. Balai Diklat ( Asrama ) 4. Lahan/Tanah, Jalan Raya Pamugaran-Bulak Laut

Pangandaran – Ciamis

5. Rumah Dinas (5 unit ) Jalan Sangkuriang

Per m2/tahun

Per hari

Wisma ?/per hari Per unit/tahun

Type 70 Type 50

30.000

1.000.000

30.000 20.000

3.000.000 2.500.000

NO OBJEK RETRIBUSI SPESIFIKASI SATUAN TARIF (Rp)

1 2 3 4 5

XXXIV

DINAS PERKEBUNAN

68


1 2 3 4 5

A. TARIP JASA PEMERIKSAAN MUTU SUMBER BENIH DAN PENGUJIAN LABORATORIUM TERHADAP BENIH/BIBIT TANAMAN

PERKEBUNAN

1 AREN Pemeriksaan Lapangan Kebun Induk/BPT/PIT Per Pohon 1,000.00

Pengujian Benih Labaratorium Per Sampel 15,000.00

Pengujian Benih Ulang Per Sampel 20,000.00

Pengujian Benih Khusus Per Sampel 25,000.00

2 ASAM JAWA Pemeriksaan Lapangan Kebun Induk/PIT Per Hektar 25,000.00




3 BABADOTAN Pemeriksaan Lapangan Kebun Induk Per Hektar 100,000.00


4 CABE JAMU/CABE Pemeriksaan Lapangan Kebun Induk Per Hektar 25,000.00

JAWA Pengujian Benih Labaratorium Per Sampel 10,000.00



5 CENGKEH Pemeriksaan Lapangan Kebun Induk/BPT/PIT Per Hektar 50,000.00




6 DAUN DEWA Pemeriksaan Lapangan Kebun Induk Per Hektar 50,000.00

7 GAMBIR Pemeriksaan Lapangan Kebun Induk/PIT Per Hektar 25,000.00




8 ILANG-ILANG Pemeriksaan Lapangan Kebun Induk/BPT/PIT Per Pohon 250.00




9 JAMBU METE Pemeriksaan Lapangan Kebun Entres Per Pohon 1,000.00

Pemeriksaan Lapangan Kebun Induk/BPT/PIT Per Pohon 1,000.00




10 JARAK Pemeriksaan Lapangan Kebun Induk/BPT Per Hektar 25,000.00




11 JARAK MERAH Pemeriksaan Lapangan Kebun Induk/BPT Per Hektar 25,000.00




12 JARAK PAGAR Pemeriksaan Lapangan Kebun Induk/BPT Per Hektar 25,000.00




69


1 2 3 4 5

13 JARONG Pemeriksaan Lapangan Kebun Induk/BPT Per Hektar 25,000.00

14 JUTE Pemeriksaan Lapangan Kebun Induk/BPT Per Hektar 100,000.00

15 KAKAO Pemeriksaan Lapangan Kebun Entres Per Pohon 250.00

Pemeriksaan Lapangan Kebun Induk Per Pohon 250.00




16 KAPAS Pemeriksaan Lapangan Kebun Induk Per Hektar 100,000.00

17 KAPOK Pemeriksaan Lapangan Kebun Induk/BPT Per Hektar 25,000.00




18 KARET Pemeriksaan Lapangan Kebun Entres Per Pohon 1,000.00

Pemeriksaan Lapangan Kebun Induk/BPT Per Pohon 1,000.00




19 KAYU MANIS Pemeriksaan Lapangan Kebun Induk/PIT Per Hektar 25,000.00




20 KAYU TEJA Pemeriksaan Lapangan Kebun Induk/PIT Per Hektar 25,000.00




21 KELAPA Pemeriksaan Lapangan Kebun Induk/BPT Per Pohon 1,000.00

Pengujian Benih Per Butir 75.00

22 KELAPA SAWIT Pemeriksaan Lapangan Kebun Induk Per Pohon 10,000.00




23 KEMIRI Pemeriksaan Lapangan Kebun Induk/BPT/PIT Per Pohon 1,000.00




24 KEMIRI SUNAN Pemeriksaan Lapangan Kebun Induk/BPT/PIT Per Pohon 1,000.00




25 KENAF Pemeriksaan Lapangan Kebun Induk Per Hektar 100,000.00

26 KENANGA Pemeriksaan Lapangan Kebun Induk/BPT/PIT Per Pohon 250.00




27 KENARI Pemeriksaan Lapangan Kebun Induk/BPT/PIT Per Pohon 250.00




70


1 2 3 4 5

28 KETUMBAR Pemeriksaan Lapangan Kebun Induk/BPT Per Hektar 100,000.00




29 KINA Pemeriksaan Lapangan Kebun Entres Per Pohon 250.00

Pemeriksaan Lapangan Kebun Induk/BPT Per Pohon 200.00




30 KOPI Pemeriksaan Lapangan Kebun Entres Per Pohon 100.00

Pemeriksaan Lapangan Kebun Induk/BPT Per Pohon 100.00




31 KUMIS KUCING Pemeriksaan Lapangan Kebun Induk/Bibit Per Hektar 100,000.00

32 LADA Pemeriksaan Lapangan Kebun Induk Per Pohon 400.00




33 MINDI Pemeriksaan Lapangan Kebun Induk/BPT/PIT Per Hektar 25,000.00




34 NILAM Pemeriksaan Lapangan Kebun Induk Per Hektar 100,000.00

35 NIMBA Pemeriksaan Lapangan Kebun Induk/BPT Per Pohon 1,000.00




36 PALA Pemeriksaan Lapangan Kebun Induk/BPT/PIT Per Pohon 1,000.00




37 PANILI Pemeriksaan Lapangan Kebun Induk/BPT Per Pohon 250.00

38 PINANG Pemeriksaan Lapangan Kebun Induk/BPT Per Pohon 300.00




39 RAMI Pemeriksaan Lapangan Kebun Induk Per Hektar 100,000.00

40 ROSELA Pemeriksaan Lapangan Kebun Induk Per Hektar 100,000.00




41 T E H Pemeriksaan Lapangan Kebun Induk Per Hektar 100,000.00

42 TEMBAKAU Pemeriksaan Lapangan Kebun Induk Per Hektar 100,000.00




71


1 2 3 4 5

43 TURI Pemeriksaan Lapangan Kebun Induk/BPT/PIT Per Pohon 1,000.00




44 URANG ARING Pemeriksaan Lapangan Kebun Induk Per Hektar 50,000.00




45 WIJEN Pemeriksaan Lapangan Kebun Benih Per Hektar 100,000.00




B.

TARIF JASA PEMERIKSAAN LAPANGAN MUTU BENIH/BIBIT TANAMAN PERKEBUNAN

1 AKAR WANGI Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 2.00

2 AREN Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 15.00

3 ASAM JAWA Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 15.00

4 CABE JAMU/CABE Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 15.00

JAWA

5 CENGKEH Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 20.00

6 GAMBIR Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 10.00

7 ILANG-ILANG Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 15.00

8 JAMBU METE Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 15.00

9 JARAK MERAH Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 5.00

10 JARAK PAGAR Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 5.00

11 JUTE Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 2.00

12 KAKAO Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 15.00

13 KAPAS Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 10.00

14 KAPOK Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 15.00

15 KARET Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 15.00

16 KAYU MANIS Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 15.00

17 KAYU TEJA Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 15.00

18 KECAMBAH KELAPA Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Butir 5.00

SAWIT

19 KELAPA Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 20.00

20 KELAPA HIBRIDA Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 20.00

21 KELAPA SAWIT Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 30.00

22 KEMIRI Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 15.00

23 KEMIRI SUNAN Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 15.00

24 KENAF Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 10.00

25 KENANGA Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 15.00

26 KENARI Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 15.00

27 KETUMBAR Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 2.00

28 KINA Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 15.00

29 KOPI Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 15.00

30 KUMIS KUCING Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 2.00

31 LADA Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 10.00

32 MENDONG Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 2.00

72


1 2 3 4 5

33 MINDI Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 10.00

34 NILAM Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 2.00

35 NIMBA Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 10.00

36 PALA Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 20.00

37 PANDAN Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 5.00

38 PANDAN LAUT Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 5.00

39 PANILI Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 10.00

40 PINANG Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 10.00

41 RAMI Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 2.00

42 ROSELA Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 2.00

43 SEREH WANGI Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 2.00

44 T E H Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 3.00

45 TEBU Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Hektar 15,000.00

46 TEMBAKAU Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 2.00

47 TURI Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 5.00

48 URANG ARING Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 5.00

GUBERNUR JAWA BARAT

AHMAD HERYAWAN

73

LAMPIRAN V : PERATURAN DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

NOMOR : 14 TAHUN 2011

TANGGAL : 31 OKTOBER 2011

TENTANG : RETRIBUSI DAERAH


RETRIBUSI KEPELABUHANAN

NO JENIS PUNGUTAN SATUAN BESARNYA TARIF

1 2 3 4

1 BALAI PENGELOLAAN BANDAR UDARA (BANDARA NUSAWIRU)

SISI UDARA (AIR SIDE)

a. Pelayanan Jasa Penerbangan :

Pelayanan Jasa Penerbangan Dalam Negeri Per rute/unit 875

b. Pelayanana Jasa Penumpang Pesawat Udara (PJP2U)

per orang 8.000

c. Pelayanan Jasa Pendaratan, Penempatan dan Penyimpanan Pesawat udara (PJP4U) :

a. Jasa Pendaratan (Landing Fee) Tiap 1.000 kg atau bagiannya

800

b. Jasa Penempatan 2 jam pertama 0

Tiap 1.000 kg per 12 jam atau bagiannya

480

c. Jasa Penyimpanan Tiap 1.000 kg per 12 jam atau bagiannya

560

2 Pelayanan Jasa atau Penggunaan Bandar Udara di luar Jam Operasi (extended)

a. Pesawat udara dengan berat s.d 100 ton Per pendaratan 25% x tariff jasa pendaratan

3 Tanda Masuk Kawasan terbatas

1) Orang Org/hr 5.000

a) Umum

(1) Mingguan Per orang 5.000

74


1 2 3 4

(2) Bulanan Per orang 8.000

(3) Tahunan Per orang 80.000

b) Perusahaan Penerbangan Per orang/bulan 2.000

c) Non Perusahaan Penerbangan

(1) Bulanan Per orang 3.000

(2) Tahunan Per orang 20.000

2) Kendaraan Roda 4

a) Umum

(1) Mingguan Perkendaraan 10.000

(2) Bulanan Perkendaraan 22.000

b) Perusahan Penerbangan Per bulan per kendaraan 3.000

c) Non Perusahaan Penerbangan Per bulan per kendaraan 7.500

3) Kendaaraan Roda 2

a) Umum

(1) Mingguan Perkendaraan 5.000

(2) Bulanan Perkendaraan 14.000

b) Perusahan Penerbangan Per bulan per kendaraan 1.500

c) Non Perusahaan Penerbangan Per bulan per kendaraan 7.500

4 Pemanfaatan dan Penggunaan Air dan Listrik

a. Sumber Sendiri Per m3 Tarif PDAM + 10 %

b. Pemakaian Listrik Per Kwh Tarif PLN + 10 %

GUBERNUR JAWA BARAT

AHMAD HERYAWAN

75

LAMPIRAN VI : PERATURAN DAERAH PROVINSI JAWA BARAT





RETRIBUSI TEMPAT REKREASI DAN OLAHRAGA


1 2 3 4

I PENGUNJUNG

1 Wisatawan Nusantara Per orang/hari 7.500

2 Wisatawan Mancanagera Per orang/hari 50.000

II KEGIATAN PENELITIAN

1 Penelitian Nusantara

a. < 1 bulan Per orang 100.000

b. 1 bulan s/d 6 bulan Per orang 150.000

c. 7 bulan s/d 12 bulan Per orang 250.000

2 Penelitian Mancanegara

a. < 1 bulan Per orang 100.000

b. 1 bulan s/d 6 bulan Per orang 150.000

c. 7 bulan s/d 12 bulan Per orang 250.000

3 Mahasiswa/Siswa Indonesia Per orang 10 % tarif peneliti nusantara

III KEGIATAN PELATIHAN

1 1 hari s/d 2 hari Per hari 50.000

2 3 hari s/d 7 hari Per hari 100.000

3 Diatas 7 hari Per hari 150.000

IV KEGIATAN MENGAMBIL GAMBAR/ (Snapshoot)

1 Film Komersial Per hari 5.000.000

76


1 2 3 4

2 Video Komersial Per hari 2.000.000

3 Foto Komersial Per hari 50.000

V KEGIATAN OUTBOND, FLYING FOX, PAINT BALL, BERKEMAH, TRACKING JALUR KHUSUS DAN OLAH RAGA TERTENTU LAINNYA

1 Wisatawan Nusantara per orang/hari 20.000

2 Wisatawan Mancanagera per orang/hari 100.000

VI. SEPEDA per unit/hari 2.500

VII KENDARAAN BERMOTOR

1 Roda 2 per unit/hari 5.000

2 Roda 4 per unit/hari 10.000

3 Bus/Truk per unit/hari 20.000

VIII USAHA WISATA ALAM Pembayaran harus dilunasi selambat-lambatnya 30 (tiga) puluh hari kerja setelah diterimanya Surat Ketetapan Retribusi Daerah (SKRD).

350.000.000

IX USAHA PEMANFAATAN KAWASAN UNTUK KEGIATAN PENANGKARAN JENIS TUMBUHAN DAN/ATAU SATWA LIAR

Pembayaran harus dilunasi selambat-lambatnya 30 (tiga) puluh hari kerja setelah diterimanya Surat Ketetapan Retribusi Daerah (SKRD).

100.000.000

X USAHA PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN

1 Pemanfaatan jasa lingkungan air

a. Pemanfaatan Air 500.000.000

b. Pemanfaatan Aliran Air 100.000.000

2 Pemanfaatan Jasa Lingkungan Perdagangan Karbon

100.000.000

3 Pemanfaatan Jasa Lingkungan Bio Farmaka (yang tidak dilindungi Undang-undang)

77


1 2 3 4

a. Perusahaan Join Asing dan Lokal

Pembayaran harus dilunasi selambat-lambatnya 30 (tiga) puluh hari kerja setelah diterimanya Surat Ketetapan Retribusi Daerah (SKRD).

250.000.000

b. Perusahaan Dalam Negeri Pembayaran harus dilunasi selambat-lambatnya 30 (tiga) puluh hari kerja setelah diterimanya Surat Ketetapan Retribusi Daerah (SKRD).

150.000.000

X JASA PENYEWAAN ATAU PENGGUNAAN FASILITASI PENGUNJUNG PARIWISATA ALAM DAN PENELITI

1 Pondok Tamu Per pondok/hari 500.000

2 Ruang Pertemuan (Conference room)

Per ruang/hari 300.000

3 Pondok Peneliti Per ruang/hari 100.000

4 Peralatan Camping Per unit / hari 20.000

5 Peralatan lainnya Per unit / hari 20.000

6 Sewa Kios Per bulan 100.000

7 Panggung Terbuka Per unit / hari 300.000

8 Sarana Olahraga Per unit per jam 50.000

9 Plaza Per unit / hari 300.000

GUBERNUR JAWA BARAT

AHMAD HERYAWAN

78

LAMPIRAN VII : PERATURAN DAERAH PROVINSI JAWA BARAT





RETRIBUSI PENYEBARANGAN DI ATAS AIR


1 2 3 4

1 Kantor Pelabuhan Penyebrangan Sungai

dan Danau

a. Tanda Masuk Pelabuhan /Terminal orang 300

b. Bea Penumbukan barang M3 200

c. Sewa ruangan loket pelabuhan M2/bulan 1.500

d. Sewa Tanah untuk took, warung dan

sejenisnya

M2/tahun 1.000

e. Sandar Kapal GT/Call 23

f. Kapal istirahat pada Dermaga GT/jam 5

g. Tanda Masuk kendaraan Golongan IV Unit 500

h. Tanda Masuk kendaraan Golongan III Unit 400

i. Tanda Masuk kendaraan Sepeda Motor Unit 200

j. Bea Pemeliharaan Dermaga Gol. III Unit 500

GUBERNUR JAWA BARAT

AHMAD HERYAWAN

79

LAMPIRAN VIII : PERATURAN DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

NOMOR

TANGGAL

TENTANG

:

:

:

14 TAHUN 2011

31 OKTOBER 2011

RETRIBUSI DAERAH

RETRIBUSI PENJUALAN PRODUKSI USAHA DAERAH

A. LINGKUP PETERNAKAN

NO OBJEK RETRIBUSI SPESIFIKASI SATUAN TARIF ( Rp )

1 2 3 4 5

TERNAK SAPI PERAH

1. Pedet Jantan 4 – 6 bulan Per Ekor 2.750.000

2. Pedet Betina 4 – 6 bulan Per Ekor 2.750.000

3. Sapi Muda Jantan 8 – 10 bulan Per Ekor 3.500.000

4. Sapi Muda Betina 8 – 10 bulan Per Ekor 4.000.000



7. Sapi Siap IB Sapi Siap IB Per Ekor 6.000.000

8. Sapi Dara Bunting 3 – 4 bulan Per Ekor 8.000.000

9. Sapi Dara Bunting > 6 bulan Per Ekor 9.000.000

10. Sapi Afkir Sapi Afkir Per Kg Berat Hidup

16.500

11 Sapi Afkir potong paksa / sakit Sapi Afkir sakit Per Kg Berat Hidup

7.000

TERNAK SAPI POTONG

11. Pedet Jantan 4 – 6 bulan Per Ekor 4.000.000

12. Pedet Betina 4 – 6 bulan Per Ekor 3.000.000





17. Sapi Siap IB Sapi Siap IB Per Ekor 6.000.000

18. Sapi Jantan Dewasa Sapi Jantan Dewasa

Per Ekor 7.000.000

19. Sapi dara Bunting 3 – 4 bulan Per Ekor 8.000.000

20. Sapi Dara Bunting > 6 bulan Per Ekor 9.000.000

21. Sapi Afkir Sapi Afkir Per Kg Berat Hidup

16.500

22. Straw 0,25 ml/ semen beku Straw 0,25 ml/ semen beku

dosis 5.000

TERNAK DOMBA

23. Ternak Domba Anak Jantan 4 – 6 bulan Per Ekor 400.000

24. Ternak Domba Anak Betina 4 – 6 bulan Per Ekor 300.000

80


1 2 3 4 5

25. Ternak Muda Jantan

( 10 – 12 bulan )

10 – 12 bulan Per Ekor 900.000

26. Ternak Muda Betina

( 10 – 12 bulan )

10 – 12 bulan Per Ekor

650.000

27. Ternak Domba Afkir Ternak Domba Afkir Per Kg Berat

Hidup

14.000

AYAM BURAS

28. DOC ( Day Old Chicken ) DOC ( Day Old

Chicken ) Per Ekor

3.000

29. Betina Muda Afkir

( 3 – 4 bulan ) 3 – 4 bulan Per Ekor

12.500

30. Jantan Muda Afkir


12.500

31. Betina Dewasa Afkir

( > 5 bulan ) > 5 bulan Per Ekor

17.500

32. Jantan Dewasa Afkir


17.500

ITIK

33. DOD (Day Old Duck) DOD (Day Old

Duck) Per Ekor

3.000

34. DOD Jantan DOD Jantan Per Ekor 1.500

35 Betina Muda Afkir


12.500

36. Jantan Muda Afkir


12.500

37. Betina Dewasa Afkir


22.500

38. Jantan Dewasa Afkir


20.000

TELUR

39. Telur Ayam Buras Per Butir 750

40. Telur Itik Per Butir 800

41. Telur Asin Itik Per Butir 1.400

PENJUALAN PRODUK PETERNAKAN

42. Susu Segar Per Liter 2.750

43. Susu Pasteurisasi Per Cup 180 cc 1.250

44. Susu Pasteurisasi Per Cup 200 cc 1.300

45. Susu Pasteurisasi Per Botol 500 cc 5.000

46. Susu Pasteurisasi Per Kantong Plastik 200 cc 1.250

47. Susu Pasteurisasi Per Kantong Plastik 500 cc 2.800

48. Susu Kental Manis Per Botol 500 cc 2.500

49. Keju (Kg) Per Kg 50.000

81

B. LINGKUP PERTANIAN TANAMAN PANGAN


1 2 3 4 5

BENIH BUAH-BUAHAN

1. Jeruk - Okulasi

20 cm – 30 cm - Okulasi

30 cm – 50 cm

Pohon

Pohon

4.840

7.425

2. Durian - Okulasi


30 cm – 50 cm

Pohon

Pohon

4.400

7.425

3. Mangga - Okulasi


30 cm – 50 cm

Pohon

Pohon

6.600

9.350

4. Manggis - Biji

20 cm – 30 cm - Biji

30 cm – 60 cm

Pohon

Pohon

8.470

12.100

5. Alpokat - Okulasi


30 cm – 50 cm

Pohon

Pohon

4.675

9.350

6. Rambutan - Okulasi


30 cm – 50 cm

Pohon

Pohon

3.630

6.600

7. Melinjo - Biji


30 cm – 50 cm - Cangkok

50 cm – 75 cm

Pohon

Pohon

4.400

7.975

16.500

8. Lengkeng - Biji




75 cm – 100 cm Okulasi 75 cm

Pohon

Pohon

Pohon

Pohon

Pohon

5.500

8.250

27.500

55.000

82.500

9. Belimbing - Okulasi


30 cm – 60 cm

Pohon

Pohon

4.400

5.500

10. Sirsak - Biji


30 cm – 60 cm

Pohon

Pohon

3.850

5.500

11. Salak - Cangkok


50 cm – 70 cm

Pohon

Pohon

14.025

18.150

12. Kesemek - Okulasi


40 cm – 60 cm

Pohon

Pohon

8.250

11.000

82


1 2 3 4 5

13. Nangka - Biji




60 cm – 70 cm

Pohon

Pohon

Pohon

Pohon

8.250

8.800

27.500

33.000

TANAMAN HIAS Anggrek Dalam Botol

1. Phalaenopsis Botol Saus Botol 31.625

2. Dendrobium Botol Saus Botol 25.300

3. Cattleya Botol Saus Botol 37.950

Anggrek Dewasa

1. Phalaenopsis

Panjang Daun

Kompot

3 cm – 5 cm

5 cm – 10 cm

10 cm – 18 cm

18 cm – 25 cm

Pot

Pot

Pot

Pot

pot

25.300

6.600

8.800

13.200

38.500

2. Dendrobium Pot/Kompot

10 cm – 15 cm

15 cm – 20 cm

20 cm – 30 cm

Pot

Pot

Pot

Pot

25.300

8.800

13.200

19.250

3. Vanda 10 cm

10 cm – 10 cm

Pot

Pot

44.275

49.500

4. Cattleya 8 cm – 10 cm

10 cm – 15 cm

15 cm – 18 cm

Pot

Pot

Pot

12.650

22.770

37.950

5. Gloxy 18 cm – 25 cm

> 25 cm

Pot

Pot

14.850

37.950

6. Cymbidium 10 cm – 13 cm Pot 15.813

7. Oncydium 10 cm – 13 cm Pot 15.813

Benih Non Anggrek

1. Azalea 10 cm – 18 cm

> 18 cm

Polybag Polybag

5.500 8.250

2. Begonia 10 cm – 12 cm

12 cm – 20 cm

> 20 cm

Polybag Polybag Polybag

7.150 9.350

11.000

3. Aglaonema 30 cm – 40 cm Polybag 18.975

4. Dipenbachia picta 30 cm – 40 cm Polybag 9.515

5. Anturium Bunga 12 cm – 20 cm

20 cm

Polybag polybag

19.250 20.350

6. Peperomia 10 cm – 12 cm

> 12 cm

Polybag Polybag

9.350 12.100

7. Spatyphylum > 12 cm Polybag 9.515

8. Dracaena 10 cm – 12 cm

> 12 cm

Polybag Polybag

15.400 17.050

9. Gusmania 10 cm – 12 cm

> 12 cm

Polybag Polybag

8.250 11.000

83


1 2 3 4 5

10. Kuping Gajah Mini 10 cm – 12 cm

12 cm – 20 cm

20 cm – 30 cm


5.500 8.250

13.750

11. Bromelia 10 cm – 12 cm

> 12 cm

Polybag Polybag

5.500 8.250

12. Mutiara 10 cm – 12 cm

> 12 cm

Polybag polybag

8.250 11.000

13. Rambut Putri 10 cm – 12 cm

> 12 cm

Polybag polybag

5.500 8.250

14. Ivy 12 cm – 30 cm

> 30 cm

Polybag polybag

8.250 11.000

15. Pylodendron gergaji 10 cm – 30 cm

> 30 cm

Polybag polybag

11.000 14.850

16. Srigading > 10 cm Polybag 8.250

17. Bambu Jepang 12 cm – 20 cm

20 cm – 30 cm

> 30 cm


2.750 5.500 8.250

18. Kaktus 8 cm – 10 cm

> 10 cm

Polybag Polybag

4.950 5.500

19. Phyloxanadu 10 cm – 18 cm

> 18 cm

Polybag Polybag

4.950 6.050

Benih Padi

1. FS ( Foundation Seed ) Kg 6.050

2. SS ( Stock Seed ) Kg 4.950

3. ES ( Extention Seed ) Kg 4.400

Benih Palawija

1. Benih Kedelai Kg 11.000

2. Jagung Hibrida Kg 44.000

3. Jagung Komposit Kg 11.000

4. Kacang Tanah Kg 13.200

5. Kacang Hijau Kg 11.000

Benih Sayuran

1. Kentang G2 Kg 14.850

2. Kentang G3 Kg 12.210

3. Tomat Gram 1.320

4. Cabe Merah Gram 10.890

5. Cabe Kriting Gram 12.100

6. Kacang Panjang Kg 6.050

7. Bawang Merah Kg 15.400

8. Terung Gram 2.420

9. Mentimun Gram 2.200

10. Buncis Kg 7.260

11. Kubis Gram 2.750

84

C. LINGKUP PERIKANAN


1 2 3 4 5

BENIH IKAN

1. Ikan Mas • Ukuran larva

• Ukuran 1 -2 cm

• Ukuran 2 – 3 cm


• Ukuran 5 -8 cm

• Ukuran 8 -12 cm

Ekor

Ekor

Ekor

Ekor

Ekor

Ekor

2

10

20

50

75

100

2. Ikan Tawes • Ukuran larva

• Ukuran 1 -2 cm



• Ukuran 5 -8 cm

• Ukuran 8 -12 cm

Ekor

Ekor

Ekor

Ekor

Ekor

Ekor

2

20

30

50

75

100

3. Ikan Nila • Ukuran larva

• Ukuran 1 -2 cm



• Ukuran 5 -8 cm

• Ukuran 8 -12 cm

Ekor

Ekor

Ekor

Ekor

Ekor

Ekor

3

10

20

50

75

100

4. Ikan Nilem • Ukuran larva

• Ukuran 1 -2 cm



• Ukuran 5 -8 cm

• Ukuran 8 -12 cm

Ekor

Ekor

Ekor

Ekor

Ekor

Ekor

3

10

20

50

75

100

5. Ikan Lele • Ukuran larva



• Ukuran 5 -8 cm

• Ukuran 8 -12 cm

Ekor

Ekor

Ekor

Ekor

Ekor

2

20

50

75

100

6. Ikan Gurame • Ukuran Post larva

• Ukuran 1 cm

• Ukuran 2 cm

• Ukuran 3 cm



Ekor

Ekor

Ekor

Ekor

Ekor

Ekor

75

150

200

500

1.500

2.500

7. Patin • Ukuran larva

• Ukuran ½ inc

• Ukuran 1,0 inc

• Ukuran 2,0 Inc

• Ukuran 3,0 inc

Ekor

Ekor

Ekor

Ekor

Ekor

6

50

80

125

175

8. Ikan Grass Carp • Ukuran 1 – 3 cm


Ekor

Ekor

25

50

85


1 2 3 4 5

• Ukuran 5 - 8 cm Ekor 75

9. Udang Windu • Ukuran PL-12

• Ukuran Tokolan I

• Ukuran Tokolan II

Ekor

Ekor

Ekor

15

50

100

10. Udang Galah • Ukuran Juvenil

• Ukuran Tokolan I

• Ukuran Tokolan II

Ekor

Ekor

Ekor

30

100

200

11. Ikan Bawal • Ukuran Post Larva

• Ukuran 1,0 inc

• Ukuran 1,5 Inc

• Ukuran 2,0 inc

Ekor

Ekor

Ekor

Ekor

6

50

100

150

INDUK IKAN

12. Ikan Mas • Jantan uuran 1 – 2 ekor/Kg

• Betina Ukuran 2 – 4 kg/ekor

Kg

Kg

25.000

40.000

13. Ikan Tawes • Jantan uuran 1 – 2 ekor/Kg

• Betina Ukuran 2 – 4 kg/ekor

Kg

Kg

20.000

25.000

14. Ikan Nila • Ukuran Calon Induk 30 -50

gr/ekor

• Ukuran Calon Induk 80 -125

gr/ekor

• Ukuran Calon Induk 150 -300

gr/ekor

Peket

Peket

Peket

2.500.000

2.500.000

2.500.000

15. Ikan Nilem • Jantan ukuran 100 – 200 gr

• Betina ukuran, 300 – 400 kg

Kg

Kg

30.000

26.000

16. Ikan Lele Dumbo • Jantan ukuran 0,7 – 1 Kg Peket 500.000

17. Ikan Gurame • Jantan ukuran 2 – 3 Kg

• Betina Ukuran 3 – 4 Kg

Kg 50.000

75.000

18. Patin Siam • Jantan ukuran 2 – 3 Kg

• Betinaukuran 2 – 3 Kg

Ekor 25.000

40.000

19. Ikan Grass Carp • Induk Kg 75.000

20. Udang Windu • Jantan Ukuran 80 – 100 gr/ekor

• Betina Ukuran 80 – 100 gr/ekor

Ekor

Ekor

50.000

175.000

21. Udang Galah • Jantan/Betina Ukuran 50 -100

gr/ekor

Kg 125.000

22. Ikan Bawal • Jantan ukuran 2 – 3 Kg

• Betinaukuran 3 – 4 Kg

Kg

Kg

25.000

40.000

IKAN KONSUMSI 23. Ikan Mas • Ukuran 3 -4 ekor/Kg Kg 12.000

24. Ikan Tawes • Ukuran 5 -6 ekor/Kg Kg 10.000

25. Ikan Nila • Ukuran 4-5 ekor/Kg Kg 9.000

26. Ikan Nilem • Ukuran 3 -4 ekor/Kg Kg 10.000

27. Ikan Lele Dumbo • Ukuran 3 -4 ekor/Kg Kg 20.000

28. Ikan Gurame • Ukuran 3 -4 ekor/Kg Kg 10.000

86


1 2 3 4 5

29. Patin Siam • Ukuran 1 -2 ekor/Kg Kg 10.000

30. Ikan Grass Carp • Ukuran 1 -2 ekor/Kg Kg 10.000

31. Udang Windu • Ukuran 30 -40 ekor/Kg Kg 40.000

32. Udang Galah • Ukuran 30 -40 ekor/Kg Kg 35.000

IKAN AFKIR

33. Ikan Mas Ukuran 3 -4 ekor/Kg Kg 10.000

34. Ikan Tawes Ukuran 5 -6 ekor/Kg Kg 8.000

35. Ikan Nila Ukuran 4-5 ekor/Kg Kg 8.000

36. Ikan Nilem Ukuran 9 -10 ekor/Kg Kg 8.000

37. Ikan Lele Dumbo Ukuran 5 -6 ekor/Kg Kg 8.000

38. Ikan Gurame Ukuran 1 -2 ekor/Kg Kg 20.000

39. Ikan Grass Carp • Ukuran 1 -2 ekor/Kg Kg 8.000

40. Udang Windu • Ukuran 30 -40 ekor/Kg Kg 25.000

41. Udang Galah • Ukuran 30 -40 ekor/Kg Kg 20.000

42.

IKAN HIAS

43. Koki • Kecil (S)

• Sedang (M)

• Besar Standar (L)

Ekor Ekor ekor

350 1.000 3.250

44. Platy • Kecil (S)

• Sedang (M)


Ekor Ekor ekor

65 200 450

45. Chiclide • Kecil (S) • Sedang (M)


• Jumbo

• Calon Induk

Ekor Ekor Ekor Ekor ekor

1.300 6.500

130.000 650.000

3.250.000

KOMODITAS NON IKAN

46. Rumput Laut • Bibit

• Hasil Produksi

Kg Kg

5.000 3.000

47. Labi-labi • Telur

• Tukik • Konsumsi

• Calon Induk

Butir Ekor Kg Kg

5.000 3.000

50.000 100.000

87

D. LINGKUP PERKEBUNAN

NO OBJEK RETRIBUSI SPESIFIKASI SATUAN TARIF (Rp) 1 2 3 4 5

KELOMPOK BENIH 1. Aren

Umur Tinggi

10-12 bulan Min 30 cm

Pohon 2.500

2. Akar Wangi Umur Tinggi

>12 bulan >10 cm

Sobekan 500

3. Cengkeh Umur Tinggi

> 12 bulan > 40 cm

Pohon 3.500

4. Cassiavera Umur Tinggi

5-6 bulan 30 cm

Pohon 1.000

5. Karet Stum Mata Tidur Umur Mata Tidur Tinggi Batang Bawah Stum Mini Umur Tanaman Okulasi Tinggi Stum Tinggi Umur Tanaman Okulasi Tinggi

4-6 bulan 20-40 cm 6-8 bulan 60-80 cm 10-12 bulan 2-2,5 m

Pohon Pohon Pohon

3.500

5.000

7.000

6. Kelapa Dalam Umur Tinggi

6-7 bulan 90 cm

Pohon 3.500

7. Kopi Asal Biji Umur Tinggi


Pohon 800

Kopi Asal Stek Umur Tinggi


Pohon 1.200

8. Jarak Pagar Umur Tinggi

2-3 bulan Min 30 cm

Pohon 1.200

9. Kakao Umur Tinggi

4-5 bulan Min 40 cm

Pohon 1.500

10. Kenanga Umur Tinggi

5-6 bulan Min 25 cm

Pohon 1.500

11. Kapok Umur Tinggi

5-6 bulan Min 25 cm

Pohon 1.500

12. Kemiri Umur Tinggi

3-4 bulan 25-40 cm

Pohon 2.500

13. Kenaf Bibit Berasal Dari Tanaman Ukuran Rhizom

>2 tahun 10-15 cm

Pohon 150

14. Lada Umur Tinggi

6-9 bulan 50-60 cm

Pohon 2.000

15. Mendong Bibit Berasal Dari Tanaman Tinggi

1-3 pangkasan 20-30 cm

Pohon 400

88


16. Nilam Umur Tinggi

3-4 bulan 20-30 cm

Pohon 750

17. Sereh Wangi Umur Tinggi

Rumpun Tua 5-10 cm

Pohon 750

18. Teh TRI Umur Tinggi


Pohon 1.100

19. Teh Gambung Umur Tinggi


Pohon 1.400

20. Tembakau Umur Tinggi

40-45 hari Min 10 cm

Pohon 200

21. Tebu Umur Panjang Stek

10-12 bulan 10 cm

Stek /Mata Tunas

100

22. Pala Umur Tinggi

6 – 9 bulan 50-70 cm

Pohon 3.000

23. Pinang Umur Tinggi

6-9 bulan Min 70 cm

Pohon 2.500

24. Pandan Umur Tinggi

3-4 bulan 20-50 cm

Pohon 1.000

25. Kemiri Sunan Umur benih Tinggi

3-4 bulan 25-35 cm

Pohon 3.000

26. Rosela (Serat) Benih

Siap Semai Kg 25.000

27. Rosela (Sirup) Benih


28. Kenaf Benih


29. Rami Benih

Siap Semai Kg 250

30. Wijen Benih


31. Jarak Kepyar Benih


32. Jarak Pagar Benih


33. Kakao Benih

Siap Semai Butir 300

34. Kopi Benih

Siap Semai Butir 75

35. Kelapa Benih

Siap Semai Butir 1.200

36. Karet Benih

Siap Semai Butir 150

37. Panili Lokal Bibit Dari Pohon Induk Tinggi/Panjang Sulur

3-6 tahun 80-120 cm

Pohon 3.000

38. Panili Asal Bibit Umur Tinggi/Panjang Sulur

>8 bulan 20-50 cm

Batang 10.000

39. Panili Asal Biji Tahan Fusarium Umur Tinggi/Panjang Sulur

>8 bulan 20-50 cm

Batang 12.500

89


40. Nimba (Bahan Pestisida Nabati) Umur Tinggi

Min 8 bulan 20-40 cm

Batang 1.500

KELOMPOK PRODUKSI 41. Kelapa Butiran Butir 500 42. Teh Pucuk Kg 500 43. Kopi Buah Basah Kg 1.000 44. Tebu Gula Pasir Kg 5.000 45. Cengkeh Kering Kg 30.000 46. Agensia Hayati Padat Kg 20.000 47. Agensia Hayat Cair Cair Testube 20.000 48. Agensia Hayat Cair Cair Botol 25.000

GUBERNUR JAWA BARAT

AHMAD HERYAWAN

90

LAMPIRAN IX : PERATURAN DAERAH PROVINSI JAWA BARAT





RETRIBUSI IJIN TRAYEK


1 2 3 4

I Ijin Trayek/Operasi Angkutan Darat

1 Ijin Trayek dan Ijin Operasi Angkutan

Darat

a Mobil Bis dengan kapasitas tempat

duduk 10 – 15

Unit/5 tahun 412.500

b Mobil Bis dengan kapasitas tempat

duduk 16 – 25


c Mobil Bis dengan kapasitas tempat

duduk 26


d Mobil Penumpang lainnya (taksi) Unit/5 tahun 400.000

GUBERNUR JAWA BARAT

AHMAD HERYAWAN

91

LAMPIRAN X : PERATURAN DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

NOMOR

TANGGAL

TENTANG

:

:

:

14 TAHUN 2011

31 OKTOBER 2011

RETRIBUSI DAERAH

STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI IZIN USAHA PERIKANAN

NO JENIS RETRIBUSI

TARIF


RETRIBUSI (Rp)

1 2 3 4

1 Ijin Usaha Keramba Jaring Apung Per Kolam (7 x 7)/5 tahun Rp. 50.000

2 Ijin Usaha Penangkapan Ikan (SIPI)

a. Long line

b. Payang

c. Pukat ikan dan sejenisnya

d. Purse seine pelagis kecil

e. Purse seine pelagis besar

f. Jaring Insang

g. Jaring cumi dan sejenisnya

h. Bubu

Per GT/3 Tahun

Per GT/3 Tahun

Per GT/3 Tahun

Per GT/3 Tahun

Per GT/3 Tahun

Per GT/3 Tahun

Per GT/3 Tahun

Per GT/3 Tahun

Rp. 20.000

Rp. 10.000

Rp. 20.000

Rp. 11.000

Rp. 20.000

Rp. 15.000

Rp. 17.000

Rp. 20.000

3 Ijin Kapal Pengangkut Ikan (SIKPI)

a. Long line

b. Payang

c. Pukat ikan dan sejenisnya

d. Purse seine pelagis kecil

e. Purse seine pelagis besar

f. Jaring Insang

g. Jaring cumi dan sejenisnya

h. Bubu

Per GT/3 Tahun

Per GT/3 Tahun

Per GT/3 Tahun

Per GT/3 Tahun

Per GT/3 Tahun

Per GT/3 Tahun

Per GT/3 Tahun

Per GT/3 Tahun

Rp. 10.000

Rp. 5.000

Rp. 10.000

Rp. 5.500

Rp. 10.000

Rp. 7.500

Rp. 8.500

Rp. 10.000

GUBERNUR JAWA BARAT

AHMAD HERYAWAN

lampiran i : peraturan daerah provinsi jawa barat nomor tanggal

Documents