Unit HemodialisisA. Pelayanan Hemodialisisa.Jumlah Pasien HD Berdasarkan Cara Pembayaran Pasien HemodialisNoTahunJumlah Pasien HemodialisisUmumAsuransiJamkesmasJamkesmasdaJamsostekSPMLain-lainTotalASKESAsuransi lainnyaRujukanNon RujukanRujukanNon RujukanRujukanNon RujukanRujukanNon RujukanRujukanNon RujukanRujukanNon RujukanRujukanNon RujukanRujukanNon RujukanRujukanNon Rujukan1n-22n-13nAnalisab. Kunjungan Pasien HemodialisisTahunKunjunganlamabaruLakiPerempuanTotalLakiPerempuanTotaln-2n-1nAnalisac. Sarana dan Prasarana Unit HemodialisisNo.Sarana dan PrasaranaKondisi (ada = Y , tidak ada = N)1Ruang peralatan mesin HD untuk kapasitas 4 mesin HD2Ruang pemeriksaan dokter/konsultasi3Ruang tindakan4Ruang perawatan5Ruang sterilisasi6Ruang penyimpanan obat7Ruang penunjang medik8Ruang Administrasi dan ruang tunggu pasiend. Peralatan Unit Hemodialisis (isi kolom "kondisi" dengan Y atau N)No.Jenis PeralatanKondisi1Mesin Hemodialisis(isi dengan angka)Unit2Tempat tidur pasien HD(isi dengan angka)TT3Peralatan medik dasarY/Nketentuan pengisian4Reuse dialiserY/NAda = Y6Peralatan pengolahan air sesuai standarY/NTidak ada = N7Peralatan sterilisasi alat medisY/N8Generator listrikY/Ne. Tenaga Medik Unit HemodialisisNoKetenagaanJumlah1Konsultan Ginjal Hipertensi (KGH)2Dokter SP PD KGH yang memiliki SIP3Dr Sp Peny Dalam yang bersertifikat HD oleh organisasi profesi4Dokter bersertifikat HD5Perawat Mahir HD6Teknik Elektromedik dg pelatihan khusus mesin dialisis7Lain-lain8910

RadiologiB.Peralatan Pelayanan Radiologiisi sesuai kelas Rumah Sakit dan jangan menghapus tabel yang lainRumah Sakit Kelas A atau SetaraRumah Sakit Kelas B atau SetaraNo.Nama Peralatan RadiologiJumlahNo.Nama PeralatanJumlah1.DSA1.CT Multislice2.MRI2.Fluoroskopi3.CT Multislice3.USG4.Fluoroskopi4.Analog X-RAY FIXED UNIT dan/atau DIGITAL5.USG5.Mobile X-Ray6.Analog X-RAY FIXED UNIT dan/atau DIGITAL6.Mammography7.Mobile X-Ray7.Peralatan C-ARM8.Mammography8.Peralatan Digital Panoramic/Cephalometri9.Peralatan Digital Panoramic/Cephalometri9.Peralatan Dental X-Ray10.Peralatan Dental X-Ray10.Peralatan Proteksi Radiasi11.C-ARM11.Perlengkapan Proteksi Radiasi12.Computed Radiography12.Peralatan Quality Assurance dan Quality Control13.Picture Archiving Communication System (PACS)13.Emergency KIT14.Peralatan Protektif Radiasi14.Peralatan Kamar Gelap15.Perlengkapan Proteksi Radiasi15.Peralatan Alat Pelindung Diri16.Peralatan Quality Assurance dan Quality Control (Kendali Mutu) Radiofotografi16.Peralatan Viewing Box17.Emergency KIT18.Viewing Box19.Generator SetRumah Sakit Kelas C atau SetaraRumah Sakit Kelas D atau SetaraNo.Nama PeralatanJumlahNo.Nama PeralatanJumlah1.Peralatan USG1.Peralatan USG2.Analog X-RAY FIXED UNIT dan/atau DIGITAL2.Analog X-RAY FIXED UNIT dan/atau DIGITAL3.Mobile X-Ray3.Peralatan Proteksi Radiasi4.Peralatan Dental X-Ray4.Perlengkapan Proteksi Radiasi5.Peralatan Proteksi Radiasi5.Peralatan Quality Assurance dan Quality Control6.Perlengkapan Proteksi Radiasi6.Emergency KIT7.Peralatan Quality Assurance dan Quality Control7.Peralatan Kamar Gelap8.Emergency KIT8.Peralatan Viewing Box9.Peralatan Kamar Gelap10.Peralatan Viewing BoxBerdasarkan Keputusan Menteri No.410/MENKES/SK/III/2010 Tentang Standar Pelayanan Radiologi Diagnostik di Sarana Pelayanan KesehatanDiisi sesuai dengan kelas rumah sakit. Sedangkan bagi rumah sakit umum atau khusus yang belum memiliki penetapan kelas/klasifikasi rumah sakit, dapat melihat standart dari jumlah TT. Rumah sakit dengan TT 400 setara dengan kelas A, TT 200 setara kelas B, TT 100 setara kelas C, TT 50 setara kelas D, TT rumah sakit khusus > 100 setara kelas A, TT rumah sakit khusus 50-100 setara kelas B, dan TT rumah sakit khusus 25-50 setara kelas C.Permenkes No. 340/Menkes/PER/III/2010.Peralatan Radiologi LainnyaNoPeralatanJumlahNoPeralatanJumlah1MGIT30Absolute Dosimeter PTW unidos LA482Phoenix31Relative Dosimeter In-Vivo3Bactec32Digital Personal Dosimeter4Dimention RL33Survey meter Baby Line 815Advia Centaur34Survey Meter RGD STEP6Rubi35RFA (Radiation Field Analyzer)7CS 210036Waterphantom8CA 150037Wheelhofer9Sysmex 210038Tissue Processor10HPLC39Auto Stainner11Electropheresis Sebia40Cryo Cut12Mini Capilarie Electropheresis Sebia41Miscorscope 5 headed13USG DC-742Tissue Embadding System14CT Scan Somatom Emotion 1615Digital Radiografi16Digital Radiografi & Flouroskopi17Computer Radiografi18Linac Varian 2100C19Linac varian 600C/D20Cobalt-60 Shinva FCC 8000F21HDR GammaMed iXPlus 3D22Simulator Simulix-Hp23Simulator Simscan Mecaserto24RTPS Eclipse 3D IMX25RTPS ISIS 3D26RTPD ISIS 2D27Mouldign Manual Negatoscope28Moulding Hek Autimo 2D29Mesin Pemanas Masker