lampiran - dpmptsp.sintang.go.id file1 foto copy pbb tahun terakhir 3 foto copy kartu tanda penduduk...

NO :

TANGGAL :

1 Foto Copy PBB Tahun terakhir

3 Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)

4 Keterangan Rencana Kabupaten (KRK)/Advice Planing

5 Surat Pernyataan mengikuti ketentuan dalam KRK

6 Surat Pernyataan bahwa tanah tidak dalam sengketa.

a. Gambar Situasi/rencana tapak

b. Gambar Denah

c. Gambar Tampak

d. Gambar Potongan

e. Gambar detail arsitektur

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PEYANAN PERIZINAN DAN NON PERIZINAN

NOINSTANSI MASA BERLAKU

PERSYARATAN PEMENUHAN KOMITMEN

Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu

Selama Bangunan Masih Berdiri

8

Foto Copy Sertifikat Tanah/Akte jual beli/Girik,Petuk/Surat Pernyataan/Bukti kepemilikan tanah lainnya sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku di bidang pertanahan

2

LAMPIRAN :

PEMEROSES SERVICE LEVEL ARRANGEMENT

PROSES SECARA ELEKTRONIKBIAYA

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PELAYANAN PERIZINAN DAN NON PERIZINAN A/I DAN PELAYANAN PERIZINAN DAN NON PERIZINAN A/II DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KABUPATEN SINTANG

PERIZINAN BERUSAHA

A Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar

Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012

Sket lokasi beserta rencana bangunan lengkap (Rencana Arsitektur) yang disyahkan Dinas Teknis, terdiri dari :

9

Izin Mendirikan Bangunan Pendahuluan Untuk Bangunan Sederhana

Perjanjian tertulis antara pemilik bangunan gedung dengan dengan pemegang hak atas tanah bila pemilik bangunan gedung bukan pemegang hak atas tanah

7

Rekomendasi Sistem Ketahanan Kebakaran Lingungan (SKKL) dari Satuan Polisi Pamong Praja

PENYELESAIAN DOKUMEN

SYARAT DAN KONDISI

1

PENANDATANGAN / KETERANGAN

Izin Mendirikan Bangunan (IMB)

Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu

PEMENUHAN KOMITMEN

1 Foto Copy PBB tahun terakhir

3 Foto Copy Kartu Tanda Penduduk

7 Surat Pernyataan bahwa tanah tidak dalam sengketa

a. Gambar site plan/situasi

b. Gambar Denah

c. Gambar tampakd. Gambar potongan, dan

e. Spesifikasi umum finising bangunan

11 Rencana Struktur

12 Rencana mekanikal dan elektrikal

B

4

5

6

8

9

10


Izin Letak dari Pemerintah Daerah jika merupakan bangunan khusus untuk kegiatan usaha yang

berdampak

Perizinan/Rekomendasi yang diperlukan (SPPL/UKL/UPL/AMDAL.KKOP dari Dinas teknis)

Perjanjian tertulis antara pemilik bangunan dengan pemegang hak atas tanah bila pemilik bangunan gedung bukan pemegang hak atas tanah

2

1

Izin Mendirikan Bangunan Pendahuluan Gedung Tidak Sederhana Bukan untuk Kepentingan Umum



Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar

Surat pernyataan kesanggupan menyediakan fasilitas umum bermaterai jika merupakan kegiatan usaha

Dokumen rencana teknis bangunan lengkap yang di syahkan Dinas Teknis, terdiri dari :






6 Surat pernyataan bahwa tanah tidak dalam sengketa


b. Gambar Denah

c. Gambar tampak

d. Gambar potongan


10 Rencana Struktur

11 Rencana mekanikal dan elektrikal

12 Persetujuan teknis dari Dinas Penataan Ruang dan Pertanahan

Perjanjian tertulis antara pemilik bangunan dengan pemegang hak atas tanah bila pemilik bangunan gedung bukan pemegang hak atas tanah


KerjaIzin Mendirikan Bangunan Pendahuluan Gedung Tidak Sederhana Untuk Kepentingan Umum dan Bangunan Khusus

3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar

Dokumen rencana teknis bangunan lengkap yang di syahkan Dinas Teknis, terdiri dari :


Izin Letak tepat dari pemerintah Daerah jika merupakan bangunan khusus untuk kegiatan usaha yang berdampak

Prizinan/rekomendasi yang diperlukan (SPPL/UKL/UPL/AMDAL,KKOP, Rekomendasi dari Dinas Teknis dan lainnya

Surat pernyataan kesanggupan menyediakan fasilitas umum bermaterai jika merupakan kegiatan usaha

1

4

2

C Selama Bangunan Masih Berdiri

8

7

5


9


13 Pas Photo Ukuran 3x4 sebanyak 2 Lembar

15 Analisis Dampak Lalu Lintas dari Dinas Perhubungan



5 Rekomendasi Lurah/Kepala Desa

6 Rekomendasi Camat

7 Surat pernyataan bahwa tanah tidak dalam sengketa

a. Gambar Site Plan/situasi

b. Gambar Denah

Surat pernyataan dari pemilik bangunan bahwa usia bangunan sudah di atas 5 tahun diketahui kepala Desa



Kerja

Izin Mendirikan Bangunan Penerbitan

Izin Mendirikan Bangunan Pendahuluan Gedung Tidak Sederhana Untuk Kepentingan Umum dan Bangunan Khusus

8


Dokumen rencana teknis bangunan lengkap yang disyahkan Dinas Pekerjaan Umum Kab. Sintang, terdiri dari :

c. Foto bangunan tampak depan, belakang, samping kanan dan samping kiri (foto bangunan terbaru)

d. Point a,b dan c dibuat dalam

bentuk filr auto cad format A3 dan copy dalam CD


1

C

D KerjaDinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu



4

2

14




9




1 Foto Copy Izin Mendirikan Bangunan yang lama

2 Foto copy Kartu Tanda Penduduk

4 Foto copy PBB tahun terakhir


b. Gambar denah

c. Gambar tampak

d. Gambar potongan


1 Izin Pendahuluan

2 Surat Persetujuan Dokumen Teknis dari Dinas Teknis


Izin Mendirikan Bangunan Balik Nama Untuk Bangunan Yang Tidak Mengalami Perubahan

1


E

F


Dokumen rencana teknis bangunan

Keterangan Rencana Kabupaten/Persetujuan teknis dari Dinas Teknis


Izin Mendirikan Bangunan Final


7

6

5

3



KerjaDinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu


3





1 Rekomendasi usaha dari Lurah/Kades diketahui oleh Camat


4 Foto copy PBB

5 Pas photo ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar

6 Sketsa Lokasi

7 Foto copy NPWP/NPWPD

8 Surat kuasa (bila diurus oleh pihak ketiga)

9

Foto copy Perjanjian Sewa/Kontrak

10 Rekomendasi dari tetangga / persetujuan dari tetangga

11 Akta Pendirian (apabila Berbadan Hukum/Badan Usaha)

13 Rekomendasi dari SKPD Teknis jika diperlukan

1 Asli Surat Izin Tempat Usaha (SITU)


3 Foto copy PBB


5 Akta Pendirian (apabila Berbadan Hukum/Badan Usaha)

Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar




Surat Izin Tempat Usaha (SITU) BARUA

Surat Izin Tempat Usaha (SITU) PERPANJANGAN

B

Foto copy surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan (SPPL)/UKL-UPL/AMDAL dari Badan Lingkungan Hidup

Foto copy Izin Mendirikan Bangunan / Surat Keterangan Bangunan dari Lurah / Kepala Desa

2 SURAT IZIN TEMPAT USAHA (SITU)

Kerja

Kerja

3 Hari Kerja

3 Hari Kerja Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu






3

12

1 Rekomendasi dari Lurah/Desa diketahui Camat


4 Foto copy Lunas Pajak Bangunan


6 Materai Rp. 6000 ,- 2 lembar

7 Sketsa lokasi


9 Surat Kuasa (bila di urus oleh pihak ketiga)

10

Foto copy perjanjian sewa /Kontrak

11 Rekomendasi dari tetangga / Persetujuan dari tetangga

12 Akta Pendirian (Bila Berbadan Hukum / Badan Usaha)

13 Surat peyerahan usaha

15 Rekomendasi dari SKPD teknis jika diperlukan

1

Foto copy Surat Izin Tempat Usaha



4 Foto copy Izin lingkungan (SPPL/UKL-UPL/Amdal)

5 Pas Photo ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar

1

Fotocopy Surat Izin Tempat Usaha

2 Asli Izin Bengkel

3 Melampirkan Izin Bengkel Asli

4 Pas Photo ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar



Foto copy Izin Mendirikan Bangunan/Surat Keterangan Bangunan dari Lurah/Desa

3

B IZIN BENGKEL PERPANJANGAN


Kerja

Kerja

Surat Izin Tempat Usaha (SITU) PERUBAHAN

C



2

3 Hari Kerja





Kerja 3 Hari Kerja

A IZIN BENGKEL BARU




14 Foto copy surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan (SPPL)/UKL-UPL/AMDAL dari Badan Lingkungan Hidup

IZIN BENGKEL




3 Hari Kerja

3

1 Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)

2 Surat Keterangan/Rekomendasi dari Kepala Desa/Kelurahan

3 Surat Keterangan / Rekomendasi dari Kecematan

4 Rekomendasi dari SKPD terkait

5 Foto copy Pajak dan Bangunan (PBB)

6 Foto copy Surat Izin Tempat Usaha (SITU)

7 Akta Pendirian (Bila Berbadan Hukum/Badan Usaha) dan

Perubahannya apabila ada

8 Izin Lingkungan (SPPL/UKL-UPL/AMDAL)

2 Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)

3

Foto copy Surat Persetujuan Prinsip

5 Foto copy Sertifikat Tanah / Surat Penumpangan / Sewa Menyewa

6 Foto copy Izin Mendirikan Bangunan

7 Foto copy Pajak Bumi dan Bangunan

a. Analisasi Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL)

b. Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL)

c. Upaya Pemantauan Lingkungan (UKL)

9 Foto copy Izin Lokasi

5

A IZIN USAHA INDUSTRI MELALUI PERSETUJUAN PRINSIP

8

1

Foto copy dokumen penyajian



IZIN USAHA INDUSTRI









Foto copy Informasi Kemajuan Pembangunan Pabrik dan Sarana Produksi (Proyek)

4

A TANDA DAFTAR INDUSTRI

4

Akta Pendirian Perusahaan dan atau perubahannya,khusus bagi perusahaan yang berbentuk PT, Akte disahkan oleh Menteri Hukum dan HAM

TANDA DAFTAR INDUSTRI

3 Rekomendasi dari SKPD Teknis



6 Foto copy Surat Penumpangan /

Sewa Menyewa


8 Izin Lingkungan (AMDAL/UKL/UPL/SPPL) dari Dinas Teknis

9 Foto copy Izin Lokasi

2 Izin Lingkungan (AMDAL/UKL/UPL/SPPL) dari Dinas Teknis



5 Foto copy Surat Penumpangan/Sewa Menyewa



8 Akta Pendirian (Bila Berbadan Hukum/Badan Usaha)

9 Sket Lokasi

7 IZIN RUMAH SAKIT C - D




Foto copy Identitas pemohon WNI : (Kartu Tanda Penduduk (KTP), Kartu Keluarga (KK), Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP), atau WNA : KITAS/Visa, Paspor

1 Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012


A IZIN OPERASIONAL RUMAH SAKIT KELAS C


IZIN PERLUASAN INDUSTRI

IZIN USAHA INDUSTRI TANPA MELALUI PERSETUJUAN PRINSIP

B

Foto copy dokumen rencana perluasan industri bagi Perusahaan Industri yang telah memiliki IUI tanpa persetujuan prinsip





Akta Pendirian Perusahaan dan atau perubahannya,khusus bagi perusahaan yang berbentuk PT, Akte disahkan oleh Menteri Hukum dan HAM

Surat Keterangan dari Pengelola Kawasan Industri / Kawasan berikat bagi berlokasi di Kawasan Industri / Kawasan Berikat




1

1

2

IZIN PERLUASAN INDUSTRI BARU

A

6



c. NPWP Badan Hukum

Jika dikuasakan :

b. KTP orang yang diberi kuasa

5 Fotocopy dokumen lingkungan

7

9

10




2

Surat Tanda Registrasi (STR) atau Surat Izin Praktik (SIP) dari dokter, perawat, bidan, apoteker, asisten apoteker, radiologi, fisioterapi, kesehatan lingkungan, terapi wicara, perawat gigi, anestesi, rekam medik, analis kesehatan, ahli gizi, dan tenaga kesehatan lainnya yang bekerja di Rumah Sakit (RS)

Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp. 6000 dari pemilik yang menyatakan kesanggupan menaati ketentuan dan peraturan yang berlaku di bidang kesehatan

Surat pernyataan di atas ketas bermaterai Rp. 6000 dari dokter yang menyatakan tidak keberatan sebagai direktur dan penanggung jawab Rumah Sakit (RS)

Surat Keputusan Penetapan Kelas dari Kementerian Kesehatan atau dari Dinas Kesehatan

Izin dari Badan Pengawas Tenaga Nuklir (BAPETEN) yang masih berlaku jika menggunakan alat

kesehatan radiasi pengion


1 Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012



3

4

6

7

8

Jika yang mengajukan izin adalah Badan Hukum :

a. Akta Pendirian ( Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) dan SK Pengesahan yang dikeluarkan oleh Kemenkumham jika PT dan Yayasan, Kementrian Koperasi jika Koperasi, Pengadilan Negeri jika CV

b. Akta Perubahan SK dan SK Perubahan yang dikeluarkan oleh Kemenkumham, jika Akta Pendirian mengalami Perubahan

a. Surat Kuasa di atas kertas bermaterai Rp. 6000,-

Rekomendasi keteknisan dari Dinas Teknis

12 Ijazah Dokter

13 Surat penugasan

14 Surat Izin Praktek (SIP)

c. NPWP Badan Hukum

2

1


7

15

10

IZIN OPERASIONAL RUMAH SAKIT KELAS D

B Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012









Izin alat kesehatan yang diedarkan atau sertifikat kalibrasi alat

Self Assesment Akreditasi bagi RS yang belum terakreditasi atau Sertifikat Akreditasi bagi RS yang sudah terakreditasiSurat perjanjian kerjasama pembuangan limbah medis padat dan cair dengan pihak lain yang telah memiliki Izin Pengelolaan Limbah dari Kementerian Lingkungan Hidup


Melengkapi Data Kepegawaian dokter

Surat pengangkatan sebagai direktur Rumah Sakit dari pemilik RS

Surat izin atasan langsung untuk tenaga paruh waktu

16

17

18

19

20

21



Kerja




11

Data kepegawaian teknis administrasi yang dilengkapi dengan : Ijazah, Sertifikat (jika ada), Ijazah tenaga kesahatan yang bekerja di RS

Hasil pemeriksaan air minum selama 6 (Enam) bulan terakhir

Jika dikuasakan :


5 Fotocopy dokumen lingkungan

4

3

7





a. Surat Kuasa di atas kertas bermaterai Rp. 6000n ,-




Kerja

12 Ijazah Dokter

13 Surat penugasan

14 Surat Izin Praktek (SIP)

17

16

15

11

10

9

8

7

6

7




19

18


Surat Tanda Registrasi (STR) atau Surat Izin Praktik (SIP) dari dokter, perawat, bidan, apoteker, asisten apoteker, radiologi, fisioterapi, kesehatan lingkungan, terapi wicara, perawat gigi, anestesi, rekam medik, analis kesehatan, ahli gizi, dan tenaga kesehatan lainnya yang bekerja di Rumah Sakit (RS)

Izin dari Badan Pengawas Tenaga Nuklir (BAPETEN) yang masih berlaku jika menggunakan alat kesehatan radiasi pengion

Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp. 6000 dari pemilik yang menyatakan kesanggupan menaati ketentuan dan peraturan yang berlaku di bidang kesehatan

Surat pernyataan di atas ketas bermaterai Rp. 6000 dari dokter yang menyatakan tidak keberatan sebagai direktur dan penanggung jawab Rumah Sakit (RS)


Data kepegawaian teknis administrasi yang dilengkapi dengan : Ijazah, Sertifikat (jika ada), Ijazah tenaga kesahatan yang bekerja di RS

Izin alat kesehatan yang diedarkan atau sertifikat kalibrasi alat kesehatan

Melengkapi Data Kepegawaian dokter

Surat pengangkatan sebagai direktur Rumah Sakit dari pemilik

RS

Surat izin atasan langsung untuk tenaga paruh waktu

Hasil pemeriksaan air minum selama 6 (Enam) bulan terakhir



Kerja

Jika dikuasakan

Jika Badan Hukum / Badan Usaha

2. Kementrian, jika Koperasi

3. Pengadilan Negeri, jika CV

* NPWP Badan Hukum (Fotokopi)

6 Dokumen Lingkungan [Fotokopi]






1

2

3

4

5

7

8

A IZIN PUSKESMAS INDUK KECAMATAN

7

* WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)

1. Kemenkunham, jika PT danYayasan

Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan

kebenaran dan keabsahan dokumen & data di atas kertas bermaterai Rp. 6000

Identitas Pemohon/Penanggung Jawab

* Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa

* Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)

* SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :

Surat Izin Praktik (SIP) atau Surat Izin Kerja (SIK) dokter atau dokter gigi penanggung jawab, dokter atau dokter gigi, perawat atau tenaga kesehatan lain (apoteker, asisten apoteker, dan lain - lain) yang bekerja di puskesmas [Fotokopi]

IZIN PUSKESMAS INDUK KECAMATAN




Izin Mendirikan Bangunan (IMB) [Fotokopi]

19


Self Assesment Akreditasi bagi RS yang belum terakreditasi atau Sertifikat Akreditasi bagi RS yang sudah terakreditasi

Izin alat kesehatan yang diedarkan atau sertifikat kalibrasi alat kesehatan

Surat perjanjian kerjasama pembuangan limbah medis padat dan cair dengan pihak lain yang telah memiliki Izin Pengelolaan Limbah dari Kementerian Lingkungan Hidup

21

20



Kerja






7

8

8


Surat Izin Praktik (SIP) atau Surat Izin Kerja (SIK) dokter atau dokter gigi penanggung jawab, dokter atau dokter gigi, perawat atau tenaga kesehatan lain (apoteker, asisten apoteker, dan lain - lain) yang bekerja di puskesmas [Fotokopi]

Surat penunjukan sebagai dokter penanggung jawab dari kepala puskesmas

Jika tanah atau bangunan disewa:

Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu

Pintu





9

10

11

12

13

14

Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari setiap dokter yang berpraktik di puskesmas yang menyatakan kesediaan berpraktik berikut hari dan jam praktik

Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 yang menyatakan bahwa instalasi farmasi atau laboratorium atau fisioterapi atau klinik memiliki izin operasional tersendiri sesuai dengan ketentuan yang berlaku

Sertifikat Pendidikan dan Pelatihan (estetika, gawat darurat, kontrasepsi, APN PONED, EKG, USG, dan lain - lain) yang diselenggarakan oleh institusi pendidikan nasional atau organisasi profesi terkait yang diakui oleh pemerintah [Fotokopi]

Pasfoto dokter penanggung jawab berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar

* Perjanjian sewa - menyewa tanah atau bangunan

8


* KTP pemilik tanah atau bangunan [Fotokopi]

Sertifikat Izin Edar Alat Kesehatan yang digunakan dari Kementerian Kesehatan dan jadwal pengujian dan kalibrasi alat dimaksud [Fotokopi]

Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari dokter penanggung jawab yang menyatakan kesediaan sebagai penanggung jawab puskesmas

* Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemilik tanah atau bangunan yang menyatakan tidak keberata tanah atau bangunannya digunakan

15

Ruang Pelayanan

* Ruang tunggu

* Ruang pemeriksaan umum

Ruang Pendukung

* Tempat parkir

7 Ijazah [Fotokopi]

9

A Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu





IZIN PUSKESMAS PEMBANTU

* Ruang pendaftaran dan administrasi

Puskesmas pembantu minimal memiliki tiga desa/kelurahan sebagai wilayah kerjanya

Dalam pembangunan puskesmas pembantu, juga perlu diperhatikan mengenai tata ruang yang harus ada di Pustu tersebut

* Ruangan KIA dan KB, juga dapat dilakukan untuk melakukan promosi kesehatan

* Kamar Mandi/WC petugas dan pasien. Dikondisikan untuk dapat digunakan oleh penyandang disabilitas

* Rumah dinas tenaga kesehatan yang merupakan rumah jabatan tenaga kesehatan, jumlahnya paling sedikit 1 unit

IZIN PUSKESMAS PEMBANTU

1

2

3

4

Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku [Fotokopi yang dilegalisasi]

Izin Praktik Dokter Umum (di Fasilitas Kesehatan) terdahulu

IZIN PRAKTEK DOKTER UMUM / SPESIALIS

10

A Surat permohonan yang di dalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di atas kertas bermaterai Rp 6.000


Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon

Jika dikuasakan : Surat kuasa di atas kertas bermaterai Rp. 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa

Izin operasional atau izin usaha fasilitas pelayanan kesehatan tempat pemohon akan bekerja [Fotokopi]






1

2

3

4

5

6

Surat Permohonan

9

10

1

11

1

2

3

4

5

6

7

8

8

9

10

Rekomendasi dari organisasi profesi di wilayah tempat praktik

Surat keterangan dari pimpinan bagi PNS atau TNI atau POLRI

Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan bekerja pada sarana yang bersangkutan

Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm

Surat keterangan dari pimpinan, jika PNS atau TNI atau POLRI yang

aktif


Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar

IZIN PRAKTEK DOKTER GIGI


10

A Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan

Terpadu Satu Pintu










IZIN PRAKTIK ANALIS12

A IZIN PRAKTIK ANALIS Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu





Surat permohonan yang di dalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di atas kertas bermaterai Rp 6.000

Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon

Surat izin fasilitas pelayanan kesehatan yang masih berlaku [Fotokopi]

Izin Praktik Dokter Gigi (di Fasilitas Kesehatan) terdahulu



Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp. 6.000 dari pemohon yang menyatakan bersedia menaati peraturan yang berlaku

* Surat permohonan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 atau formulir permohonan

11

A IZIN PRAKTEK DOKTER GIGI

1

12






* Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 tentang kebenaran data dan keabsahan data

Identitas Pemohon

* Kartu Tanda Penduduk (KTP)

* Kartu Keluarga (KK)

* Pengadilan Negeri, jika CV

3. NPWP Badan Hukum

Jika dikuasakan

* KTP orang yang diberi kuasa

9

10

11

2

3

6

7

8

5

4

* Kementrian/ Dinas Koperasi, jika Koperasi

12






Pasfoto berwarna terbaru analis laboratorium ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar

1. Akta pendirian (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) dan SK Pengesahan yang dikeluarkan oleh:

2. Akta Perubahan SK dan SK Perubahan yang dikeluarkan oleh Kemenkumham, jika Akta Pendirian mengalami perubahan

Izin Praktik Analis Laboratorium (di Fasilitas Kesehatan) terdahulu



Surat pernyataan di atas kertas brmaterai Rp 6.000 dari pemohon yang menyatakan tunduk kepada peraturan yang berlaku

* Surat kuasa di atas kertas bermaterai Rp 6.000

Izin operasional atau izin usaha tempat pemohon akan bekerja (Fotokopi)

Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku (Fotokopi yang dilegalisir)

Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik (SIP)

* Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

Jika yang mengajukan izin adalah Badan Hukum

* Kemenkunham, jika pada PT dan Yayasan

11

12






Pasfoto berwarna terbaru analis laboratorium ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar

Jika dikuasakan

1

2

3

4

5

6

IZIN PRAKTEK APOTEKER13

A IZIN PRAKTEK APOTEKER






SIPA Kedua harus melampirkan fotokopi SIPA Kesatu atau SIPA Ketiga harus melampirkan fotokopi SIPA Kesatu dan SIPA Kedua

Surat Tanda Registrasi Apoteker (STRA) yang diperoleh dari Komite Farmasi Nasional (KFN) [Fotokopi dengan menunjukan STRA asli]

A. Untuk permohonan SIPA di fasilitas pelayanan kefarmasian :

* Surat pernyataan mempunyai tempat praktik profesi atau surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kefarmasian yang menyatakan bekerja di fasilitas tersebut sebagai apoteker penanggung jawab

B. Untuk permohonan SIPA di fasilitas kefarmasian (fasilitas produksi atau distribusi / penyaluran):

* Surat keterangan dari pimpinan fasilitas kefarmasian (fasilitas produksi atau distribusi /penyaluran) yang menyatakan bekerja di fasilitas tersebut

* Surat persetujuan dari atasan langsung bagi apoteker yang akan melaksanakan pekerjaan kefarmasian di fasilitas kefarmasian sebagai apoteker penanggung jawab

Surat permohonan yang didalamnya terdapat Pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di atas Kertas bermaterai Rp 6.000

Identitas Pemohon/Penanggung Jawab

* WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK)

* WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)

Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa

Untuk permohonan SIPA di fasilitas pelayanan kefarmasian :

8 Ijazah Apoteker (Fotokopi)

4 NPWP Perusahaan/badan hukum

8 Ijazah [Fotokopi yang dilegalisir]

6

2

3

5

6

7

9

10

11

Surat rekomendasi dari organisasi profesi Ikatan Apoteker Indonesia (IAI) sesuai tempat praktik


Izin sarana / BAPT untuk berpraktik atau bekerja di sarana

13

A IZIN PRAKTEK APOTEKER






* Surat persetujuan dari atasan langsung bagi apoteker yang akan melaksanakan pekerjaan kefarmasian di fasilitas kefarmasian sebagai apoteker penanggung jawab

7

9

10

14






Pasfoto terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 2 (dua) lembar


IZIN PRAKTIK REKAM MEDIK

Fotokopi KTP, Kartu Keluarga (KK), NPWP, Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS), VISA atau Paspor pemohon

Akta Pendirian Kantor dan SK Pengesahan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang

Izin fasilitas pelayanan kesehatan yang masih berlaku [Fotokopi]

Surat Tanda Registrasi (STR) Perekam Medis yang masih berlaku [Fotokopi] (disarankan untuk menyerahkan STR yang telah dilegalisir, walaupun dalam persyaratan tidak memerlukan legalisir)

Surat Izin Praktik Perekam Medis (di Fasilitas Kesehatan) terdahulu (untuk yang perpanjang SIK)


Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp. 6000; tentang kebenaran data dan keabsahan data

Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik (SIP)

1

3 SPPL Wajib


11

12

IZIN PRAKTEK CUCI DARAH

Scan KTP Pemohon/Penanggung Jawab (Asli) Wajib

Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen Wajib

Denah Ruang dan Peta Lokasi Wajib


14







Rekomendasi dari organisasi profesi


15

A IZIN PRAKTEK CUCI DARAH




1

2

4

Daftar ketenagaan yang terdiri dari:

b. SIP Dokter Umum

e. Tenaga Administrasi

Wajib

9 Daftar Peralatan Wajib

13 Scan izin mendirikan klinik. Wajib

10 Scan bukti pembayaran PBB tahun berjalan. Wajib

Scan bukti kepemilikan tempat/perjanjian sewa menyewa. Wajib

Scan akte pendirian badan hukum beserta lembar pengesahan dari Kementrian Hukum dan HAM (bila tidak berbadan hukum diganti dengan surat pernyataan tidak berbadan hukum bermaterai) Wajib

Persyaratan Teknis (Lokasi, Bangunan, Prasarana, Ketenagaa/SDM, Peralatan, Kefarmasian, Laboratorium disesuaikan dengan kebutuhan/Klasifikasi Klinik). Wajib

Izin Operasional Rumah Sakit. Wajib

Daftar sarana dan prasarana Tentatif


d. SIP Tenaga elektromedik dengan pelatihan khusus mesin dialisis

Perjanjian Kerjasama Pengelolaan Limbah Medis Wajib

11

12

14

15

16

Denah Ruang dan Peta Lokasi Wajib

Rekomendasi dari organisasi profesi (PERNEFRI) Wajib

Rekomendasi dari dinas kesehatan provinsi Wajib

a. SIP Dokter spesialis dokter penyakit dalam konsulen ginjal hipertensi (SpPD-KGH)

c. SIP perawatan mahir hemodialisis sebanyak 3 orang


15

A IZIN PRAKTEK CUCI DARAH




4

5

6

7

8

1 Fotokopi Ijazah yang dilegalisir

2 Fotocopy STRF

Jika dikuasakan :

* KTP orang yang diberi kuasa

3

4

5

6

7

IZIN PRAKTIK BIDAN

1

2




17

A IZIN PRAKTIK BIDAN Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu


Kerja 3 Hari KerjaSurat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di atas kertas bermaterai Rp 6.000

Identitas Pemohon/Penangung Jawab. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) (Fotokopi); WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi); WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)

* Surat kuasa di atas kertas bermaterai Rp. 6.000

Izin operasional atau izin usaha fasilitas pelayanan kesehatan tempat pemohon akan bekerja [Fotokopi]


4

5

3

16

A IZIN PRAKTIK FISIOTERAPI




Berdasarkan Perda No.6 Tahun 2012Surat keterangan sehat dari dokter

yang memiliki Surat Izin Praktik

Surat pernyataan memiliki tempat kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau tempat praktik pelayanan Fisioterapi secara mandiri

Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang merah

Rekomendasi dari kepala dinas kesehatan kabupaten/ kota atau pejabat yang ditunjuk atau Tim teknis

Rekomendasi dari Organisasi Profesi

Surat izin kerja dan izin tinggal bagi Warganegara Asing

Fotokopi STTB PBB tempat kerja atau tempat tinggal pemohon

IZIN PRAKTIK FISIOTERAPI


8

9

6 Ijazah [Fotokopi]

2 Foto copy STR

3 Surat keterangan sehat dari dokter

7 Rekomendasi dari dinas teknis




Rekomendasi dari Organisasi Profesi

Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemohon yang menyatakan:Akan bekerja sama dengan puskesmas kecamatan setempat, Tidak melakukan tindakan aborsi, Akan melakukan penapisan pada ibu bersalin

17

A IZIN PRAKTIK BIDAN Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu


Kerja 3 Hari Kerja


Sertifikat Pendidikan dan Pelatihan (kontrasepsi, APN PONED, dan lain-lain) yang diselenggarakan oleh institusi pendidikan nasional atau organisasi profesi terkait yang diakui oleh pemerintah [Fotokopi]

Surat keterangan dari pimpinan bagi PNS atau TNI atau POLRI



11

12

5

7

8

9

10

18






IZIN PERAKTIK PERAWAT

Foto copy Ijazah pendidikan perawat

Pas photo ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar

Surat keterangan dari pimpian sarana pelayanan kesehatan yang menyebutkan tanggal mulai bekerja sebagai perawat

Rekomendasi dari organisasi profesi (PPNI)

IZIN PERAKTIK PERAWAT

A 1

4

5

6

3 Foto copy STR

4 Surat keterangan sehat dari dokter


1 Surat persetujuan RT

2 Surat rekomendasi dari Kelurahan

3 Surat rekomendasi dari Kecamatan

6 Foto copy KTP

7 Foto copy NPWP

8 Foto copy SITU

9 Foto copy SIUP




6 Foto copy KTP

7 Foto copy NPWP

8 Foto copy SITU

9 Foto copy SIUP

IZIN PRAKTEK PERAWAT GIGI


TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA (TDUP) DAYA TARIK WISATA

Foto copy Ijazah pendidikan perawat gigi

Foto copy SIPG yang masih berlaku


Surat keterangan dari pimpian sarana pelayanan kesehatan yang menyebutkan tanggal mulai bekerja sebagai perawat gigi

Rekomendasi dari organisasi profesi (PPGI)

19

IZIN PRAKTEK PERAWAT GIGI

A 1

2

5

6

7

20







4

5

10




TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA (TDUP) KAWASAN PARIWISATA

Foto copy Akta pendirian Badan Usaha





Foto copy izin teknis dan Dokumen Lingkungan (UKL-UPL/Amdal/SPPL)

Rekomendasi dari Dinas Teknis terkait

TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA (TDUP) DAYA TARIK WISATA

A

4

5

10



TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA (TDUP) KAWASAN PARIWISATA

21



Kerja 3 Hari Kerja




6 Foto copy KTP

7 Foto copy NPWP

8 Foto copy SITU

9 Foto copy SIUP




4


6 Foto copy KTP

7 Foto copy NPWP

8 Foto copy SITU

9 Foto copy SIUP

10



6 Foto copy KTP

7 Foto copy NPWP

8 Foto copy SITU

9 Foto copy SIUP


Foto copy izin teknis dan Dokumen Lingkungan


TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA (TDUP) JASA TRANSPORTASI WISATA22

TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA (TDUP) JASA TRANSPORTASI WISATA





Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu4

5

10

TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA (TDUP) JASA MAKANAN DAN MINUMAN

TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA (TDUP) JASA MAKANAN DAN MINUMAN

24






2

3

4

5

10


TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA (TDUP) JASA PERJALANAN WISATA

23


TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA (TDUP) JASA PERJALANAN WISATA





5

Surat rekomendasi dari Kelurahan

Surat rekomendasi dari Kecamatan







6 Foto copy KTP

7 Foto copy NPWP

8 Foto copy SITU

9 Foto copy SIUP




6 Foto copy KTP

7 Foto copy NPWP

8 Foto copy SITU

9 Foto copy SIUP




6 Foto copy KTP

7 Foto copy NPWP

8 Foto copy SITU

9 Foto copy SIUP




TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA (TDUP) PENYELENGGARAAN KEGIATAN HIBURAN DAN REKREASI26

A TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA (TDUP) PENYELENGGARAAN KEGIATAN HIBURAN DAN REKREASI






TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA (TDUP) PENYELENGGARAAN PERTEMUAN, PERJALANAN INSENTIF, KONFERENSI DAN PAMERAN


A

27



Kerja


4

5

10

4

5

10



TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA (TDUP) PENYEDIAAN AKOMODASI



Rekomendasi dari Dinas Teknis

terkait

Surat Keterangan Perkiraan Kapasitas Penyediaan Akomodasi

Surat Keterangan Fasilitas yang tersedia

TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA (TDUP) PENYEDIAAN AKOMODASI

A

4

5

10

11

12

25













A

27



Kerja


10




6 Foto copy KTP

7 Foto copy NPWP

8 Foto copy SITU

9 Foto copy SIUP




6 Foto copy KTP

7 Foto copy NPWP

8 Foto copy SITU

9 Foto copy SIUP




6 Foto copy KTP

7 Foto copy NPWP

8 Foto copy SITU

9 Foto copy SIUP











TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA (TDUP) JASA PRAMUWISATA



TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA (TDUP) JASA PRAMUWISATA

A Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar



5

10

Kerja

28

4

5

10

TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA (TDUP) JASA INFORMASI PARIWISATA

TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA (TDUP) JASA INFORMASI PARIWISATA

A

30



Kerja 3 Hari Kerja

29

A 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar



5

10





TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA (TDUP) JASA KONSULTAN PARIWISATA

TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA (TDUP) JASA KONSULTAN PARIWISATA




6 Foto copy KTP

7 Foto copy NPWP

8 Foto copy SITU

9 Foto copy SIUP




6 Foto copy KTP

7 Foto copy NPWP

8 Foto copy SITU

9 Foto copy SIUP

3 Surat Izin Tempat Usaha

Rekomendasi kesesuaian dengan perencanaan pembangunan perkebunan provinsi dari Gubernur untuk IUP yang diterbitkan oleh Bupati/Walikota

Izin lokasi dari Bupati yang dilengkapi dengan peta digital calon lokasi dengan skala 1:100.000 atau 1:50.000 (cetak peta dan file elektronik) sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan tidak dapat izin yang diberikan pada pihak lain)

Nomor pokok wajib pajak (NPWP)

A

4

5

6

33






1

2

Rekomendasi sesuai dengan perencanaan pembangunan perkebunan Kabupaten/Kota dari Bupati/Walikota untuk IUP yang diterbitkan oleh Gubernur

A

32






4

5

10

4

5

10

TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA (TDUP) WISATA TIRTA

A

31










TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA (TDUP) WISATA TIRTA


TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA (TDUP) SPA (SOLUS PER AQUA)

TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA (TDUP) SPA (SOLUS PER AQUA)


Akte pendirian perusahaan dan perubahan yang terakhir

IZIN USAHA PERKEBUNAN (IUP)




Pertimbangan teknis ketersediaan lahan dari Dinas yang membidangi kehutanan, apabila areal berasal dari kawasan hutan

Jaminan pasokan bahan baku dengan menggunakan format seperti tercantum daam lampiran IV dan lampiran XII

Rencana kerja pembangunan kebun dan unit pengelola hasil perkebunan termasuk rencana fasilitasi pembangunan kebun untuk masyarakat sekitar

Izin lingkungan dari Gubernur atau Bupati/Walikota sesuai kewenangan

b. Memiliki sumber daya manusia, sarana, prasarana dan sistem untuk melakukan pembukaan lahan tanpa bakar serta pengendalian kebakaran

c. Memfasilitasi pembangunan kebun untuk masyarakat sekitar sesuai pasal 15 yang dilengkapi dengan rencana kerja dan rencana pembiayaan

d. Melaksanakan kemitraan dengan pekebun, karyawan, dan masyarakat sekitar perkebunanSurat pernyataan dari pemohon bahwa situs perusahaan perkebunan sebagai usaha mandiri atau bagian dari kelompok (Group) perusahaan perkebunan belum menguasai lahan melebihi batas paling luas sebagaimana dimaksud dalam pasal 17 dengan menggunakan format seperti tercantum dalam lampiran XI

6

33

Dinas Penanaman

Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu


Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah

Lengkap Dan Benar

Berdasarkan Perda No.6

Tahun 2012

Kepala Dinas Penanaman Modal dan

Pelayanan Terpadu Satu Pintu

A

Pernyataan kesanggupan perusahaan :

a. Memiliki sumber daya manusia, sarana, prasarana dan sistem untuk melakukan pengendalian organisme pengganggu tumbuhan (OPT)

8

9

10

11

12

13



Surat pernyataan dari pemohon bahwa situs perusahaan perkebunan sebagai usaha mandiri atau bagian dari kelompok (Group) perusahaan perkebunan belum menguasai lahan melebihi batas paling luas sebagaimana dimaksud dalam pasal 17 dengan menggunakan format seperti tercantum dalam lampiran XI

Rencana kerja pembangunan kebun dan unit pengelola hasil perkebunan termasuk rencana fasilitas pembangunan kebun untuk masyarakat sekitar


Pernyataan kesanggupan perusahaan :





33






IZIN USAHA PERKEBUNAN (IUP-B)34

A IZIN USAHA PERKEBUNAN (IUP-B)






A

4

5

6

7

8

9

10

13

1

2

Rekomendasi kesesuaian dengan perencanaan pembangunan perkebunan provinsi dari Gubernur untuk IUP yang diterbitkan oleh Bupati/WalikotaIzin lokasi dari Bupati yang dilengkapi dengan peta digital calon lokasi dengan skala 1:100.000 atau 1:50.000 (cetak peta dan file elektronik) sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan tidak dapat izin yang diberikan pada pihak lain)

Pertimbangan teknis ketersediaan lahan dari Dinas yang membidangi kehutanan, apabila areal berasal dari kawasan hutan




d. Melaksanakan kemitraan dengan pekebun, karyawan, dan

masyarakat sekitar perkebunan

Surat pernyataan dari pemohon bahwa situs perusahaan perkebunan sebagai usaha mandiri atau bagian dari kelompok (Group) perusahaan perkebunan belum menguasai lahan melebihi batas paling luas sebagaimana dimaksud dalam pasal 17 dengan menggunakan format seperti tercantum dalam lampiran XI



35





b. Memiliki sumber daya manusia, sarana, prasarana dan sistem untuk melakukan pembukaan lahan tanpa bakar serta pengendalian kebakaran

c. Memfasilitasi pembangunan kebun untuk masyarakat sekitar sesuai pasal 15 yang dilengkapi dengan rencana kerja dan rencana pembiayaan

34

A IZIN USAHA PERKEBUNAN (IUP-B)


Pintu





10

1

2

4

5

6




Rekomendasi kesesuaian dengan perencanaan pembangunan perkebunan provinsi dari Gubernur untuk IUP yang diterbitkan oleh Bupati/Walikota


IZIN USAHA PERKEBUNAN (IUP-P)


11


4 Foto copy polis asuransi


1 Surat permohonan dari Bupati

2 Pencadangan lahan dari Bupati

3 Laporan Pra Survey

5 Proposal

7 Foto copy KTP pemohon

8 NPWP


Berdasarkan

Perda No.6 Tahun 2012



Kepala Dinas

Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu

Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)

Foto copy IMTA yang masih berlaku

Bukti pembayaran retribusi asli dari kas umum daerah

Foto copy surat penunjukan pelatihan TKI

37

A IZIN LOKASI Dinas


Selama Bangunan

Masih Berdiri

Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan

Dokumen Telah Lengkap Dan Benar

35

A Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan

Terpadu Satu Pintu



4

6

10

36

A IZIN MEMPERKERJAKAN TENAGA ASING





1

2

3

5

6

7

Foto copy surat keputusan RPTKA yang masih berlaku

IZIN MEMPERKERJAKAN TENAGA ASING


Pas photo berwarna ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar

Peta lokasi yang dimohon dengan skala 1:100.000 atau 1:50.000

Akta pendirian perusahaan dan perubahannya

Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)

IZIN LOKASI

6

8

9

10

11

Jaminan pasokan bahan baku dengan menggunakan format seperti tercantum daam lampiran IV dan lampiran XII

Rencana kerja pembangunan usaha industri pengolahan hasil perkebunan


Pernyataan kesediaan untuk melakukan kemitraan dengan menggunakan format seperti tercantum dalam lampiran XII



11 Tanda Daftar Perusahaan (TDP)

14 Pernyataan ganti rugi


8 Rekomendasi Dari Dinas Teknis



37

A IZIN LOKASI Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu



12

13

15

Surat keterangan domisili perusahaan dari Lurah setempat dan diketahui oleh camat

Risalah pertimbangan teknis dari kantor pertanahan Kab. Sintang

Keputusan Menteri Hukum dan HAM Republik Indonesia tentang pengesahan Badan Hukum perseroan

IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI BARU

Menyerahkan Rekaman Sertifikan Badan Usaha (SBU) yang telah di Registrasi oleh lembaga serta foto copy nya

IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI PERPANJANGAN

1

A

B

IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI (IUJK)











1

Menyerahkan Rekaman Akte

Pendirian Badan Usaha Jasa Konstrusi da Pengesahan Akta Pendirian Perusahaan untuk Perseroan Terbatas (PT)

Menyerahkan Rekaman Surat Izin Tempat Usaha

Menyerahkan Rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)/Bukti Pendaftaran Wajib Pajak


1

2

3

4

5

6

7

9

Menyerahkan Rekaman Sertifikat Keahlian (SKA) dan/atau Sertifikat Keterampilan (SKT) dari Penanggung Jawab Teknik Badan Usaha (PJT-BU) yang telah diregistrasi oleh LembagaMenyerahkan Rekaman Kartu Penanggung Jawab Teknik Badan Usaha (PJU-BU) yang dilengkapi surat pernyataan pengikatan diri Tenaga Ahli/Terampil dengan Penanggung Jawab Utama Badan Usaha (PJU-BU)

Foto copy Kartu Tanda Kepersertaan BPJS

Pas Photo Ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar

5 Rekomendasi Dari Dinas Teknis


5 Sket lokasi

1

3

4


Menyerahkan Rekaman Sertifikat Keahlian (SKA) dan/atau Sertifikat Keterampilan (SKT) dari Penanggung Jawab Teknik Badan Usaha (PJT-BU) yang telah diregistrasi oleh LembagaMenyerahkan Rekaman Kartu Penanggung Jawab Teknik Badan Usaha (PJU-BU) yang dilengkapi surat pernyataan pengikatan diri Tenaga Ahli/Terampil dengan Penanggung Jawab Utama Badan Usaha (PJU-BU)

Menyelesaikan kewajiban pembayaran Pajak Penghasilan (PPH atas Kontrak) yang diperolehnya yang menjadi kewajibannya

Pas Photo Ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar

IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI PERPANJANGAN

2

3

4

6

PERUBAHAN IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI (IUJK)

1

B

C











1

1

2

3

4

Foto copy Kartu Tanda Penduduk pemilik/penanggungjawab Papan Reklame

Foto copy SIUP, SITU, TDP (jika perusahaan Berbadan Hukum)

Foto copy Akta Pendirian jika Berbadan Hukum

Menyerahkan Akta Perubahan nama direksi/pengurus untuk perubahan data nama dan direksi/pengurus

Surat Keterangan Domisili Badan Usaha Jasa Konstruksi untuk perubahan alamat Badan Usaha Jasa Konstruksi

Akta perubahan untuk perubahan nama Badan Usaha Jasa Konstruksi (BUJK)

Sertifikat Badan Usaha untuk perubahan klasifikasi dan kualifikasi usaha

IZIN PEMASANGAN REKLAME BARU

IZIN REKLAME

A

2






7 Foto copy PBB

8 Gambar konstruksi

9 Gambar produk reklame

2 Asli Izin Pemasangan Reklame

2 Foto copy Izin Prinsip dari Bupati


2 Foto copy Izin Prinsip dari Bupati

6

10

7

8

9

10

11

1

3

Tanda pelunasan Pajak dari Dinas Pendapatan

Foto copy Izin Mendirikan Bangunan

IZIN PEMASANGAN REKLAME BARU

Foto copy kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemilik/penanggung jawab Papan Reklame

IZIN PEMASANGAN REKLAME PERPANJANGAN

B

A

2





Kerja

Kerja

3 Hari Kerja

3 Hari Kerja







Bukti pelunasan pajak3

1

IZIN USAHA TOKO MODERN (IUTM)3

A

B

IUTM YANG BERDIRI SENDIRI

IUTM YANG TERINTEGRASI DENGAN PUSAT PEMBELANJAAN ATAU BANGUNAN / KAWASAN LAINNYA





Kerja

Kerja

Foto copy hasil analisa kondisi sosial ekonomi masyarakat untuk luas usaha diatas 400 M2

Foto copy Izin Lokasi dari SKPD teknis


Foto copy Surat Izin Mendirikan Bangunan (IMB)

Rencana Kemitraan dengan Usaha Mikro dan Usaha Kecil

Pas photo penanggung jawab / direktur ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar

Izin Lingkungan (SPPL/UKL-UPL/Amdal)

Foto copy Akta Pendirian dan/atau perubahan perusahaan dan pengesahannya bagi perusahaan yang berbadan hukum Perseroan Terbatas (PT) atau Koperasi

Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik/penanggungjawab usaha






1

3

5

6






8 Asli Izin Usaha Toko Modern

3

5

6

7

8

9

10

11

1

2

4

3

B

C

IUTM YANG TERINTEGRASI DENGAN PUSAT PEMBELANJAAN ATAU BANGUNAN / KAWASAN LAINNYA

PENDAFTARAN ULANG IZIN USAHA TOKO MODERN





Kerja

Kerja 3 Hari Kerja


Fotocopy IUPP Pusat Perbelanjaan atau bangunan lainnya tempat berdirinya Pasar Tradisional atau Toko Modern

Fotocopy Surat Izin Tempat Usaha


Fotocopy Surat Izin Mendirikan Bangunan (IMB)

Foto copy Akta Pendirian dan/atau perubahan perusahaan dan pengesahannya bagi perusahaan

yang berbadan hukum Perseroan Terbatas (PT) atau Koperasi







Foto copy Surat Izin Mendirikan Bangunan (IMB)

Foto copy Akta Pendirian dan/atau perubahan perusahaan dan pengesahannya bagi perusahaan yang berbadan hukum Perseroan Terbatas (PT) atau Koperasi



IZIN KURSUS



4




5

6

7

9

2 Susuna pengurus dan rincian tugas

7 Copy SKCK

8 Rekomendasi HIPKI

9 Rekomendasi dari Dinas Teknis

Foto copy Kartu Tanda Penduduk Pendiri

Surat keterangan domisili Kepala Desa/Lurah

Keterangan kepemilkan atau kuasa penggunaan tempat pembelajaran selama 3 (tiga) tahun

Dalam hal pendiri adalah badan hukum, Pendiri melampirkan Surat Penetapan Badan Hukum dari Kementerian di Bidang Hukum

Persyaratan teknis berupa dokumen Rencana Pengembangan

Satuan Pendidikan dengan mengacu pada Standar Nasional Pendidikan



1

3

4

5

Foto copy Akte Perubahan Perusahaan (jika ada)

Foto copy SK pengesahan Badan Hukum dari Menteri Hukum dan HAM



4

A IZIN KURSUS BARU Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu



1

2

3

4

5

6

7

Foto copy Akte Perubahan Perusahaan (jika ada)








SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN COMANDITER (CV/Firma)

A

B

5

8

9

1

2

6

Foto copy Akte Notaris Pendirian Perusahaan

SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP)


Kerja 3 Hari Kerja

Foto copy Kartu Tanda Penduduk/Dirut/Penanggungjawab Perusahaan


Surat Pernyataan dari Pemohon

SIUP tentang lokasi perusahaan

Pas photo penanggung jawab/Direktur ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar


Neraca awal perusahaan bila Berbadan Hukum (PT)

SIUP PERUSAHAAN BERBENTUK PERSEROAN TERBATAS (PT)

Foto copy Akte Pendirian Perusahaan yang didaftarkan pada Pengadilan

1 Foto copy IMB Gudang


7 Sket lokasi

1 Foto copy IMB Gudang

7

2

3

4

6

2

Surat Pernyataan dari Pemohon SIUP tentang lokasi perusahaan








SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN COMANDITER (CV/Firma)

B

5


3

4

5

6

7

1

2

3

4

5

6








Foto copy Akte Perubahan Koperasi (bila ada)

Foto copy Kartu Tanda Penduduk/Dirut/Penanggung jawab Koperasi


Surat Pernyataan dari Pemohon SIUP tentang lokasi usaha Koperasi



SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN BERBENTUK KOPERASI

C Foto copy Akte Notaris Pendirian Koperasi yang telah mendapatkan Pengesahan dari Instansi yang berwenang

Foto copy Kartu Tanda Penduduk/Dirut/Penanggungjawab Perusahaan


Foto copy Akta Notaris Pendirian

Perusahaan dan Pengesahannya (bagi Perusahaan yang Berbadan Hukum)

6 TANDA DAFTAR GUDANG (TDG)

A

B TANDA DAFTAR GUDANG PERPANJANGAN

TANDA DAFTAR GUDANG BARU






Foto copy Surat Izin Usaha Perdagangan

Foto copy Pajak Bumi dan Bangunan

Foto copy Akta Notaris Pendirian Perusahaan dan Pengesahannya (bagi Perusahaan yang Berbadan Hukum)



Kerja

Kerja

3 Hari Kerja

3 Hari Kerja



7 Sket lokasi

Keterangan Rencana kegiatan :

2

3

4

6

1

2

3

4

5

6

IZIN PENDAFTARAN PENANAMAN MODAL

A

7



Kerja







Foto copy Akta Notaris Pendirian Perusahaan dilengkapi dengan anggaran dasar perusahaan dan persetujuan/pemberitahuan perubahan, pengesahan Akta Pendirian dari Kementerian Hukum dan HAM serta NPWP perusahaan

Foto coy anggaran dasar bagi badan usaha Koperasi, yayasan dilengkapi dengan pengesahan anggaran dasar badan usaha koperasi oleh instansi yang berwenang serta NPWP Perusahaan

Foto copy Kartu Tanda Penduduk yang masih berlaku dan NPWP untuk perusahaan perorangan

a). Untuk Industri, berupa diagram alir produksi dilengkapi dengan penjelasan detail uraian proses produksi dengan mencantumkan jenis bahan baku

b). Untuk Sektor Jasa, berupa uraian kegiatan yang akan dilakukan dan penjelasan produk jasa yang dihasilkan

Rekomendasi dari SKPD Teknis apabila di persyarakan sesuai ketentuan bidang usaha

Surat Kuasa Asli bermaterai cukup, bagi permohonan yang tidak disampaikan secara langsung oleh pemohon

6

B TANDA DAFTAR GUDANG PERPANJANGAN



Foto copy Akta Notaris Pendirian Perusahaan dan Pengesahannya (bagi Perusahaan yang Berbadan Hukum)



Foto copy Pajak Bumi dan Bangunan


Kerja 3 Hari Kerja

Keterangan pemohon

6


A

YANG TELAH BERBADAN HUKUM INDONESIA

1

7

B Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu


Kerja



Kerja

a. Rekaman Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannyab. Rekaman Pengesahan Anggaran Dasar Perusahaan dan persetujuan/pemberitahuan atas perubahan Menteri Hukum dan HAM

c. Rekaman NPWP Perusahaan yang telah dilakukan konfirmasi Status Wajib Pajak (KSWP) sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku

d. Bukti diri pemegang saham, berupa :1) Dalam hal pemegang saham adalah Pemerintah Negara Lain, wajib melampirkan surat dari instansi pemerintah yang bersangkutan atau surat yang dikeluarkan oleh Kedutaan Besar/ kantor perwakilan Negara yang bersangkutan di Indonesia

2) Dalam hal pemegang saham adalah perseorangan asing, agar melampirkan rekaman paspor

3) Dalam hal pemegang saham adalah badan usaha asing, agar melampirkan rekaman anggaran dasar (article of association) dalam bahasa Inggris atau terjemahannya dalam bahasa Indonesia

4) Dalam hal pemegang saham adalah perseorangan Indonesia, agar melampirkan rekaman KTP dan rekaman NPWP yang telah dilakukan konfirmasi Status Wajib Pajak (KSWP) sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku

5) Dalam hal pemohon merupakan warga negara Indonesia pemegang KMILN, agar melampirkan KMILN dan tidak disyaratkan NPWP







Surat Kuasa Asli bermaterai cukup, bagi permohonan yang tidak disampaikan secara langsung oleh pemohon

Keterangan Pemohon

YANG TELAH BERBADAN HUKUM INDONESIA

YANG BELUM BERBADAN HUKUM INDONESIA

1

1

7

B

C



Kerja



Kerja

5) Dalam hal pemohon merupakan warga negara Indonesia pemegang KMILN, agar melampirkan KMILN dan tidak disyaratkan NPWP

6) Dalam hal pemegang saham adalah Badan Hukum Indonesia agar melampirkan rekaman Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya dilengkapi pengesahan dan persetujuan/pemberitahuan dari Menteri Hukum dan HAM dan rekaman NPWP yang telah dilakukan Konfirmasi Status Wajib Pajak (KSWP) sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku, serta perizinan yang dimiliki perusahaan

a. Dalam hal pemohon adalah Negara lain, wajib melampirkan surat dari instansi pemerintah negara yang bersangkutan atau surat yang dikeluarkan oleh Kedutaan Besar / Kantor perwakilan negara yang bersangkutan di Indonesia

b. Dalam hal pemohon adalah perseorangan asing, agar melampirkan rekaman paspor

c. Dalam hal pemohon adalah badan usaha asing, agar melampirkan rekaman anggaran dasar (article of association) dalam Bahasa Inggris atau terjemahannya dalam Bahasa Indonesiad. Dalam hal pemohon adalah perseorangan Indonesia, agar melampirkan rekaman Kartu Tanda Penduduk dan rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) yang telah dilakukan Konfirmasi Status Wajib Pajak (KSWP) sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku

e. Dalam hal pemohon merupakan warga Negara Indonesia pemegang KMILN, agar melampirkan KMILN dan tidak disyaratkan NPWP







1

2

IZIN PERUBAHAN PENDAFTARAN PENANAMAN MODAL

8






Perizinan yang dimliki (Rekaman pendaftaran penanaman modal/Izin prinsip/izin investasi/Izin prinsip perluasan/izin usaha dan perubahannya bila ada

Keterangan rencana penanaman modal

a. Untuk industri, berupa diagram air produksi (flw chart of production) dilengkapi dengan penjelasan detail uraian proses produksi dengan mencantumkan jenis bahan baku

Keterangan Rencana Penanaman Modal

a. Untuk Industri, berupa diagram alir produksi (flow chart of production) dilengkapi dengan penjelasan detail uraian proses produksi dengan mencantumkan jenis bahan baku

b. Untuk sektor jasa, berupa uraian kegiatan yang dilakukan dan penjelasan produk jasa yang dihasilkan

Surat kuasa bila pegajuan permohonan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan

YANG BELUM BERBADAN HUKUM INDONESIA

1

2

3

7

C Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu


Kerja

e. Dalam hal pemohon merupakan warga Negara Indonesia pemegang KMILN, agar melampirkan KMILN dan tidak disyaratkan NPWP

f. Dalam hal pemohonan adalah Badan Hukum Indonesia agar melampirkan rekaman Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya lengkap dengan pengesahan dan persetujuan / pemberitahuan dari Menteri Hukum dan HAM, serta rekaman NPWP yang telah dilakukan Konfirmasi Status Wajib Pajak (KSWP) sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku,

serta perizinan yang dimiliki perusahaan





2

3

4

5

6


8






Surat kuasa bila pengajuan permohonan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan

Apabila terjadi perubahan rencana permodalan, ditambah dengan :

a. Kesepakatan para pemegang saham dalam perseroan yang dituangkan dalam bentuk :

1) Rekaman risalah rapat umum pemegang sahan (RUPS) Yang she sesuai anggaran dasar perusahaan atau keputusan sirkular yang ditandatangani oleh seluruh pemegang saham dan telah dicatat (waarmerking) oleh Notaris, atau

2) Rekaman pernyataan keputusan rapat/berita acara rapat dalam bentuk Akta Notaris

b. Yang memenuhi ketentuan peraturan perundang undangan, yang secara tegas mencantumkan posisi kepemilikan saham terakhir yang teah disepakati dengan nilai nominal saham masing-masing para pemegang saham

c. Melampirkan bukti diri para pemegang saham baru, apabila ada

d. Apabila ada perubahan nama pemegang saham, melampirkan certficate change of name atau sejenisnya


b. Rekomendasi dari instansi pemerintah terkait apabila dipersyaratkan

c. Untuk sektor jasa, berupa uraian kegiatan yang akan dilakukan dan penjelasan produk jasa yang dihasilkan

d. Khusus untuk proyek perluasan dalam bidang usaha industri, melampirkan rekapitulasi kapasitas produksi

Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode laporan

terakhir (untuk permohonan yang sebelumnya telah memiliki izin)

Hasil pemeriksaaan lapangan apabila diperlukan

a. Surat keterangan domisili

b. Perjanjian sewa menyewa

c. Dokumen pendukung lainnya

d. Dokumen pendukung lainnya

8

9

10

11

6

7


8






d. Apabila ada perubahan nama pemegang saham, melampirkan certficate change of name atau sejenisnya

Apabila terjadi perubahan nama perusahaan, ditambah dengan :

1. Rekaman Risalah Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS) yang sah sesuai Anggaran Dasar Perusahaan atau Keputusan Sirkuair yang ditandatangani seluruh pemegang saham dan telah dicatat (waarmerking) oleh Notaris, atau

2. Bukti pemesanan nama Data Isian Akta Notaris (perubahan) dengan status diterima oleh Kementerian Hukum dan HAM

Apabila perusahaan dan/atau lokasi proyek, ditambah dengan :

Apabila terjadi perubahan bidang usaha dan jenis produksi, ditembah dengan :

Apabila terjadi perubahan NPWP, ditambah dengan NPWP terbaru


b. Untuk sektor jasa, berupa uraian

kegiatan yang akan dilakukan dan penjelasan produk jasa yang dihasilkan

c. Rekomendasi dari instansi pemerintanh terkait apabila dipersyaratkan

Apabila terjadi perubahan nilai investasi, luas tanah atau tenaga kerja, ditambah dengan :

a. Alasan detail dan jelas mengenai perubahan dari pimpinan perusahaan

b. Dokumen pendukung lainnya



1

2

3

4

6

7

8

9


11

12





Apabila terjadi perpanjangan masa berlaku, ditambah dengan :

a. Bukti perogres kegiatan yang dilakukan perusahaan selama ini

b. Alasan detail dan jelas mengenai permohonan perpanjangan jangka waktu penyelesaian peroyek dari pimpinan perusahaan


8






Rekaman Izin Prinsip / Izin Prinsip Perluasan / Izin Usaha dan perubahannya apabila ada

IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL

Rekaman Izin Prinsip / surat persetujuan penanaman modal / izin usaha / izin kementerian / lembaga / dinas terkait yang telah dimiliki

Rekaman Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya dilengkapi dengan anggaran dasar perusahaan dan persetujuan / pemberitahuan perubahan, pengesahan Akta Pendirian dari Kementerian Hukum dan HAM serta NPWP perusahaan


9



Rekapitulasi data seluruh proyek/kegiatan perusahaan

Tanda terima penyampaian LKPM dari PDKPM dam LKPM terakhir

Hasil pemeriksaan lapangan (apabila diperlukan)

Permohonan yang tidak disampaikan secara langsung oleh pemohon harus dilampiri surat kuasa asli bermaterai cukup



9

1

2

3

4

5

6

8

9

10

11











Rekapitulasi data seluruh proyek/kegiatan perusahaan

Tanda terima penyampaian LKPM dari PDKPM dam LKPM terakhir

Hasil pemeriksaan lapangan (apabila diperlukan)


IZIN PRINSIP PERUBAHAN PENANAMAN MODAL

10

A


9

Untuk perubahan pemasaran dan perkiraan nilai ekspor per tahun, melampirkan alasan perubahan dari pimpinan perusahaan

IZIN PRINSIP PERUBAHAN PENANAMAN MODAL

Rekaman Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan/ Izin Usaha dan perubahannya apabila ada

Rekaman Izin Prinsip/ surat persetujuan penanaman modal/izin usaha/izin kementerian/lembaga/dinas terkait yang telah dimiliki

Rekaman Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya dilengkapi dengan anggaran dasar perusahaan dan persetujuan/pemberitahuan perubahan, pengesahan Akta Pendirian dari Kementerian Hukum dan HAM serta NPWP perusahaanUntuk perubahan kapasitan tanpa perubahan investasi agar alasan perubahan dari pimpinan perusahaan




e. Hasil pemeriksaan lapangan

1

IZIN USAHA PERLUASAN PENANAMAN MODAL12







Rekaman perizinan berupa pendaftaran/izin prinsip/surat persetujuan penanaman modal/izin usaha/izin kementerian/lembaga/dinas terkait yang telah dimiliki

Rekaman Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya dilengkapi dengan anggaran dasar perusahaan dan persetujuan/pemberitahuan perubahan, pengesahan Akta Pendirian dari Kementerian Hukum dan HAM serta NPWP perusahaan

Rekaman rekomendasi dari SKPD Teknis

Rekaman legalitas lokasi proyek dan atau alamat prusahaan terdiri dari :

a. Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan untuk kantor/gedung berupa akta jual beli oleh PPAT atas nama perusahaan, sertifikat hak atas tanah dan izin mendirikan bangunan (IMB)

b. Bukti perjanjian sewa menyewa y=tanah dan/atau gedung/bangunan berupa perjanjian sewa menyewa atas tanah dan bangunan dengan jangka waktu sewa minimal 3 (tiga) tahun untuk bidang industri dan minimal

1 (satu) tahun untuk bidang usaha perdagangan terhitung sejak tanggal permohonan diajukan

c. Bukti afiliasi perjanjian pinjam pakai

d. Dokumen lingkungan (AMDAL/UKL-UPL/SPPL)

IZIN USAHA PENANAMAN MODAL

IZIN USAHA PENANAMAN MODAL

A

11

Rekaman perizinan yang dimiliki berupa izin prinsip/izin prinsip perluasan/surat persetujuan penanaman modal/izin usaha

IZIN USAHA PERLUASAN PENANAMAN MODAL

2

3

4





1

2) Sertifikat Hak atas Tanah; dan

3) Izin mendirikan Bangunan

2

3

4

12


a. Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan untuk kantor/gudang perua :

1) Akta jual beli oleh PPATatas nama perusahaan

b. Bukti perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau gedung/bangunan, berupa rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan bangunan dengan jangka waktu sewa :

1) Minimal 3 (tiga) tahun untuk bidang usaha industri

2) Minimal 1 (satu) tahun untuk bidang usaha jasa/perdagangan

c. Bukti afiliasi dan perjanjian pakai, bila :

1) Tempat kedudukan kantor pusat berada dalam 1 (satu) banguna

secara utuh dan terpadu dengan beberapa perusaan lainnya yang memiliki afiliasi

2) Tempat kedudukan kantor pusat perusahaan berada di lahan atau bangunan yang dikuasai oleh perusahaan lain yang dimiliki afiliasi

3) Afiliasi sebagaimana yang dimaksud di atas, apabila 1 (satu) grup perusahaan, yang dibuktikan dengan kepemilikan saham dalam akta perusahaan


Rekaman rekomendasi dari SKPD Teknis

Rekaman legalitas lokasi proyek dan atau alamat perusahaan terdiri dari :






1) Surat Izin Tempat Usaha

2) Sertifikat Hak atas Tanah; dan

3) Izin mendirikan Bangunan

13

A

4

12


d. Kelengkapan perizinan daerah sesuai dengan lokasi proyek :

2) Dokumen Lingkungan (AMDAL/UKL-UPL/SPPL)

3) Hasil pemeriksaan lapangan (apabila diperlukan)

4) Tanda terima penyampaian LKPM dari PDKPM dan LKPM terakhir

f. Permohonan yang tidak disampaikan secara langsung oleh pemohon harus dilampiri surat kuasa asli bermaterai cukup

e. Rekapitulasi jenis dan kapasitas produksi, investasi dan sumber pembiayaan dari izin-izin usaha yang pernah dimiliki

IZIN USAHA PENGGABUNGAN PENANAMAN MODAL


Rekaman perizinan yang dimiliki berupa izin prinsip perubahan perusahaan


Rekaman Rekomendasi dari SKPD Teknis

Rekaman legalitas lokasi proyek dan atau alamat perusahaan terdiri dari :

a. Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan untuk kantor/gudang perua :

1) Akta jual beli oleh PPATatas nama perusahaan












1

2

3

4

c. Perjanjian pinjam pakai, bila :

1) Surat Izin Tempat Usaha

13

A

14

A 1

2

3) Hasil pemeriksaan lapangan (apabila diperlukan)

4) Tanda terima penyampaian LKPM dari PDKPM dan LKPM terakhir

e. Rekapitulasi jenis dan kapasitas produksi, investasi dan sumber pembiayaan dari izin-izin usaha yang pernah dimiliki

f. Permohonan yang tidak disampaikan secara langsung oleh pemohon harus dilampiri surat kuasa asli bermaterai cukup


Rekaman perizinan yang dimiliki berupa izin prinsip perubahan perusahaan


IZIN USAHA PERUBAHAN PENANAMAN MODAL



1) Minimal 3 (tiga) tahun untuk bidang usaha industri

2) Minimal 1 (satu) tahun untuk bidang usaha jasa/perdagangan

1) Tempat kedudukan kantor pusat berada dalam 1 (satu) banguna secara utuh dan terpadu dengan beberapa perusaan lainnya yang memiliki afiliasi

2) Tempat kedudukan kantor pusat perusahaan berada di lahan atau bangunan yang dikuasai oleh perusahaan lain yang dimiliki afiliasi

d. Kelengkapan perizinan daerah sesuai dengan lokasi proyek :

2) Dokumen Lingkungan (AMDAL/UKL-UPL/SPPL)











4

1 Surat Permohonan

2 Fotocopy Akte Notaris

3 Fotocopy NPWP

4 Fotocopy SITU

5 Fotocopy SIUP

8 Rekomendasi Dinas Teknis

14

IZIN USAHA ANGKUTAN UMUM

Fotocopy KTP Pimpinan perusahaan

Berbadan Hukum BUMN, BUMD, Koperasi atau Perseroan Terbatas

Pas foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar

IZIN USAHA ANGKUTAN UMUM

15

A

IZIN USAHA ANGKUTAN SUNGAI DAN DANAU

Perorangan, Badan Hukum (PT, BUMN, BUMD, KOPERASI) yang didirikan khusus untuk usaha tersebut


16

A

A






3

4

5

6

7

Rekaman Rekomendasi dari SKPD Teknis

Data pendukung perubahan jenis produksi akibat dari dilakukannya diversifikasi perupa :

1. Diagram air produksi (flow chart of production) dilengkapi dengan penjelasan detail

2. Penjelasan perhitungan kapasitas produksi dan gambar jenis produksi

Untuk perubahan pemasaran dan perkiraan nilai ekspor per tahun, melampirkan alasan perubahan dari direksi/pimpinan perusahaan

Hasil pemeriksaan lapangan (apabila diperlukan)Tanda terima penyampaian laporan penanaman modal dan laporan kegiatan penanaman modal terakhir

Permohonan ditandatangani di atas materai cukup oleh Direksi/pimpinan perusahaan dan stampel perusahaan

Permohonan yang tidak disampaikan secara langsung dilakukan oleh pemohon harus dilampiri surat kuasa asli bermaterai cukup








Pintu





6

7

9

8

9

1

3 Fotocopy KTP untuk perorangan

6 Fotocopy NPWP

7 Rekomendasi Dinas Teknis

2 Foto copy Ijazah Apoteker

3 Foto copy SITU sarana Apotik

4 Foto copy SIUP sarana apotik

5 NPWP PSA dan APA

7 Foto copy Ijazah AA/TTK

11 Denah lokasi apotik

12 Denah ruangan apotik

14 Rekomendasi dari IAI untuk APA

19 Daftar tenaga apotek

17

A

IZIN APOTIK OBAT

Foto copy pemilik sarana apotik (PSA) dan Apoteker penanggungjawab apotek

Foto copy SIPA Apoteker penanggung jawab

Surat keterangan sehat apoteker penanggungjawab

Foto copy SIKTTK Tenaga Teknis Farmasi

Surat keterangan sehat Tenaga Teknis Farmasi

Akta perjanjian kerja sama antar APA dan PSA

Surat izin atasan langsung (bagi PNS, TNI dan karyawan instansi pemerintah lainnya)

Surat pernyataan APA bahwa tidak berkerja tetap pada perusahaan Farmasi lain dan tidak menjadi APA di apotek lain (Asli bermaterai)

Surat pernyataan PSA tidak terlibat pelanggaran dalam bidang obat

Daftar alat perlengkapan Apotek (terperinci)

IZIN APOTIK OBAT Dinas


Selama Bangunan

Masih Berdiri

Kerja

Fotocopy Akte Perusahaan untuk PT, BUMN, BUMD,KOPERASI

Pernyataan tertulis sanggup memiliki 1 (satu) unit kapal yang memenuhi persyaratan teknis

Memiliki Surat Keterangan domisili perusahaan/pemilik



16






2

4

3 Hari Kerja Persyaratan


Berdasarkan


Kepala Dinas


5

8

1

6

8

9

10

13

15

16

17

18


* bidan kit

* IUD kit

* timbangan

* pengukur Tinggi Badan

* inkubator sederhana

* penyediaan air bersih

* ventilasi cukup

* penerangan cukup

* lingkungan pekarangan bersih

* ukuran minimal 3 x 4 m2

19

A

17

A

Tersedianya bidan di desa yang bekerja penuh untuk mengelola polindes

Tersedianya sarana untuk melaksanakan tugas pokok dan fungsi Bidan, antara lain :

* sarana imunisasi dasar dan imunisasi ibu hamil

* Infus set dan cairan D 5 %, NaCl 0,9 %

* obat - obatan sederhana dan uterotonika

* buku-buku pedoman KIA, KB dan pedoman kesehatan lainnya

Memenuhi persyaratan rumah sehat, antara lain:

* tersedianya sarana pembuangan air limbah

Lokasi mudah dicapai dengan mudah oleh penduduk sekitarnya dan mudah dijangkau oleh kendaraan roda 4

Ada tempat untuk melakukan pertolongan persalinan dan perawatan postpartum minimal 1 tempat tidur

IZIN PONDOK PERSALINAN DESA (POLINDES)

IZIN PONDOK PERSALINAN DESA (POLINDES)

18

A

Foto copy SPPL dari Dinas Lingkungan Hidup

IZIN APOTIK OBAT Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu















IZIN POS KESEHATAN DESA (POSKESDES)

Poskesdes diselenggarakan oleh tenaga kesehatan (minimal seorang bidan/perawat), dengan dibantu oleh sekurang-kurangnya 2 (dua) orang kader

Penyelenggaraan pelayanan Poskesdes harus tersedia sarana fisik bangunan, perlengkapan, dan peralatan kesehatan. Guna kelancaran kornunikasi dengan masyarakat dan dengan sarana kesehatan (khususnya, Puskesmas)


1

2

1

2

3

4

5

20

Persiapan peralatan medis dan medis usaha praktek bidan secara perorangan dengan pelayanan pemeriksaan pertolongan persalinan dan perawatan

Membuat Surat Perjanjian sanggup mematuhi perjanjian yang tertulis

IZIN KLINIK PRAKTEK SELURUH BIDAN (MANDIRI) SWASTA

7

19

A


Menjadi anggota IBI (Ikatan Bidan Indonesia)

Permohonan Surat Ijin Praktek Bidan selaku Swasta Perorangan

Surat Keterangan Kepala Puskesmas Wilayah Setempat Praktek

Surat Pernyataan tidak sedang dalam sanksi profesi/ hukum

Rekomendasi Teknis dari Dinas Terkait

Surat Keterangan Ketua Ranting IBI Wilayah

20






1

2

3

4

5

6






Penyelenggaraan pelayanan Poskesdes harus tersedia sarana fisik bangunan, perlengkapan, dan peralatan kesehatan. Guna kelancaran kornunikasi dengan masyarakat dan dengan sarana kesehatan (khususnya, Puskesmas)

Poskesdes seyogianya memiliki juga sarana komunikasi (telepon, ponsel, atau kurir)

Pembangunan sarana fisik Poskesdes dapat dilaksanakan melalui berbagai cara, yaitu dengan urutan alternatif sebagai berikut:

* Mengembangkan Pondok Bersalin Desa (Polindes) yang telah ada menjadiPoskesdes, memanfaatkan bangunan yang sudah ada, yaitu misalnya BalaiRW, Balai Desa, Balai Pertemuan Desa, dan lain-lain

* Membangun baru, yaitu dengan pendanaan dari Pemerintah (Pusat atau Daerah), donatur, dunia usaha, atau swadaya masyarakat


8

2

3

4

Bidan dalam menjalankan praktek harus

* Memiliki tempat dan ruangan praktek yang memenuhi persyaratan kesehatan

* Menyediakan tempat tidur untuk persalinan minimal 1 dan maksimal 5 tempat tidur

* Memiliki peralatan minimal sesuai dengan ketentuan dan melaksanakan prosedur tetap (protap) yang berlaku

* Menyediakan obat-obatan sesuai dengan ketentuan peralatan yang berlaku

Bidan yang menjalankan prakytek harus mencantumkan izin praktek bidannya atau foto copy prakteknya diruang praktek, atau tempat yang mudah dilihat

Bidan dalam prakteknya memperkerjakan tenaga bidan yang lain, yang memiliki SIPB untuk membantu tugas pelayanannya

Bidan yang menjalankan praktek harus harus mempunyai peralatan minimal sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan peralatan harus tersedia ditempat prakteknya

Peralatan yang wajib dimilki dalam menjalankan praktek bidan sesuai dengan jenis pelayanan yang diberikan

Dalam menjalankan tugas bidan

harus serta mempertahankan dan meningkatkan keterampilan profesinya antara lain dengan :

* Mengikuti perkembangan ilmu pengetahuan dan atau saling tukar informasi dengan sesama bidan

* Mengikuti kegiatan-kegiatan akademis dan pelatihan sesuai dengan bidang tugasnya, baik yang diselenggarakan pemerintah maupun oleh organisasi profesi

* Memelihara dan merawat peralatan yang digunakan untuk praktek agar tetap siap dan berfungsi dengan baik


20

A Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu

Pintu





9

10

11

12

13

14

* Surat Sehat dari Dokter

1 Fotokopi ijazah yang dilegalisasi

Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik


Surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik

Pas foto berwarna terbaru ukuran 4X6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar

Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan/ pejabat yang ditunjuk/ Tim Teknis

IZIN KLINIK PRAKTEK SELURUH PERAWAT GIGI (MANDIRI)

22

A

IZIN KLINIK PRAKTEK SELURUH PERAWAT UMUM (MANDIRI)

Perawat Berpendidikan Vokalis dan Profesi

Perawat yang Memiliki Surat Tanda Registrasi (STR)

Perawat yang Memiliki Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)

* Salinan STR yang masih berlaku dan dilegalisir

* Memiliki Surat Rekomendasi dari Organisasi profesi Keperawatan (PPNI)

* Surat pernyataan memiliki tempat praktik (jika ingin praktik mandiri) atau surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan (jika bergabung dengan klinik interprofesi atau klinik kolaborasi)

* Pasfoto berwarna 4x6 sebanyak Tiga (3) lembar


Pasfoto ukuran 4x6 cm sebanyak 2 (Dua) Lembar

IZIN KLINIK PRAKTEK SELURUH PERAWAT UMUM (MANDIRI)

21

A


Fotokopi sertifikat kompetensi perawat gigi

Fotocopy Surat Tanda Registrasi Perawat Gigi (STRPG)

* Memelihara dan merawat peralatan yang digunakan untuk praktek agar tetap siap dan berfungsi dengan baik

Pasfoto ukuran 4x6 sebanyak 2 (Dua) Lembar

IZIN KLINIK PRAKTEK

SELURUH BIDAN (MANDIRI) SWASTA

20

A Dinas


Selama Bangunan

Masih Berdiri

Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan


Berdasarkan


Kepala Dinas


14

15






Dinas Penanaman Modal dan



Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan

Benar


Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu

Satu Pintu

1

2

3

4

5

2

3

4

5

6

7

8

2 Denah Bangunan Laboratorium

23

A

B

Foto copy ijazah dokter, Surat Izin Praktek dokter penanggungjawab

Foto copy ijazah, surat izin tenaga analis (teknis)

Daftar perlengkapan peralatan laboretorium

Pas photo penyelenggara ukuran 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar


Surat pernyataan kesediaan mengikuti program pemantapan mutu

Foto copy Akta Notaris Pendirian Laboratorium bila perusahaan berbadan hukum

Surat kuasa bermaterai Rp. 6000 bagi yang menguasakan pengurusan parizinan kepada orang lain

IZIN PENDIRIAN LABORATORIUM KESEHATAN BARU

Foto copy surat izin yang telah habis masa berlakunya

Foto copy KTP pemohon atau penanggungjawab yang masih berlaku

Foto copy ijazah dokter, Surat Izin Praktek dokter penanggungjawab

Foto copy ijazah, surat izin tenaga analis (teknis)

Pas photo penyelenggara ukuran 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar


IZIN PENDIRIAN LABORATORIUM KESEHATAN PERPANJANGAN

IZIN OPERASIONAL LABORATORIUM

Foto copy KTP pemohon atau penanggungjawab yang masih berlaku

Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan/ pejabat yang ditunjuk/ Tim Teknis

Rekomendasi dari organisasi profesi

Surat izin kerja dan izin tinggal serta persyaratan lainnya sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan bagi Warganegara Asing

Fotokopi STTS PBB tempat kerja atau tempat tinggal pemohon


22
















8

9

10

11

1

3

4

5

6

7

8

9

10

1

2

3

4

5

6

1 Surat Izin Pesawat dari BAPATEN

2

3

4

5

6 Rekomendasi PDSRI dan PARI

7

8

9

10

25

A 1

Izin atasan langsung tempat bekerja

Rekomendasi dari ketentuan dari Dinas Teknis

Surat pernyataan sanggup tunduk dan patuh terhadap ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan sanggup dikenakan sanksi

IZIN OPERASIONAL KLINIK RADIOLOGI

IZIN OPERASIONAL KLINIK RADIOLOGI

24

A

fotocopy surat keputusan kepengurusan organisasi kepalangmerahan yang sah bagi UTD yang diselenggarakan oleh organisasi kepalangmerahan

IZIN OPERASIONAL KLINIK TRANFUSI DARAH

Dinas Penanaman Modal dan



Kerja 3 Hari Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan

Benar


Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu

Satu Pintu






Surat Keterangan Kehilangan dari Kepolisian (khusus untuk Surat Izin yang hilang)

Menyerahkan dokumen yang rusak (khusus untuk Surat Izin yang rusak)

IZIN PENDIRIAN LABORATORIUM KESEHATAN YANG HILANG ATAU RUSAK

23

B

C

Surat bukti kepemilikan tanah dan bangunan, dan atau sewa sekurang-

kurangnya 5 (lima) Tahun (lampirkan sertifikat, denah bangunan beserta ukuran dan peta lokasi, IMB, IG)

Daftar Ketenagaan (Lengkap Ijazah, KTP, Pas Foto berwarna)

Radiografer (Ijazah, KTP, Pas Photo Berwarna 3x4 sebanyak 2 lembar)

Daftar Obat, Alat dan Bahan , Jenis Pelayanan dan Pola Tarif

Surat Pernyataan Kesediaan Dokter Penanggung Jawab, dengan kelengkapan :

1. Surat Perjanjian Pemilik sarana dengan penanggung jawab

2. Fotocopy Ijazah Dokter Spesialis Radiologi dan Foto copy KTP

3. Pas photo berwarna 4x6 cm sebanyak 2 lembar


IZIN PENDIRIAN LABORATORIUM KESEHATAN PERPANJANGAN

Foto opy KTP pemegang izin yang masih berlaku











6

1

2

3

2

3

4

5

6

7

8 data ketenagaan dan uraian tugas

9

10

11

12 denah lokasi dan denah bangunan

13

14

15 rekomendasi dinas kesehatan


2

3 Foto copy Akte Notaris

4 Foto copy Sertifikat Tanah

5 Foto copy IMB

6


8

26

A

fotocopy instrument self assessment sesuai klasifilasi UTD

hasil pemeriksaan kualitas air yang memenuhi syarat yang masih berlaku

Foto copy Rekomendasi dari Rumah Sakit

Memiliki tenaga kefarmasian (apoteker/asisten apoteker)

Foto copy Surat Izin Kerja bagi tenaga kefarmasian

IZIN OPERASIONAL KLINIK BERSALIN

IZIN PENDIRIAN KLINIK / RUMAH BERSALIN






fotocopy surat keputusan kepengurusan organisasi kepalangmerahan yang sah bagi UTD yang diselenggarakan oleh organisasi kepalangmerahan

fotocopy identitas lengkap pemohon

fotocopy proposal study kelayakan yang sudah disahkan bagi pemohon

fotocopy SIP dokter penanggung jawab UTD

fotocopy surat izin kerja atau praktik tenaga kesehataan yang

fotocopy dokumen pengelolaan lingkungan (UKL-UPL)

fotocopy IMB (Izin Mendirikan Bangunan)

fotocopy surat perjanjian kerjasama pengelolaan limbah jika pengelolaan limbahnya dilaksanakan oleh pihak ketiga

surat pernyataan kesanggupan mengikuti program pemantapan mutu






surat pernyataan sanggup tunduk dan patuh terhadap ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan sanggup menerima sanksi

9

10

11 Foto copy Izajah pimpinan

12

13

14

15

16


2

3

4

5

6 Foto copy Ijazah pimpinan

7

8

9

10

1

2

3

Surat Kesanggupan Dokter yang bertanggung jawab


Daftar peralatan (sarana dan prasarana)

Daftar tenaga medis dan non medis serta penunjang lainnya

Pengawasan atau Penanggung Jawab (Dokter/Dokter Spesialis pada Klinik Bersalin tersebut melengkapi)

Surat Kuasa bermaterai bagi yang menguasakan pengurusan ijin kepada orang lain

IZIN PENDIRIAN KLINIK / RUMAH BERSALIN PERPANJANGAN

Foto copy KTP pemegang ijin yang masih berlaku

Surat Keterangan Kehilangan dari Kepolisian (Khusus untuk Surat Izin yang hilang)

Menyerahkan dokumen yang rusak (khusus untuk Surat Izin yang rusak)

IZIN PENDIRIAN KLINIK / RUMAH BERSALIN YANG HILANG / RUSAK

26

A

B

C Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu





Surat Penunjuk Dokter yang Bertanggung Jawab

Pas photo pimpinan ukuran 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar

Daftar Sarana Prasarana dan tenaga kesehatan

Daftar tenaga medis dan non medis serta penunjang lainnya

Denah ruangan dari SKPDS tersebut

Pengawasan atau penanggung jawab (Dokter/Dokter Spesialis pada Klinik Bersalin tersebut melengkapi)

Surat Kuasa asli bermaterai bagi yang menguasakan pengurusan ijin kepada orang lain

IZIN PENDIRIAN KLINIK / RUMAH BERSALIN

Foto copy surat ijin yang telah habis masa berlakunya

Surat Penunjuk Dokter yang bertanggung jawab











1

2

c. NPWP Badan Hukum

3 Jika dikuasakan :


4

5

6

7

8

9

10

IZIN OPERASIONAL KLINIK HEMODIALISA (KECANTIKAN)

27

A




a. Surat Kuasa di atas kertas bermaterai Rp. 6000n ,-

Izin Operasional Rumah Sakit yang masih berlaku

Surat Izin Praktik (SIP) atau Surat Izin Kerja (SIK) dokter-dokter spesialis konsulen

Surat Izin Perawat (SIP) atau Surat Izin Kerja (SIK) Perawat bersertifikat homodialisa

Program dan tarif pelayanan yang akan diselenggarakan

Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp. 6000 dari dokter penanggung jawab yang menyatakan kesanggupan sebagai dokter penanggung jawab Upa Pelayanan Hemodialisa (UPH)

Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp. 6000 dari setiap dokter spesialis yang menyatakan kesediaan sebagai dokter konsulen

Surat pernystaan di atas kertas bermaterai Rp. 6000 dari pemohon yang menyatakan akan mematuhi ketentuan yang berlaku








11

12

13

14

15

16

1


3

4

5

6

7 Foto copy KTP refraksionis

8

9 Surat keterangan sehat dari Dokter

10 Pas photo 4x6 sebnyak 3 lembar

11

12

13 Denah lokasi bangunan

14 Denah Ruangan

15

Proposal teknis yang dilengkapi dengan : daftar peralatan medis dan non medis, daftar personalia UPH, Struktur organisasi UPH


27

A

IZIN OPTIK (KACAMATA)

Akta pendirian perusahaan (jika menggunakan perusahaan)



Surat pernyataan kesediaan refraksionis optisien sebagai penanggung jawab optikal

Surat perjanjian refraksioonis dengan pemilik sarana

Foto copy Ijazah refraksionis yang telah dilegalisir

Surat pernyataan kerjasama dari laboratirium optik tempat pemrosesan lensa-lensa pesanan, bila optic tidak memiliki laboratorium sendiri

Daftar sarana dan alat dipergunakan (terperinci)

Daftar pegawai serta tugas dan fungsinya


28

A

Surat pernystaan di atas kertas bermaterai Rp. 6000 dari pemohon yang menyatakan akan mematuhi ketentuan yang berlaku

Surat persetujuan dari pimpinan jika PNS atau TNI dan POLRI yang aktifSurat Keputusan (SK) di atas kertas bermaterai Rp. 6000 dari pemilik hemodialisa yang memutuskan pengangkatan penanggung jawab UPH

Sertifikat perawat khusus di bidang hemodialisa (Fotocopy)

Rekomendasi dari Persatuan Nefrologi Indonesia (PERNEFRI)













6 Pas photo 3x4 sebanyak 2 lembar

7 Denah lokasi tempat usaha

8 Denah ruangan

1 Foto copy KTP Pemilik.

5 Peta lokasi.

7 Rancangan etiket/label.

Foto copy surat Tanda Daftar Industri Kecil dari Suku Dinas Perindustrian dan Energi bagi perusahaan yang memiliki modal peralatan lebih dari Rp. 5.000.000,-

Surat keterangan asal produk, bila repacking.

Foto copy Tanda bukti pemilik tempat/ surat sewa bila sewa, minimal 2 tahun/ bukti lain kepemilikan tempat usaha.

IZIN PRODUKSI INDUSTRI RUMAH TANGGA (PIRT)


30

A

IZIN PEDAGANG OBAT ECERAN (TOKO OBAT BERIZIN)

Foto copy SITU Pedagang eceran obat

Foto copy SIUP pedagang eceran obat

Foto copy Ijazah Asisten Apoteker (AA) / tenaga Teknis Kefarmasian (TTK)

Foto copy SIK TTK yang masih berlaku

Surat pernyataan dari AA/TTK bersedia menjadi penanggung jawab teknik Farmasi pada toko obat

Foto copy SPPL dari Dinas Lingkungan Hidup

IZIN PEDAGANG OBAT ECERAN (TOKO OBAT BERIZIN)

29

A

Foto copy KTP Penanggung Jawab.

Data Perusahaan Pangan Industri Rumah Tangga.

Data produk makanan yang akan diproduksi.

Denah Ruangan beserta ukuran dan fungsi

Pas foto pemilik 4x6 berwarna 2(dua) lembar.

Pas foto penanggung jawab 4x6 berwarna 2(dua) lembar.


28
















12

11

10

9

8

6

4

3

2

1

2

3

4

5

9

Jika dikuasakan

A. Jika Usaha Perorangan

3. Pengadilan Negeri, jika CV

* NPWP Badan Hukum (Fotokopi)

IZIN TOKO ALAT KESEHATAN (ALKES)


31

A

* SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :

1. Kemenkunham, jika PT danYayasan

2. Kementrian, jikaKoperasi

Fotokopi Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)

Sertifikat Keamanan Pangan. (mengikuti penyuluhan kemanan pangan)


30

A

Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di atas kertas bermaterai Rp.6000

Identitas Pemohon /Penanggung Jawab

* WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)

* Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa

Surat pernyataan pemohon diatas kertas bermaterai Rp.6000, Yang menyatakan akan tunduk dan patuh terhadap undang-undang, peraturan yang berlaku di bidang alat kesehatan dan tidak melakukan penjualan produk alat kesehatan selain 85 jenis yang terdapat pada Pedoman Toko Alat Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Tahun 2013

* NPWP Perorangan(Fotokopi)

B. Jika Badan Hukum / Badan Usaha

* Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)






5

4

3






6

2

1

13

Bukti Kepemilikan Tanah

A. Jika Milik Pribadi

B. Jika tanah atau bangunan disewa:

1 Permohonan izin lingkungan

3 Profil Usaha/kegiatan

* Salinan peraturan perundang-undangan di Bidang alat kesehatan minimal 1 peraturan


31

A

Fotokopi Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)

* Sertifikat Tanah/ Akte Waris/ Akte Hibah/ Akte Jual Beli (AJB), bila bukan atas nama pemohon , lampirkan data pendukung

* Perjanjian sewa-menyewa tanah atau bangunan minimal selama 2 (dua) tahun

* Surat pernyataan diatas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemilik tanah atau bangunan yang menyatakan tidak keberatan tanah atau bangunan digunakan

* Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik tanah atau bangunan (Fotokopi)

Proposal Teknis yang dilengkapi dengan :

* Peta Lokasi dan Denah Bangunan

* Daftar ketenagaan berdasarkan pendidikan

* Daftar 85 jenis produk alat kesehatan yang diperbolehkan dijual sesuai Pedoman Toko Alat KesehatanKementerian Kesehatan RI Tahun 2013

* Fotokopi Izin Edar Produk Alat kesehatan yang dijual

* Rencana Jadwal buka Toko Alat Kesehatan






IZIN LINGKUNGAN (UKL-UPL DAN AMDAL)

Dokumen pendirian usaha atau kegiatan

32

a. Bukti kesesuaian lokasi kegiatan dengan tata ruang (rekomendasi letak tempat)

IZIN LINGKUNGAN UKL-UPL

A

Dokumen UKL-UPL hasil pembahasan dinas teknis :






4

2

8

7

6

c. Foto copy Akta Notaris

d. Foto copy Kepmenkumham

h. Rekomendasi Camat

i. Izin tetangga

j. Foto copy Sertifikat tanah

k. Hasil analisis laboratorium

l. Matriks UKL-UPL


1 Permohonan izin lingkungan

b. Draf Amdal

c. Draf RKL-RPL


5 Foto copy NPWP


1 Foto copy KTP

2 Foto copy IMB

4 Foto copy NPWP

IZIN LINGKUNGAN AMDAL

B

32

IZIN PENYIMPANAN SEMENTARA LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN

Foto copy Akta pendirian perusahaan bagi Badan Usaha

Foto copy persetujuan dokumen pengelolaan Lingkungan

Denah lokasi pengelolaan limbah B3


A

33

a. Bukti kesesuaian lokasi kegiatan dengan tata ruang (rekomendasi letak tempat)

b. Foto copy surat kesesuaian dengan rencana Kabupaten

e. Foto copy KTP Direktur/penanggungjawab usaha

f. Foto copy SITU,TDP dan NPWP apabila telah dimiliki

g. Rekomendasi Lurah/Kepala Desa

m. Peta pengelolaan lingkungan hidup

n. Surat penyusun pernyataan pemrakarsa

o. Bukti formal yang menyatakan bahwa jenis rencana usaha dan/atau kegiatan secara prinsip dapat dilaksanakan

IZIN LINGKUNGAN UKL-UPL

A

Dokumen pendirian usaha atau kegiatan

Dokumen Amdal hasil pembahasan dinas teknis :

a. KA dan SK persetujuan atau konsep KA beserta pernyataan kelengkapan administrasi








3 Hari Kerja Kerja Persyaratan Dokumen Telah Lengkap Dan Benar








3

5

6

3

2

4


3 Izin Usaha (SIUP)

4 Akte pendirian

5 Izin lokasi perkebunan (HGU)

6 IMB Pabrik/industri


Denah lokasi pengelolaan limbah B3

Uraian tentang bahan baku dan proses kegiatan

Uraian tentang spesifikasi alat pengelolan limbah

Uraian tentang dan jumlah karakteristik B3

Formulir surat pernyataan yang telah disediakan

Kontrak kerja sama dengan pemanfaat/pengolah/penimbunan yang telah memiliki izin khusus untuk permohonan izin pengumpulan


A

33

IZIN PEMANFAATAN LIMBAH CAIR

Laporan hasil pengkajian pemanfaatan air limbah (land application)

Dokumen Amdal/Semdal/DPL/UKL /UPL yang telah mencantumkan rencana pelaksanaan pemanfaatan air limbah

Persetujuan karyawan pabrik dan masyarakat yang berada pada radius 500 meter dari lokasi pemanfaatan

IZIN PEMANFAATAN LIMBAH CAIR

34

A

IZIN PEMBUANGAN LIMBAH CAIR

Foto copy izin lokasi, izin usaha dan IMB

Gambar konstruksi instalasi pengelolaan air limbah (IPAL), saluran pembuangan air limbah

Foto copy hasil analisa kuaslitas air limbah yang dibuang dari laboratorium rujukan sekurang-kurangnya dalam tiga bulan terakhir bagi kegiatan yang telah beroprasi

Surat pernyataan akan melakukaan pengelolaan air limbah sesuai dengan ketentuan yang berlaku


35

A
















1

2

3

4

1

2

7

6

7

8

9

10

11

7 Foto copy KTP


1 Akte Notaris

2 KTP ketua PKBM

3 Izin domisili dari desa/kelurahan

4 NPWP lembaga


5 Struktur Organisasi lembaga

Rekening Bank atas nama lembaga

Prodil lembaga sekurang-kurangnya menyebutkan susunan pengurus, prasarana dan sarana, pendidikan dan tenaga kependidikan, rencana kegiatan pembelajaran dan sarana kegiatan pendidikan masyarakat

Pembiayaan diuraikan dalam komponen biaya investasi/modal yang ditunjukan dalam bentuk nominal investasi/modal masyarakat, yayasan, perusahaan atau perorangan

IZIN PENDIDIKAN KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT (PKBM)

36

A

IZIN OPERASIONAL LEMBAGA PAUD FORMAL (TK) DAN PAUD NONFORMAL (KB,TPA DAN SPS)

Fotocopy Akta Pendirian lembaga oleh notaris

Surat pernyataan kebenaran dokumen oleh notaris

Berita acara pemeriksaan yang ditandatangani oleh pemilik PNFI

Identitas Lembaga/Profil lembaga Paud

Daftar tenaga pendidik dan kualifikasinya dilampirkan copy ijazah/sertifikat masing-masing tenaga pendidik

Surat pernyataan akan melakukaan pengelolaan air limbah sesuai dengan ketentuan yang berlaku

Surat pernyataan kesanggupan untuk melakukan pembayaran ganti rugi dana atau pemulihan kualitas sumber air yang tercemar akibat pembuangan air limbah dari kegiatannya

Surat pernyataan perusahaan tidak dalam sengketa pembuangan air limbah dengan masyarakat


35

A

IZIN PENDIDIKAN KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT (PKBM)

37

A IZIN OPERASIONAL LEMBAGA PAUD FORMAL (TK) DAN PAUD NONFORMAL (KB,TPA DAN SPS)
















6

4

3

2

1

7

6

5

4

5

6

7 Rencana jadwal pembelajaran

9 Gambar situasi dan denah gedung

13 Daftar peserta didik

15 Foto copy KTP pengelola


1 Fotocopy KTP

2 Luas areal pemanfaatan

8 Surat Izin Tempat Usaha (SITU)

Rencana pembiayaan selama 3 tahun

37

A

38






A

10

9

7

6

5

4

3

Surat keterangan tentang status tanah dan bangunan

Keterangan kondisi prasarana pendidikan

Keterangan kondisi sarana perlengkapan pendidikan

Surat rekomendasi/keterangan domisili dari pemerintah desa/kelurahan/camat setempat

Surat rekomendasi dari kepala dinas pendidikan cabang/UPTD kecamatan setempat

Khusus perpanjangan sertakan foto copy SK izin operasional sebelumnya

IZIN OPERASIONAL LEMBAGA PAUD FORMAL (TK) DAN PAUD NONFORMAL (KB,TPA DAN SPS)

Peta lokasi yang menunjukkan lokasi dan batas-batas yang jelas

Nomor Pokok Wajib Pajak Daerah (NPWPD)

Akte pendirian bagi perusahaan yang berbadan hukum


Surat pernyataan bahwa yang bersangkutan dalam mengelola dan mengusahakan sarang burung walet sanggup mentaati semua kewajiban dan persyaratan teknis terutama berkaitan dengan dampak lingkungan sesuai ketentuan yang ditetapkan dalam Izin dan peraturan perundang-undangan yang berlaku

IZIN USAHA PENGELOLAAN DAN PENGUSAHAAN SARANG BURUNG WALET DALAM HABITAT ALAMI BARU

IZIN USAHA PENGELOLAAN DAN PENGUSAHAAN SARANG BURUNG WALET DALAM HABITAT ALAMI

rekomendasi Lurah/Kepala Desa dan Camat setempat

Uraian singkat atau proposal rencana kegiatan pengelolaan dan pengusahaan sarang burung walet






17

16

14

12

11

10

8

2 Luas areal pemanfaatan

38











B

A

3

2

1

14

13

12

11

10

3

1

Surat pernyataan bahwa yang bersangkutan dalam mengelola dan mengusahakan sarang burung walet sanggup mentaati semua kewajiban dan persyaratan teknis terutama berkaitan dengan dampak lingkungan sesuai ketentuan yang ditetapkan dalam Izin dan peraturan perundang-undangan yang berlaku

Surat pernyataan bahwa yang bersangkutan bertanggung jawab menanggung seluruh biaya akibat dampak lingkungan yang timbul dari usaha sarang burung walet, bertanggung jawab melaksanakan tanggung jawab sosial, dan sanggup berpartisipasi secara aktif dalam kegiatan pembangunan di Rukun Tetangga (RT) Setempat / wilayah sekitar tempat usaha pengelolaan dan pengusahaan sarang burung

walet sebagai kompensasi dari dampak lingkungan yang ditimbulkan

Memiliki Izin Lingkungan yang diterbitkan oleh Bupati atau Pejabat yang ditunjuk beserta kelengkapan Amdal atau UKL-UPL, atau memiliki SPPL yang telah disetujui oleh Bupati atau Pejabat yang ditunjuk

Rekomendasi Teknis dari OPD (Dinas Pertanian dan perkebunan, Dinas Kesehatan)


IZIN USAHA PENGELOLAAN DAN PENGUSAHAAN SARANG BURUNG WALET DALAM HABITAT ALAMI BARU

Fotocopy Izin Usaha Pengelolaan dan Pengusahaan Burung Walet

Tanda Pelunasan Pembayaran Pajak Sarang Burung Walet

Untuk permohonan perpanjangan usaha pengusahaan dan pengelolaan sarang burung walet harus melampirkan tanda pelunasan pembayaran pajak sarang burung walet

IZIN USAHA PENGELOLAAN DAN PENGUSAHAAN SARANG BURUNG WALET DALAM HABITAT ALAMI PERPANJANGAN

IZIN USAHA PENGELOLAAN DAN PENGUSAHAAN SARANG BURUNG WALET DALAM HABITAT BUATAN BARU

A

39






IZIN USAHA PENGELOLAAN DAN PENGUSAHAAN SARANG BURUNG WALET DALAM HABITAT BUATAN

Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)

Pernyataan tidak keberatan dari tetangga kiri, kanan, depan, dan belakang di lokasi tempat kegiatan usaha yang dimohonkan, yang diketahui oleh Lurah/Kepala Desa dan Camat setempat


6

5

4

3


A

39






13

Pernyataan tidak keberatan dari tetangga kiri, kanan, depan, dan belakang di lokasi tempat kegiatan usaha yang dimohonkan, yang diketahui oleh Lurah/Kepala Desa dan Camat setempat

Uraian singkat atau proposal rencana kegiatan pengelolaan dan pengusahaan sarang burung walet

Peta lokasi yang menunjukkan lokasi dan batas-batas yang jelas

14

Status tanah/lokasi pengusahaan dan pengelolaan sarang burung walet

Nomor Pokok Wajib Pajak Daerah (NPWPD)

Akte pendirian bagi perusahaan yang berbadan hukum


Surat Izin Mendirikan Bangunan (IMB)

Tanda pelunasan pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) tahun terakhirSurat pernyataan bahwa yang bersangkutan dalam mengelola dan mengusahakan sarang burung walet sanggup mentaati semua kewajiban dan persyaratan teknis terutama berkaitan dengan dampak lingkungan sesuai ketentuan yang ditetapkan dalam Izin dan peraturan perundang-undangan yang berlaku

Surat pernyataan bahwa yang bersangkutan bertanggung jawab

menanggung seluruh biaya akibat dampak lingkungan yang timbul dari usaha sarang burung walet, bertanggung jawab melaksanakan tanggung jawab sosial, dan sanggup berpartisipasi secara aktif dalam kegiatan pembangunan di Rukun Tetangga (RT) Setempat / wilayah sekitar tempat usaha pengelolaan dan pengusahaan sarang burung walet sebagai kompensasi dari dampak lingkungan yang ditimbulkan

12

11

10

8

7

2 Surat penunjukan dari distributor


5 Tanda Daftar Perusahaan (TDP)

7 NPWP

8 KTP penanggungjawab

9 Pas photo 3x4 sebanyak 2 lembar


1 Biodata pengobatan tradisional

2 Foto copy KTP/Paspor untuk TKA


A

Fotocopy Izin Usaha Pengelolaan dan Pengusahaan Burung Walet

Tanda Pelunasan Pembayaran Pajak Sarang Burung Walet

Untuk permohonan perpanjangan usaha pengusahaan dan pengelolaan sarang burung walet harus melampirkan tanda pelunasan pembayaran pajak sarang burung walet

IZIN USAHA PENGELOLAAN DAN PENGUSAHAAN SARANG BURUNG WALET DALAM HABITAT BUATAN PERPANJANGAN

B

39

IZIN USAHA PERDAGANGAN MINUMAN BERALKOHOL (IUP-MB)

Akte pendirian perusahaan bagi perusahaan berbadan hukum

Foto copy perizinan teknis dari instansi yang berwenang

Surat izin Usaha Perdagangan (SIUP)











IZIN USAHA PERDAGANGAN MINUMAN BERALKOHOL (IUP-MB)

40

A

SURAT TERDAFTAR PENGOBATAN TRADISIONAL (STPT)

Surat keterangan Kepala Desa/Lurah tempat melakukan pekerjaan sebagai pengobat tradisional


41











3

11

6

3

1

3

2

1

17

16

15

14

Fakta integritas penjualan minuman beralkohol


Surat pernyataan bahwa yang bersangkutan bertanggung jawab menanggung seluruh biaya akibat dampak lingkungan yang timbul dari usaha sarang burung walet, bertanggung jawab melaksanakan tanggung jawab sosial, dan sanggup berpartisipasi secara aktif dalam kegiatan pembangunan di Rukun Tetangga (RT) Setempat / wilayah sekitar tempat usaha pengelolaan dan pengusahaan sarang burung walet sebagai kompensasi dari dampak lingkungan yang ditimbulkan

Memiliki Izin Lingkungan yang diterbitkan oleh Bupati atau Pejabat yang ditunjuk beserta kelengkapan Amdal atau UKL-UPL, atau memiliki SPPL yang telah disetujui oleh Bupati atau Pejabat yang ditunjuk

Rekomendasi Teknis dari OPD (Dinas Pertanian dan perkebunan, Dinas Kesehatan)

Rekomendasi dari Asosiasi/organisasi profesi di bidang pengobatan radisional yang bersangkutan

Foto copy sertifikat / Ijizah pengobatan tradisional (bila ada)

Surat pengantar puskesmas setempat


Rekomendasi (Kejaksaan/kantor departemen Agama Kabupaten/Kota)


41






8

7

6

5

4

lampiran - dpmptsp.sintang.go.id file1 foto copy pbb tahun terakhir 3 foto copy kartu tanda penduduk...

Documents