Lampiran

MPO 1

MPO 2

CONTOH KRITERIA PEMILIHAN OBAT UNTUK MASUK FORMULARIUM1. Mengutamakan penggunaan obat generik.2. Perbandingan generik : original: me too = x:y:z3. Rasio manfaat-risiko paling menguntungkan penderita. 4. Mutu terjamin, termasuk stabilitas bioavailabilitas. 5. Praktis dlm penyimpanan dan pengangkutan. 6. Praktis dlm penggunaan dan penyerahan 7. Menguntungkan à kepatuhan & penerimaan pasien 8. Rasio manfaat-biaya tertinggià biaya langsung & tidak langsung. 9. Obat lain yang terbukti paling efektif secara ilmiah dan aman yang paling dibutuhkan

untuk pelayanan, dengan harga yang terjangkau

MPO 3

PEMANTAUAN SUHU RUANG PENYIMPANAN OBAT

Rentang suhu ruang penyimpanan obat yang diperbolehkan: 15-25 oC

Lemari Pendingin Obat

PENYIMPANAN NARKOTIKA

Di dalam lemari khusus dan pintu berkunci.

Kunci lemari narkotika dikalungkan pada pemegang kunci yang ditunjuk oleh PJ satelit/ PJ ruangan

Hanya pemegang kunci yang diizinkan untuk membuka lemari.

Jika pemegang kunci dinas seorang diri, maka setiap keluar ruangan harus menginformasikan kepada penanggung jawab shift ruang perawatan/satelit

PENYIMPANAN OBAT HIGH ALERT

PENYIMPANAN OBAT LASA

ZAT AKTIF BERBEDA

BENTUK SEDIAAN BERBEDA

KEKUATAN BERBEDA

PERBEKALAN FARMASI EMERGENSI

1. Perbekalan farmasi emergensi disimpan dalam troli emergensi terkunci, diperiksa, dipastikan selalu tersedia dengan jenis dan jumlah sesuai daftar yang telah ditetapkan.

2. Perbekalan farmasi emergensi harus diganti segera jika jenis dan jumlahnya sudah tidak sesuai lagi dengan daftar.

3. Troli emergensi hanya boleh diisi dengan perbekalan farmasi emergensi, tidak boleh dicampur dengan perbekalan farmasi

PENYIMPANAN OBAT HIGH ALERT

DAFTAR OBAT HIGH ALLERT

A. ELEKTROLIT PEKAT

E. ADRENERGIK AGONIS

- NaCl > 0,9% (NaCl 3%)

- KCl injeksi

- EPINEPHrine

- NOREPINEPHrine (Raivas, Vascon)

B. NARKOTIKA F. ANASTESI INJEKSI

INJEKSI

- Morphine

- Pethidine

- FentaNYL

- Propofol (Recofol, Proanes, Lipuro)

- Ketamin (Ketalar)

C. SEDATIF INJEKSI :

G. ANTIKOAGULAN INJEKSI

- Midazolam (Fortanest)

- Heparin (Inviclot)

D. INSULIN H. SITOSTAIKA INJEKSI

Jenis Label

MPO 4.

PEMESANAN DAN PERESEPAN

Elemen pemesanan/ Penulisan Resep lengkap

1. Data identifikasi pasien akurat

2. Elemen dari pemesanan / penulisan resep

3. Bilamana nama generik / nama dagang diperlukan

4. Bilamana indikasi untuk penggunaan diperlukan pada suatu “prn”/bila perlu atau pesanan obat lain.

5. Prosedur khusus pemesanan obat LASA//’NORUM’

6. Tindakan yang harus diambil bila pemesanan obat tidak lengkap, tidak terbaca atau tidak jelas

7. Jenis pemesanan tambahan yang diijinkan seperti pada pesanan dan setiap elemen yang dibutuhkan dalam pesanan yang emergensi, dalam daftar tunggu , automatic stop dst.

8. Pesanan obat secara verbal atau melalui telpon : write back , read back, reconfirmasi

9. Jenis pesanan yang berdasarkan BB (pasien anak)

DAFTAR SINGKATAN YANG DILARANG KERAS UNTUK DIGUNAKAN

CONTOH FORMULIR TELAAH RESEP

NO TELAAH RESEP YA TDK KETERANGAN/TINDAK LANJUT

1 KEJELASAN TULISAN RESEP

2 TEPAT OBAT

3 TEPAT DOSIS

4 TEPAT RUTE

5 TEPAT WAKTU

6 DUPLIKASI

7 ALERGI

8 INTERAKSI OBAT

9 BERAT BADAN (PASIEN ANAK)

10 KONTRA INDIKASI LAINNYA

FORM CONTOH TELAAH OBAT

NO TELAAH OBAT YA TDK KETERANGAN/TINDAK LANJUT

1 OBAT DENGAN RESEP/PESANAN

2 JUMLAH/DOSIS DENGAN RESEP/PESANAN

3 RUTE DENGAN RESEP/PESANAN

4 WAKTU DAN FREKUENSI PEMBERIAN DENGAN RESEP/PESANAN

Contoh tabel rekonsiliasi obat yang dibawa pasien dari rumah

Tgl Daftar obat yang

menimbulkan alergi

Seberapa berat alerginya?R=ringan S=Sedang B=Berat

Reaksi alreginya

Tabel form rekonsiliasi

Tanggal

Nama obat

Dosis/frekuensi

berapa lama

Alasan makan obat

Berlanjut saat rawat inap ?

Ya

tidak

1.

2.

3.

4.