Lampiran 1

PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT)NASKAH PENJELASAN UNTUK RESPONDEN (SUBYEK)

Assalamu Alaikum/Selamat pagi/siang/soreh

Saya Amirah Basry mahasiswi PSPD Fakultas Kedokteran dan Ilmu

Kesehatan Universitas Al-khairaat Palu yang sedang mengadakan penelitian

tentang “Perbedaan Respon Kardiovaskuler Setelah Tes Pembebanan Antara

Individu Obes dan Non-Obes”

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui adanya perbedaan denyut nadi

dan tekanan darah antara individu yang gemuk dan yang tidak gemuk pada tes

pembebanan .

Manfaat penelitian ini untuk mengetahui hubungan kegemukan dengan

peningkatan sirkulasi darah, selain itu penelitian ini juga untuk mengetahui

dampak kegemukan pada jantung. Dari penelitian ini juga bisa diketahui

perbedaan denyut nadi dan tekanan darah antara orang gemuk dan tidak gemuk.

Yang saya harapkan untuk menjadi peserta dalam penelitian ini adalah

mahasiswa(i) PSPD Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Al-

khairaat Palu angkatan 2009, 2010, 2011, yang akan dibagi menjadi dua

kelompok, yaitu kelompok gemuk dan kelompok tidak gemuk. Yang dimasukkan

ke dalam kelompok yang gemuk diambil secara acak sederhana dari kelompok

mahasiswa yang tak gemuk.

Sebelum tes pembebanan dimulai, pada kedua kelompok dilakukan

pemeriksaan jantung, paru-paru dan tes gula darah. Mahasiswa yang ditemukan

punya kelainan jantung, paru-paru atau kelainan gula darah, tidak akan diikutkan

dalam percobaan.

Wawancara serta penghitungan denyut nadi dan pengukuran tekanan

darah kedua kelompok dilakukan sebelum dan setelah tes pembebanan. Tes

pembebanan dilakukan dengan meminta semua subyek penelitian berjalan dan

berlari di atas alat tes pembebanan selama lima belas menit. Tekanan darah

subyek terukur dan tercatat secara otomatis setiap 3 menit dalam jangka waktu

15 menit.

Wawancara pada kedua kelomopok sama sekali tak mengganggu subyek,

deminkian juga dengan pengukuran tinggi badan dan penimbangan berat badan.

Penghitungan denyut nadi serta pengukuran tekanan darah dengan menggunakan

tensimeter dan stetoskop juga saya lakukan dengan cara yang relatif aman. Tes

pembebanan memang berbahaya untuk orang dengan kelainan jantung atau paru-

paru, namun itu akan dihidari dengan melakukan pemeriksaan EKG dan Paru-

paru sebelumnya, dan yang dijadikan subyek penelitian hanya mahasiswa yang

tidak mempunyai kelainan jantung atau paru-paru. Juga tes pembebanan ini

dilakukan di laboratorium klinik Prodia Palu oleh seorang dokter jantung atau

pembantunya yang sudah biasa melakukan tes tersegbut.

Semua data penelitian ini, tertulis maupun yang di komputer, akan

disimpan tanpa nama dengan aman dan hanya bisa dibuka oleh peneliti dan

petugas yang bekepentingan. Hasil penelitian ini juga secara anonim akan kami

sajikan secara tertulis sebagai skripsi dan secara lisan pada saat seminar nanti.

Apakah saudara(i) mengerti dengan apa yang telah saya jelaskan tadi? Bila

saudara(i) mengerti maka saya ingin meminta persetujuan saudara(i) untuk

menjadi salah satu peserta penelitian ini bila saudara(i) memenuhi persyaratan.

Persetujuan saudara(i) ini bersifat sukarela, sehingga saudara(i) mempunyai hak

untuk menolak atau mengundurkan diri pada saat dilaksanakannya penelitian

tanpa takut kehilangan hak sebagai mahasiswa Program Studi Pendidikan

Dokter Fak. Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Alkhairaat. Dengan

persetujuan ini, artinya saudara(i) punya kewajiban untuk mengikuti seluruh

kegiatan penelitian.

Bila ada hal yang saudara (i) kurang mengerti atau kurang jelas, maka

saudara (i) tetap bisa menanyakan pada kontak person atau petugas yang ditunjuk.

Palu, ………………….2012

Peneliti,

(Amirah Basry)09-777-029

Contact Person:

Amirah Basry

Jln. Kunduri Lorong 3 No.14, Palu

HP: 085256606067

DISETUJUI OLEH

KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATN

FAK. KEDOKTERAN UNHAS

Tgl. ....................

Lampiran 2

FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

N a m a : .......................................................................................

Alamat : .......................................................................................

Kecamatan : ......................................................................................

Mahasiswa:

setelah mendengar/ dan membaca penjelasan tentang penelitian:

Saya mengerti apa yang akan dilakukan, tujuan dan manfaat penelitian

tersebut. Saya juga mengerti akan hak dan kewajiban saya, sehingga dengan ini

saya menyatakan setuju untuk ikut sebagai peserta dalam penelitian ini. Saya juga

setuju semua data saya disajikan secara anonim, baik tertulis ataupun lisan.

Persetujuan ini saya berikan tanpa paksaan dan saya tau bahwa saya

punya hak untuk berhenti sebagai peserta kapanpun saya mau. Saya juga tahu

bahwa saya bisa bertanya kapanpun bila ada hal yang tak jelas.

Palu ............................2012

Saksi 1 Saksi 2 Yang bertanda

tangan,

(.................................) (.................................) (...................................)

Contact Person:

Amirah Basry

Jln. Kunduri Lorong 3 No.14, Palu

HP: 085256606067

DISETUJUI OLEH

KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATN

FAK. KEDOKTERAN UNHAS

Tgl. ....................

Lampiran 3

SUSUNAN TIM PENELITI

NO. NAMA KEDUDUKAN DALAM PENELITIAN

KEAHLIAN

1. Amirah Basry Peneliti Utama

2. dr. I Wayan Hero Wantara Sp.PD, FINASIM

Rekan Peneliti Ahli Penyakit Dalam

3. dr. Ramang Sp.JP Pembantu Peneliti Ahli Jantung & pembuluh darah

Lampiran 4

BIODATA PENELITI UTAMA

Nama lengkap : Amirah Basry

Tempat / Tanggal Lahir : Palu, 19 April 1991

Alamat : Jl. Kunduri III no.14 Palu

Agama : Islam

Nama Orang Tua

a. Ayah : Drs. H. Basry Hasan

b. Ibu : Hj. Ruwaedah S. Pd

Anak Ke : 4 (empat) dari 4 (empat) bersaudara

Riwayat pendidikan :

Tamat SD Inpres 2 Kamonji, Kecamatan Palu Barat, Provinsi Sulawesi

Tengah, Tahun 2003

Tamat SMPN 3 Palu, Kecamatan Palu Barat, Provinsi Sulawesi Tengah

Tahun 2006

Tamat SMA Negeri 1 Palu, Kecamatan Palu Timur, Provinsi Sulawesi

Tengah Tahun 2009

Pada tahun 2009 penulis terdaftar sebagai Mahasiswa Program Studi

Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas

Alkhairaat Palu.

Palu, April 2012

A mirah Basry

Lampiran 6Deskripsi Penelitian

Judul : Perbedaan Respon Kardiovaskuler Selama Tes Pembebanan Antara

Individu Obes dan Non-Obes

Rancangan Penelitian: Penelitian ini adalah penelitian comperative study

Pemilihan Subjek: Mahasiswa (i) Program Studi Fakultas Kedokteran Unisa

Palu Angkatan 2009, 2010, 2011

Kriteria Inklusi :

Obes Non obes

Mahasiswa (i) PSPD FKIK Unisa

Palu angkatan 2009, 2010, 2011

Mahasiswa (i) PSPD FKIK Unisa

Palu angkatan 2009, 2010, 2011

Laki-laki dan perempuan Lakai-laki dan perempuan

Berumur antara 18-25 tahun Berumur antara 18-25 tahun

IMT ≥ 25 kg/m2 IMT < 25 kg/m2

Bersedia ikut penelitian tanpa

paksaan

Bersedia ikut penelitian tanpa

paksaan

Kriteria Ekslusi

Menderita penyakit diabetes mellitus

Kriteria Drop Out

Memiliki kelainan jantung dan paru-paru

Sakit saat tes pembebanan

Tempat Penelitian : Program Studi Fakultas Kedokteran UNISA Palu dan

Laboratorium Klinik Prodia Palu

Penentuan besar sampel

Penentuan besar sampel penelitian ini dengan cara menggunakan rumus

analitik komperatif numeric berpasangan 2 kelompok. Dari hasil perhitungan,

besar sampel pada penelitian ini berjumlah 16 orang

Alur Penelitian

Mahasiswa (i) Prodi Fakultas Kedokteran Universitas Al-khairaat Palu angkatan 2009, 2010, 2011

IMT

obes Non obes

Kasus Pembanding

Pre TestTD Sistol

TD DiastolDenyut nadi

Pengumpulan Data

Analisis data

Penulisan Hasil Penelitian

Informed ConsentEKG dan pemeriksaan

paru-paruTes Gula Darah

Seminar Hasil

Random sederhanaRandom sederhana

Treadmill TestTD Sistol

TD DiastolDenyut nadi

Post TestTD Sistol

TD DiastolDenyut nadi

Cara Kerja Penelitian

1) Populasi penelitian ini yaitu Mahasiswa (i) Prodi Fakultas Kedokteran

Universitas Al-khairaat Palu angkatan 2009, 2010, 2011

2) Semua mahasiswa diukur TB & ditimbang BB untuk menentukan

status gizinya.

3) Semua mahasiswa dengan IMT ≥ 25 kg/m2 dimasukkan dalam

kelompok kasus, dan kelompok control dipilih secara random

proporsional dari mahasiswa angkatan 2009, 2010 dan 2011.

4) Kedua kelompok, diberikan informed consent dan bils setuju diminta

mengisi dan menandatangani formulir persetujuan.

5) Kedua kelompok yang mengikuti penelitian kemudian dilakukan

pemeriksaan jantung dan paru-paru

6) Mengukur tekanan darah sistol dan diastol pada semua subjek

penelitian dengan menggunakan sphigmomanometer sebelum

melakukan treadmill test

7) Mengukur heart rate dengan menghitung denyut nadi (dalam menit)

pada arteri radialis sebelum melakukan treadmill test

8) Tes pembebanan ini dilakukan dengan latihan treadmill yaitu berjalan

di atas treadmill selama lima belas menit setiap subyek. Latihan ini

didampingi oleh dokter atau petugas kesehatan.

9) Pada saat treadmill test, TD sistol, TD diastol, dan heart rate akan

terukur secara berkala setiap tiga menit dan akan muncul di monitor alat

tersebut

10) Mengukur tekanan darah sistol dan diastol pada semua subjek

penelitian dengan menggunakan sphigmomanometer sesudah

melakukan treadmill test

11) Mengukur heart rate dengan menghitung denyut nadi (dalam menit)

pada arteri radialis sesudah melakukan treadmill test

12) Kemudian pemeriksa melihat atau menanyakan keadaan fisiknya,

apakah setelah tes pembebanan tersebut subyek mengalami pusing,

sesak napas, dll.

13) Semua data selama penelitian dikumpulkan, kemudian dianalisis

dengan rumus seperti yang tertulis di rencana analisis data.

14) Hasil penelitian ini kemudian ditulis sebagai laporan penelitian/skripsi

15) Seminar hasil.penelitian dilakukan saat ujian skripsi

Definisi Operasional

Yang dimaksud dengan tes pembebanan disini adalah treadmill test

(berjalan atau berlari di atas alat treadmill) yang dilakukan selama lima

belas menit.

Yang dimaksud dengan Individu Obese pada penelitian ini adalah:

Mahasiswa Kedokteran UNISA angkatan 2009-2011 yang berumur 18-

25 tahun dan memiliki Indeks Masa Tubuh lebih dari 24,9 Kg/m2

Yang dimaksud dengan Individu Non-Obese pada penelitian ini adalah:

Mahasiswa Kedokteran UNISA angkatan 2009-2011 yang berumur 18-

25 tahun dan memiliki Indeks Masa Tubuh kurang dari 24,9 Kg/m2

Yang dimaksud dengan tekanan darah sistol pada penelitian ini adalah

tekanan darah yang diukur :dengan menggunakan sphigmomanometer:

o tinggi bila lebih besar dari 120 mmHg

o normal bila sama dengan 120 mmHg

o rendah bila kurang dari 120 mmHg

Yang dimaksud dengan tekanan darah diastol pada penelitian ini adalah

tekanan darah yang diukur :dengan menggunakan sphigmomanometer:

o tinggi bila lebih besar dari 80 mmHg

o normal bila sama dengan 80 mmHg

o rendah bila kurang dari 80 mmHg

Herat rate yang dimaksud pada penelitian ini adalah tekanan nadi yang

diukur dengan memfiksasi dua jari (jari telunjuk dan jari tengah) atau

dengan jari telunjuk saja pada arteri radialis, dan dihitung jumlah

denyutan atau tekanan selama satu menit

o Normal : 60-100 kali/menit

o Bradikardi : < 50 kali/menit

o Takikardi : > 100 kali/menit

Aspek Etis

Penelitian ini kemungkinan bisa memberikan masalah etik, tetapi

dapat dihindari karena;

1) Semua subjek setuju untuk mengikuti penelitian (latihan pembebanan)

setelah diberikan informed consent

2) Masalah etik bisa timbul karena pada latihan pembebanan bisa ada

gangguan jantung dan paru, tetapi bahaya tersebut Insya Allah tak akan

terjadi, karena yang diikutkan sebagai peserta tes sudah dinyatakan

tidak menderita kelaainan jantung dan paru-paru pada pemeriksaan

sebelumnya. Andaikan juga terjadi hal yang tak diinginkan semoga

dapat diatasi dengan melakukan tes di rumah sakit dan menyediakan

alat pertolongan di ruang tempat tes.

3) Penderita mempunyai hak untuk berhenti dari penelitian tanpa pengaruh

terhadap pendidikan mereka, semua subjek berhak menolak atau

berhenti di tengah penelitian tanpa takut kehilangan hak untuk ikut

kuliah

4) Semua data diamankan dan disajikan baik secara lisan maupun tulisan

dengan anonim

5) Subjek tidak diberi beban pembiayaan apapun

Lampiran 7

Daftar Alat yang Dipakai

No Nama Alat Jumlah Satuan Fungsi

1. Timbangan Berat Badan 1 (satu) Unit Untuk mengukur berat badan Responden

2. Meteran Tinggi Badan (Platform)

1 (satu) Unit Untuk mengukur tinggi badan responden

3. Sphigmomanometer 1 (satu) Unit Untuk mengukur tekanan darah

4. Stetoskop 1 (satu) Unit

5. Stopwatch 1 (satu) Unit Untuk menghitung denyut nadi/heart rate

6. Treadmilll 1 (satu) Unit Untuk tes pembebanan

7. Tabung oksigen + masker

1 (satu) Unit Sebagai pertolongan pertama apabila terjadi sesak napas selama tes dilakukan

8. Case Report 40 (empat puluh)

Eksampelar

Sebagai data awal dari subjek penelitian

Lampiran 8

Case Report FormSubyek Penelitian

Perbedaan Respon Kardiovaskuler selama Tes Pembebanan Antara Individu Obes dan Non Obes

DATA RESPONDEN

No. Kode Responden :

Umur : ……………………….Tahun

Gender : 1. Laki-laki 2. Perempuan

Alamat :……………………………………………………

……………………………………………………

HASIL PEMERIKSAAN PRA TES PEMBEBANAN

Tanggal Pemeriksaan : …………………………………..2012

Pemeriksa : …………………………………………..

1. Anamnesis : 1) Angkatan : 2009 2010 2011

2) Riwayat penyakit : Jantung

Paru-paru Penyakit lain

………………………………

3) Riwayat penyakit keluarga : ………………………….

……………………………………………………………………

2. Pemeriksaan Fisis

Berat Badan : ……….. KgIMT =

Tinggi Badan : ………. cm

Tekanan darah : mmHg

Denyut nadi : ………….

3. Pemeriksaan Penunjang

EKG : ……………………………………………………

……………………………………………………

Gula darah : ……………………………………………………

Lampiran 9

Rincian Anggaran dan Sumber Dana

No. ANGGARAN JUMLAH SUMBER DANA

1. Penulisan Rp. 250.000 Mandiri

2. Perizinan Rp. 100.000 Mandiri

3. Administrasi Rp. 75.000 Mandiri

4. Biaya pengambilan

sampel

Rp. 50.000 Mandiri

5. Biaya pengambilan data

sekunder

- Mandiri

6. Transportasi Rp. 300.000 Mandiri

8. Biaya pengadaan

dokumen

Rp. 300.000 Mandiri

9. ATK Rp. 50.000 Mandiri

10. Biaya pelaksanaan

penelitian (pemeriksaan

treadmill EKG)

Rp. 9.600.000 Mandiri

11. Biaya seminar Rp. 300.000 Mandiri

TOTAL Rp 11.175.000