LAMPIRAN - 3

SEMINARLAPORAN HASIL AKTUALISASI NILAI DASARPROFESI PNS DI TEMPAT TUGAS / MAGANG

Oleh :..Ndh. Peserta Diklat Prajabatan Golongan II / IIIAngkatan .Tahun .

DINAS / INSTANSI / SKPD / UNIT KERJA :

.....

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMURBADAN PENDIDIKAN DAN PELATIHANDIKLAT PRAJABATAN CPNS GOLONGAN ANGKATAN TAHUN 2014

LEMBAR PENGESAHANLAPORAN AKTUALISASI NILAI DASARPROFESI PNS DI TEMPAT TUGAS / MAGANG

OLEH :

Peserta Diklat Prajabatan Golongan Angkatan NDH..

Laporan Hasil Aktualisasi Nilai Dasar Dalam Pelaksanaan Kegiatantelah diseminarkan pada tanggal .Di Badan Diklat Provinsi Jawa Timur

MENTOR,(.)NIP. .Jabatan :..NARA SUMBER,(.)NIP. .Jabatan :..

LAPORAN HASIL AKTUALISASI NILAI DASARPROFESI PNS DI TEMPAT TUGAS / MAGANG

I. KEGIATAN YANG TELAH DILAKSANAKANDi tempat tugas / magang, yaitu saya bertugas di bidang ... Berdasarkan Sasaran Kinerja Pegawai (SKP) / Penugasan Khusus dari Pimpinan / kegiatan inisiatif yang disetujui oleh pimpinan, jenis kegiatan (pekerjaan) yang saya telah mengerjakan jenis kegiatan sbb. :1. ;2. ..;3. ..;4. ..;5. ..;6. ..;7. Dst.

II. NILAI-NILAI DASAR YANG TELAH DIPERGUNAKAN DAN MELANDASI PELAKSANAAN KEGIATANDalam pelaksanaan kegiatan tersebut, setiap kegiatan saya lakukan dengan dilandasi nilai-nilai dasar sbb. :1. ..2. .3. 4. ..;5. ..;6. ..;7. Dst.

III. TEKNIK-TEKNIK YANG DIPILIH DALAM MENGAKTUALISASIKAN NILAI DASARUntuk mengaktualisasikan nilai-nilai dasar tersebut saya gunakan teknik sbb.1. 2. 3. ..4. ..5. ..6. Dst.

IV. MANFAAT KEGIATAN BAGI PIHAK LAIN DAN PENCAPAIAN VISI ORGANISASI....

,..2014Peserta Diklat Prajabatan,

CATATAN :1. Sajian format tersebut di atas sekedar untuk membangun inspirasi peserta diklat Prajabatan dalam menyusun Laporan Hasil Aktualisasi Nilai Dasar;2. Dokumen pelaksanaan kegiatan (Formulir 5) menjadi lampiran naskah laporan;3. Untuk keperluan presentasi dalam forum seminar, laporan tersebut di atas dibuat dalam bentuk PowerPoint.

LAPORAN KEGIATAN(Formulir 5)Nama Peserta: Nomor Daftar Hadir: Unit Kerja/Instansi : . Kegiatan no.:

Tanggal :

Daftar Lampiran:

(Uraian Kegiatan yang memuat Nilai Dasar yang melandasi, teknik aktualisasi yang dipergunakan, deskripsi proses dan kualitas produk kegiatan dan manfaat kegiatan terhadap pimpinan dan pencapaian visi organisasi )

...

..., .2014Peserta Diklat Prajabatan,()

(CATATAN : Setiap kegiatan menggunakan satu formulir dan dilampiri dengan output kegiatan, foto dokumen pelaksanaan kegiatan dan dokumen lain yang terkait dengan kegiatan yang dilaksanakan)

PENGENDALIAN OLEH COACH(Formulir 3)Nama Peserta

Instansi

Tempat Aktualisasi

No.TanggalKegiatanOutputTelp./SMS/Emai l/ dll.

1

2

3

4

5

dst

..., .2014Coach,()

PENGENDALIAN OLEH MENTOR(Formulir 4)Nama Peserta

Instansi

Tempat Aktualisasi

No.TanggalKegiatanOutputParaf Mentor

1

2

3

4

5

dst

..., .2014Mentor,()