lampiran 2, formulir permohonan pendaftaran objek dan ... permohonan pbb...permohonan pembatalan...
TRANSCRIPT
PERMOHONAN PENDAFTARAN OBJEK DAN SUBJEK PBB P2
……………,……………….
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………………………………………………
Alamat : ………………………………………………
Mohon pendaftaran Objek/Subjek PBB P2 yang terletak di :
Jalan : ………………………………………………
Desa/Kelurahan : ………………………………………………
Kecamatan : ………………………………………………
Kabupaten : ………………………………………………
Nama Wajib Pajak : ………………………………………………
Nomor Objek Pajak : ………………………………………………
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:
Fotocopy KTP/Kartu Keluarga;
Fotocopy bukti kepemilikan tanah;
Fotocopy IMB/IPB/Surat Keterangan lainnya;
Fotocopy NPWP/Surat pernyataan tidak mempunyai NPWP;
Surat Kuasa dan fotocopy KTP yang diberikan kuasa apabila dikuasakan.
Demikian atas bantuannya kami ucapkan terima kasih.
Wajib Pajak / Kuasa*)
(…………………….………)
*) Coret yang tidak perlu
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Pendaftaran Objek /
Subjek PBB P2
Kepada :
Yth : Kepala Badan Pengelolaan
Keuangan dan Pendapatan
Daerah Kabupaten Klungkung
di
Semarapura
PERMOHONAN MUTASI OBJEK ATAU SUBJEK PBB P2
…………...,……………….
Diberitahukan dengan hormat, bahwa SPPT PBB P2 Tahun ………
Wajib Pajak (Pihak I) : ...…………………………………..
NOP/No.SPPT : ...…………………………………..
Alamat Wajib Pajak : ...…………………………………..
Jumlah Pajak Terhutang : Rp. ………………………………..
Luas Tanah/Bumi : ……………m2
Telah kami terima tanggal : ……………………………………..
Mohon dimutasikan menjadi :
Nama Wajib Pajak (Pihak II) : ……………………………………..
Alamat : ……………………………………..
Luas tanah/bumi : ……………m2
Luas Bangunan : ……………m2
Dimohon mulai tahun pajak : ……………………………………..
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini terlampir dokumen antara lain:
asli/fotocopy SPPT dan SSPD terakhir
fotocopy salah satu surat tanah/bangunan
fotocopy NPWPD atau Surat Pernyataan tidak mempunyai NPWPD
surat kuasa dan fotocopy KTP penerima kuasa apabila dikuasakan
fotocopy SSPD BPHTB
……………………………………………………………………..
Demikian terima kasih.
Wajib Pajak / Kuasa*)
(……………….……….)
*) 1. Ditandatangani/Cap Jempol Pihak I
2. Bilamana Pihak I berhalangan, tetap dapat
dikuasakan dengan rekomendasi Lurah/Perbekel
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Mutasi Objek /
Subjek PBB P2
Kepada :
Yth : Kepala Badan Pengelolaan
Keuangan dan Pendapatan
Daerah Kabupaten Klungkung
di
Semarapura
PERMOHONAN PEMBETULAN OBJEK ATAU SUBJEK PBB P2
………….,……………….
Diberitahukan dengan hormat, bahwa SPPT PBB P2 Tahun ………
Nama Wajib Pajak : …...………………………………..
NOP/No.SPPT : ...…………………………………..
Alamat Wajib Pajak : ...…………………………………..
Letak Objek Pajak : …………………………………….
Jumlah Pajak Terhutang : ...…………………………………..
Telah kami terima tanggal : ...…………………………………..
Setelah kami teliti ternyata terdapat kesalahan
Yang benar adalah sebagai berikut:
Nama Wajib Pajak : …………………………………….
NOP/No.SPPT : …………………………………….
Alamat Wajib Pajak : ………………………………….....
Letak Objek Pajak : ………………………………….....
Luas Bumi : ……………m2
Luas Bangunan : ……………m2
Mulai tahun pajak : ….…………………………………
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan dokumen-dokumen antara lain :
fotocopy KTP, KK atau identitas lainnya dari WP
asli/fotocopy SPPT dan SSPD terakhir
fotocopy salah satu surat tanah/bangunan
fotocopy NPWPD atau Surat Pernyataan tidak mempunyai NPWPD
surat kuasa dan fotocopy KTP penerima kuasa apabila dikuasakan
……………………………………………………………………..
Demikian agar dapat dipergunakan.
Wajib Pajak / Kuasa*)
(….……………………..)
*) coret yang tidak perlu
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Pembetulan
Objek / Subjek PBB P2
Tahun
Kepada :
Yth : Kepala Badan Pengelolaan
Keuangan dan Pendapatan
Daerah Kabupaten Klungkung
di
Semarapura
PERMOHONAN PEMBATALAN SPPT/SKPD/STPD
……………,………………
.
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Wajib Pajak : …………………………………………….
Alamat : …………………………………………….
No. SPPT : …………………………………………….
Ketetapan : Rp ………………………………………..
Dengan ini mengajukan permohonan pembatalan SPPT PBB P2 Tahun ……… seperti tersebut
di atas / terlampir karena :
Objek untuk kepentingan umum / tanah negara / bebas pajak *)
Lain–lain :
…..…...................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampiran dokumen-dokumen antara lain sebagai
berikut :
asli SPPT/SKPD/STP tahun bersangkutan
surat pengantar dari Lurah/Perbekel untuk pengajuan kolektif
surat kuasa dan fotocopy KTP penerima kuasa apabila dikuasakan.
…………………………………………………………………………………………….
Demikian pemohonan ini mudah-mudahan Bapak bekenan mengabulkannya, sebelum
dan sesudah kami ucapkan terimakasih.
Wajib Pajak / Kuasa*)
(……………………….…)
*) Coret yang tidak perlu
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Pembatalan
SPPT/SKPD/STPD PBB P2
Tahun
Kepada :
Yth : Kepala Badan Pengelolaan
Keuangan dan Pendapatan
Daerah Kabupaten Klungkung
di
Semarapura
PERMOHONAN SALINAN SPPT/SKPD/STPD/SSPD
…………..,……………….
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………
Dengan ini mohon salinan SPPT/SKPD/STPD/SSPD*) PBB P2 Tahun ……… untuk :
Nama Wajib Pajak : …………………………………………………………
Nomor Objek Pajak : …………………………………………………………
Untuk keperluan : …………………………………………………………
Sebagai pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
fotocopy KTP, KK atau identitas lainnya dari WP
fotocopy SPPT/SKPD tahun sebelumnya dan SSPD terakhir
fotocopy salah satu surat tanah/bangunan
fotocopy NPWPD atau Surat Pernyataan tidak mempunyai NPWPD
surat kuasa dan fotocopy KTP penerima kuasa apabila dikuasakan
………………………………………………………………………….
Demikian atas bantuannya diucapkan terima kasih.
Wajib Pajak / Kuasa*)
(..…………………….…)
*) Coret yang tidak perlu
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Salinan
SPPT/SKPD/STPD PBB P2
Tahun
Kepada :
Yth : Kepala Badan Pengelolaan
Keuangan dan Pendapatan
Daerah Kabupaten Klungkung
di
Semarapura
PERMOHONAN PENGURANGAN PBB P2 PERSEORANGAN
…………,……………….
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ...............................................................
Alamat : ...............................................................
Sebagai Wajib Pajak/kuasa Wajib Pajak*) atas objek pajak yang terletak di :
Jalan : ...............................................................
Desa/Kelurahan : ............……………….............………..
Kecamatan : ...............................................................
Kabupaten : ......…………………………….............
Nomor Objek Pajak : ……......……………………….............
PBB P2 terhutang untuk tahun ……… sebesar Rp. ……………………………………....
( ……………………………………………………………………………………………)
Tanggal diterima SPPT : …………………………………………………………………..
Mohon pengurangan atas PBB P2 terhutang tersebut di atas sebesar ……% ( ….. per seratus)
Alasan untuk mengajukan pemohonan pengurangan adalah :
1 . ..................................................................................................................................................
2. ..................................................................................................................................................
3. ..................................................................................................................................................
Bersama ini dilampirkan pula :
1 . Asli SPPT/SKPD tahun ………
2 . Fotocopy KTP
3 . Bukti pelunasan PBB P2 tahun ………
4 . Daftar penghasilan/SK pensiun/SPT PPh *)
5 . ……………………………………………...
Demikian agar dapat dipergunakan sebagai bahan pertimbangan.
Wajib Pajak / Kuasa*)
(……….………..………)
*) Coret yang tidak perlu
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Pengurangan
PBB P2 Tahun Pajak……
Kepada :
Yth : Bupati Klungkung
Cq. Kepala Badan Pengelolaan
Keuangan dan Pendapatan
Daerah Kabupaten Klungkung
di
Semarapura
PERMOHONAN PENGURANGAN PBB P2 KOLEKTIF
…………..,……………….
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Perbekel/Lurah*) : .........................................................................
Kecamatan : .........................................................................
Kabupaten : .........................................................................
Yang dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama para Wajib Pajak PBB P2 sebagaimana daftar
terlampir, dengan ini mengajukan permohonan pengurangan PBB P2 tahun pajak ………….
sehubungan dengan *)
1. Terjadi bencana alam.
2. Sebab-sebab lain yang luar biasa.
3. …………………………………
Demikian disampaikan dan atas perhatiannya kami mengucapkan terimakasih.
Perbekel/Lurah*)
(…....…..………………)
Tembusan :
Yth. Camat ..................................
*) Coret yang tidak perlu
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Pengurangan
PBB P2 Tahun Pajak……
Kepada :
Yth : Bupati Klungkung
Cq. Kepala Badan Pengelolaan
Keuangan dan Pendapatan
Daerah Kabupaten Klungkung
di
Semarapura
PERMOHONAN PENGURANGAN UNTUK ANGGOTA VETERAN
……………,………………
.
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Pimpinan Pusat / Wilayah / Cabang / Ranting *) Legiun Veteran Republik Indonesia (LVRI)
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama para wajib pajak PBB sebagaimana daftar terlampir,
dengan ini mengajukan permohonan pengurangan PBB P2 tahun pajak .......................
sehubungan dengan kedudukannya sebagai anggota Veteran Pejuang Kemerdekaan RI / Veteran
Pembela Kemerdekaan RI *), dengan persyaratan sebagai berikut :
1. SPPT/SKPD PBB P2 tahun .......................
2. KTP
3. Bukti Pelunasan PBB P2 tahun ...............
4. Kartu Tanda Anggota Veteran / SK Pengakuan / Pengesahan dan Penganugerahan Gelar
Kehormatan dari Kementrian Pertahanan RI *)
5. ........................................................................................................................
Demikian disampaikan dan atas perhatiaanya kami mengucapkan terima kasih.
................................................
(..............................................)
Tembusan :
Yth. Camat .......................................
*) coret yang tidak perlu
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Pengurangan
PBB P2 Tahun Pajak……
Kepada :
Yth : Bupati Klungkung
Cq. Kepala Badan Pengelolaan
Keuangan dan Pendapatan
Daerah Kabupaten Klungkung
di
Semarapura
PERMOHONAN PENGURANGAN DENDA ADMINISTRASI PBB P2
……………,………………
.
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ...............................................................
Alamat : ...............................................................
Sebagai Wajib Pajak/kuasa Wajib Pajak*) atas objek pajak yang terletak di :
Jalan : ...............................................................
Desa/Kelurahan : ............……………….............………..
Kecamatan : ...............................................................
Kabupaten : ......…………………………….............
Nomor Objek Pajak : ……......……………………….............
Sanksi administrasi PBB P2 berdasarkan SKPD/STPD nomor : ...................... tahun ………
sebesar Rp. ………………. ( ……..…………………………………………………………)
Tanggal diterima SKPD/STPD : ……………………………………………………………...
Mohon pengurangan atas denda administrasi PBB P2 tersebut di atas sebesar ……………%
Alasan untuk mengajukan pemohonan pengurangan adalah :
1 . ...............................................................................................................................................
2. ...............................................................................................................................................
3. ...............................................................................................................................................
Bersama ini dilampirkan pula :
1 . Asli SKPD/STPD tahun ………
2 . Fotocopy KTP
3 . Bukti pelunasan PBB P2 tahun ………
4 . Daftar penghasilan/SK pensiun/SPT PPh *)
5 . ……………………………………………...
Demikian agar dapat dipergunakan sebagai bahan pertimbangan.
Wajib Pajak / Kuasa*)
(……….………..………)
*) Coret yang tidak perlu
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Pengurangan
Denda Administrasi PBB P2
Tahun Pajak……
Kepada :
Yth : Bupati Klungkung
Cq. Kepala Badan Pengelolaan
Keuangan dan Pendapatan
Daerah Kabupaten Klungkung
di
Semarapura
PERMOHONAN PENGEMBALIAN KELEBIHAN PEMBAYARAN PBB P2
……………,……………….
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Wajib Pajak : ……………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………….
Letak Objek Pajak : ……………………………………………………….
NOP : ……………………………………………………….
Bersama ini mengajukan permohonan pengembalian kelebihan pembayaran PBB P2 atas
SPPT/SKPD/STPD Tahun ........... sebesar Rp. ………….. (...........................................................)
dengan alasan karena : .......................................................................................................................
Bentuk pengembalian yang kami mohonkan adalah sebagai berikut :
Dibayar melalui pemindahbukuan (restitusi) kepada ......................................................
Dengan nomor rekening ……......................... pada Bank .............................................
Atas nama ........................................................................................................................
Diperhitungkan (kompensasi) dengan hutang / ketetapan PBB P2 tahun ......................
Atas nama :
- Wajib Pajak : ……………………………………………………………….
- Alamat : ……………………………………………………………….
- Letak Objek Pajak : ……………………………………………………………….
- NOP : ……………………………………………………………….
Disumbangkan kepada daerah
Sebagai bahan pertimbangan / penelitian kami lampirkan :
a. Asli SPPT SKPD STPD
b. Salinan Surat Keputusan tentang :
Penyelesaian Keberatan
Pemberian Pengurangan / Pengurangan denda
Banding
c. Asli SSP SSPD Resi
d. Fotocopy lembar pertama buku rekening
e. ...............................................................................................................
Wajib Pajak/Kuasa*)
(.............................................)
*) coret yang tidak perlu
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Pengembalian
Kelebihan Pembayaran PBB P2
Tahun Pajak……
Kepada :
Yth : Bupati Klungkung
Cq. Kepala Badan Pengelolaan
Keuangan dan Pendapatan
Daerah Kabupaten Klungkung
di
Semarapura
PERMOHONAN PENERBITAN SURAT KETERANGAN NJOP
……………, …………..……
Dengan Hormat,
Bersama dengan surat ini kami mohonkan kepada Bapak untuk menerbitkan Nilai Jual Objek
Pajak dengan Nomor Objek Pajak (NOP) : …………..…………………
Sertifikat Nomor : ………………………………………….
Gambar Situasi/surat ukur : ………………………………………….
Seluas : ………………………………………….
Wajib Pajak : ………………………………………….
Letak Objek Pajak : ………………………………………….
Kabupaten : ………………………………………….
Kecamatan : ………………………………………….
Desa/Kelurahan : ………………………………………….
Digunakan untuk : ………………………………………….
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :
1. Fotocopy SPPT/SSPD tahun sebelumnya;
2. Fotocopy KTP Wajib Pajak;
3. Fotocopy NPWPD atau surat pernyataan tidak mempunyai NPWPD;
4. ……………………………………………..
Demikian terima kasih.
Wajib Pajak / Kuasa*)
( )
*) coret yang tidak perlu
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Penerbitan
Surat Keterangan NJOP
Kepada :
Yth : Kepala Badan Pengelolaan
Keuangan dan Pendapatan
Daerah Kabupaten Klungkung
di
Semarapura
PENGAJUAN KEBERATAN ATAS SPPT/SKPD
Semarapura,……………….
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : ……….…………………………….
Alamat : …………….……………………….
Sebagai Wajib Pajak/kuasa Wajib Pajak*) atas objek pajak yang terletak di :
Jalan : …………… ………… …………….
Desa/Kelurahan : .……………………………………..
Kecamatan : ……………..……………………….
Kabupaten : ……………………………………...
PBB P2 Terhutang : Rp. …………………………………
( …………………………………………………………. )
Tanggal SPPT/SKPD diterima : ……………………………
Dengan ini mengajukan keberatan atas SPPT/SKPD tersebut di atas dengan alasan
sebagai berikut:
1. ………………………………………………………………………….……….
2. ………………………………………………………………………….……….
3. ………………………………………………………………………….……….
Menurut perhitungan kami ketetapan PBB P2 tahun …..… adalah sebagai berikut :
1 Bumi : ……..…m2 x Rp. .………..…./m2 = Rp. ……………….
2. Bangunan : ……..…m2 x Rp. ……………/m2 = Rp. …………….…
3. NJOP (1+2) = Rp. ……………….
4. NJOPTKP = Rp. ….……………
5. NJOP untuk penghitungan PBB P2 (3-4) = Rp. ……………….
6. PBB P2 yang terhutang (tarif x 5) :
( ……….. x Rp. …………………..…. ) = Rp. ……………….
Bersama ini dilampirkan pula:
1. Fotocopy SPPT/SKPD PBB P2 tahun…………………….
2. Fotocopy sertipikat tanah/akta jual beli/surat penunjukan
kavling/surat keterangan lainnya berupa……………………………….
…………………………………………………………………….……
3. Fotocopy IMB
4. ……………………………………………………………………….…
Demikian agar dapat dipergunakan sebagai bahan pertimbangan.
Wajib Pajak / Kuasa *)
(…………………….….……)
*) coret yang tidak perlu
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Keberatan atas
SPPT/SKPD
PBB P2 Tahun
Kepada :
Yth : Kepala Badan Pengelolaan
Keuangan dan Pendapatan
Daerah Kabupaten Klungkung
di
Semarapura
PERMOHONAN PENENTUAN KEMBALI TANGGAL JATUH TEMPO PEMBAYARAN
…………..,……………….
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………
Dengan ini mohon penentuan kembali tanggal jatuh tempo pembayaran atas SPPT PBB P2
Tahun ……… untuk :
Nomor Objek Pajak : …………………………………………………………
Nama Wajib Pajak : …………………………………………………………
Letak Objek Pajak : …………………………………………………………
SPPT diterima tanggal : …………………………………………………………
Sebagai pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
fotocopy KTP, KK atau identitas lainnya dari WP
asli SPPT tahun bersangkutan
bukti pembayaran PBB P2 tahun terakhir
fotocopy NPWPD atau Surat Pernyataan tidak mempunyai NPWPD
surat kuasa dan fotocopy KTP penerima kuasa apabila dikuasakan
………………………………………………………………………….
Demikian atas bantuannya diucapkan terima kasih.
Wajib Pajak / Kuasa*)
(..…………………….…)
*) Coret yang tidak perlu
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Penentuan Kembali
Tanggal Jatuh Tempo
PBB P2 Tahun ….
Kepada :
Yth : Kepala Badan Pengelolaan
Keuangan dan Pendapatan
Daerah Kabupaten Klungkung
di
Semarapura
PERMOHONAN PEMBERIAN INFORMASI DATA OBJEK PAJAK
…………,……………….
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………
Dengan ini mohon pemberian informasi berupa …………………… …….. untuk :
Nomor Objek Pajak : …………………………………………………………
Nama Wajib Pajak : …………………………………………………………
Letak Objek Pajak : …………………………………………………………
Sebagai pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
fotocopy KTP, KK atau identitas lainnya dari WP
asli SPPT tahun bersangkutan
bukti pembayaran PBB P2 tahun terakhir
fotocopy NPWPD atau Surat Pernyataan tidak mempunyai NPWPD
surat kuasa dan fotocopy KTP penerima kuasa apabila dikuasakan
………………………………………………………………………….
Demikian atas bantuannya diucapkan terima kasih.
Wajib Pajak / Kuasa*)
(..…………………….…)
*) Coret yang tidak perlu
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Pemberian
Informasi Data Objek Pajak
Kepada :
Yth : Kepala Badan Pengelolaan
Keuangan dan Pendapatan
Daerah Kabupaten Klungkung
di
Semarapura
No. Formulir
1. JENIS TRANSAKSI 1. Perekaman Data 2. Pemutakhiran Data 3. Penghapusan Data
PR DT II KEC KEL/DES BLOK NO URUT KODE
2. NOP
3. NOP BERSAMA
4. NOP ASAL
5. NAMA JALAN 6. BLOK/KAV/NOMOR
7. BANJAR/SUBAK
8. KELURAHAN / DESA 9. NOMOR TELEPON
10. STATUS 1. Pemilik 2. Penyewa 3. Pengelola 4. Pemakai 5. Sengketa
11. PEKERJAAN 1. PNS *) 2. TNI/POLRI 3. Pensiunan *) 4. Badan 5. Lainnya
12. NAMA SUBJEK PAJAK 13. NPWP
14. NPWPD
15. NAMA JALAN 16. BLOK/KAV/NOMOR
17. BANJAR
18. KELURAHAN / DESA 19. NOMOR TELEPON
20. KABUPATEN 21. KODE POS
22. NOMOR KTP 23. NOMOR KARTU KELUARGA
24. NO. SERTIFIKAT 25. ZONA NILAI TANAH
26. LUAS TANAH (M²)
27. JENIS HAK 1. Milik 2. Guna Bangunan 3. Guna Usaha 4. Pakai 5. Lain-lain
28. TGL SERTIFIKAT
29. JENIS TANAH 1. Tanah + 2. Kavling 3. Tanah 4. Fasilitas
Bangunan Siap Bangun Kosong Umum
Catatan : *) yang penghasilannya semata-mata berasal dari gaji atau uang pensiunan
B. DATA LETAK OBJEK PAJAK
C. DATA SUBJEK PAJAK
D. DATA TANAH
SURAT PEMBERITAHUAN OBJEK PAJAKSelain yang diisi oleh Petugas (bagian yang
diarsir/Hitam), diisi oleh Wajib Pajak
Beri tanda silang pada kolom yang sesuai
A. INFORMASI TAMBAHAN UNTUK DATA BARU
PEMERI NTAH KABUPATEN KLUNGKUNG BADAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAN PENDAPATAN DAERAH KABUPATEN KLUNGKUNG
30. JUMLAH BANGUNAN
31. NAMA SUBJEK PAJAK/ 32. TANGGAL 33. TANDA TANGAN
- Dalam hal bertindak selaku kuasa, Surat kuasa harap dilampirkan
- Dalam hal Subjek Pajak mendaftarkan sendiri Objek Pajak, supaya menggambarkan Sket/Denah Lokasi Objek Pajak
- Batas waktu pengembalian SPOP 30 (tiga puluh) hari sejak diterima oleh Subjek Pajak
PETUGAS PENDATA MENGETAHUI PEJABAT YANG BERWENANG
34. TANGGAL (TGL/BLN/THN) / / 38. TANGGAL (TGL/BLN/THN) / /
35. TANDA TANGAN 39. TANDA TANGAN
36. NAMA JELAS 40. NAMA JELAS
37. NIP 41. NIP
SKET / DENAH LOKASI OBJEK PAJAK
KETERANGAN : Contoh Penggambaran
-
Jl. Ngurah Rai
- Gede
Komang (NOP)
(NOP) Made
Ketut (NOP)
(NOP)
E. DATA BANGUNAN
F. PERNYATAAN SUBJEK PAJAK
Saya menyatakan bahwa informasi yang telah saya berikan dalam formulir ini termasuk lampirannya adalah benar, jelas
dan lengkap menurut keadaan yang sebenarnya.
KUASANYA
Gambarkan sket/denah lokasi objek pajak (tanpa skala),
yang dihubungkan dengan jalan raya/jalan protokol, jalan
lingkungan dan lain-lain yang mudah diketahui oleh umum.
Sebutkan batas-batas pemilikan sebelah utara, selatan,
timur dan barat.
G. IDENTITAS PENDATA / PEJABAT YANG BERWENANG
LAMPIRAN SURAT PEMBERITAHUAN OBJEK PAJAK No. Formulir
1. JENIS TRANSAKSI 1. Perekaman Data 2. Pemutakhiran Data 3. Penghapusan Data
4. Penilaian Individual
PR DT II KEC KEL/DES BLOK NO.URUT 3. JUMLAH BNG
2. NOP 4. BANGUNAN KE
5. JNS PENGGUNAAN 1. Perumahan 2. Perkantoran Swasta 3. Pabrik
BANGUNAN 4. Toko/Apotek/Pasar/Ruko 5. Rumah Sakit/Klinik 6. Olah Raga/Rekreasi
7. Hotel/Wisma 8. Bengkel/Gudang/Pertanian 9. Gedung Pemerintah
10. Lain-lain 11. Bng Tidak Kena Pajak 12. Bangunan Parkir
13. Apartemen 14. Pompa Bensin 15. Tangki Minyak
16. Gedung Sekolah
6. LUAS BANGUNAN 7. JUMLAH LANTAI
(M²)8. THN DIBANGUN
9. THN DIRENOVASI 10. DAYA LISTRIK
TERPASANG (WATT)
11. KONDISI PADA 1. Sangat 2. Baik 3. Sedang 4. Jelek
UMUMNYA Baik
12. KONSTRUKSI 1. Baja 2. Beton 3. Batu Bata 4. Kayu
13. ATAP 1. Decrabon/ 2. Gtg Beton/ 3. Gtg Biasa/ 4. Asbes 5. Seng
Beton/ Aluminium Sirap
Gtg Glazur
14. DINDING 1. Kaca/ 2. Beton 3. Batu Bata/ 4. Kayu 5. Seng
Aluminium Conblok
6. Tidak ada
15. LANTAI 1. Marmer 2. Keramik 3. Teraso 4. Ubin PC 5. Semen
16. LANGIT-LANGIT 1. Akustik/ 2. Triplek/Asbes 3. Tidak ada
Jati Bambu
17. JUMLAH AC Split Window 18. AC Sentral 1. Ada 2. Tidak Ada
19. LUAS KOLAM 20. LUAS PERKERASAN HALAMAN (M²)RENANG (M2) Ringan Berat
1. Diplester 2. Dengan
Pelapis Sedang Dengan Penutup
Lantai
21. JUMLAH DGN LAMPU TNP LAMPU 22. JUMLAH LIFT 23. JUMLAH TANGGA
LAPANGAN Beton Penumpang BERJALAN
TENIS
Aspal Kapsul Lbr ≤ 0,80 M
Tanah Liat/ Barang Lbr > 0,80 M
Rumput
24. PANJANG 25. PEMADAM 1. Hydrant 1.Ada 2. Tidak Ada
PAGAR (M) KEBAKARAN
2. Sprinkler 1.Ada 2. Tidak Ada
BAHAN PAGAR 1. Baja/Besi 2. Bata/Batako
3. Fire Al. 1.Ada 2. Tidak Ada
26. JML SALURAN 27. KEDALAMAN SUMUR
PES. PABX ARTETIS (M)
KODE
A. RINCIAN DATA BANGUNAN
B. FASILITAS
PABRIK/BENGKEL/GUDANG/PERTANIAN (JPB = 3/8)
28. TINGGI KOLOM (M) 29. LEBAR BENTANG (M)
30. DAYA DUKUNG 31. KELILING 32. LUAS MEZZANINE
LANTAI (Kg/M²) DINDING (M) (M²)
PERKANTORAN SWASTA/GEDUNG PEMERINTAH (JPB = 2/9)
33. KELAS BANGUNAN 1. Kelas 1 2. Kelas 2 3. Kelas 3 4. Kelas 4
TOKO / APOTIK / PASAR / RUKO (JPB = 4)
34. KELAS BANGUNAN 1. Kelas 1 2. Kelas 2 3. Kelas 3 4. Kelas 4
RUMAH SAKIT / KLINIK (JPB = 5)
35. KELAS BANGUNAN 1. Kelas 1 2. Kelas 2 3. Kelas 3 4. Kelas 4
36. LUAS KMR DNG 37. LS RUANG LAIN DNG
AC SENTRAL (M²) AC SENTRAL (M²)
OLAH RAGA / REKREASI (JPB = 6)
38. KELAS BANGUNAN 1. Kelas 1 2. Kelas 2
HOTEL/WISMA (JPB = 7)
39. JENIS HOTEL 1. Non-Resort 2. Resort
40. JUMLAH BINTANG 1. Bintang 5 2. Bintang 4 3. Bintang 3 4. Bintang 1-2 5. Non Bintang
41. JUMLAH KAMAR 42. LUAS KMR DGN 43. LS RUANG LAIN DNG
AC SENTRAL (M²) AC SENTRAL (M²)
BANGUNAN PARKIR (JPB = 13)
44.TIPE BANGUNAN 1.Tipe 4 2. Tipe 3 3. Tipe 2 4. Tipe 1
APARTEMEN (JPB = 13)
45. KELAS BANGUNAN 1. Kelas 1 2. Kelas 2 3. Kelas 3 4. Kelas 4
46. JUMLAH APARTEMEN 47. LUAS KMR DGN 48. LS RUANG LAIN DNG
AC SENTRAL (M²) AC SENTRAL (M²) AC SENTRAL (M²)
TANGKI MINYAK (JPB = 15)
49. KAPASITAS TANGKI 50. LETAK TANGKI 1. Di Atas 2. Di Bawah
(M³) Tanah Tanah
GEDUNG SEKOLAH (JPB = 16)
51. KELAS BANGUNAN 1. Kelas 1 Kelas 2
52. NILAI SISTEM 53. NILAI INDIVIDUAL
PETUGAS PENDATA MENGETAHUI PEJABAT YANG BERWENANG
54. TGL KUNJUNGAN / /
KEMBALI
55. TGL PENDATAAN / / 59. TGL PENELITIAN / /
56. TANDA TANGAN 60. TANDA TANGAN
57. NAMA JELAS 61. NAMA JELAS
58. NIP 62. NIP
C. DATA TAMBAHAN UNTUK JPB = 3/8
D. DATA TAMBAHAN UNTUK BANGUNAN NON-STANDARD
E. PENILAIAN INDIVIDUAL ( x 1000 Rp.)
F. IDENTITAS PENDATA / PEJABAT YANG BERWENANG