Ospedale San Giuseppe Via San Vittore 12, Milano

L’Esofago di Barrett Che cos’è l’esofago di Barrett ? L'Esofago di Barrett è la complicanza più importante della malattia da reflusso gastroesofageo e colpisce un paziente su 10. Esso consiste nella trasformazione (metaplasia) del rivestimento mucoso dell'esofago, nel tratto immediatamente al di sopra dello stomaco, che diventa simile al rivestimento dello stomaco o dell'intestino.

L'esofago e lo stomaco sono rivestiti al loro interno da tessuti fatti da cellule. Queste cellule hanno caratteristiche diverse a seconda del compito che devono svolgere. Quelle che rivestono lo stomaco (epitelio cilindrico) sono più spesse e sono in grado di sopportare la presenza di acido e succhi gastrici. Quelle dell'esofago (epitelio pavimentoso) sono più sottili e piatte e non sopportano la presenza di acido.

Se gli attacchi di reflusso sono molto frequenti, l'esofago viene a contatto con grandi quantità di acido per molto tempo. Il contatto prolungato tra acido ed esofago può far cambiare le cellule che lo rivestono. La sostituzione del tipo di cellula è un tentativo dell'esofago di difendersi dall'acido. Quando le cellule dell'esofago vengono sostituite da altre con caratteristiche più simili a quelle dello stomaco si ha il cosiddetto Esofago di Barrett.

Come si fa diagnosi di Esofago di Barrett ? L'esofago di Barrett non ha una sintomatologia specifica. Il paziente con esofago di Barrett è dunque un paziente che ha sintomi da reflusso gastroesofageo da molti anni. L'unico modo per diagnosticarlo è praticare una endoscopia che potrà mostrare una mucosa di aspetto diverso ( di colore simile alla mucosa dello stomaco) nel tratto finale dell'esofago. La conferma della diagnosi si ottiene prelevando alcuni pezzettini di mucosa dell'esofago (biopsie) e facendoli analizzare (esame istologico). Perché è importante diagnosticare l'esofago di Barrett? L'Esofago di Barrett è una condizione patologica da tenere sotto stretto controllo. La presenza nell'esofago di cellule modificate che hanno caratteristiche diverse da quelle normali è considerata una condizione precancerosa. L'Esofago di Barrett può quindi aumentare la probabilità di una persona di sviluppare un cancro all'esofago. Ciò non significa che tutte le persone che soffrono di Esofago di Barrett sviluppano il cancro. Questo succede circa nel 2-5% dei casi Per tale motivo i pazienti con segni clinici di reflusso gastroesofageo dovrebbero eseguire (soprattutto se la sintomatologia è di vecchia data) almeno una volta una gastroscopia per valutare la severità dell'infiammazione e dunque il rischio e l’eventuale presenza di un esofago di Barrett.

Struttura Complessa

di Gastroenterologia

e di Endoscopia digestiva Direttore: Dott. Felice Cosentino

www.endoscopiadigestiva.it

cosent@tin.it -Tel. 02/8599.4811

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Cosa deve fare il paziente con esofago di Barrett? Deve essere seguito più accuratamente del solito sottoponendosi periodicamente ad endoscopia con biopsie al fine di riconoscere precocemente la trasformazione dell'esofago di Barrett in tumore e dunque trattarlo in tempi utili con la sua asportazione. L’esame endoscopico riveste, dunque, un ruolo fondamentale perché in base al suo esito si deciderà quando eseguire i controlli endoscopici o se decidere di sottoporre il paziente a terapia endoscopica o chirurgica. Ci possono essere false diagnosi di Esofago di Barrett ? E’ possibile un errore diagnostico se l’esame endoscopico viene eseguito in modo non accurato o da medici con scarsa esperienza nel settore. Un lavoro pubblicato sulla più autorevole rivista internazionale di endoscopia digestiva (Corley D et al.: Diagnosing Barrett's esophagus: Reliability of clinical and pathologic diagnosis. Gastrointest Endosc 2009; 69:1004-10) ha messo in risalto tale grave possibilità. Dai risultati di uno studio su circa 2500 pazienti è emerso che soltanto il 61,9% delle diagnosi totali risultava esatto, mentre nel 34,3% dei casi si assisteva a veri e propri errori diagnostici. I pazienti che avevano ricevuto una diagnosi errata di esofago di Barrett erano affetti nel 25% dei casi da ernia iatale e nel 26% dei casi da esofagite, disturbi che possono essere facilmente confusi con l'esofago di Barrett, concludono gli autori. In un editoriale di accompagnamento all'articolo Joel Rubenstein, della University of Michigan, offre alcune utili raccomandazioni per indirizzare al meglio questo problema. Una diagnosi accurata di esofago di Barrett, scrive Rubenstein, deve prevedere un eccellente livello di comunicazione tra endoscopista e patologo, con il primo che deve prestare particolare attenzione alla scelta dell'area in cui effettuare il prelievo per la biopsia e spendere una buona parte del suo tempo all'analisi accurata della giunzione gastroesofagea, in modo da escludere l'eventualità di qualsiasi altra patologia parzialmente sovrapponibile.

Per evitare errori diagnostici, i pazienti con evidenza o sospetto esofago di Barrett, vengono sottoposti nel nostro centro ad un esame endoscopico in una seduta programmata essendo necessari tempi maggiori rispetto ad una normale gastroscopia. Lo studio dell’esofago di Barrett richiede una particolare accuratezza in quanto è necessario valutare attentamente tutta la superficie mucosa affetta dalla trasformazione cellulare ed eseguire multipli prelievi sui 4 quadranti. Per meglio mettere in risalto l’estensione dell’epitelio di Barrett e le eventuali alterazioni displastiche o tumorali (che possono non avere un’evidenza macroscopica) vengono utilizzati particolari reattivi o coloranti (acido acetico, soluzione di lugol, blu di metilene, ecc.) ed endoscopi con visione zoom o ad alta definizione. Solo in tal modo è possibile dare una risposta certa escludendo errate diagnosi che hanno l’effetto di creare una lunga ed ingiustificata angoscia nei pazienti (e nei loro familiari).

Come si cura l’Esofago di Barrett ? Poiché il reflusso acido in esofago è la causa della formazione dell'esofago di Barrett, il trattamento ottimale del reflusso con farmaci inibitori della secrezione dello stomaco o con la chirurgia è il modo migliore per ridurre il rischio di trasformazione del Barrett in tumore. Nel caso invece siano stati riscontrati all’esame endoscopico segni di trasformazione tumorale il trattamento dovrà essere endoscopico o chirurgico.

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In cosa consiste il trattamento endoscopico ?

Il trattamento endoscopico (eseguito nel nostro Centro) viene da riservato all’esofago di Barrett con presenza di displasia grave o di adenocarcinoma mucoso (T1a). In tali condizioni l’intervento chirurgico di esofagectomia è considerato sproporzionato e gravato da maggiori complicanze ( Endoscopic and Surgery treatment of Mucosal (T1a) Esophageal adenocarcinoma in Barrett’s Esophagus – G.A. Prasad, Gastroenyterology 2009; 137:815-823).

Esofago di Barrett con displasia grave e

carcinoma squamoso superficiale (trattamento mediante mucosectomia endoscopica con sistema Duette-Cook eseguito presso il

nostro Centro)

A B

Paziente di 75 anni con importante cardiopatia. Esofago di Barrett con esito istologico di displasia grave su biopsie randum in sedi differenti e su mucosa macroscopicamente senza alterazioni. A) visione sovracardiale; b) visione in inversione gastrica; c) dopo colorazione con sol. di Lugol. Si decide il trattamento mediante mucosectomia utilizzando il multi band ligator (sistema “Duette” della Cook) seguendo la tecnica di N. Soehendra (N. Soehendra: Use of modified multiband ligator facilitates circumferential EMR in Barrett's esophagus, Gastrointestinal Endoscopy, 2006, 63, 847-852. - Seewald S. Endoscopic mucosal resection of early esophageal squamous cell cancer using the Duette mucosectomy kit. Endoscopy, 2006,38:1029-31).

C

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Preliminarmente all’intervento viene effettuato lo studio della mucosa con acido acetico 1% (foto sopra) per meglio evidenziare il tessuto metaplastico e le aree di maggior sospetto per displasia-neoplasia (J.F. Rey; Magnification Endoscopy with Acetic Acid for Barrett’s Esophagus, Endoscopy, 2005; 37(6):583-586).

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Iniziando dal margine prossimale dell’epitelio di Barrett, e senza infiltrazione preliminare della sottomucosa, la mucosa viene isolata con la legatura (come per le varici esofagee). L’ansa diatermica viene posta al di sotto del laccio e viene utilizzata una corrente di coagulazione. Una volta sezionati, i pezzi di mucosa vengono sospinti nel lume gastrico per poterli meglio recuperare alla fine della seduta con un particolare cestello a rete.

A sinistra è possibile notare l’intervento quasi al termine (è presente ancora una striscia di mucosa dalle ore 7 alle ore 9). Utilizzando 5 lacci è stato possibile rimuovere l’intera circonferenza di epitelio di Barrett per una lunghezza di circa 4 cm. I pezzi di mucosa vengono portati all’esterno con l’ausilio di un’ansa con rete (tipo Roth Net). Non si sono verificate complicanze immediate e a distanza. L’esame istologico ha confermato la radicalità dell’asportazione evidenziando, oltre le due aree di displasia grave , anche un’area di carcinoma squamoso superficiale. (controllo dopo 4 mesi)

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A 4 mesi dall’intervento è possibile notare solo una moderata deformazione del lume e la completa sostituzione dell’epitelio di Barrett con il normale epitelio esofageo squamo-colonnare. A destra, la colorazione con soluzione di Lugol conferma l’integrità della mucosa. Ad oltre due anni dall’intervento non si sono verificate recidive di esofago di Barrett.