L’addestramento e la selezione del paziente: aspetti pratici e clinici

A cura di Monica Orlandin e G.M. Iadarola

Preambolo

•Quali sono le chiavi del successo di un programma di dialisi peritoneale?

•La dialisi peritoneale è una metodica alternativa o integrata all’emodialisi e al trapianto?

•Che cosa possiamo fare per ottenere i maggiori risultati in termini di sopravvivenza della metodica?

Aspetti a confronto: PD vs HD - Vantaggi

• Minore necessità di strutture e di complesse organizzazioni logistiche

• Minori costi di materiali, farmaci ormonoattivi, trasporti e personale

• Maggiore persistenza della diuresi• Migliore stabilità emodinamica• Maggiore consapevolezza della propria condizione• Migliore qualità di vita• Minore sensazione di malattia• Maggiore sensazione di indipendenza dalla struttura

ospedaliera

AnalisiSopravvivenza DP vs HD Cancarini et al. – Perit Dial Int – Vol 20 Supp 2, 2000

Conservazione della funzione renaleTrattamenti a confronto (PD vs HD)Misra et al. - Kidney Int - February 2001

AnalisiSopravvivenza della metodica DP Cancarini et al. – Perit Dial Int – Vol 20 Supp 2, 2000

AnalisiDistribuzione dei pazienti in dialisi in UK

At the end of 2001, 16.8% of RRT patients were on PD: this was a fall from 17.4% in 2001 and accounts for 31.4% of all dialysis patients.  Figure 5.6 shows that very few patients in the UK remain on connect PD.  The use of cycling PD has not increased since last year.  Home HD fell from 4.7% in 2000 to 3.5% of HD patients in 2001.  So few patients are now on ‘standard’ CAPD that it should no longer be called ‘standard’, ‘connect PD’ being a better term.  In England & Wales, 66% of dialysis patients were on HD, compared with 73% in Scotland

AnalisiDistribuzione dei pazienti in dialisi in Francia Le pourcentage d’insuffisants rénaux traités par

DP dans les centres du RDPLF en 2001 semble plus faible qu’en 99 où il était de 33 %. Néanmoins il reste identique à la moyenne mondiale et double de la moyenne nationale. Par ailleurs tous les centres du RDPLF n’ont pas encore répondu au moment où est réalisé cette étude en particulier certains « gros centres » de DP, ce qui pourrait modifier légèrement les résultats en faveur de la DP. Il convient de souligner également que dans les centres d’autodialyse un certains nombre de patients , difficile à évaluer, sont en fait des patients non autonomes traités en centres dits « allégés » parfois à l’hopital avec le même prix de journée qu’en centre. Ils ont été comptés ici comme autodialyse vraie. La DPCA, à tort ou à raison, semble demeurer une indication de choix chez le diabétique puisque un quart de patients de DPCA sont diabétiques. Il faut remarquer que le pourcentage de diabétiques en hémodialyse en centre a également augmenté, passant de 8% en 99 à 17 % dans les centres du Registre.Au total, les centres du Registre démontrent une utilisation complémentaire de l’ensemble des techniques de dialyse et maintiennent ainsi 52 % de leurs patients sur des techniques autonomes.

AnalisiSopravvivenza in dialisi e invecchiamento

“Long-Term PD Outcome in a Single Center”

Cancarini et al. – PDI 2000: 20, S2, S121-6.

• Circa il 60% dei pazienti all’inizio della dialisi avevano più di 65 aa

• L’età media all’inizio della dialisi è aumentata di quasi 10 anni, passando da 59 (1979-84) a 68 (1995-99) anni.

• Nel corso del follow-up è progressivamente aumentata la prevalenza di vari fattori di rischio.

AnalisiSopravvivenza in dialisi CAPD vs HDMaiorca et al – Perit Dial Int - 1996, Vol 16: 276-87

In particolare, negli ultra 75enni, la sopravvivenza era significativamente migliore a 2 anni.

AnalisiSi possono trattare pazienti anurici in DP?Casistica G. Bosco – Pz. attualmente in carico (53 pz)

Anuria32%

Diuresi68%

Età dialitica peritoneale degli anurici 5.18 anni ± 2.24 anni

AnalisiQuali sono le principali cause di passaggio all’HD dei pazienti in DP?Cancarini et al. – Perit Dial Int – Vol 20 Supp 2, 2000

AnalisiCause di fallimento della metodica DP – A.NZ

DiscussioneCome portare il trattamento al successo?

Cura degli aspetti logistici e sociofamiliari

• Informazione /Selezione del paziente

• Addestramento

• Supporto al paziente e attenzione alla qualità di vita

Cura degli aspetti clinici

• Conservare la diuresi

• Ottenere la migliore depurazione

• Proteggere dalle infezioni

• Cercare la migliore biocompatibilità

•INFORMAZIONE/SELEZIONE DEL PAZIENTE

•Addestramento

•Supporto al paziente

Aspetti logistici e clinici

La selezione del paziente

La scelta del trattamento da parte del paziente

CORRETTA INFORMAZIONEDEL PAZIENTE

Cura degli aspetti logisticiLa scelta del trattamento da parte del pazienteEarly referral vs Late referral

Ballerini et al. G Ital Nefrol. 2002 Jul-Aug;19(4)

Cura degli aspetti logisticiLa scelta del trattamento da parte del paziente:Presenza Amb. IRC vs Assenza Amb. IRC

Ballerini et al. G Ital Nefrol. 2002 Jul-Aug;19(4)

La selezione del pazienteValutazione:•CLINICA medico•ATTITUDINALE infermiere

•SITUAZ. LOGISTICA infermiere

•PSICOLOGICA psicologa

Valutazione clinica Controindicazioni all’EMODIALISI: . Mancanza di accesso vascolare . Grave instabilità cardio-vascolare

Controindicazioni alla PERITONEALE: . Impraticabilità addominale . Insufficiente funzionalità peritoneale . Inadeguata compliance dietetica, igienica . Incapacità di autogestire il trattamento

Valutazione attitudinale

• Illustrare i materiali• Simulare uno scambio

• Valutare: grado di manualità capacità visive

Visita domiciliare pre-inserimento catetere

• Condizioni igieniche• Dove sistemarsi per la dialisi• Dove collocare le scorte• Dove eventualmente

collocare il monitor per APD• Eventuali modifiche da

apportare agli arredamenti

Valutazione psicologica

Disagio psicologico: . Ansia, depressione . Immagine corporea

Relazioni interpersonali e sociali: . Lavoro, studio . Alimentazione, restrizioni dietetiche . Attività fisica

Aspetti logistici: supporto

Intervento dello psicologo

Fase di valutazione

•valutazione nella fase di pre-dialisi della personalità e della storia di vita del soggetto; conoscenza della situazione familiare; individuazione del care giver

•osservazione dello stile di vita del paziente presso la propria abitazione durante una visita domiciliare fissata con l’infermiera che effettuerà l’addestramento

Aspetti logistici: supporto

Intervento dello psicologoFase di intervento

•colloqui di sostegno durante la fase di addestramento•colloqui periodici con il paziente o con i familiari di

osservazione e valutazione della situazione personale e specifica

•psicoterapie brevi di individuazione in relazione a sintomi o aspetti particolarmente critici che rendono ansioso o depresso il paziente

• sedute di coppia o di famiglia qualora ci siano difficoltà

•somministrazione di test psicodiagnostici o sulla qualità delle vita per indagini sullo stato di salute fisica e psichica dei nostri pazienti, ponendo sempre molta attenzione ai bisogni

Esperienza dialitica

STRESS

Resistenzaalla cura

Miglioramentocompliance

Supporto psicologico

Intervento psicologico sul paziente dializzato

Sofferenza quotidianaPeggioramento della Qualità di Vita

Colloqui e Colloqui e Test QoLTest QoL

Diminuzione della sofferenzaMiglioramento della Qualità di VitaAumento compliance terapeutica

Relazione Relazione d’aiutod’aiuto

•Informazione/selezione del paziente

•ADDESTRAMENTO

•Supporto al paziente

Obiettivo dell’addestramento

•ADEGUATA AUTONOMIA

•PERSONALIZZARE LE NOZIONI

•PARTECIPAZIONE ATTIVA

Argomenti dell’addestramento1.  Principi generali della dialisi peritoneale

1. Il catetere peritoneale2. Cos’è il peritoneo3. Come funziona la dialisi peritoneale ed il meccanismo di eliminazione

delle scorie2. La sostituzione del liquido di dialisi:

1. Fasi della sostituzione (scarico e carico)2. Come utilizzare le sacche di dialisi: scadenza, integrità, trasparenza,

concentrazione3. Norme di asepsi:

1. Igiene della persona e delle mani2. Igiene dell’ambiente e del materiale occorrente3. Utilizzo della mascherina

4. Soluzioni per dialisi peritoneale1. Composizione del liquido di dialisi e diverse tipologie di sacche esistenti2. Ripartizione dei cambi nella giornata3. Danni d’abuso di soluzioni ipertoniche.

Argomenti dell’addestramento

5. Valutazione del liquido di scarico1. Limpidezza e colorazione2. Fibrina, caratteristiche e trattamento3. Torbidità da peritonite

6. Peritonite:1. Differenza tra peritonite esogena ed endogena2. Sintomatologia: sacca torbida, dolore addominale, malessere con

nausea e vomito, ipertermia, tendenza al riassorbimento3. Come si determina, come si previene e come si cura

7. Infezione dell’emergenza cutanea (ostio)1. Come si determina e come si previene2. Come si manifesta e come si cura

Argomenti dell’addestramento8. Peso ideale:

1. Controllo dei bilanci (assunzione ed eliminazione dei liquidi).2. Mantenimento del peso ideale.3. Aumento e diminuzione dell’acqua nell’organismo.4. Sintomi/rischi del sovraccarico: aumento rapido peso, edemi, ipertensione,

dispnea.5. Sintomi/rischi del sottopeso: crampi, ipotensione, stanchezza e diminuzione

rapida peso.9. Pressione ideale10. Incidenti

1. Contaminazione del set2. Sconnessione del set dal titanio3. Rottura o foratura del set o del catetere

11. La fornitura dei materiali1. Come e dove conservare i materiali

12. Come conciliare la dialisi con:1. Il proprio corpo, le abitudini di vita, il lavoro, il tempo libero

Organizzazione dell’invio a domicilio• Creazione della cartella clinica cartacea ed

informatizzata• Organizzazione dell’invio materiale a domicilio• Programmazione dei controlli periodici• Programmazione incontro con la dietista• Programmazione incontro con l’assistente sociale• Programmazione visita per l’invio a domicilio• Organizzazione prima visita a domicilio

Prima visita infermieristica a domicilio

Prima visita infermieristica a domicilio

Il primo giorno a domicilio del paziente:

• Sorveglianza del primo cambio a domicilio

• Eventuali consigli pratici sulla disposizione logistica degli ambienti

• Verifica delle modalità di stoccaggio dei materiali

• Registrazione dei dati della visita domiciliare

Prima visita infermieristica a domicilio

•Informazione/selezione del paziente

•Addestramento

•SUPPORTO AL PAZIENTE

AnalisiInfluenza della specializzazione del personale infermieristico sui risultati in DP – Dati RDPLF

Au sein des unités de dialyse, la spécialisation des infirmières semble avoir une influence favorable sur la morbidité et la mortalité des patients. Il est important de souligner un taux de survie moitié moindre dans les équipes où la formation est assurée par des infirmières polyvalentes. Ces résultats méritent d’être analysés en détail mais soulignent la nécessité de gérer les ressources humaines d’un service en évaluant prudemment les conséquences que les différentes approches peuvent avoir sur la qualité des soins et les résultats obtenus.

Aspetti gestionali

Struttura dell’equipe G. Bosco

1 medico a tempo pieno e1 medico al 50% del tempo

4 infermiere professionali

esclusivamente dedicate

1 psicologa consulente

Conclusioni

•La dialisi peritoneale è un trattamento sostitutivo della funzione renale che si integra con l’emodialisi e il trapianto di rene.

•Usata come primo tipo di trattamento la dialisi peritoneale dimostra alcuni possibili vantaggi

•Le infezioni e le cause sociali, logistiche e la scarsa compliance dei pazienti sono le principali cause di abbandono della metodica.

Conclusioni

•Un’attenta valutazione del paziente in termini non solo clinici permette l’individuazione di eventuali problematiche su cui impostare il lavoro di addestramento e di supporto.

•Un adeguato addestramento dei pazienti è una delle chiavi di volta per ottenere il successo di un programma di dialisi peritoneale domiciliare

•La presenza di personale infermieristico dedicato può migliora statisticamente i risultati