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La cosidde*a dieta mediterranea: ieri e oggi

Prof. Andrea Ghiselli

Medico, Specialista in Medicina Interna

Dirigente di ricerca, Is4tuto Nazionale di Ricerca per gli Alimen4 e la Nutrizione -‐ INRAN

Master Universitario di primo livello in “SCIENZA DELL’ALIMENTAZIONE E DIETETICA APPLICATA”

Keys e l’ipotesi lipidica: il Seven Countries Study

Z

U V T D

K

S C G M

B I

N

R

W

E

r = 0.80

Y =

10-Y

EAR

CORO

NAR

Y D

EATH

S PE

R 1,

000

X = MEDIAN CHOLESTEROL, mg/dl OF SERUM

B, Belgrado; C, Crevalcore; D, Dalmazia; E, Finlandia-E; G, Corfù; I, Roma; K, Creta; M, Montegiorgio; N, Zuptphen; R, USA; S, Slavonia; T, Giappone; U, Giappone; V, Serbia; W, Finlandia-O; Z, Zrenjanin

2

1. Il punto di partenza

La cosiddetta dieta mediterranea: ieri e oggi Prof. Andrea Ghiselli

L’ipotesi lipidica

•  Malattia aterosclerotica correlata all'assunzione di grassi

•  Più precisamente il tasso di mortalità cardiovascolare è correlato alla quota di grassi saturi e colesterolo

•  Le placche aterosclerotiche sono infiltrati di grassi nell'intima

3



Critiche all’ipotesi lipidica

•  Non tutte le morti cardiovascolari erano sostenute da ipercolesterolemia

•  Non tutte le ipercolesterolemie comportavano aumento di mortalità cardiovascolare

•  Diversa mortalità cardiovascolare tra maschi e femmine

•  Diversa mortalità in diverse classi sociali

•  Discrepanze tra consumo di grassi e valori colesterolemici

4



Gey e l’ipotesi ossidante

From: Gey F, Biblthca Nutr. Dieta 37:53-91; 1986

MEDIAN CHOLESTEROL/(Vit. C x Vit. E corr. x Se x β-‐carotene)

CORO

NAR

Y DE

ATHS

PER

100,000

100

200

300

400

500

0 0.05 0.10 0.15

around 1978 -‐ 1980

Thun, SWITZERLAND

Sapri, ITALY

SOUTH-‐WEST FINLAND

NORTH KARELIA

Edinburgh SCOTLAND

r = 0.98

5



•  La colesterolemia da sola non basta a spiegare la placca ateromasica

•  È lo squilibrio tra ossidanti e antiossidanti che genera lo stress ossidativo

•  Lo stress ossidativo è responsabile dell'ossidazione delle lipoproteine

•  Le lipoproteine ossidate infiltrano i vasi e iniziano i processi ateromasici

•  Lo stress ossidativo è risultato evidente anche in altre malattie (diversi tipi di tumore, diabete ecc)

6


L’ipotesi ossidante


Patologie correlate a stress ossidativo

•  Alzheimer

•  AIDS

•  Artrite e Reumatismo

•  Asma

•  Cancro

•  Cataratta

•  Diabete

•  Emorroidi, vene varicose

•  Infiammazione

•  Invecchiamento (cutaneo, cellulare, organico)

•  Malattie Cardiovascolari (angina, infarto, ictus, stroke)

•  Pancreatiti

•  Malattie epatiche e renali

•  Parkinson

•  Retinite

•  Traumi

7

2. La validazione sul campo


Dieta mediterranea e CVD: studi di popolazione e d’intervento

Lyon Heart Study (Circulation. 1999;99:779-785)

•  Riduzione del 50-70% delle morti da re-infarto.

HALE Study (JAMA, 2004; 292(12): 1433-1439)

•  Riduzione del 23% delle morti per tutte le cause (70-90 anni) con la sola dieta.

•  Riduzione fino al 65% aggiungendo attività fisica, moderato uso di bevande alcoliche, niente fumo.

Esposito et al. (JAMA. 2004; 292(12): 1440-1446)

•  Miglioramento della sindrome metabolica e riduzione malattie cardiovascolari.

Epic-elderly prospective (BMJ 2005;330:991)

•  Più alta è l’aderenza alla dieta mediterranea, più bassa la mortalità (8% ogni due punti).

8



Sofi, F. et al. BMJ 2008;337:a1344

Aderenza alla dieta mediterranea e rischio di mortalità per CVD

Riduzione del 9% per 2 punti score

9



INTANGIBLE

10


La Dieta Mediterranea rappresenta un insieme di competenze, conoscenze, pratiche e tradizioni che vanno dal paesaggio alla tavola, includendo le colture, la raccolta, la pesca, la conservazione, la trasformazione, la preparazione e, in particolare, il consumo di cibo.

La Dieta Mediterranea è caratterizzata da un modello nutrizionale rimasto costante nel tempo e nello spazio, costituito principalmente da olio d’oliva, cereali, frutta fresca o secca, e verdure, una moderata quantità di pesce, latticini e carne, e molti condimenti e spezie, il tutto accompagnato da vino o infusi, sempre in rispetto delle tradizioni di ogni comunità.


Dieta Mediterranea: il vecchio e il nuovo

•  Cospicuo consumo di frutta (almeno 3-4 porzioni) •  Cospicuo consumo di vegetali (almeno 2-3 porzioni)

•  Consumo quotidiano di cereali (integrali) e legumi •  Uso esclusivo di olio di oliva come condimento

•  Consumo sporadico di carni

•  Consumo moderato di pesce (e noci) (2-3 porzioni a settimana) •  Consumo moderato di vino (1-2 bicchieri al giorno)

•  Consumo quotidiano di latticini

Pasta in many forms, leaves sprinked with olive oil, all kinds of vegetables in season, and often cheese, all finished off with fruit and frequently washed down with wine

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Cambiamenti dell’indice di mediterraneità nel tempo in diversi paesi da Silva R, et al Publ Health Nutr: 12(9A), 1676–1684; 2009

12

1961-1965 2000-2003 Rank Paese MAI Rank Paese MAI

1 Grecia 5,54 1 Egitto 4,09

2 Albania 5,07 2 Iran 3,65

3 Turchia 5,03 3 Marocco 3,25

4 Egitto 4,81 4 Algeria 2,81

5 Tunisia 5,57 5 Turchia 2,80

6 Giappone 4,11 6 Tunisia 2,65

7 Romania 3,89 7 Albania 2,51

8 Libia 3,81 8 Siria 2,25

9 Algeria 3,61 9 Libia 2,09

10 Portogallo 3,39 10 Grecia 2,04

14 Italia 3,30 15 Italia 1,62



La dieta mediterranea non è grano, olivo e vite. Non è un menu, non è pomodoro: è “quello che c’è purché sia poco”

LEB 2006

AS cancer death rate

Risk of dying from cancer

< 75 (%)

AMI 1979

AMI 2007 Tobacco 2008

Alcohol 2009 (litri procapite)

Giappone 82,4 94,8 9,7 28,3 17,3 25,7 8,1

Italia 81,2 108,6 11,2 65,2 28,2 22,4 7,5

Spain 81,1 109,5 11,4 54,4 33,1 26,4 11,7

Grecia 79,6 99,9 10,2 65,7 49 39,7 9

fonte dati: OECD Health Statistics 2010

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Energy density of foods affects energy intake in normal-weight women Bell EA et al. Am. J. Clin: Nutr. 1998;67:412–20

14

•  18 donne normopeso randomizzate in 3 gruppi (bassa, media e alta densità energetica).

•  Ad ogni gruppo venivano dati colazione (uguale per tutti) e pasti da consumare in laboratorio.

•  Due giorni di trattamento più uno di questionario.

•  Veniva richiesto di mangiare a sazietà.



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12!%3(%

452!%3(%

652!%/7(%

4.89-#:-%/'(%

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DIETA MEDITERRANEA 1. Quantità pari al fabbisogno

2. Qualitativamente ripartita come sotto:

> 55%

< 30%

15



Consumi alimentari a Rofrano nel 1954 Valori espressi per g/die e % dell'energia totale (2148kcal)

1.8%

0.7%

2.3%

17.3%

3.2%

4.2%

2.7%

65.2%

Fonte: Cresta M et al, Rivista di Antropologia 76:35-43; 1998

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3. La definizione del modello


1. I grassi (lipidi)

•  Colesterolo della dieta

•  Acidi grassi saturi, monoinsaturi e polinsaturi, omega-3 e omega 6

•  Acidi grassi trans

2. Le proteine

3. Carboidrati (semplici e complessi): l’indice glicemico

4. La fibra alimentare

5. Sodio, sale e pressione arteriosa

6. Antiossidanti

•  Acido ascorbico

•  Tocoferoli (alfa, gamma, delta)

•  Caroteni, carotenoidi (alfa, e beta carotene, licopene, luteina, cantaxantina, astaxantina, zeaxantina)

•  Minerali che fanno parte di sistemi enzimatici di difesa antiossidante (Se, Cu, Zn, Fe,)

•  Glucosinolati

•  Fenoli: semplici (salicilico, caffeico, ferulico), flavonoidi (catechine, antociani, quercetina), fenoli condensati (tannini)

7.  B12, acido folico, B6 e omocisteinemia

8.  Fitosteroli

9.  Alcool

Componenti “naturali” degli alimenti coinvolti nei rischi/benefici

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1. Lipidi

•  SFA (TFA) é TC, é LDL (êHDL)

•  Sostituzione SFA/MUFA-PUFA ê LDL

•  25-30% grassi, < 7% SFA, < 200 mg/d Col

–  ê LDL 9-16% con ê rischio CVD

•  Omega 3: “Supportive but not conclusive research shows that consumption of EPA and DHA omega-3 fatty acids may reduce the risk of coronary heart disease”. FDA 2004

18



Gould AL et al. Circula4on. 1998;97:946-‐952.

Benefici clinici della riduzione della colesterolemia

•  Una recente meta-analisi di 38 lavori clinici ha dimostrato che ogni 10% di riduzione del colesterolo totale comportano:

–  Riduzione mortalità per CHD del 15 (P<0.001)

–  Riduzione mortalità globale 11% (P<0.001)

•  Tali riduzioni sono simili anche al variare delle modalità di trattamento

•  La riduzione del colesterolo non aumenta la mortalità non CHD

19



Meccanismi attraverso i quali gli AG n- 3 influenzano le malattie cardiovascolari

•  variazione nei livelli di eicosanoidi, citochine e NO •  variazioni nella produzione di fattori di crescita derivati dalle piastrine

•  effetti diretti sui canali dello ione calcio •  alterazioni nelle attività recettoriali

Attraverso queste vie essi influenzano molteplici processi coinvolti nella patogenesi delle malattie cardiovascolari, favorendo:

•  la regressione della lesione aterosclerotica •  riduzione di aritmie ventricolari

•  riduzione della pressione arteriosa •  riduzione dei livelli ematici di trigliceridi

•  riduzione della aggregabilità piastrinica

•  riduzione dei processi infiammatori

20



•  Diminuzione del peso corporeo

–  Termogenesi

–  Fame/sazietà

–  Rimpiazzano i carboidrati

•  Diminuzione TG e ratio LDL/HDL

–  Low-Fat/HI-CHO: diminuzione LDL, HDL e aumento TG)

–  Low-Prot aumentano rischio stroke

•  Diminuzione della pressione arteriosa

21

2. Proteine



•  Non ci sono differenze significative su appetito e regolazione del peso tra diete ipocaloriche LGI e HGI, ma queste ultime peggiorano il rapporto TC:HDL.

•  Un alto GI e GL non è associato ad aumento di incidenza di diabete, ma anzi, alcuni studi hanno trovato una leggera protezione (Mosdøl, Am J Clin Nutr 2007;86:988 –94).

•  Soprattutto se provenienti da cereali integrali sono correlati all'apporto di fibra.

22

Del

t (m

mol

/l)

Sloth B et al. Am J Clin Nutr 2004;80: 337–47

•  Diete Low-GI e low-GL sono associate al rischio per CVD, anche se non ci sono evidenze (RCTs) di effetto protettivo di diete a basso GI per la prevenzione CVD (Low glycaemic index diets for coronary heart disease, The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004).

–  Troppo breve termine (12 settimane) –  Bassa qualità (non RCT) –  Basso potere

3. Carboidrati



Determinazione dell’indice glicemico (IG)

IG = IAUC alimento test (area linee verticali)

IAUC alimento standard (area linee verticali) X 100

23



Valori di indice glicemico di vari alimenti di uso comune

Alimento IG (pane) IG (glucosio)

Glucosio 138 100

Fruttosio 32 23

Saccarosio 92 67

Miele 104 75

Latte 39 28

Fagioli 40-60 30-43

Lenticchie 30-40 22-30

Pasta 50-70 36-51

Pizza 86 62

Riso brillato 117 85

Riso parboiled 72 52

Alimento IG (pane) IG (glucosio)

Cornflakes 100-120 72-87

Pane bianco 100 72

Pane integrale 96 69

Patate novelle 80 58

Carote 135 98

Pomodori 13 9

Banane 85 62

Banane acerbe 43 31

Uva 36 26

Arance 62 45

Ciliegie 32 23

24



Carico glicemico

CG = g di CHO per porzione x IG/100

Alimento porzione CHO (g) IG (glu) CG

Pane 50 33.4 72 24

Pasta 80 63.2 36-51 23-32

Riso 80 64.3 52-85 33-55

Patate 200 31.4 80 25

Carote 250 19 98 19

Banane 150 23 62 14

Arance 150 12 45 5

25



ê IG é IG

1. Natura della molecola é Amilosio/amilopectina ê Amilosio/amilopectina

Fruttosio Glucosio

Galattosio

2. Interazioni con altri componenti é  Glucomannani ê  Glucomannani

é  β-Glucani ê  β-Glucani

é  Lectine (legumi, semi..) ê  Lectine

é  Fitati ê  Fitati

é  Proteine ê  Proteine

é  Grassi ê  Grassi

3. Trasformazione e cottura Parboiling Estrusione a caldo

Estrusione a freddo Flaking

Raffreddamento Popping

Macinazione grossolana Macinazione fine (00)

4. Maturazione e conservazione Alimento non maturo Alimento maturo

Fattori che influenzano l'indice glicemico di un alimento

26



•  Una riduzione significativa dei livelli di colesterolo totale in 68 studi su 77 (88%)

•  Una riduzione significativa dei livelli di LDL colesterolo totale in 41 studi su 49 (84%)

•  Nessun cambiamento dei livelli di HDL colesterolo in 43 studi su 57 (75%)

•  Nessun cambiamento dei livelli di trigliceridi in 50 studi su 58 (86%)

Oltre agli effetti diretti, il pregio del consumo di fibra risiede nella sostituzione dei grassi saturi, trans e colesterolo e nell’apporto di grassi insaturi, di vitamine antiossidanti, polifenoli.

Glore SR et al. J Am Diet Assoc 1994; 94: 425-36

4. Fibra alimentare

27



Condizioni correlate a stress ossidativo

6. e 7. Antiossidanti e vitamine (1)

28


•  Alzheimer

•  AIDS

•  Artrite e Reumatismo

•  Asma

•  Cancro

•  Cataratta

•  Diabete

•  Emorroidi, vene varicose

•  Infiammazione

•  Invecchiamento (cutaneo, cellulare, organico)

•  Malattie Cardiovascolari (angina, infarto, ictus, stroke)

•  Pancreatiti

•  Malattie epatiche e renali

•  Parkinson

•  Retinite

•  Traumi


Principali antiossidanti nell’uomo

Enzimatici: •  superossidodismutasi •  catalasi •  glutatione perossidasi Non enzimatici: •  metallotioneine •  altre metalloproteine •  glutatione •  ac urico •  ubichinolo

Enzimatici:

•  Acascorbico

•  Tocoferoli

•  Caroteni, Carotenoidi: α o β carotene, licopene, luteina cantaxantina, zeaxantina

•  Glucosinolati

•  Fenoli: semplici (salicilico, caffeico, ferulico) flavonoidi (catechine, antiociani, quercetina) condensati (tannini)

29



ENDOGENI ALIMENTARI


•  CAROTENOIDI: Studi prospettici hanno messo in evidenza un'associazione inversa tra carotenoidi e CVD, ma la supplementazione con beta-carotene non è risultata efficace, sia da sola che associata a Vitamina E (ATBC, 1994 Annals of Epidemiology. 4:1-10) o Vitamina A (CARET 1996 New England Journal of Medicine. 334:1150-5).

•  ACIDO FOLICO: Da quando l'iperomocisteinemia fu associata al rischio di CVD (1969) la sua riduzione è stata invocata come prevenzione. La supplementazione con folati e altre vitamine B riduce l'iperomocisteinemia, ma non ha effetto sulla progressione delle lesioni (Lancet. 366: 1679-81).

30




•  VITAMINA E: Il più importante antiossidante della fase lipidica, inibisce l'ossidazione delle LDL in vitro e ritarda lo sviluppo della lesione aterolscerotica nell'animale. La supplementazione con vitamina E, tuttavia non ha effetto sulle CVD (JAMA. 2008;300(18):2123-2133) e anche in dosi anche non eccessive, può aumentare il rischio di mortalità (The Cochrane Library 2008, Issue 2).

•  VITAMINA C: Il più importante antiossidante della fase acquosa. Rigenera la Vitamina E in vitro, ma può esercitare effetto pro-ossidante. La sua supplementazione non ha effetto sulla prevenzione CVD (JAMA. 2008;300[18]:2123-2133).

31




•  SELENIO: Componente della GSPX, rimuove i perossidi lipidici. Concentrazioni di selenio sono inversamente correlate con CVD, ma non ci sono evidenze per una sua supplementazione in prevenzione, che anzi, non si ritiene strategia opportuna (Flores-Mateo G. et al Am J Clin Nutr 2006;84:762–732).

•  POLIFENOLI: Molecole di derivazione vegetale, suddivise in molte classi differenti. Dotate di potenti azioni antiossidanti, antiinfiammatorie e antiaggreganti. Diffuse in tutto il mondo vegetale. Ad oggi, la dieta rimane il modo migliore per assicurarsi un intake ottimale.

32




Controindicazioni alla supplementazione

•  Strategia secondaria

•  È in grado di portare squilibri

•  Giustifica, mantiene e potrebbe promuovere comportamenti alimentari e stili di vita non corretti

33



Supplementazione antiossidante

34



Anche per il selenio…

35



•  Stanoli e steroli vegetali svolgono azione anticolesterolemica

•  Gli effetti di steroli e stanoli sono simili:

–  Steroli: -6-11% TC, -7-15% LDL, 0 HDL, 0 TG

–  Stanoli: -4-10% TC, -7-14% LDL, 0 HDL, 0 TG

•  Supplementazione con 2 grammi risulta efficace e senza effetti collaterali (ATPIII e AHA)

•  Possono affiancare la terapia con statine

36

8. Fitosteroli



•  Aumento HDL-Ch

•  Aumento fibrinolisi

•  Diminuzione funzione piastrinica

•  Aumento sensibilità insulinica

•  Migliore controllo glicemico

•  Diminuzione infiammazione

•  Aumento incidenza tumori

Consumo moderato e salute

37

9. Alcool



Alcool e cancro

Bagnardi V et al. British Journal of Cancer (2001) 85(11), 1700–1705

38



Rapporti molari

Etanolo CH3-CH2-OH (PM = 46.06)

Resveratrolo C14-H12-O3

(PM = 228.24)

100 g/L 5-10 mg/L

100.000:1

2.2 M 21-42 µM

39



Cambiamenti in tema di nutrienti in 150 anni

49

4. La dieta mediterranea


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12!%3(%

452!%3(%

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4.89-#:-%/'(%

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Dieta Mediterranea: 1. Quantità pari al fabbisogno

2. Qualitativamente ripartita come sotto

Dieta Mediterranea: 1. Quantità eccedente il fabbisogno

2. Qualitativamente ripartita come sopra

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46%

37%

41



Il cambiamento di vita

Rofrano 1954 Rofrano 1980 Rofrano 1999

g % en g % en g % en

Cereali 516 65.2 356 45.1 290 39.8

Frutta e vegetali comp. patate 401 9.5 425 7.8 626 7.2 Carne, Pesce e uova 36 2.3 158 10.1 191 10.9 Latte e derivati 46 3.2 154 7.9 184 11.2 Grassi aggiunti 44 17.3 46 17.7 45 18.1 Dolci e zucchero 4 0.7 21 3.8 34 5.7 Bevande alcoliche 55 1.8 230 7.0 114 3.7

Energia kcal 2,148 2,482 2,211 Proteine g 70.8 91.4 86.1 Lipidi g 49.0 81.0 86.0 % en. da proteine 13.2 14.7 15.6 % en. da lipidi 20.6 29.5 35.0

42



LARN e andamento dei consumi in Italia 1980-2006

30 58 12

43



Fonte dati: FAOSTAT Elaborazione: Andrea Ghiselli, INRAN

Evoluzione delle disponibilità al consumo di alcuni alimenti in Italia (Indici 1961-65=0)

-100

-50

0

50

100

150

200

250

1961- 65

1966- 70

1971- 75

1976- 80

1981- 85

1986- 90

1991- 95

1996- 2000

2001- 2002

Cereali

Zucchero

Oli vegetali

Vegetali

Fruca

Vino

Birra

Carne

Burro

Ladcini

Uova

Pesce

44 La cosiddetta dieta mediterranea: ieri e oggi Prof Andrea Ghiselli


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