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01/01/2017

Laboratorio 4: Infecciones urinarias

2017

Universidad Nacional de Rosario - Facultad de Ciencias Médicas

Cátedra de Microbiología, Virología y Parasitología Área Defensa

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Cátedra de Microbiología, Virología y Parasitología – Área Defensa 2017 – Laboratorio 4

1

Cátedra de Microbiología, Virología y Parasitología Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

Laboratorio Nº 4 – Área Defensa 2017

Diagnóstico de infecciones urinarias desde el laboratorio microbiológico clínico

Mapa conceptual

Paciente

Muestra

Prevalencia Escherichia coli Otras enterobacterias Enterococcus sp. ECN Etc.

Tratamiento

Cultivo semicuantitativo

Recuento deUFC/ml orina

Identificacióngermen

Pruebas sensibilidad AMB por difusión con monodiscos

> 105

Entre 104 – 105

= 103

< 200

Pruebas metabólicas

Sensible ‐ Resistente

Conservacióny transporte

Examen microbiológicodirecto

En fresco Por coloración

Sedimento urinario

LeucocitosPiocitos

Gram Nicolle

Diagnóstico microbiológico

Diagnóstico clínico

Edad

Síntomas

Factores predisponentes

Tratamiento ambulatorio

Etc.

Chorro medio

Cateterismo vesical

Punción sonda vesical

Punción suprapúbica

4 – 8 °C

Objetivos: Comprender los alcances de las precauciones para la toma de muestra y su repercusión

en el cultivo. Valorar y jerarquizar el desarrollo de los cultivos microbiológicos de orina. Interpretar los resultados obtenidos

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Punto de partida Después de las infecciones respiratorias, las infecciones urinarias son las más frecuentes en el ser humano. Son el motivo de consulta más habitual en la atención primaria de la salud. Más del 15% de los antimicrobianos prescriptos de manea ambulatoria son para el tratamiento de infecciones urinarias. Se presentan en todos los grupos etarios desde los primeros tiempos del nacimiento hasta los adultos mayores, desde pacientes ambulatorios a hospitalizados, desde continentes hasta incontinentes, etc. No se puede valorar y jerarquizar el hallazgo microbiológico si no se tiene en cuenta todo el contexto del paciente (sexo, edad, factores predisponentes, tratamientos antimicrobianos, síntomas, etc.) pues podríamos caer en errores diagnósticos de falsos resultados tanto positivos como negativos, redundando ello en la conducta médica a seguir. La metodología microbiológica para realizar el urocultivo no ha cambiado demasiado en el tiempo a pesar de los avances tecnológicos e informáticos que se incorporaron a esta especialidad. Es amplísima la bibliografía que existe sobre el tema Este apunte complementario del laboratorio de habilidades Nº 4 (Defensa) fue elaborado a fin de brindar mínimos conocimientos para poder valorar y jerarquizar el informe microbiológico del cultivo de orina (urocultivo) y así poder correlacionarlo con el paciente que le dio origen.

Infección Urinaria (IU)

Definición: Presencia de síntomas y signos sugerentes asociado a invasión y multiplicación en la vía urinaria de organismos patógenos (especialmente bacterias). Clasificación: - Infección urinaria a) Según su sitio de adquisición:

de la comunidad intrahospitalaria (con mayor de 72 hs. de internación, sondaje vesical o instrumentación

urológica). Representa el 40% de las infecciones intrahospitalarias y es el principal factor de riesgo de infección urinaria.

b) Según su localización anatómica: Uretra: uretritis (más frecuente relacionada con infecciones de transmisión sexual) Vejiga: cistitis (disuria, tenesmo vesical, polaquiuria, incontinencia y dolor suprapúbico) Riñón: pielonefritis (fiebre, sudoración, dolor lumbar, puño percusión positiva) Sistémico: urosepsis (hipotensión, taquicardia, taquipnea, alteración del sensorio)

c) Por su vía de propagación:

Ascendente: Es la más frecuente. Los gérmenes provienen de la región periuretral y vaginal. La existencia de sondas, traumatismos o estasis urinarios favorecerían la migración de las bacterias por uretra lo que conduce a una colonización y multiplicación vesical pudiendo alcanzar el riñón. La existencia en la mujer de una uretra más corta

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que en los hombres y existe menor distancia entre el meato urinario y el ano explica que en ellas las IU sean más frecuentes.

Hematógena: Se producen como consecuencia de una sepsis previa. Poco frecuente. Los riñones pueden infectarse por esta vía como sucede en la bacteriemia estafilocóccica ó en la tuberculosis. Esta patogenia, la clínica y la evolución son diferentes de las que se producen por vía ascendente y por ello no se incluyen en el concepto convencional de infección urinaria. Ejemplos de ello son: Mycobacterium tuberculosis, Staphylococcus aureus, Candida albicans y Candida spp.

Por contigüidad: a través de instrumentación Vía linfática: sin evidencia

d) Según factores de riesgo del individuo No complicada: mujer pre-menopáusica sin alteraciones anatómicas de las vías urinarias

Complicada:

Enfermedades sistémicas: diabetes, cáncer, insuficiencia renal Enfermedades de las vías urinarias: reflujo vesico-ureteral, litiasis renal,

patología prostática, talla vesical, sondaje vesical prolongado Embarazada Sexo masculino Niños

- Reinfección: IU recurrente por un mismo microorganismo o por otro con una separación MAYOR a 6 semanas. No requieren estudios urológicos con excepción de mujeres con pielonefritis o infección a Proteus spp (descartar litiasis)

- Recidiva: recurrencia de la infección urinaria por el mismo microorganismo en un tiempo MENOR de 6 semanas de una IU. Posibles causas: tratamientos cortos, tratamientos con antimicrobianos inadecuados, anomalía renal subyacente (litiasis, obstrucción, prostatitis crónica). Prevalencia de los microorganismos aislados: Ejemplo En el presente gráfico presentamos la prevalencia de los microorganismos aislados en un estudio realizado en la ciudad Rosario (Santa Fe - Argentina) en una población de adultos mayores. Se procesaron 12.544 urocultivos en un período de 2 años, siendo 52,88% negativos, 3.49% se repitió el examen y el resto resultó positivos (44,63%). De estos últimos el 54,62% procedían de pacientes internados y el 45,38% de pacientes ambulatorios.

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Referencia: KES: grupo Klebsiella, Enterobacter y Serratia, BNF: Bacilos no fermentadores (predominio de Pseudomonas aeruginosa)

Mecanismos de defensa del hospedero Uretra

‐ Presencia de IgA ‐ Longitud y secreciones prostáticas (varones)

Vejiga ‐ Flujo Urinario ‐ Factores intrínsecos de la mucosa (leucocitos, Igs, urea, alta o baja osmolaridad, bajo

pH, lisozima) Uréteres

‐ Esfínter que impide el reflujo vesicoureteral

Factores predisponentes: Alteraciones de los mecanismos de defensa Intrínsecos

‐ pH vaginal alto. ‐ Elevada densidad de receptores para adhesinas. ‐ Configuración anatómica urogenital femenina. ‐ Micción anormal. ‐ Coito ‐ Embarazo ‐ Obstrucción del tracto urinario ‐ Diabetes mellitus ‐ Reflujo vesico ureteral ‐ Transplante renal

Extrínseco ‐ Hospitalización. ‐ Instrumentación del tracto urinario

2515

1229

567

302

67

535

293

45

483

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

E. C

oli

Gru

po K

ES

Prot

eae

BNF

Citrob

acter

Entero

cocc

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Stap

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ccus

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Candida

E. Coli

Grupo KES

Proteae

BNF

Citrobacter

Enterococcus

Staphylococcus

Strptococcus

Candida

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Mecanismo de virulencia de los microrganismos El concepto de virulencia bacteriana en el tracto urinario sugiere que no todos los microorganismos son capaces de inducir una infección. Cuanto mayor es el compromiso de los mecanismos de defensa (por ejemplo, una obstrucción o un sondaje vesical) menores requerimientos de virulencia son necesarios para producir la injuria.

Diagnóstico microbiológico: UROCULTIVO Nos podemos preguntar ¿para qué hacer este estudio? En cuanto al paciente, para:

‐ Confirmar la etiología infecciosa de un cuadro clínico compatible que presenta el paciente

‐ Prevenir IU en pacientes que se someterán a procedimientos invasivos del tracto urinario

‐ Prevenir aborto y amenaza de parto prematuro en embarazadas ‐ Orientar la terapia antimicrobiana o reajustar si es necesario el tratamiento

antimicrobiano empírico inicial ante la presencia de signos y síntomas En cuanto a la población, para:

‐ Determinar conducta epidemiológica a seguir ‐ Identificar agentes prevalentes en el medio que trabajamos ‐ Conocer perfil de sensibilidad antimicrobiana a fin de reajustar tratamientos empíricos ‐ Detectar aparición de nuevos patógenos o cambio de prevalencia de algunos ‐ Vigilar la aparición de aislamientos resistentes

Etapas

Tipos de muestras

Métodosinvasores

Métodosno invasores

Punción suprapúbica

Cateterizaciónvesical

Orina de2do. chorro

Orina por recolector

Catéter vesical evacuatorio

Solicitud de examen

Examenmicrobiológico

Entrega de resultado

Toma de muestra

Transporte de muestra

Fasepre-analítica

Faseanalítica

Fasepost-analítica

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Toma de muestra: Indicaciones e incidencia en el resultado Pacientes continentes Recuento de UFC

Retención: primera orina de la mañana o 3 hs. de retención como mínimo (orina concentrada)

Microbiota habitual piel y mucosas

Higiene de la zona genital: jabón nuevo sin antisépticos, toalla limpia. En la mujer realizar higiene de la zona perineal y de ser posible utilizar tampón vaginal. En el hombre higienizar el meato uretral. Separar labios/Retraer prepucio: descartar primer chorro y orinar directamente en el recipiente estéril (chorro medio).Terminar de orinar afuera

Recuento de UFC Multiplicación de MO

Llevar inmediatamente al laboratorio o refrigerar. Conservar a 4-8 °C

Pacientes incontinentes - Punción de la sonda

Se utiliza en aquellos enfermos en los que no es posible retirar o reemplazar la sonda. Se obtura la sonda con una pinza ad hoc. Se desinfecta la parte externa de la sonda en la zona proximal con alcohol de 70º y luego con alcohol yodado o iodopovidona. Se punza la sonda con aguja y jeringa estéril. Se coloca la aguja en un descartador estéril y en la punta de la jeringa un obturador. Se envía de inmediato al laboratorio o se conserva refrigerada.

- Recolección a través de una sonda estéril recién colocada Aprovechando la colocación o el cambio de sonda, se recoge directamente la orina que fluye por el extremo distal de la sonda nueva en un frasco estéril. En un paciente sondado lo mejor es realizar la toma de muestra en el recambio de la misma. NUNCA se estudia microbiológicamente la punta de la sonda vesical. Esta muestra NO será admitida en el laboratorio de microbiología para su procesamiento.

- Cateterización evacuatoria Es el método de elección para pacientes en los que habitualmente se practica el cateterismo intermitente (enfermos con vejiga neurogénica). En algunos centros lo utilizan para lactantes o adultos mayores hospitalizados en lugar de la toma al acecho. Sin embargo, presenta el riesgo de producir el ascenso de los microorganismos desde la uretra a la vejiga y generar así una IU iatrogénica. Para efectuar este método se desinfecta la zona perineal, se introduce la sonda por la uretra y se recoge la porción media del chorro de orina que sale por la sonda. Del mismo modo pueden obtenerse muestras a partir de ureterostomías, nefrostomías o vesicostomías.

- Punción suprapúbica Este procedimiento deberá ser efectuado por médicos entrenados, reservándose para casos especiales, como neonatos graves, pacientes cuyos urocultivos previos presenten resultados conflictivos, sospecha de microorganismos de difícil desarrollo. Primeramente se verifica que el paciente presente un globo vesical palpable, se desinfecta la zona pubiana con alcohol de 70º, luego con iodopovidona y se deja actuar un minuto. Se punza con aguja adecuada en la zona ubicada 1 o 2 cm por encima de la sínfisis pubiana. Se aspira la orina Se coloca la aguja en un descartador estéril y en la punta de la jeringa un obturador. Se envía al laboratorio de microbiología.

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Conservación y transporte La muestra debe ser conservada preferentemente en el gabinete de la heladera (4-8 ºC) y transportada en un contenedor con refrigerante si el trayecto es largo o la temperatura ambiente lo amerita. ¿Por qué?

‐ Para mantener la viabilidad del agente infeccioso ‐ Evitar el sobrecrecimiento de contaminantes o del agente patógeno alterando así el

recuento de colonias

Procesamiento de la muestra EXAMEN MICROBIOLÓGICO DIRECTO INVESTIGACIÓN CONVENCIONAL DEL MICROORGANISMO

Observación microscópica directa en fresco del sedimento de orina Se trasvasan aproximadamente 10 ml de orina en un tubo cónico y se centrifuga a 3000 rpm durante 5 minutos. Se vuelca el sobrenadante de modo que quede aproximadamente 0,5 ml en el fondo del tubo a modo de sedimento. Se resuspende por agitación en ese volumen de líquido, se coloca una gota entre porta y cubreobjeto, luego se observa en microscopio óptico con un aumento de 400 X. Se deberá consignar la presencia de LEUCOCITOS y PIOCITOS, como así también los otros elementos (hematíes, cilindros, células, cristales, etc.) que figuran en el sedimento urinario. Se promediará el número de c/u por campo microscópico observado. Se semicuantifica lo observado como abundantes (mayor de 5 leucocitos/campo), regular o escasa cantidad. El sedimento de orina, realizado con una muestra correctamente recolectada, es una herramienta de laboratorio fundamental para la interpretación del urocultivo.

Observación microscópica directa por coloración Gram-Nicolle del sedimento de orina

Con el mismo sedimento de orina se extrae una gota del tubo y se extiende sobre un portaobjeto, se fija por calor hasta su secado y se colorea siguiendo los pasos de la técnica de Gram Nicolle. Posteriormente se seca el frotis coloreado luego del último enjuague y se observa al microscopio con 1000 X previamente habiendo colocado un gota de aceite de inmersión sobre el frotis.

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Se observa la morfología de las bacterias, la pared celular de las mismas y si hay más de un tipo morfológico.

Cultivo semicuantitativa - recuento de UFC (unidades formadoras de colonias)/ml de orina

La siembra debe realizarse de la orina sin centrifugar con un ansa calibrada (5 μl), lo que permitirá obtener una estimación semicuantitativa del desarrollo microbiano expresados en Nº de UFC/ml de orina. Existen numerosos medios de cultivo para sembrar una muestra de orina. Cada laboratorio de microbiología utiliza el que considera más apropiado para la rutina de su trabajo. Se siembra en medios diferenciales y enriquecidos con el fin de obtener la recuperación de la mayoría de los patógenos posibles y teniendo en cuenta los de mayor prevalencia en el medio que trabajamos o de la epidemiología del lugar. Existen en la actualidad, medios cromogénicos. Éstos incluyen en su composición compuestos cromógenos incoloros o débilmente coloreados que son sustratos de enzimas específicas. Cuando estas enzimas (producidas por los microorganismos) degradan el sustrato cromogénico, éste se transforma en una molécula coloreada dando lugar a una colonia con color característico. De esta manera, estos medios de cultivo permiten la identificación presuntiva de algunos patógenos urinarios frecuentes en un solo paso. Cada bacteria se caracteriza por un color determinado de colonia, lo que permite observar mejor las muestras polimicrobianas. Una vez efectuada la siembra, las placas se incuban en estufa de cultivo a 37 ºC, en atmósfera aerobia durante 24-48 hs. El desarrollo se expresa en UFC/ml de orina (unidades formadoras de colonias/ml de orina) o sea se cuentan las colonias que desarrollaron en la placa donde se sembró 5 μl y se multiplica ese número x 200 (para expresar cantidad de UFC/ml de orina). Recuentos de UFC:

Ejemplo: cuento 170 UFC en la placa, luego lo multiplico por el factor 200: 170 x 200= 34.000 UFC/ml pero se informa de acuerdo a los rangos antes mencionados. En el ejemplo se informaría, Recuento de colonias: entre 10.000 y 100.000 UFC/ml de orina

Mayor de 100.000

Entre 10.000 y 100.000

Entre 1000 y 10.000

Menor de 200

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(Adaptado de Jerarquización de muestras clínicas - Red Whonet Argentina 2016)

- Urocultivos por chorro medio (monomicrobianas)

- Urocultivo por punción suprapúbica

Aislamiento de gérmenes de piel

> 10 3 UFC / ml< 10

3 UFC/ml

JerarquizarNo jerarquizar

Descartada Microbiota de piel

Jerarquizar 1 UFC

ECN P. acnes

Difteroides (excepto C . urealyticum )

Jerarquización de los recuentos de UFC/ ml

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- Urocultivo chorro medio (al acecho) - Monomicrobiano

Niños

<103 UFC/ml 103‐104 UFC/ml > 104 UFC/ml

Con reacción inflamatoria

No jerarquizar

Evaluar contexto clínico

Jerarquizar

Sin reacción inflamatoria

No jerarquizar Evaluar nueva

muestra

- Urocultivo en paciente sondado permanente (> 3días) – Paciente sintomático

ERRORES COMUNES EN UROCULTIVOS (desde el laboratorio microbiológico)

Fallas en la preparación del paciente (puede llevar a menor recuento UFC/ml o falso negativo) ‐ Escaso tiempo de retención urinaria ‐ Bajo tratamiento antimicrobiano ‐ Medicación con acción bacteriostática (ácido acetil salicílico, ácido ascórbico). ‐ Diuréticos.

Fallas en la recolección de la orina ‐ Uso de bolsitas recolectoras en lactantes (falso positivo, lo más factible polimicrobiana) ‐ Higiene inadecuada (falso positivo, lo más factible polimicrobiana) ‐ Contaminación de la muestra con antisépticos o desinfectantes (falso negativo o menor

recuento de UFC/ml de orina) ‐ No recurrir a PSP cuando no corresponde (neonatos, lactantes graves).

Fallas del laboratorio ‐ Aceptar muestras que no se hayan refrigerado (falso positivo o mayor recuento de

UFC/ml) ‐ Dejar la muestra a temperatura ambiente durante tiempos prolongados (falso positivo

o mayor recuento de UFC/ml) ‐ No observar el sedimento, pH, etc. (falso positivo ó negativo - No se evalúa la reacción

inflamatoria)

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Fallas en la interpretación de los cultivos ‐ No correlacionar los datos de pH con el de los aislamientos (Proteus mirabilis y pH

ácido). ‐ No jerarquizar el sedimento urinario (falsos positivos o negativos) ‐ Valoración inadecuada del recuento de UFC: descartar recuentos de 103–104 o aseverar

que existe una infección por el sólo hecho de obtener un recuento ≥ 105. - Identificación del germen patógeno Lo habitual en los laboratorios de microbiología clínica, es realizar la biotipificación de las bacterias mediante la utilización de pruebas metabólicas convencionales en macro o microescala con paneles cromogénicos. En laboratorios de mayor complejidad y cantidad de muestras se están incorporando en la actualidad técnicas moleculares, que estudian el perfil de las proteínas característico de cada género y especie bacteriana por espectrometría de masas (MALDI-TOF) agrupadas en las que dimos en llamar “las ómicas”. La bacteria Escherichia coli es la más frecuentemente aislada de muestras provenientes de orina. - Pruebas de sensibilidad antimicrobiana. Se realiza por método de difusión en agar o Kirby Bauer, utilizando monodiscos o tabletas de antimicrobianos. Una vez efectuada la siembra y la colocación de los monodiscos de antimicrobianos, las placas se incuban en estufa de cultivo a 37ºC, en atmósfera aerobia durante 18- 24 hs. Se retiran las placas, se leen los halos de inhibición de cada antimicrobiano y se confronta con las tablas y recomendaciones del CLSI. Se interpretan los halos como sensible, intermedio o resistente, para luego elaborar el informe final con todos los datos obtenidos.

Con este laboratorio de habilidades damos por finalizados los encuentros del área Defensa. Deseamos de corazón haber logrado cubrir tus expectativas y ser facilitadores de tu aprendizaje.

Tenés a disposición muchos horarios de consulta en la Cátedra de Microbiología (CUAS IV ala Norte) con diferentes docentes para aclarar tus dudas o ayudarte en la comprensión de los distintos temas que consideres necesarios.

Todo el material del presente año queda disponible en la página web www.microfcmunr.com.ar hasta el inicio del próximo ciclo lectivo. También podés informarte en ella los horarios de consulta, las presentaciones de los seminarios disciplinares dados y además tienen una pregunta indicadora para que te evalúes y contiene aclaraciones necesarias que despejarán si queda alguna duda en las respuestas, etc.

También podrás mantenerte al día con las novedades en nuestra cuenta de Twitter (@microfcmunr).

El desafío que emprendimos en la reformulación del dictado de la materia desde el año 2014, creemos que valió la pena el esfuerzo empleado en ello.

Deseamos para todos un BUEN EXAMEN y buen camino a seguir hacia la meta.

Cuerpo Docente Cátedra de Microbiología, Virología y Parasitología

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