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La “Vernal
Conjunctivitis”
Neri Pucci
Centro di Allergologia
AOU “Meyer” Firenze
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Diagnosi : il ruolo dei pediatri
Sappiamo cosa è ?
La “Vernal Conjunctivitis”
15° Convegno Pediatrico, Firenze 12-13 novembre 2010
Nuovi aspetti epidemiologici
Terapia
Sappiamo cosa è ?
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Miglioramento con la pubertà e risoluzione solitamente entro la seconda decade
Presenta riacutizzazioni ingravescenti in primavera-estate (Vernal = primaverile)
E’ una congiuntivite allergica cronica che inizia nella prima decade di vita (M/F=3/1)
Leonardi A. Prog Ret Eye Res 2002;21:319-39. Bonini S, et al. Int Arch Allergy Immunol 1995;107:95-8.
CHERATOCONGIUNTIVITE VERNAL (VKC)
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- Iperemia congiuntivale
- Papille al limbus
Bielory L. JACI 2000;106:1019-31.
- Ipertrofia papillare
- Papille giganti tarsali
VKC : REPERTI OCULARI
- Prurito, Bruciore
- Fotofobia
- Lacrimazione- Sensaz. di corpo estraneo
VKC : SINTOMATOLOGIA
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V K C
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The European Agency for the
Evaluation of Medicinal Products
London, 26 April 2004
EMEA/COMP/1610/03
Vernal Keratoconjunctivitis was considered
to affect fewer than 38.500 persons in the
European Union
Cioè meno di 1 caso/10.000 persone.
Una malattia è RARA se colpisce meno di
5 persone/10.000 (ISS)
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0
2
4
6
8
10
12
VKC: incidenza (/100.000) nell’area di Padova
1
7.2
10
4.2
0.06
Leonardi A, et al. Acta Ophthalm Scand 2006;84:406-10.
Prevalenza : 7.8/100.000
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0
25
50
75
100
%
2
4
6
8
yrs
HLA-A19 Tarsal form Age onset
familial sporadicp <0.003
p =0.01p =0.003
HLA-A19 family, tarsal form and mean age at onset in familial versus sporadic Vernal Keratoconjunctivitis
Massai C, Pucci N, Caputo R, Mori F, Di Grande L, et al. 2008.
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La flogosi allergica cronica nella VKC
Eotaxina
Collageno
IL-1,6,8 flogosi
Leonardi A. Prog Ret Eye Res 2002;21:319-39. Bonini S, et al. Int Arch Allergy Immunol 1995;107:95-8. Solomon A. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2003;3:389-93.
Eos
IgETh2
Y
MC
IL-5
IL-4
IL-3
FB
IL-4 IL-13
M
TGF-
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cig
lia
(m
m)
VKC Controls
no.93 no.186
8
6
4
12
10
10
9
8
6
7
12
11
5
p < 0.001
Lunghezza delle ciglia in bambini con VKC e controlli
Bambini con keratocongiuntivite Vernal
hanno le ciglia superiori significativamente più
lunghe di controlli appaiati per sesso ed età
Pucci N, Novembre E, MassaiC, Bernardini R. Pediatrics 2005; 115:e86-91.
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prima dopo 3 settimane
Taddio A, Cimaz R, Pucci N, et al. 2009
Associazione tra Vernal KC e Uveite anteriore in 3 pazienti ed efficacia del trattamento con tacrolimus oculare
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Diagnosi : il ruolo pediatri
Sappiamo cosa è ?
La “Vernal Conjunctivitis”
15° Convegno Pediatrico, Firenze 12-13 novembre 2010
Nuovi aspetti epidemiologici
Terapia
Diagnosi : il ruolo dei pediatri
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La terapia con antistaminici, cromoni o FANS, per via locale o sistemica è per lo più inefficace
2)
La sintomatologia si protrae in estate (luglio - agosto) a differenza delle forme stagionali da pollini
1)
Cheratocongiuntivite Vernal : sospetto diagnostico
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Cheratocongiuntivite Vernal : diagnosi
Papille giganti sulla
congiuntiva tarsale
superiore (VKC tarsale
o palpebrale)
Papille al limbus (VKC
bulbare o limbare)
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S I A I P
Indagine conoscitiva sulla Cheratocongiuntivite Vernal
in Italia (2009)
Ghiglioni D. SIPPS-SIAIP. Indagine sulla VKC, 2009
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64 (75%)
22 (25%)
Segui pazienti con congiuntivite cronica ?
SINO
Totale n. 86 pediatri
Ghiglioni D. SIPPS-SIAIP. Indagine sulla VKC, 2009
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Tra questi ci sono pazienti con VKC ?Totale n. 86 pediatri
SINO
56 (85%)
10(15%)
Ghiglioni D. SIPPS-SIAIP. Indagine sulla VKC, 2009
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Totale n. 86 pediatri
Chi ha posto il sospetto diagnostico di VKC ?
Allergologo
(43%)
Pediatra
(36%)
Oculista
(9%)
Altro (11%)
Ghiglioni D. SIPPS-SIAIP. Indagine sulla VKC, 2009
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Diagnosi : il ruolo dei pediatri
Sappiamo cosa è ?
La “Vernal Conjunctivitis”
15° Convegno Pediatrico, Firenze 12-13 novembre 2010
Nuovi aspetti epidemiologici
Terapia
Nuovi aspetti epidemiologici
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0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
550
totali
a tutto
maggio
63103
161
32 6198
161
236
228
289322
249
Cheratocongiuntivite Vernal: casi osservati(Centro di Allergologia, Osp.A.Meyer, FI)
386
296
402
308
436
321
556539
361 375
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0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
550
totali
a tutto
maggio
63103
161
32 6198
161
236
228
289322
249
Cheratocongiuntivite Vernal: casi osservati(Centro di Allergologia, Osp.A.Meyer, FI)
386
296
402
308
436
321
556539
361 375>800
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EMILIA-ROM. (7%)
CA-PU-BAS (4.2%)
PIEMONTE (3%)
TOSCANA (55.6%)
LOMBARDIA (8%)
SICILIA-SARDEGNA (6%)
AB-MAR-UMB (6%)
LAZIO (4.5%)
CAMPANIA (4%)
VEN-FRIULI (3.5%)
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Cheratocongiuntivite Vernal: casi osservati(Centro di Allergologia, Osp.A.Meyer, FI)
Di Grande L, Tucci S, Pucci N, et al. 2010
514
149
Tot. N. 666
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Cheratocongiuntivite Vernal: casi osservati(Centro di Allergologia, Osp.A.Meyer, FI)
Di Grande L, Tucci S, Pucci N, et al. 2010
BULBARE 62%
Tot. N. 666
TARSALE 25%
MISTA 13%
STAGIONALE 86.5%
PERENNE 13.5%
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Skin Prick Test nella “Vernal”
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Pucci N, Novembre E,Benardini R, Vierucci A, et al. Clin Exp Allergy 2003;33:325-30
49 bambini (44.5%) sono risultati sensibilizzati (SPT o s-IgE) 61 bambini (55.5%) sono risultati non sensibilizzati
0
10
20
30
40
%
VKC e sensibilizzazione in 110 bambini
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Cheratocongiuntivite Vernal: casi osservati(Centro di Allergologia, Osp.A.Meyer, FI)
Di Grande L, Tucci S, Pucci N, et al. 2010
Tot. N. 666
NON ATOPICI
ATOPICIalmeno 1 test positivo
per i comuni allergeni
205
(30,5%)
461
(69,5%)
30.5%
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2 anni, 1 mese
Cheratocongiuntivite Vernal: casi osservati(Centro di Allergologia, Osp.A.Meyer, FI)
Di Grande L, Tucci S, Pucci N, et al. 2010
Tot. N. 666
Età alla prima visita :
media : 8 anni, 2 mesi SD : 3anni, 3 mesi)
Età inizio sintomimedia : 6 anni, 1 mese
Range :
1.5 mesi -
10.2 anni
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Diagnosi : il ruolo dei pediatri
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15° Convegno Pediatrico, Firenze 12-13 novembre 2010
Nuovi aspetti epidemiologici
Terapia Terapia
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- Secchi AG. Am J Ophthalmol 1990;110:641-5.
- Bleik JH. Ophthalmology 1991;98:1679-84.
- Gupta V. Eye 2001;15:39-41.
- Pucci N. Ann Allergy Asthma Immunol 2002;89:298-303.
- Spadavecchia L. Pediatr Allergy Immunol 2006;17:527-32.
- Kilic A. Can J Ophthalmol 2006;41:693-8.
In totale 6 studi randomizzati controllati, 119 pazienti trattati per periodi variabili da 2 settimane a 9 mesi
Terapia con CICLOSPORINA (1-2%)oculare nella cheratocongiuntivite Vernal
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1162
1142
1098
1099
1019
959
946
930
785
668
687
666
714
519
411
169
207
229
13
28
SCORTOT
BO
XP
LO
T
25
20
15
10
5
0
-5
22101035329388138137156156156156N =
14,0013,0012,0011,0010,009,008,007,006,005,004,003,002,001,00
Primo Secondo Terzo Quarto Quinto Sesto Settimo
SC
OR
E O
CU
LA
RE
no.156 no.156 no.138 no.90 no.32 no.10 no.2
VKC : medie degli score oculari annuali in 156 pazienti trattati con ciclosporina per via oculare
Pucci, Di Grande, Caputo, Mori, De Libero. Int J Immunopath Pharm 2010. Jul-Sep;23(3):865-71.
S E S E S E S E S E S E S E
ANNI DI TRATTAMENTO
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Cheratocongiuntivite Vernal: casi osservati(Centro di Allergologia, Osp.A.Meyer, FI)
Di Grande L, Tucci S, Pucci N, et al. 2010
Terapia con ciclosporina oculare
51.9 %
17.4%30 %
2% in olio di girasole
1% in Hypotears
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Cheratocongiuntivite Vernal: casi osservati(Centro di Allergologia, Osp.A.Meyer, FI)
Di Grande L, Tucci S, Pucci N, et al. 2010
Ciclosporina oculare : utilizzo di cortisonici
353 53.1%
313 46,9%
SINO
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Vichyanond P, et al. JACI 2004;113:355-8.
wk0 wk 1 wk2 wk3 wk4
Sco
re ocu
lare
60
40
20
Impiego del Tacrolimus (FK-506) unguento nella Vernal Keratoconjunctivitis
In 10 bambini : unguento allo 0.1%, 1 o 2 applicazioni al giorno(1/2cm di unguento) per 4 settimane
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STUDIO COMPARATIVO RANDOMIZZATO IN DOPPIO CIECO COSS-OVER CON TACROLIMUS SOLUZIONE OCULARE 0,1%
E CICLOSPORINA SOLUZIONE OCULARE 1% IN BAMBINI CON CHERATOCONGIUNTIVITE VERNAL GRAVE IN FASE ATTIVA
PER 7 SETTIMANE SEGUITO DA UN TRIAL IN APERTO PER 24 MESI, PER LA VALUTAZIONE DELLA EFFICACIA A LUNGO
TERMINE E DELLA SICUREZZA DEL TRATTAMENTO :
FARM6FYZB3
RISULTATI PRELIMINARI SU 20 PAZIENTI
Pucci N1, Di Grande L1, De Libero C2, Caputo R2, Contestabile S1
Calvani AM3, Di Simone L3, Rusconi F4, Mori F1, Azzari C1,Novembre E1
1. Centro di Allergologia, Clinica Pediatrica II, AOU “A.Meyer”, Firenze.1. UO di Oculistica, Az Ospedaliero-Universitaria “A.Meyer”, Firenze.
2. Servizio Farmaceutico, Az. Ospedaliero-Universitaria “A.Meyer”, Firenze.3. Servizio di Epidemiologia, Az. Ospedaliero-Universitaria “A.Meyer”, Firenze.
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987654321
EYE 1
EYE 2
987654321
10
10
CR
OS
S O
VE
R
T0 3wk 4wk 7wk
p < 0.001
p = 0.055
p = 0.35
TACROLIMUS CYCLOSPORINE
TACROLIMUSCYCLOSPORINE
p < 0.001
7days washout
p <
0.0
01
Score oculare in 20 bambini con VKC grave trattati con tacrolimus e ciclosporina per via oculare. N.Pucci, L.Di Grande, C.De Libero, et al. AOU “A.Meyer”, FirenzeFARM6FYZB3
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neovasi
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IJCN Inflamed juvenile conjunctival naevus
pseudogerontoxon
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Ligneous conjunctivitis
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Ligneous conjunctivitis : deficit congenito di Plasminogeno
Plasminogeno
Plasmina
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Caputo R, Pucci N, Mori F, Secci J, Novembre E, Frosini R.Thromb Haemost. 2008 Dec;100(6):1196-8.
Long term efficacy of surgical removal of pseudomem-brane in a child with ligneous conjunctivitis treated with plasminogen eyedrops
Surgical removal
Plasminogen eyedrops
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K19E (lisina ac. Glutam., mutazione conosciuta )
Inherited hypoplasminogenemia: a series of 23
new patients and review of the literature.
Klammt J, Lapi E, Pucci N, Schuster V, et al. Thromb and Haemost 2010, in press
What this paper adds ?
LuciaY264S (tirosina serina , mutazione sconosciuta)
IVS11+1G/A (mutazione del sito di splice, sconosciuta )Pietro
IVS11+1G/A (mutazione del sito di splice, sconosciuta )
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Centro di Allergologia UO di Oculistica
Elio NovembreM.Elisabetta Rossi Francesca Mori Simona Contestabile Graziella Massai Simona Barni Laura Di Grande Sara Tucci
Roberto Caputo Cinzia De Libero
Servizio Farmaceutico
Lorena Di Simone Anna Maria Calvani
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..grazie per l’attenzione !!..e per la resistenza…