LA VALUTAZIONE FUNZIONALE

E L’ “IMAGING” DIAGNOSTICO DEL FEGATO

Prof. Giovanni Murialdo

Corso integrato di Semeiotica e Metodologia Medica

Il fegato è il più grande organo corporeo (1-1,5 kg)1,5-2,5% della massa magra

ma non è facilmente esplorabile con la semeiotica fisica per collocazione anatomica e struttura parenchimale

Esami biochimici di laboratorioFinalità delle indagini

1. Individuare la presenza di una malattia del fegato2. Distinguere tra diversi tipi di alterazioni del fegato

- danno epatocellulare, - colestasi, - alterazione delle sintesi epatiche, - disordini metabolici- infezioni e neoplasie, etc.

3. Quantificare l’entità delle alterazioni epatiche4. Valutare la risposta al trattamento

Funzione di detossificazione e escrezione

• Bilirubina diretta e indiretta > ittero• Bilirubinuria (bilirubina coniugata o diretta)

> urine ipercromiche

• Sali biliari > prurito, bradicardia

AMMONIO

• Ammonio > ENCEFALOPATIA EPATICAasterixis e “flapping tremor”alterazioni nervose e coma

Stadio I: euforia o depressione, lieve confusione, disturbo del linguaggio, alterazioni sonno

Stadio II: letargia, confusioneStadio III: grave confusione, parola incoordinata, soporeStadio IV: coma

alitosi dolciastra e ammoniacale> fetor hepaticusalterazioni EEG: onde trifasiche > onde delta

Enzimi epatici

• Danno epatocitarioaspartato aminotransferasi -AST alanino aminotransferasi - ALT

• Colestasigamma glutamil transpeptidasi – GGT5’-nucleotidasifosfatasi alcalina – ALP (isoenzima

epatico)

Sintesi di proteine epatiche

• Albumina (ma emivita ca. 20 gg.)• Gammaglobuline

policlonale > cirrosi, epatiti croniche attive

IgG > epatite autoimmune IgM > cirrosi biliare primitiva IgA > epatopatia alcoolica

• Fattori della coagulazione protrombina fibrinogeno

ANTICORPI E AUTO-ANTICORPI• Antigeni e Anticorpi anti-virus

HAV >anti-HAV IgMHBV acuta > HBsAg, anti-HBc IgM

cronica > HBsAg, HBeAg e/o HBV-DNA HCV > anti-HCV e HCV-RNA

HDV (delta) > HBsAg, anti-HDVHEV >anti-HEV

• Autoanticorpi - anti-nucleo- ANA, anti-muscolo liscio – SMA, anti microsomi epatici e renali - LKMA > epatiti autoimmuni- anti-mitocondrio- AMA > Cirrosi biliare primitiva- p-ANCA > Colangite sclerosante primaria

Markers di neoplasia

• Alfa-Fetoproteina >

epatocarcinoma primitivo

Biopsia epatica percutanea

INDICAZIONI

• Malattie epatiche di origine incerta• Epatiti persistenti e epatiti croniche attive• Epatomegalia non spiegata• Splenomegalia non spiegata• Immagini radiologiche non interpretate• Stadiazione di tumori e linfomi• Febbre di origine sconosciuta

“Imaging” radiologico

• Ecografia e ecocolordoppler

• TC

• RMN

• Colangio-RMN

• ERCP (endoscopia retrograda coledoco-pancreatica)

ECOGRAFIA

ECOGRAFIA• Indagine non invasiva di prima scelta

Dimensioni del fegato Ecogenicità del parenchima (steatosi, cirrosi,

etc.) Noduli, masse e cisti epatiche Studio della colecisti e delle vie biliari intra- e

extraepatiche Calibro e direzione del flusso ematico delle

arterie e vene sovra-epatiche e della vena porta Presenza di ascite e splenomegalia Guida per biopsia percutanea

ECOGRAFIA

Tomografia computerizzata

FEGATO

STOMACO

Sezione coronale

Tomografia computerizzata

Tomografia computerizzata

ASCESSI EPATICI

METASTASI EPATICHEMULTIPLE

Segmenti epatici

Algoritmo per la valutazione degli esami di funzionalità epatica

Alterazione dei Test di funzionalità

epatica

ACUTA< 6 mesi

CRONICA> 6 mesi

ACUTA< 6 mesi

Epatitica: ALTMista: ALT ALP

Colestatica: ALP GGT ALT

1. IgM anti-HAV 6. Ceruloplasmina2. HBsAg 7. Anamnesi per alcool3. IgM-anti-HBc 8. Anamnesi per farmaci4. Anti- HCV5. ANA, SMA

1. AMA2. Anamnesi farmaci3. US-ETG / MRI4. MRCP / ERCP

Se diagnosi incerta BIOPSIA EPATICA

CRONICA> 6 mesi

Epatitica: ALTMista: ALT ALP

Colestatica: ALP GGT ALT

1.HBsAg 5. alfa1-Antitripsina 2. Anti-HCV 6. ANA, SMA3. Fe, ferritina 7. US4. Ceruloplasmina 8. Anamnesi per alcool

1. Anamnesi farmaci2. AMA3. P-ANCA4. US-ETG5. MRCP/ERCP

Se diagnosi incerta BIOPSIA EPATICA