la valutazione della funzione renale nella definizione del ... · pdf filedella terapia...

La valutazione della funzione renale nella definizione del profilo di rischio CV e nella gestione

della terapia farmacologicaGaetano Piccinocchi

Stadiazione delle nefropatie croniche

Stadi Descrizione GRF Azioni

5 Insufficienza renale

%Prevalenza degli stadi di IRC nella

popolazione HealthSearch nel 2007

0

1

2

3

4

5

Stadio 1 Stadio 2 Stadio 3 Stadio 4 Stadio 5

Maschi Femmine Totale

3

%

Et (anni)

Prevalenza di IRC (GFR75

Maschi Femmine Totale

4

Prevalenza IRC:

HealthSearch vs NHANES III

HealthSearch

(%)NHANES III (%)

Stadio 1 1.8 3.3

Stadio 2 4.6 3.0

Stadio 3 2.5 4.3

Stadio 4 0.1 0.2

Stadio 5 0.2 0.2 5

Richiesta di creatininemia negli ultimi due anni nei pazienti a rischio

42%

60% 63%

73%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Et > 60 Diabete Ipertensione Diabete +

Ipertensione

Pz a rischio: 176.259 (M 45%, F 55%)

HEALTH SEARCH: Database di gestione clinica

Creatinina misurata nel 17.1% del campione

La prevalenza di IRC

verosimilmente sottostimata

Implementare lutilizzo del GFR

nella pratica clinica del MMG

Screening dei soggetti a rischio per nefropatia cronica

La valutazione dovrebbe comprendere:

Creatinina sierica per la stima della VFG;

Rapporto microalbuminuria/creatininuria;

Valutazione del sedimento urinario o test rapido con stick per la ricerca di emazie e leucociti.

La VFG stimata dovrebbe essere il parametro utilizzato per valutare il livello della funzione renale.

Linee guida NKF KDOQI 2000

Screening dei soggetti a rischio per nefropatia cronica

La creatinina sierica da sola non dovrebbe essere usata per valutare la funzione renale.

Le seguenti equazioni consentono una stima adeguata della VFG negli adulti:

MDRD Study (Modification of Diet in Renal Disease Study Group)

Cockcroft-Gault

)85.0(72

)140(donnenelle

S

PesoEtC

Cr

Cr

Cockroft D, Gault MH. Nephron, 16:31-41, 1976

Perch stimare la VFG con le formule?

Valutare con accuratezza la funzione renale

Stadiare lIRC

Valutare il profilo di rischio cardiovascolare

Seguire levoluzione nel tempo della funzione renale (ev. referral)

Adeguare la terapia farmacologica

10

K/DOQI Clinical Practice Guidelines for ChronicKidney DiseaseGUIDELINE 3. INDIVIDUALS AT INCREASED RISK OF CHRONIC KIDNEY DISEASE

Diabete Ipertensione Malattie autoimmuni Infezioni sistemiche Esposizione a farmaci o procedure associate con una

riduzione acuta della funzione renale Pregresso episodio di insufficienza renale acuta Et >60 anni Storia familiare di malattie renali croniche Ridotta massa renale

14

Fattori di rischio per MRC (2007):

prevalenza

238,8

46,9

169,4

28,2

50,5

1,6

0,5

0,1

0,6

4,5

0 30 60 90 120 150 180 210 240 270

Et (>65)

Diabete mellito

Ipertensione

Malattie ischemiche cardiache

Vasculopatie periferiche

Malattie autoimmuni

IVU ricorrenti

Pregressa IRA o GN

Uso aminoglicosidi

USO cronico FANS

15

28.236

8.793 Hypertensive

Diabetics

Popolazione Totale dello screening: 144.059

Evidenza scientifica della gestione integrata sul Territorio

dei Medici di Medicina Generale

Progetto rischio renale: sviluppo professionale

continuo

28.236

8.793 Hypertensive

Diabetics

Interrogazione database COMEGEN

IRC

terminale

IRC

severa

IRC

moderata

IRC

lievenormale

0 15 16 29 30 59 60 90 > 90 totale

0 19 0 0 0 1 0 1

20 44 2 0 6 95 270 373

45 64 17 6 365 2087 1274 3749

65 75 23 34 1810 2090 249 4206

> 75 35 364 2707 690 27 3823

Totale77

(0,63%)

404

(3,32%)

4888

(40,22%)

4963

(40,84%)

1820

(15,38%) 12152

Quadro riassuntivo Ottobre 2007

Divisione per VFG e per fasce di et

Valori di filtrato glomerulare e

stadiazione

Fa

sc

e d

i

et

Breyer JA et al Am J Kid Dis 1992;20(6)

Evoluzione naturale della Nefropatia

Diabetica

Tempo (anni) 0 5 20 30

Inizio del

diabete

Inizio della

proteinuriaNefropatia

terminale

MODIFICHE STRUTTURALI

(Ispessimento della membrana basale glomerulare,

aumento ed ispessimento del mesangio)

NEFROPATIA CONCLAMATA

Aumento creatininemia,

Riduzione GFR

NEFROPATIA INCIPIENTE

Iperfiltrazione, microalbuminuria,

aumento pressione arteriosa

NEFROPATIA

PRECLINICA

19

La Nefropatia Diabetica responsabile

dellInsufficienza Renale Cronica nei 2/3 dei

pazienti diabetici di tipo 2.

E frequentemente associata ad Ipertensione

Arteriosa e complicata da malattie

cardiovascolari.

La Nefropatia Diabetica #1

20

Primo segno clinico della Nefropatia

Diabetica la comparsa della

microalbuminuria.

E importante evidenziare

precocemente tale segno.

La Nefropatia Diabetica #2

21

Rapporti tra escrezione urinaria di albumina e velocit

del filtrati glomerulare nella predizione del rischio CV.

Studio su 1632 pazienti

Cirillo M. Nefrologia SUN

Congresso nazionale SIN 2007

Elevata escrezione urinaria e ridotto VFG marcano

due diversi gruppi di individui nella popolazione e

predicono le malattie CV indipendentemente luna

dallaltro. La predizione riflette il preesistente

danno CV molto pi per lelevata EUA che per il

ridotto VFG.

22

La concomitanza di Ipertensione

Arteriosa nel Diabete Mellito accelera

levoluzione verso lInsufficienza Renale

Cronica ed causa di incremento del

rischio cardiovascolare.

Diabete Mellito e Ipertensione Arteriosa

23

Rapporto tra i valori pressori e la progressione

del danno renale

24

Ipertensione:Azione sugli organi bersaglio

Ipertensione

Patologia renovascolare

Insufficienza renale

25

Rischio CV aggiunto negli ipertesi nefropatici

Linee guida ESC-ESH 200726

Fattori di rischio dei pazienti uremici

27

Anemia e IRC

Carenza di Eritropoietina

Ridotta emivita dei globuli rossi

Carenza marziale

Iperparatiroidismo

Perdite ematiche

Malnutrizione

28

Fattori di rischio dei pazienti uremici

29

Osteodistrofia e IRC

Carenza di Vitamina D3

Ridotta eliminazione di fosfato

Iperparatiroidismo

30

Fattori di rischio dei pazienti uremici

31

Anomalie lipidiche e rene Anche in assenza di fattori di rischio come

ipertensione e diabete, pazienti con IRC hanno un rischio di eventi cardiovascolari

Le anomalie lipidiche contribuiscono in gran parte alla elevatissima morbilit e mortalit cardiovascolare dei pazienti con IRC

NellIRC si osservata una associazione traprogressione dellIRC e liperlipidemia(Samuelsson 1997)

32

Samuelsson O et al., Nephrol Dial Transplant 1997;12:1908-15

LDL-colesterolo, proteinuria e progressione dellIRC

11

256

30

33

34

La dislipidemia frequentissima nei nefropatici cronici e contribuisce alla loro

elevata morbilit e mortalit cardiovascolare

La dislipidemia causa una pi rapida progressione dellIRC

Le statine dei nefropatici cronici, proteinurici con ipercolesterolemia riducono la

proteinuria e rallentano la progressione dellIRC

Gli stessi fattori che danneggiano il cuore e le arterie, danneggiano anche il rene.

La comune sensibilit del

cuore e del rene agli stessi

fattori di rischio uno dei

motivi della nascita di

unarea prepotentemente

emergente a cavallo tra la

cardiologia e la nefrologia.

35

La medicina

cardio-renale

36

F.U. a 8 anni: IRC terminale e morte CV

GFR allo

screening

IRC

terminale

Morte

CV

>60 0,02% 3,1%

45-59 0,4% 19,1%

30-44 1,3% 33,9%

Stadio II

lieve del GFR

Stadio III

Moderata del GFR

Stadio IV

Severa del GFR

Stadio V

ESRD

Modificata da NKF, 2002

50

25

0

RR

di m

ala

ttia C

V

130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 15 10 0

Stadio I

Markers di danno renale

in urine/sangue

Riduzione del GFR e rischio cardiovascolare

GFR ml/min38

Rischio annuale di morte per malattie cardiovascolari (USRDS)

39

ELEVENTH ASSISI EUROPEAN MEETING ON CARDIONEPHROLOGY

ASSISI, APRIL 7 9, 2005

Prevalenza dei Fattori di Rischio Cardiovascolare (%)

al momento dellimmissione in