la tuberculose françois blanc-jouvan service des maladies respiratoires conseil général de...
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La tuberculose
François Blanc-Jouvanservice des maladies respiratoiresconseil général de l’Isère
Maladie liée à la multiplication du germe de la tuberculose dans l’organisme
Mycobactéries tuberculosis hominis: BK (Koch)
africanum bovis
BCG bacille non pathogène mais immunogène
autres mycobactéries avium adénite cervicales, infections pulm, HIV+ kansasii adénite cervicales, HIV+ xenopi atteinte pulmonaire ~ tuberculose fortuitum saprophyte
épidémiologie
1/3 population mondiale infectée par le BK1ère maladie infectieuse en morbidité et en
mortalitéaggravation si statut VIH + maladie plus fréquente si conditions
sociales et économiques défavorables car de la transmission du nombre de malades de la transmission etc.…
diminution d’incidence dans les pays riches depuis 100 ans, indépendamment des progrès de la médecine (sauf périodes de guerre)
physiopathologie
contamination inter humaine par voie aérienne
- à partir d’une lésion pulmonaire- jusque dans l’arbre aérien d’un autre
individuquelques cas rares de contamination par bacilles d’autres
espèces (bovis)
des BK atteignent l’alvéole drainés vers le ganglion lymphatique /
macrophages alvéolaires, libération d’antigène, recrutement de lymphocytes spécifiques
qui migrent dans tout l’organisme
physiopathologie
au niveau du foyer initial :réaction inflammatoire très riche en cellules nécrose caséeuse,réaction épithélio-gigantocellulaire,couronne lymphocytaire
le granulome tuberculeuxle granulome tuberculeux qui contrôle dans la majorité des cas
l’infection.Sinon nécrose,
multiplication des BK,dissémination vers d’autres personnes,dans l’organisme par le sang ou la lymphe.
La MaladieLa Maladie+ souvent : symptômes qui
s’installent progressivement sur plusieurs semainestoux sèche au moins au débutasthénieamaigrissementfièvre ou état subfébrilsueurs surtout nocturnes+ rarement : tableau clinique classique:hémoptysie, épanchement pleural, infection broncho-pulmonaire aiguë ou subaiguë, syndrome pseudo grippal, bronchites à répétition
La MaladieLa Maladie
dépistage = la radioinfiltrats, ± cavernessegments apicaux et ou dorsaux des lobes supérieursbilatéralité souvent
La MaladieLa MaladieIntra Dermo Réaction (IDR) à la
tuberculine : injection intra dermique de 5 unités soit 0,1 ml0,1 ml de tuberculine (extrait antigénique purifié), qui va entraîner la réaction inflammatoire cellulaire en 3 jours.
mesure de l’induration en millimètres
une positivité signifie que le sujet est ou a été en contact avec le BK ou le BCG
L’infectionL’infection tuberculeuse
premier contact avec le BK (primo infect)souvent latenteparfois des signes cliniquesgénéralement guérisonpossibilité d’évolution vers la tuberculose maladie si les conditions sont favorables (enfant, immunodépression, …)
radio : foyer pulmonaire parfois non visible associé à des adénopathies pédiculaires = complexe primairesi doute, meilleure visualisation en TDM
L’infectionL’infection tuberculeuse
IDR > 0 : souvent la seule anomalie(à faire avant vaccination)
chez l’enfant : risque d’évolution vers la méningite tuberculeuse d’autant plus important que bas âge
chez l’immunodépriméchez l’immunodéprimé: atteinte des lobes inférieurs pulmonaires, diffusion à d’autres organes,IDR < 0
bactériologiebactériologieMise en évidence du BK : preuve de
l’infection les prélèvements : recherche de BK
dans les sécrétions bronchiques :* crachats, 3 prélèvements (1/jour)* liquide gastrique avant digestion
(le matin à jeun avant le lever) : tubage gastrique (tubage gastrique (3 prélèvements)
* aspiration des sécrétions pendant une fibroscopie bronchique
bactériologiebactériologiecoloration par le Ziehl-Neelsen :
mise en évidence de bacilles acido alcoolo résistants : BAARBAAR >0 si + de 10 000 bacilles par millilitre ;
bon laboratoire, bon technicienmise en culture sur milieu Löwenstein-
Jensen 4 semaines minimum
la PCR , recherche de génome de BK : plus rapide mais chère et non reconnue par la sécurité sociale
autres circonstances autres circonstances diagnostiquesdiagnostiques
Parfois doute important clinique et radiologique :mise en route d’un traitement d’essai et surveillance de l’efficacité
Parfois preuve histologique :le granulome tuberculeux
Les autres localisationsLes autres localisations
« pneumologiques »- les adénopathies médiastinales- la miliaire : dissémination hématogène du bacille qui vient se fixer dans l’interstitium pulmonaire
- la pleurésie séro-exudative
Les autres localisationsLes autres localisations- les adénopathies cervicales- l’atteinte rénale : destruction du rein- les atteintes urogénitaleschez la femme salpingites, synéchie
utérine (cause de stérilité)chez l’homme : épididymite, prostatitecystite chronique- la péricardite aiguë, chronique- le système nerveux centralméningite tuberculeuse gravissime,
tuberculomes intracérébraux rares
Les autres localisationsLes autres localisations
- les atteintes osseuses- les atteintes articulaires- les atteintes ostéo-articulaires :mal de Pott avec atteinte d’un
disque inter-vertébral, et des vertèbres sus et sous jacentes
- l’abdomen : la tuberculose péritonéale, l’atteinte du tube digestif
- divers : ORL, œil, foie
dès la mise en évidence dès la mise en évidence de la tuberculose:de la tuberculose:
mise en route du traitement déclaration obligatoire à la
DDASS (ministère de la santé) centre de lutte
antituberculeuse du département
déclaration d’affection longue durée 100%
dès la mise en évidence dès la mise en évidence de la tuberculose:de la tuberculose:
enquête de contagion : * contaminateur* contaminés éventuels: IDR et Radio à
l’entouragesur le moment au bout de 2-3 mois
médecins de famille,médecins du travail,médecins d’institution (maison personnes
âgées, école, collège, lycée, université, …)
médecins du centre de lutte antituberculeuse.
Le traitement
antibiotiques actifs sur le germe:rifampicine (Rifadine® ou Rimactan®)isoniazide (Rimifon®)pyrazinamide (Pirilène®)éthambutol (Dexambutol®)streptomycine (Streptomycine®)les quinolones (Tavanic®)
Le traitement
rifampicine (Rifadine® ou Rimactan®)gélules ou sirop rougescolore en rouge les urines et les selles le métabolisme hépatiqueréaction allergique cutanée ou
plaquettesisoniazide ou INH (Rimifon®)
petits comprimés blancs (2 dosages)hépatotoxiciténeurotoxicité
Le traitementpyrazinamide (Pirilène®)
gros comprimé blancshépatotoxicité acide
uriqueéthambutol (Dexambutol®)
toxicité pour le nerf optiquestreptomycine (Streptomycine®)
injectabletoxicité pour l’oreille interne et les reins
les quinolones toxicité pour les tendonstroubles digestifs, photosensibilisation
Le traitement: les principes
tuberculose standard:4 antituberculeux pour éviter les résistances= Rifampicine, isoniazide, pyraZinamide, Ethambutolen une prise quotidienne à jeun entre 2 repas, tous les joursassociation RZH: Rifater® + E pendant 2 mois jusqu’à réception Abg
puis 4 mois : deux antibiotiques (rifampicine + isoniazide=Rifinah®)
Le traitement: suivisurveillance hépatique, acide urique,
ophtalmoisolement 2-3 premières semaines si
contagiositémaladie prise en charge à 100% par
la sécurité sociale sinon par le CLATmotivation initiale du patientsuivi médical mensuel de surveillance
et de motivationsurveillance de la prise : urines et
acide urique
Le traitement: suivi
vérification lors de la réception des cultures de la sensibilité du BK aux antibiotiques
suivi radiologique à 2-3 mois puis en fin de traitement
si arrêt prématuré ou interruptions fréquentes = sélection de germes résistants aux antibiotiques
Le traitement
Ce qui est important
y penser et l’évoquer (personnes âgées) radio
les précautions à prendre (isolement, masque)
les examens à faire (recueil des sécrétions bronchiques, tubage)
l’accompagnement du malade : motivation, explications
la surveillance du traitement : urines rouges
les recommandations pour l’entourage
Prévention de la transmission en milieu de soin
Prévention: isolement, masquesa) Les masques « chirurgicaux »
Barrière :piège les gouttelettes émises lors de l’expiration par le patient
b) Les masques de protection respiratoire : FFP2
Limiter l’inhalationd’ aérosols de particules et gouttelettes en suspension dans l’airà Protectiondu soignant etdu visiteur
D. Abiteboul
Prévention de la transmission en milieu de soin
service des maladies respiratoires du conseil
général de l’Isère
Téléphone accueil: 04.76.12.12.81
Fax: 04.76.12.12.88
23, avenue Albert 1er de Belgique 38000 Grenoble
e-mail : [email protected]
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