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LA TUBERCOLOSITerapia e profilassi

IParte

Dott. Lorenzo Veronese

Ospedale di Cirie

95%

individui immunocompetenti

un mantello di macrofagi attivati si accumula

intorno al centro caseoso

impedendo lestensione della malattia

TB latente o persistente

che pu rimanere silente, asintomatica

e non contagiosa anche per tutta la vita del paziente

5%

macrophage-activating response debole

(immunodepressi)

lospite deve usare

la tissue-damaging response

per bloccare la moltiplicazione intracellulare,

il centro caseoso si ingrandisce

e il tessuto polmonare viene distrutto

con disseminazione ematogena, linfatica

e ad altre sedi polmonari dei bacilli

con formazione di cavitazioni

TB primaria

Tra gli infettati

Le lesioni granulomatose, con il tempo, possono andare incontro ad un processo di fibrosclerosi e calcificazione che porta alla guarigione costituendo il complesso primario di Ghon ovvero levidenza radiologica ed istopatologica di noduli calcifici a livello parenchimale periferico e linfonodale ilare o paratracheale.

95%mantiene un controllo immunitario a

lungo termine

5%sviluppa TB secondaria per riattivazione

In una persona sieropositiva per HIV il rischio di riattivazione di TB latente del 10% o pi allanno, contro un rischio del 5-10% per persone siero-negative.

In clinica ed in patologia la malattia tubercolare pu assumereIn clinica ed in patologia la malattia tubercolare pu assumere

varie forme, in funzione della localizzazione delle lesioni, devarie forme, in funzione della localizzazione delle lesioni, della lla

reattivitreattivit delldellospite e del momento di osservazioneospite e del momento di osservazione

Rx torace in cui si osserva un focolaio apicale destro con escavazione, quadro tipico di TB secondaria

Rx torace: TB polmonare miliare di natura secondaria

TUBERCOLOSI LINFONODALETUBERCOLOSI LINFONODALE

RMN con mdc: diffusa e spiccata

impregnazione delle cisterne della base

cranica

RMN coronale T2: Morbo di Pott; spondilite multimetamerica con

formazioni ascessuali

MORBO DI POTT

TB INTESTINALE

TB RENALE

TB SPLENICA

TB PERITONEALE

MENINGITE TUBERCOLARE

AORTITE TUBERCOLARE

EPIDIDIMITE TUBERCOLARE

EPIDIDIMO-ORCHITE TUBERCOLARE

LA STORIA DELLA TERAPIA ANTITUBERCOLARE

STREPTOMICINA: A. Schatz & S. Waksman, 1944

ACIDO Para-AMINOSALICILICO (PAS): J. Lehman, 1946

ISONIAZIDE: Hoffman-La Roche, Squibb Institute forMedical Research & Bayer, 1952

PIRAZINAMIDE: S. Kushner, 1952

ETAMBUTOLO: Lederle Laboratories, 1961

RIFAMPICINA: Lepetit Research Laboratories, 1965

FARMACI DI 1LINEA (approvati dalla FDA):

ISONIAZIDE (INH): blocca sintesi acidi micolici. Dose: 5-

10 mg/kg/die.

RIFAMPICINA (RIF): inibisce la RNA-polimerasi DNA dipendente blocca sintesi proteica. Dose: 10 mg/kg/die. Importante induzione citocromo CYP34A.

PIRAZINAMIDE (PZA): blocca sintesi precursori acidi micolici. Dose: 20-25 mg/kg/die.

ETAMBUTOLO (EMB): inibisce sintesi arabinogalattani. Dose: 15-20 mg/kg/die.

FARMACI DI 2LINEA

ACIDO PARA AMINOSALICILICO

ETIONAMIDE

CICLOSERINA

TIOACETAZONE

KANAMICINA

CAPREOMICINA

VIOMICINA

OFLOXACINA

DAPSONE

RIFABUTINA

RIFAPENTINA

TALIDOMIDE

CLOFAZIMINE

AMIKACINA

LINEZOLID ?

IL FENOMENO FALL AND RISE

Start of treatment (INH alone)

Sensitiveorganisms

Resistantorganisms

Sm

ear

culture

+ -

Sm

ear

culture

+ +

Sm

ear

culture

--

10 0

10 2

10 4

10 6

10 8B

acill

i per

mL

of

sputu

m

18 wks93 12 156

LINSORGENZA SPONTANEA DI RESISTENZA IN UNA POPOLAZIONE DI M. tuberculosisNAIVE AL TRATTAMENTO

ISONIAZIDE: 3.5 x 10-6

STREPTOMICINA: 3.8 x 10-6

RIFAMPICINA: 3.1 x 10-8

ETAMBUTOLO: 0.5 x 10-4

PIRAZINAMIDE: 1.0 x 10-5

ISONIAZIDE + RIFAMPICINA: 1.0 x 10-14

... questo il principio fondamentale della terapia di associazione

Lazione sinergica dei farmaci antitubercolari edifficilmente quantificabile

La ragione principale per cui vengono utilizzati in associazione stabilire una barriera genetica

Questo accade principalmente quando la carica batterica elevata, di conseguenza la probabilit di selezionare una

resistenza spontanea dipende principalmente da 2 fattori :

a) La frequenza nella popolazione generale

b) Le dimensioni della popolazione

ALGORITMO DELLA TERAPIA ANTITUBERCOLARE

Sospetto clinico TB attiva

Escavazione all Rx

o BK diretto + a 2m

No escavazione e

BK diretto a 2m

Colturale a 2m

Colturale + a 2m

No escavazione

Escavazione

INH/RIF/ETB/PZA

INH/RIF

INH/RIF se colturale - a 2m

INH/RIF se colturale + a 2m

INH/RIF

INH/RIF

INH/RIF

0 2 6 9MESI

MODELLO IPOTETICO DI TERAPIA ANTITB

0 1 2 3 4 5 6

A

B

C

ATTIVITA BATTERICIDA

E

STERILIZZAZIONE

A = rapida crescita (caseum) INH>>SM>RIF>EMBB = lenta crescita (acido) PZA>>RIF>INH

C = crescita sporadica RIF>>INH

TERAPIA STANDARD (short course chemotherapy)

2 mesi di

INH, RIF, PZA

ed EMB

4 mesi di INH e RIF

Utilizzare pi farmaci per un periodo di tempo

sufficientemente lungo per evitare insorgenza di resistenze.

Importante la compliance del paziente.

Directly Observed Therapy.

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