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Editorial

La tragedia africana del Ebola

The African tragedy of Ebola

Jordi Reina

Unidad de Virologıa, Servicio de Microbiologıa, Hospital Universitario Son Espases, Palma de Mallorca, Spain

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En los ultimos 40 anos 3 especies del genero Ebolavirus,perteneciente a la familia Filoviridae (Filovirus), han causadograndes brotes epidemicos de fiebres hemorragicas en las regionesdel Africa central: el Ebola-Zaire, el Ebola-Sudan y el EbolaBundibugyo. Los paıses clasicamente afectados, zonas endemicas,han sido la Republica Democratica del Congo (RDC, antes Zaire),Sudan, Gabon y Uganda1. Una cuarta especie, el Ebola Reston, hacirculado por Filipinas y ha causado infecciones solo en primatesno humanos. La quinta especie, virus Ebola-Tai Forest, solo se hadetectado en un ser humano infectado por su contacto directo conun chimpance en Costa de Marfil1.

La actual epidemia, que afecta al Africa occidental, causada porel virus Ebola, a pesar de que se inicio el 2 de diciembre de 2013, fuecomunicada oficialmente por el Ministerio de Sanidad de Guinea-Conakry a la Organizacion Mundial de la Salud (OMS) el 23 demarzo de 2014, cuando ya existıan 49 casos sospechosos y29 fallecimientos2. Los primeros analisis virologicos confirmaronque estaba causada por la especie Ebola-Zaire y que presentaba unahomologıa genetica del 97% con las cepas que habıan circuladopreviamente en otros brotes producidos en la RDC y Gabon2. Apesar de ello presentaba suficiente identidad genetica como paraser diferenciada de ellas, permitiendo establecer su trazabilidadepidemiologica. A instancias de la OMS, la infeccion paso adenominarse oficialmente como enfermedad por el virus Ebola(EVE)3.

El 27 de marzo el Ministerio de Sanidad de Guinea comunico laexistencia de 4 casos de EVE en la capital del paıs (Conakry). Lallegada a una ciudad con 2 millones de habitantes y con unaeropuerto internacional cambio completamente el escenarioepidemiologico; nunca antes otro brote habıa afectado a lasgrandes ciudades. En este momento el virus ya no tenıa fronteras ypor vıa aerea podrıa desplazarse a cualquier paıs del entorno y delmundo. Pero ademas la presencia de casos en grandes ciudadesdificultaba enormemente la aplicacion de las medidas decontencion y seguimiento de los multiples contactos de lospacientes. Estos hechos, junto a la pobreza sanitaria, economicay alimentaria de las zonas geograficas afectadas, se constituyencomo las principales razones que estan contribuyendo a la

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incapacidad de los gobiernos para controlar de una formadefinitiva la actual epidemia de EVE4,5.

La OMS declaro el 8 de agosto que el brote de EVE en Africaoccidental era una emergencia de salud publica internacional6.Esta declaracion supuso importantes implicaciones para los paısesafectados, a los que se les pide, entre otros aspectos, aplicarmedidas de control en los vuelos y en la movilidad de la poblacion.Pero tambien para el resto de los estados, a los que se les solicitabaayuda alegando que los paıses afectados no tienen la capacidadpara enfrentarse a un brote de esta complejidad por sı solos;ademas, la seguridad sanitaria colectiva depende de que se lesapoye en el proceso de contencion. Es la tercera vez que se decretauna alerta de salud publica similar desde que en 2007 la OMSintrodujo el nuevo reglamento de respuestas sanitarias. La primerafue en 2009 con ocasion de la pandemia de gripe A y la segunda, enmayo de 2014, ante la expansion de la poliomielitis en zonas deAsia y Africa6.

Un estudio de secuenciacion genetica realizado en agosto en99 cepas del virus Ebola procedentes de pacientes de Guinea-Conakry y Sierra Leona demostro que el inicio del brote se debio auna sola transmision entre el reservorio natural (probablementelos murcielagos fructıvoros de la zona, reservorio natural del virus)y el primer ser humano7. A partir de este primer contacto, el restode las infecciones se han producido de persona a persona(transmision interhumana). Ademas se ha comprobado que todaslas cepas poseen un antecesor comun localizado a finales defebrero de 2014 procedente del Africa central (zona endemica). Eneste estudio se destaca la deteccion de una gran cantidad demutaciones, hasta 395 localizadas, que presentan las diferentescepas, lo cual hace pensar en un progresivo proceso de adaptacional ser humano. Lo que no sabemos todavıa es cuales puedan ser lasconsecuencias de estas mutaciones sobre la virulencia, la letalidad,la antigenicidad o los cambios patologicos del virus. Todo ello esfundamental para el diseno de sistemas de deteccion rapidos y parala elaboracion de tratamientos especıficos y vacunas eficaces7–9.

Pigott et al.10 han realizado un estudio sobre el mapeo del nichoecologico del virus Ebola entre las poblaciones de murcielagos delas zonas africanas alrededor del brote epidemico actual.Utilizando datos, recogidos en el perıodo 1976-2014, sobretransmision zoonotica entre el virus, los murcielagos y losprimates, han llegado a la conclusion de que si no se consiguecontener la actual epidemia de EVE en un maximo de 6 meses,

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20 paıses podrıan verse afectados ya que presentan las condicionesecologicas y ambientales para que se extienda de una formaincontrolada10–12.

La organizacion Medicos sin Fronteras hizo publicas en agosto susimpresiones sobre la actual epidemia y apunta que segun ellos solohay basicamente 2 formas eficientes de cortar la cadena detransmision13. Una es conseguir que los funerales se lleven a cabode forma segura; los rituales funerarios, con el contacto directo conlos pacientes infectados, se consideran uno de los principalesmecanismos de trasmision de esta epidemia de EVE. Por ello espreciso informar a las comunidades, para que sepan lo que es el Ebolay como deben protegerse. Todos los cuerpos tienen que ser tratados ydesinfectados antes de las ceremonias funerarias. Ademas, hay quehacer un rastreo de los contactos. Se calcula que por cada personainfectada hay otras 20 que han estado en contacto directo con ella, yello obliga a identificarlas y vigilarlas durante 21 d. El problema esque ahora mismo medicos sin fronteras (MSF) no tiene capacidadsuficiente para seguir a todos los contactos de los afectados, por lotanto hay que trabajar para evitar que la gente se infecte, pero no haymedios para transmitir la informacion, hacer vigilancia epidemio-logica o contar los afectados. Ni siquiera se sabe con cierta seguridadcuantos casos hay. Ademas de ello, MSF apunta que Occidente estafallando en la respuesta a la epidemia de Ebola. Hay miedo y la gentepiensa que la solucion es cerrar las fronteras, cuando la unica formade contener la epidemia es incrementar los medios sobre el terreno.Los paıses ricos deberıan enviar sus mejores recursos: tecnicos delaboratorio para ayudarnos a diagnosticar, expertos en enfermeda-des infecciosas y fiebres hemorragicas, y personal que sepa tratar apacientes en contextos de elevado contagio. Pero ademas tambienhace falta logıstica, expertos en saneamiento, en salud publica queinformen y recojan datos.

Por si la epidemia del Ebola en el Africa occidental no fuerasuficiente, el 24 de agosto la RDC confirmo que 2 de los 8 casossospechosos de fiebre hemorragica detectados en su paıs habıandado positivos al virus Ebola (provincia de Equateur) no estandoninguno de ellos relacionado con el brote actual3. Serıan losprimeros casos fuera del Africa occidental; pero los primerosanalisis virologicos demostraron que se trataba de un virus Ebola-Zaire, cepa endogena de la region (homologıa genetica del 99%), ymuy similar a la cepa Sudan, aunque distinta geneticamente a laresponsable del brote actual. La RDC es un paıs endemico en EVE ypresenta brotes de forma periodica en su territorio forestal (esteserıa el septimo desde 1976)1. La zona afectada esta muy lejos de lapropia capital y en estos momentos ya se han tomado todas lasmedidas destinadas al control y limitacion de la posible expansionde este nuevo brote.

En el brote epidemico de Ebola del Africa occidental no solo sonimportantes los elementos sanitarios sino las consecuencias de losmismos. De este modo se senala que las consecuencias economicasy sociales para los paıses afectados son peores que una guerra14. LaEVE paraliza comercialmente los paıses y los esta empobreciendoaun mas cada dıa que avanza sin control; los expertos calculan unacaıda del 2% del PIB en esta region africana. Tras el cese de la mismaharan falta mas de 2 anos de apoyo internacional para volver alnivel de pobreza previo. Ademas, ya se esta empezando a detectarun agravamiento en la inestabilidad polıtica y social, debido a laineficacia de los gobernantes para hacer frente a la actual situacionde emergencia. Una de las posibles consecuencias de la epidemiade EVE sera la falta de alimentos para la poblacion; de este modotodo apunta a que, como consecuencia de la situacion sanitaria,economica y social, la produccion de alimentos basicos, como arrozy maız, va a descender de una forma masiva, comportando undesabastecimiento de la poblacion local15–17.

Tras una actuacion, segun algunos expertos, tımida y lenta en elactual brote de EVE, la OMS publica a finales de agosto la hoja deruta que establece la situacion real de la epidemia y los procesos

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globales a seguir para intentar el control definitivo de la misma18.Los 3 objetivos principales son: 1) conseguir una cobertura deactuacion epidemiologica y sanitaria geografica total con activi-dades de respuesta frente al Ebola comunes y conjuntas,especialmente en los paıses con amplia e intensa transmisioninterhumana; 2) asegurar la aplicacion inmediata de las medidasde emergencia complementarias que permitan hacer frente alEbola en aquellos paıses que todavıa solo presenten casos inicialesy transmision localizada; y 3) incrementar los sistemas derespuesta de todos los paıses del mundo para poder detectar yresponder de forma rapida a la presencia o exposicion a un caso deEVE, especialmente aquellos que son fronterizos con los paısesafectados y/o presentan sistemas de comunicacion terrestres oaereos que puedan facilitan la diseminacion de la epidemia.

Un informe del dıa 8 de septiembre publicado por la OMSapunta que la epidemia de EVE se esta expandiendo considera-blemente por Liberia donde se calcula que habra miles de nuevoscasos en las proximas semanas3. Ante esta situacion apuntan lanecesidad de adoptar medidas extraordinarias; la primera de ellases reconsiderar las intervenciones de control de la situacion que seestan realizando en el paıs y que no estan teniendo lasconsecuencias previsibles. La segunda determina la necesidadimperiosa de comprometer a todas las comunidades afectadas porel brote en las medidas de prevencion, ademas de su conciencia-cion en los verdaderos peligros de la enfermedad. Finalmente sealude a la necesidad de aumentar el numero de recursos que losagentes implicados en la contencion y erradicacion del Ebolanecesitan para realizar su trabajo de la mejor manera posible.

A mediados de septiembre de 2014, segun las cifras oficiales dela OMS, la epidemia ha afectado a mas de 5.000 personas, de lascuales han fallecido al menos 2.500 (un 50% de mortalidad globalpero con variaciones locales del 35-85%), y afecta de forma masivaa 3 paıses, Guinea-Conakry, Liberia y Sierra Leona, y hancomunicado casos o brotes aislados, todos ellos procedentes delos paıses anteriores, Nigeria y Senegal3. Los mas de 20 brotesestudiados desde la identificacion del virus Ebola en 1976 solohabıan causado 1.600 fallecimientos, lo que evidencia la magnitudde la actual epidemia1,2. A pesar de estas cifras, tanto la OMS comootras entidades sanitarias internacionales y locales calculan que losdatos oficiales estan totalmente subestimados, pudiendo laepidemia haber afectado ya entre 10 y 20.000 personas.

Dos estudios sobre estimaciones y proyecciones de futuro de laactual epidemia de EVE pronostican, en el primero de elloselaborado por la OMS, que si no se actua de una forma rapida ycontundente, a finales de noviembre el numero de casos podrıallegar a ser mas de 20.000. Por paıses afectados serıan unos 6.000en Guinea-Conakry, 10.000 en Libera y unos 5.000 en SierraLeona19. En este mismo estudio se confirma que los principalessıntomas de la EVE son la fiebre (87,1%), cansancio/fatiga (76,4%),vomitos y diarreas (65,5%) y cefalea (53,4%); ademas lasmanifestaciones hemorragicas solo se presentan en el 18% de lospacientes y en las fases terminales de la enfermedad19. En elsegundo, elaborado por el CDC, las estimaciones son aun peores, yaque confirman que en Liberia el numero de casos se dobla cada 15-20 d y en Sierra Leona cada 30-40 d; tambien apuntan que elnumero real de casos esta subestimado, precisando una correccionde 2,5/caso confirmado20. Los autores establecen que, si no seimplementan las medidas de control adecuadas, a mediados deenero de 2015 podrıa haber entre 550.000 y 1,4 millones de casosde EVE, pasando esta infeccion a ser endemica en el Africaoccidental20.

Como puede desprenderse de todas estas informaciones, laactual epidemia de EVE no es solo una crisis sanitaria mas, sino elagravamiento de la crisis social y economica que arrastran lospaıses afectados. Las condiciones sociosanitarias que ha encon-trado el virus del Ebola para expandirse parecen ser las mas

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adecuadas8,14,17. Ademas, si no se contiene de una forma rapida laepidemia, se incrementara el numero de personas infectadas y sefacilitara que el virus vaya evolucionando geneticamente, incre-mentando su capacidad de transmision interhumana, aunqueprobablemente con una disminucion de la mortalidad asociada aeste proceso7.

Toda la sociedad, sanitaria o no, debe concienciarse de lanecesidad de colaborar y contribuir en la contencion del broteactual de EVE. Aunque la epidemia no vaya a convertirse en unproblema mundial de salud publica, los paıses desarrolladosposeen recursos de contencion adecuados y debemos ayudar a lospaıses afectados. Las 3 principales razones para ello son: laobligacion moral de realizar una asistencia humanitaria que ayudeen lo posible a las personas que estan infectadas siempre y cuandoel coste economico que ello comporte sea mınimo para un gobiernoen cuestion. En segundo lugar existe la obligacion de imponer unajusticia global de lucha frente a la epidemia ayudando a lossistemas sanitarios de los paıses afectados para que puedanreadaptarse a la actual situacion. Finalmente, es el escenario idealpara iniciar los estudios y ensayos clınicos que puedan demostrarla eficacia de los diferentes farmacos antivirales y posibles vacunasen desarrollo15.

La tragedia africana del Ebola se enmarca dentro de la situacionde pobreza global que padecen de forma cronica los paısesafectados. Los gobiernos y las agencias internacionales debenrecaudar los fondos necesarios para hacer frente a una situacion demiseria sanitaria y social que es la principal causa, aunque el origensea el virus Ebola, de la epidemia descontrola de EVE que afecta alAfrica occidental.

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