La Terapia Farmacologica La Terapia Farmacologica della Depressione della Depressione

AntepartumAntepartum

Prof. Cesario BellantuonoProf. Cesario Bellantuono

Ambulatorio Specialistico DEGRAAmbulatorio Specialistico DEGRA

Disturbi Affettivi in Gravidanza e PuerperioDisturbi Affettivi in Gravidanza e PuerperioAncona Ancona -- Rimini Rimini -- Verona Verona

cesario.bellantuono@gmail.comcesario.bellantuono@gmail.com

Camposampiero 6 Marzo - 2015CamposampieroCamposampiero 6 Marzo 6 Marzo -- 20152015

American J. American J. PsychiatryPsychiatry -- OctoberOctober 20142014

American J. American J. PsychiatryPsychiatry -- JuneJune 20122012

Quante donne soffrono di disturbi Quante donne soffrono di disturbi depressivi durante la gravidanza?depressivi durante la gravidanza?

Stime di prevalenza della Stime di prevalenza della depressione antepartum:depressione antepartum:

9% 9% –– 16%16%

Mauri et al 2013Mauri et al 2013

Circa ilCirca il 45%45% delle donne affette da delle donne affette da

depressioni postpartum ha sofferto ha sofferto

di depressione durante la gravidanzadi depressione durante la gravidanza

Su 1650 donne intervistate al 3° mese di gravidanza con l’Edinburg Postnatal Depression Scale (EPDS)

ASCOLI - BARI - UDINE - VERONA

� 12% aveva un punteggio indicativo di

depressione maggiore: EPDS >12

Su Su 1650 donne1650 donne intervistate al intervistate al 33°° mesemese di gravidanza di gravidanza

con con ll’’EdinburgEdinburg Postnatal Depression Scale (EPDS)Postnatal Depression Scale (EPDS)

ASCOLI ASCOLI -- BARI BARI -- UDINE UDINE -- VERONAVERONA

�� 12%12% aveva un punteggio indicativo di aveva un punteggio indicativo di

depressione maggioredepressione maggiore: : EPDS EPDS >>1212

Strategie terapeutiche nella gestione della depressione in gravidanza

PsicoterapiaPsicoterapia FarmacoterapiaFarmacoterapia

Terapie integrate

Rischi delRischi del

disturbodisturbo

non trattato non trattato

o trattato o trattato

““inadeguatamenteinadeguatamente””

Rischi da valutare nella gestione farmacologica dei “disturbi depressivi” in gravidanza

RischiRischiRischi del Rischi del

trattamento trattamento

farmacologico:farmacologico:

ADAD--BDZBDZ--SUSU--APAP

Rischio di ricaduta dopoRischio di ricaduta dopo

la sospensionela sospensione

di terapie di mantenimento di terapie di mantenimento

Canadian J. Psychiatry 2004Canadian J. Psychiatry 2004

JuneJune 20132013

AprilApril 20132013

Salute

della

madre

Salute Salute

della della

madremadre

Decorso

della

gestazione

Decorso Decorso

delladella

gestazionegestazione

Salute del

neonato

Salute delSalute del

neonatoneonato

Rischi del disturbo depressivo Rischi del disturbo depressivo non trattatonon trattato in Gravidanzain Gravidanza

Grigoriadis et al. 2013; Davalos et al. 2013

Salute

della

madre

Salute Salute

della della

madremadre

�� Scarsa adesione ai controlli mediciScarsa adesione ai controlli medici

�� Abuso di alcoolici /farmaci/sostanze..Abuso di alcoolici /farmaci/sostanze..

�� Alterazioni nello stile di vita: Alterazioni nello stile di vita: fumo, alimentazione inadeguata,fumo, alimentazione inadeguata,……

�� Rischio di comportamento Rischio di comportamento autolesivi/suicidioautolesivi/suicidio

�� Rischio di depressione postpartumRischio di depressione postpartum

Dati della letteratura internazionaleDati della letteratura internazionaleDati della letteratura internazionale

Davalos et al. 2013Davalos et al. 2013

Decorso

della

gestazione

Decorso Decorso

delladella

gestazionegestazione

�� Parto pretermineParto pretermine (22(22°° -- 3636°° sett.)sett.)

�� Travaglio precoci/ prolungatiTravaglio precoci/ prolungati

�� Aborto spontaneoAborto spontaneo

�� Distacco placentareDistacco placentare

�� PreeclampsiaPreeclampsia

�� Emorragia intrauterinaEmorragia intrauterina

�� Maggiore incidenza di feti nati mortiMaggiore incidenza di feti nati morti

Dati della letteratura internazionaleDati della letteratura internazionaleDati della letteratura internazionale

Davalos et al. 2013Davalos et al. 2013

Salute del

neonato

Salute delSalute del

neonatoneonato

�� Basso peso alla nascita Basso peso alla nascita (< 2500 kg.)(< 2500 kg.)

�� Basso indice di ApgarBasso indice di Apgar

�� Elevati livelli di cortisolemia neonataleElevati livelli di cortisolemia neonatale

�� Maggiore tasso di ricoveri in unitMaggiore tasso di ricoveri in unitàà di di terapia intensiva neonataleterapia intensiva neonatale

�� Alterazioni nel processo di attaccamento Alterazioni nel processo di attaccamento maternomaterno--fetalefetale/neonatale/neonatale

�� Rischio di disturbi affettivi in adolescenzaRischio di disturbi affettivi in adolescenza

Dati della letteratura internazionaleDati della letteratura internazionaleDati della letteratura internazionale

Davalos et al. 2013Davalos et al. 2013

Rischio di depressioneRischio di depressione x gli adolescenti esposti a depressione “in utero”5 volte maggiore5 volte maggiore di quelli esposti

a depressione materna nei 16 anni di follow-up:

65% vs. 35% degli adolescenti depressi

65%

35%35% restante followrestante follow--upup

Rischi del Trattamento Antidepressivo

Esposizione nel 1° trimestre� Rischio di malformazioni maggiori

------------------------Esposizione nel 2°-3° trimestre:

� Rischio di complicanze neonataliPoor Neonatal Adaptation Syndrome

Rischi del Trattamento Rischi del Trattamento

AntidepressivoAntidepressivo

Esposizione nel 1° trimestre� Rischio di malformazioni maggiori

------------------------------------------------Esposizione nel 2°-3° trimestre:

� Rischio di complicanze neonataliPoor Neonatal Adaptation Syndrome

“Timing” di sviluppo e rischio di malformazioni

Incidenza stimatadi malformazioni “maggiori”nei neonati della popolazionegenerale: 2%- 4%

Circa il 70% hanno origine sconosciuta ??

Circa 25% causate da alterazioni Genetiche, Cromosomiche, Citogenetiche

Circa 1% - 2%indotte da agenti “teratogeni”

Incidenza stimatadi malformazioni “maggiori”nei neonati della popolazionegenerale: 2%- 4%

Circa il 70% hanno origine sconosciuta ??

Circa 25% causate da alterazioni Genetiche, Cromosomiche, Citogenetiche

Circa 1% - 2%indotte da agenti “teratogeni”

Epstein et al. 2014

Studi sul rischio di Studi sul rischio di malformazioni in neonati malformazioni in neonati esposti in utero nel primo esposti in utero nel primo trimestre di gravidanza atrimestre di gravidanza a

SSRI SSRI (come classe)(come classe)

Prescrizioni di AD in circa 20.000

gravide > 1997 – 2010 <

SSRI

J. Clinical Psychiatry, J. Clinical Psychiatry, AprilApril 2013 2013

Analisi di 12 studi clinici per valutare il rischio di malformazioni in neonati esposti in

utero ad antidepressivi (SSRI)

Analisi di 12 studi clinici per valutare il rischio di malformazioni in neonati esposti in

utero ad antidepressivi (SSRI)

Grigoriadis et al. 2013Grigoriadis et al. 2013

Rischio di Malformazioni (generali) Rischio di Malformazioni (generali) Rischio di Malformazioni (generali) Rischio di Malformazioni (generali) Rischio di Malformazioni (generali) Rischio di Malformazioni (generali) Rischio di Malformazioni (generali) Rischio di Malformazioni (generali) non significativonon significativonon significativonon significativonon significativonon significativonon significativonon significativo: : RR = 0.93

Grigoriadis et al 2013Grigoriadis et al 2013

Rischio Relativo di Malformazioni Cardiache: Rischio Relativo di Malformazioni Cardiache: Rischio Relativo di Malformazioni Cardiache: Rischio Relativo di Malformazioni Cardiache: Rischio Relativo di Malformazioni Cardiache: Rischio Relativo di Malformazioni Cardiache: Rischio Relativo di Malformazioni Cardiache: Rischio Relativo di Malformazioni Cardiache: RR = 1.36 (statist. significativo)

Incidenza di malformazioni

cardiache nella popolazione

generale:

10 neonati su 1000

Rischio Assoluto

neonati esposti a SSRI:

13 su 1000 (rischio assoluto)

June

2014

Non espostiNon esposti = = = = = = = = 77 / 1000/ 1000/ 1000/ 1000/ 1000/ 1000/ 1000/ 1000

Esposti SSRIEsposti SSRI = = = = = = = = 99 / 1000/ 1000/ 1000/ 1000/ 1000/ 1000/ 1000/ 1000

Esposti SNRIEsposti SNRI = = = = = = = = 1010 / 1000/ 1000/ 1000/ 1000/ 1000/ 1000/ 1000/ 1000

Rischio Assoluto di

Malformazioni Cardiache

Campione: Campione: Campione: Campione: Campione: Campione: Campione: Campione: 848.786848.786848.786848.786848.786848.786848.786848.786 gravide (1997gravide (1997gravide (1997gravide (1997gravide (1997gravide (1997gravide (1997gravide (1997--------2009 ) in Danimarca2009 ) in Danimarca2009 ) in Danimarca2009 ) in Danimarca2009 ) in Danimarca2009 ) in Danimarca2009 ) in Danimarca2009 ) in Danimarca

�� 806806 ricevuto una prescrizione di SSRI solo ricevuto una prescrizione di SSRI solo ricevuto una prescrizione di SSRI solo ricevuto una prescrizione di SSRI solo ricevuto una prescrizione di SSRI solo ricevuto una prescrizione di SSRI solo ricevuto una prescrizione di SSRI solo ricevuto una prescrizione di SSRI solo primaprimaprimaprimaprimaprimaprimaprima e e e e e e e e dopo la gravidanzadopo la gravidanzadopo la gravidanzadopo la gravidanzadopo la gravidanzadopo la gravidanzadopo la gravidanzadopo la gravidanza ((((((((non in gravidanzanon in gravidanza!)!)!)!)!)!)!)!)

�� 4183 ricevuto una prescrizione di SSRI 4183 ricevuto una prescrizione di SSRI

anche durante il anche durante il primo trimestreprimo trimestre

�� 843.797843.797 gravidanze di gravidanze di gravidanze di gravidanze di gravidanze di gravidanze di gravidanze di gravidanze di controllocontrollocontrollocontrollocontrollocontrollocontrollocontrollo ((((((((no SSRIno SSRI))))))))

September 2013

Risultati:Risultati:

> Rischio relativo (RR) di Malformazioni > Rischio relativo (RR) di Malformazioni

Cardiache (Cardiache (MCMC) nei neonati esposti ad SSRI ) nei neonati esposti ad SSRI

anche nel 1anche nel 1°° trimestretrimestre: RR = : RR = 2.01 2.01

(20 / 1000)(20 / 1000)

> RR di > RR di MCMC nei neonati di donne nei neonati di donne

esposte ad SSRI soltanto esposte ad SSRI soltanto

prima e dopo la gravidanzaprima e dopo la gravidanza: RR = 1.85 : RR = 1.85

(18 / 1000)(18 / 1000)

Il fattore di rischio non sembra

l’esposizione a SSRI,

ma l’indicazione

(la psicopatologia)

per la quale vengono prescritti

ValutazioneValutazione di di unauna serieserie di di rischirischi: : >>partoparto pretermine pretermine ( 23( 23°°--3737°° sett.)sett.)

>>malformazionimalformazioni maggiorimaggiori> basso peso > basso peso allaalla nascitanascita, ecc., ecc.

238238 donnedonne gravidegravide::

> > DepresseDepresse non non trattatetrattate: : 3636

> > TrattateTrattate con con SSRISSRI: : 7171

>> ControlliControlli (non (non depressedepresse): ): 131131

Wisner et al., 2009

Rischio di Rischio di parto pretermineparto pretermine

((20%20%) sia tra ) sia tra esposte a SSRIesposte a SSRIche tra che tra depresse non trattatedepresse non trattate . . Nessuna differenza tra i 2 Nessuna differenza tra i 2 gruppi rispetto ad incidenza: gruppi rispetto ad incidenza: > malformazioni maggiori > malformazioni maggiori > altre complicanze neonatali > altre complicanze neonatali

Studi sul rischio di Studi sul rischio di malformazioni in neonati malformazioni in neonati esposti in utero nel primo esposti in utero nel primo trimestre di gravidanza atrimestre di gravidanza a

singoli singoli SSRISSRI

Epstein et al. 2014

14 studi analizzati: 1998 - 200814 studi analizzati: 1998 14 studi analizzati: 1998 -- 20082008

20102010

Prevalenza M.C. non esposti a PAR: 10/1000

RR/OR =1.5RR/OR =1.5

WurstWurst et al. 2010et al. 2010

Prevalenza M.C. esposti a PAR:

15/1000

M.C.= malformazioni cardiacheM.C.= malformazioni cardiache

50%50%

0.7%0.7%

1.5%1.5%

12 studi pubblicati sull12 studi pubblicati sull’’ESC ESC

fino al 2012fino al 2012

““ No No increasedincreased riskrisk of of major major malformationsmalformations ,,comparedcompared withwith prevalenceprevalence rate in rate in generalgeneralpopulationpopulation (2% (2% -- 4%), 4%), reportedreported after ESC after ESC

exposureexposure in in earlyearly pregnancypregnancy ”” Bellantuono et al. 2012Bellantuono et al. 2012

Tassi di malformazioni maggiori Tassi di malformazioni maggiori

riportato nei diversi studi:riportato nei diversi studi:

> 1.7% > 1.7% -- 4.1% <4.1% <

8 donne affette da depressione/ansia trattate con ESC affette da depressione/ansia trattate con ESC durante la gravidanza presso il durante la gravidanza presso il Centro DEGRA,

Ospedali Riuniti - Università di Ancona ..

Dati dal degradatabase - www.degradatabase.it

- 2013

Rischi legati Rischi legati

alla sospensione alla sospensione

di terapie di terapie

farmacologiche farmacologiche

di mantenimentodi mantenimento

Cohen et al., JAMA 2006

Studio sui rischi da sospensione di AD Studio sui rischi da sospensione di AD

inin 200 donne200 donne in mantenimento per in mantenimento per

depressione unipolare ricorrentedepressione unipolare ricorrente

““eutimicheeutimiche”” nei mesi precedenti lo nei mesi precedenti lo

stato di gravidanzastato di gravidanza

� > il > il 68%68% delle donne che delle donne che

sospendeva/riduceva (50%) il sospendeva/riduceva (50%) il

trattamento aveva una trattamento aveva una ““ricadutaricaduta””

�� > > 25%25% ricadeva nonostante il ricadeva nonostante il

mantenimento dellmantenimento dell’’AD!AD!

Rischio di Rischio di ““ ricadutaricaduta ”” nelle donne che sospendevano nelle donne che sospendevano vs. quelle che mantenevano il trattamento convs. quelle che mantenevano il trattamento con AD

Viguera et al., Am. J. Psych. 2007

75% di riacutizzazioni durante la gravidanza allasospensione della terapia

con stabilizzanti.

Circa il 50% nelleprime 10 settimane

Quali sono i rischi per il Quali sono i rischi per il

neonato se la terapia neonato se la terapia

con SSRI prosegue per con SSRI prosegue per

tutta la gravidanza?tutta la gravidanza?

P00R NEONATAL P00R NEONATAL

ADAPTATION ADAPTATION

SYNDROMESYNDROME

(PNAS)(PNAS)

Eziopatogenesi complessa e in Eziopatogenesi complessa e in

parte non ancora definita!!parte non ancora definita!!

�� Sindrome da sospensioneSindrome da sospensione

�� IperstimolazioneIperstimolazione 5HTergica5HTergica

�� Alterazioni genetiche Alterazioni genetiche

SintomiSintomi che che caratterizzanocaratterizzano la: la:

““Poor Neonatal Adaptation Syndrome (PNAS)Poor Neonatal Adaptation Syndrome (PNAS)””in in neonatineonati espostiesposti in in uteroutero ad ad antidepressiviantidepressivi diversidiversi

Distress respiratorio

Disturbi del sonno

Ipotonia muscolare

Difficoltà nella suzione

Basso indice di Apgar

Ipoglicemia

Tachicardia

Instabilità temperatura corporea

Tremori

Pianto eccessivo

Iperattività motoria

Convulsioni

Distress Distress respiratoriorespiratorio

DisturbiDisturbi del del sonnosonno

Ipotonia Ipotonia muscolaremuscolare

DifficoltDifficoltàà nellanella suzionesuzione

Basso Basso indiceindice di Apgardi Apgar

IpoglicemiaIpoglicemia

TachicardiaTachicardia

InstabilitInstabilitàà temperaturatemperatura corporeacorporea

TremoriTremori

PiantoPianto eccessivoeccessivo

IperattivitIperattivitàà motoriamotoria

ConvulsioniConvulsioni

J. Clin. J. Clin. PsychiatryPsychiatry 20132013

Interessa circa il Interessa circa il 25%25% dei neonati espostidei neonati esposti

Insorgenza: da 2 a 4 gg. dopo il partoInsorgenza: da 2 a 4 gg. dopo il parto

Remissione: entro 3Remissione: entro 3--10 gg. 10 gg.

Monitoraggio in terapia intensiva Monitoraggio in terapia intensiva

neonatale nel neonatale nel distressdistress respiratoriorespiratorio

� Rischio di malformazioni da esposizione a SSRI

non documentato dalla maggior parte di studi.

� RR di malformazioni cardiache riportato in alcuni studi; Rischio Assoluto:

13 -15 / 1000 esposti vs. 10 / 1000 non esposti .

� Uso di SSRI e Depressione non trattataassociati nel 25% dei casi a:

parto pretermine e PNAS.

� Sospendere terapie di mantenimento espone a rischio di ricaduta nei primi 2 mesi di gravidanza .

““““““““La decisione di La decisione di La decisione di La decisione di La decisione di La decisione di La decisione di La decisione di trattaretrattare

o o o o o o o o non trattarenon trattare con AD (PSF) con AD (PSF) con AD (PSF) con AD (PSF) con AD (PSF) con AD (PSF) con AD (PSF) con AD (PSF) una donna in gravidanza una donna in gravidanza una donna in gravidanza una donna in gravidanza una donna in gravidanza una donna in gravidanza una donna in gravidanza una donna in gravidanza èèèèèèèè

deve sempre essere:deve sempre essere:deve sempre essere:deve sempre essere:deve sempre essere:deve sempre essere:deve sempre essere:deve sempre essere:�� condivisa con i futuri genitoricondivisa con i futuri genitori,,,,,,,,

�� valutata nel singolo casovalutata nel singolo caso

�� riservata ai casi di rilevanza clinicariservata ai casi di rilevanza clinica

�� accompagnata da un accompagnata da un

consenso informato consenso informato ad hocad hoc

www.depressionegravidanza.itCell. 338.7004577