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La TEP Choline aujourd’hui Indications, Résultats, Accessibilité
Mais d’autres traceurs arrivent et d’autres orientations émergent
Dr A.L. Cazeau
Dr H. de Clermont
Le rôle crucial des imageurs dans la prise en charge du cancer prostatique
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• IRM multiparamétrique / 11C choline dans la détection de la récidive post PR – N=115, rétrospectif – Détection
• Récidive locale : IRM > PET • Ganglions pelviens : PET > IRM • Métastases osseuses pelviennes IRM = PET
• PET Choline dans la rechute biologique (ganglions)
Kitajima et al. J Nucl Med 2014
TEP choline et rechute biologique
n sensibilité spécificité VPP VPN
Tilki et al. Eur Urol 2013
56 39,7 95,8 75,7 83
Scattoni et al. Eur Urol 2007
25 64 90 86 72
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• 1555 patients, données poolées (hétérogénéité)
• 1055 patients, données poolées
sensibilité spécificité Odd ratio diagnostic
local 75,4 82 5,8
ganglions 100 81,8 68,5
Tout site 85,6 92,6 62
Evangelista et al. Clin Nucl Med 2013
sensibilité spécificité Odd ratio diagnostic
Tout site 85 88 41,4
Umbehr et al. Eur Urol 2013
TEP choline Méta-analyses dans la rechute biologique
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• Identifie la récidive dés 1ng/mL • Différencie rechute locale et métastatique
ganglionnaire ou osseuse – Ce seuil peut-être plus bas si
• Vélocité > 1ng/mL par an • Temps de doublement < 6mois
TEP choline et récidive I. Brenot- Rossi Progrès en urologie (2014) 24,3-8
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• Pooled Se 49.2% (39.9–58.4) • Pooled Sp 95% (92–97.1).
TEP Choline et bilan d’extension
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• Bilan d’extension des patients à haut risque – Identifie des ganglions envahis < 5mm – Examen le plus performant pour détecter l’atteinte osseuse
infra-radiologique – Permet le diagnostic M et N en un seul examen
TEP choline: bilan d’extension I. Brenot- Rossi Progrès en urologie (2014) 24,3-8
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TEP Choline activité de L’Institut Bergonié
Dans la récidive biochimique Dr Anne-Laure Cazeau
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Indication TEP CHOLINE Rising PSA
• Patient candidat à un éventuel traitement focal de rattrapage
• PSA au moins > 1- 1,5 idéal 2 - 5ng/ml après PR*
• PSA entre 0,5 et 1, nécessité d’un tdd<<6mois
• Fenêtre de détection :
– 2éme rechute biologique après chirurgie et RTE
– Perdu de vu
• Quasi absence de détection entre 0,2 et 0,5 post PR
=> ne pas retarder la RTE de rattrapage
*Evangelista et al. Clin Nuc Med 2013
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MIP dynamique pelvien
2 ganglions pré sacré <=5mm
49 ans
PSAi = 30ng/ml
pT3bN0R1 Gleason 7 (4+3)
PSA persistant post op 1.5ng/ml
HRT de rattrapage 18mois
Rechute à 6 mois de l’arrêt
PSA 0,9ng/ml tdd 3mois
TEP CHOLINE
EXEMPLE DETECTION GANGLIONNAIRE INFRACENTIMETRIQUE
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72 ans, Ré-augmentation du PSA (7.8ng/ml en 03/2014, 6.4 en 02/14), chez un patient aux antécédents d’adénocarcinome prostatique, traité par Prostatectomie Radicale (GLEASON 8) en
2011 et RT de rattrapage de la loge. ATCD cardiovasculaire.
Foyer ganglionnaire unique méso rectum
TEP choline en 05/2014
Négativation du PSA • 0,86 en 08/2014 • 0,01 en 09/2014
Tomothérapie 50Gy Pelvis en jonction de champ 10/2014
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Expérience IB 95 patients Taux de détection et site de positivité
25
49
27
6
18
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
%TEP NEG %TEP +T %TEP+N %TEP+M %TEP+MULTIPLE
TOTAL
TOTAL
Taux de détection 75%
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Rechute biologique après PR
13% Anomalies dans le lit
25%
Anomalies GG
50%
OS 12%
•51 patients •Taux de détection 62% (32/51)
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Rechute biologique après PR • 51 patients • Taux de détection 62% (32/51) • Facteurs influençant la positivité du TEP
TEP+ (32) TEP- (19)
PSA 2,5[0,73-15,3] 1,5[0,35-3,8] Tdd (mois) 3,9 7,8 Vel (ng/ml/mois) 0,22 0,1 Gleason>=4+3 47% 23% Marge + 32% 53% D’AMICO (Haut,Interm) 83% 83%
SUVmax loge 2,8-3,1 SUVmax N 3,5-3,2
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Rechute biologique après RTE
22% Anomalies
GG 9%
Anomalies Prostate
57%
OS 0%
•24 patients •Taux de détection 96% (23/24)
9% 4%
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Rechute biologique après RTE • 24 patients • Taux de détection 96% (23/24) • Facteurs influençant la positivité du TEP
TEP+ (23) TEP- (1)
PSA 5,6 [1,21-39] 1,5 Tdd (mois) 9,5 Vel (ng/ml/mois) 0,22 Gleason>=4+3 30% DAMICO (Haut,Interm) 91% SUVmax prostate Suvmax 91%
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Rechute biologique après Curie
44%
Anomalies
Prostate
27%
Anomalies VS
19%
GG 6%
•20 patients •Taux de détection 80% (16/20)
6%
2eme biopsie positive
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Rechute biologique après Curie • 20 patients • Taux de détection 80% (16/20) • Facteurs influençant la positivité du TEP
TEP+ (16) TEP- (4) PSA 4.37 [1,63-10] 4,7 Tdd (mois) 14 8,4 Vel (ng/ml/mois) 0,12 0,16 Gleason>=4+3 1/15 0 DAMICO (Haut,Interm) 2/15 1/4
SUV max Prostate précoce-tardif
2,2-2,55 2-2,1
SUV max vs 2,1 1,3
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Impact de la TEP/TDM à la 18F-Choline dans le cancer prostatique à risques élevé et intermédiaire lors du
staging initial et dans la récidive biologique
18
CHICART M1, de CLERMONT GALLERANDE H1 , PASTICIER G2, GROSS GOUPIL M3, HAASER T4, ROBERT G2, FERNANDEZ P1,
Communication orale mai 2015 Colloque de Médecine Nucléaire de Langue Française
Poster ASCO GU 2015
Impact of the 18F-Choline- PET/CT scan in the management of patients with high-risk or intermediate-
risk cancer at initial diagnosis or at recurrence. G. Pasticier, M. Chicart, M. Gross-Goupil, L. Donon, G. Robert, J. Ferriere, P. Ballanger, J. Bernhard, H.Bensadoun, F. Cornelis, Y. Lebras, N. Grenier, A. Ravaud, T. Haaser, P. Fernandez, H. de Clermont-Gallerande
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M&M :Caractéristiques (1) 19
95 examens chez des patients présentant un adénocarcinome prostatique histologiquement prouvé :
Récidive biologique (n=53): Age moyen: 71 ans (59-82) PSA moyen: 4,9 ng/mL (0,2-32,8) Score de Gleason médian: 7 (6-9) Si PSA < 2ng/mL, temps de
doublement < 6mois Bilan standard négatif ou douteux Patient capable de bénéficier d’un
traitement curatif focal de rattrapage en cas de bilan à distance négatif
Bilan d’extension initial (n=42) Age moyen: 63 (48-76) PSA moyen:17,8 (2,42-96) Score de Gleason médian: 8 (6-10) Haut risque: 28 Risque intermédaire: 10 Bilan d’extension standard négatif ou
douteux Doute sur N1 IRM/TDM: 4
Intention de traitement radical Espérance de vie > 10 ans
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M&M : (2) 20
Indications posées en RCP (8 examens/mois) Injection de 4MBq/kg de 18F-Choline
Acquisitions TEP : précoce centrée sur le pelvis de 8 min tardive corps entier (à 30 min)
Lecture par un seul médecin nucléaire
Analyse prospective
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Résultats : BEI (1) 21
Taux de détection du foyer prostatique : 100%
- Impact chirurgical:
10
- Modification de la radiothérapie: 12
- Modification de
l’hormonothérapie: 13
Requalification du stade: 13 + 5
Stadification post TEP: -TxN0M0: 27 (64,3%)
-3 FP SO et 2 FP gg IRM/TDM -TxN1M0: 9 (21,4%)
-2N1 IRM confirmés -TxNxM1: 6 (14,3%)
23 (54,8%)
19 (45,2%)
confirmation attitudethérapeutique
modification attitudethérapeutique
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Résultats: récidive biologique (2) 22
Taux de détection de la récidive: 85,7%
- Surveillance : 4 (7,6%)
- Traitement curatif :
12 (22,6%)
- Traitement palliatif : 13 (24,5%)
7 (13,2%) 15 (28,3%)
9 (17%)
22 (41,5%)
TEP négative récidive locale récidivelocorégionale
métastases
5 (9,4%)
19 (35,8%)
29 (54,7%)
non contributif pas demodification de
traitement
changementattitude
thérapeutique
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Discussion: Sélection des patients 23
Etude d’évaluation médicale (et économique) Modification de l’attitude thérapeutique dans 48 (50,5%) des TEP
réalisées: BEI : 19 examens (45,2%) Récidive : 29 examens (54,7%)
Impact plus élevé que dans la littérature¹ dans le BEI Dans 20% des cas
Concordant avec certaines études² ³ dans la récidive biologique
1: Behesthi et al, RadiologyVolume 254: Number 3—March 2010 2: Goldstein et al. Am J Clin Oncol.2014 Nov
3: Ceci et al, Eur J Nucl Med Mol Imaging July 2014
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Conclusion 24
Modifications thérapeutiques induites par la TEP/TDM 18F-Choline dans 48 /95 examens soit 50,5%.
Importance de la sélection des patients
→ Majoration de l’impact thérapeutique
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Evaluation du même patient après 6 mois d’hormonothérapie
Exemple 1
Bilan initial avec métastases pulmonaires et osseuses
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Exemple 2
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Exemple 3
Scintigraphie osseuse TEP F-Choline
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28
16/09/2013 Récidive (PSA 1ng/mL) : adénopathie isolée iliaque interne gauche Exérèse ganglionnaire
07/07/2014 Elévation des PSA (1,84ng/mL) : ganglion présacré hypermétabolique Hormonothérapie
Mr J. 72 ans, prostatectomie pT3bN1M0 en 2002, hormono-radiothérapie de rattrapage en 2009
Exemple 4
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Autres exemples
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F-Choline accessibilité
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• Jusqu’à la fin 2015 – Iasocholine en provenance
d’Autriche
• Mise en concurrence fin 2015 – AAA – IBA? – IASON?
• Accessibilité insuffisante pour les besoins régionaux
• Coût élevé
• Institut Bergonié – Pas assez de place – Envoi patients
mobilisables • Poitiers • Paris
• CHU – Enveloppe COPSIT
• 8 examens/mois
Iaso-Choline et les autres ?
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Moteur d’avion en feu…. Gleason 8, T3b, pN1, traité par hormono RTE en 12/2012 PSA 7,07 05/2015, temps de doublement<4mois. Scinti os et TDM TAP négatif Poids 103kg
FDG
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Les peptides radiomarqués dans le cancer de la prostate
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• PSMA est un antigène de surface exprimé par les cellules KPa
• L’expression du PSMA augmente avec – Le grade élevé – L’atteinte métastatique – La résistance à
l’hormonothérapie
extracellulaire
intracellulaire
TEP 68Ga-PSMA
transmembranaire
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• Ga-PSMA – 78 lésions chez 32 patients
• FCH: – 56 lésions chez 26 patients
• Toutes les lésions – en FCH sont vues en Ga-PSMA – SUVm Ga-PSMA> FCH (> +10%) – Tumeur/bruit de fond>
TEP 18F-Fcholine et 68Ga-PSMA
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Conclusion
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• L’imagerie de médecine nucléaire a un rôle majeur pour la prise en charge des patients ayant un cancer prostatique – Dans le bilan d’extension osseux
• Scintigraphie osseuse, TEMP-TDM au 99mTc-DP • TEP 18FNa
– Dans l’évaluation ganglionnaire et d’organe • TEP 18F-Choline • TEP 68Ga PSMA
• Sa place va encore probablement augmenter – Dans l’évaluation ganglionnaire – Dans l’évaluation de la tumeur primitive
• Pour identifier des lésions à faible risque/haut risque – Dans l’évaluation thérapeutique
• Suivi des traitements • Aide aux traitement focaux
La médecine nucléaire au cœur de la prise en charge
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• TEP 68Ga-PSMA – Valeur diagnostique – Staging plus précis
• Possibilité de
biopsies guidées – Par fusion cognitive – Par logiciels de
fusion Software – Directement sous
TEP
Guidage des biopsies diagnostiques et des traitements focaux par TEP
Par courtoisie Dr F. Cornelis CHU Bordeaux
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• Biopsie ganglionnaire 8 jours après injection d’un Ac anti-PSMA marqué au Zr89 – Patient de 64 ans – PSA=10 ng/ml – Radiotéhrapie pour Kpa Gleason
7 (3+4) 3 ans avant – >10 LN – Biopsie ganglion iliaque ext. D
(SUV=9.8)
– Confirmation of de l’atteinte ganglionnaire par le KPa
J591 Biopsies guidées
Par courtoisie Dr F. Cornelis CHU Bordeaux
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Le modèle: – Peptide libérant la gastrine (GRP) – Son récepteur dans K poumon à petites cellules
Peptide bombésine-like: ligand du récepteur du peptide stimulant la gastrine – Récepteurs couplés protéine G (guanine nucleotide binding protein) – Sous-type de récepteurs BB2 dans KPa
• La cellule tumorale sécrète – un facteur de croissance – et son récepteur apparenté
• Leur interaction provoque la prolifération
Hypothèse autocrine de développement des cancers
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• Le récepteur peut être activé – Par le GRP de la tumeur elle-même – Mais aussi d’une autre source
• D’où la possibilité de ciblage – Par des analogues peptidiques GRP-like
• marqués au gallium 68 • Le plus connu analogue pan-bombésine BZH3
– Demande PHRC déposée (Clément Morgat) • Tumeur localisée bas grade
Ciblage de ces récepteurs par des analogues marqués
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Ciblage de ces récepteurs par des analogues marqués
BAY86-7548
• Kähkönen E. Clin Cancer Res 2013 (19) 5434-43
• 14 patients: 11 avant PR et 3 en récidive après PR ou RT – Bilan initial
• Détection de la lésion primitive – Se 88%, Sp 81% Acc 83%
• Détection des ganglions – Se 70%
– Pour la récidive (n=3) • 2 récidives locales identifiées • Le 3ième :pas identification des
foyers osseux identifiés en FCholine
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• L’évolution se fait aussi – Avec le matériel
TEP-IRM