LA TCTICA DEL CAMBIOCmo abreviar la terapia

Richard FishJohn H. WeaklandLynn Segal

TERAPIA BREVE . 1959, Palo AltoLa terapia breve presenta una nueva concepcin de las dificultades y problemas del individuo y as tambin como del tratamiento y resolucin de los mismos. As pues, en un problema, se observa que en los modos repetitivos de solucin es donde persiste el mantenimiento de las dificultades. Por lo que para la modificacin del problema, ha de formularse el mismo, de manera clara y concreta.Por ello, el tratamiento se abrevia y contiene unas caractersticas peculiares:- Mximo 10 sesiones de terapia.- Estrategias de cambio, que bloquean los intentos de solucin fallidos que mantienen el problema.- Trabajo en equipo: terapeuta ms equipo teraputico.- nfasis en la investigacin. Se aaden elementos como la grabadora o el espejo unidireccional.Por ello, el terapeuta ha de tener una capacidad particular de maniobra en la que debe cuidar ante todo, el procedimiento de recogida de datos de la sesin inicial respecto a las opiniones del cliente respecto a su dificultad y objetivo del tratamiento. La estrategia principal, consistira en identificar la dificultad o necesidad del cliente para facilitar que desarrolle por s mismo acciones que permitan resolverlo. An as, hay unas directrices para conseguir que el terapeuta sea estratgico. Algunas de estas pueden ser:- La capacidad del terapeuta para conseguir retirarse de la postura que haya asumido con un paciente, buscando informacin concreta y evitando asumir demasiado pronto una postura determinada.- Cuidar el procedimiento de recogida de datos sobre el problema para estar ms informado y comprender al paciente.- Respetar el tiempo que necesita el paciente para participar en el proceso, permitiendo al terapeuta planificar mejor el modo de resolverlo o la estrategia.- El uso del lenguaje condicional, que permite mantener una opinin ms abierta a la vez que se presume estar en una postura particular.- El terapeuta debe ayudar al paciente a concretar y a definir su postura respecto al problema a la vez que el terapeuta mantiene una actitud de igualdad con el cliente.- Intervenir sobre la relacin en que aparece el problema, darles la oportunidad de expresarse, renegociando nuevos contratos teraputicos si es preciso.FIJACIN DEL MARCO TERAPUTICOSe considera que la terapia comienza en la primera entrevista, incluso en el primer contacto telefnico, por ello, es importante planificar todas las etapas del tratamiento. An as, hay que tener en cuenta que pueden existir algunas condiciones especficas al inicio del tratamiento como pueden ser:Citas para terceras personas: puede ocurrir que unos padres soliciten ayuda para terceras personas, por ejemplo un hijo. Es importante plantear a quin reunir en una primera entrevista incluso cuando el que la solicita no es el propio paciente. Es sabido, que en algunas ocasiones, la persona a la que le afecta ms el problema es aquella que busca con mayor decisin el cambio y por ello, puede colaborar ms decididamente.La informacin procede de un terapeuta anterior: el terapeuta debe solicitar su propia bsqueda de informacin acerca del problema, para evitar llevar a cabo de forma similar el tratamiento anterior, evitando que el paciente mantenga un papel pasivo.Terapia por telfono: El objetivo de la llamada ha de ser concertar una cita para hablar de la demanda y lograr que el problema sea resuelto de forma activa, as el paciente puede comprender que el telfono no es una herramienta teraputica.Peticiones de asesoramiento familiar: es importante ser preciso y que los implicados colaboren en la terapia. Peticiones previas de tratamiento: se debe configurar el tratamiento dentro de un marco en el que se conserve la capacidad de maniobra del terapeuta.Problemas para concertar una cita: marcar la importancia de planificar el tratamiento, a expensas de las propias restricciones del paciente.Peticiones de informacin: dar informacin clara y concisa sobre las condiciones, respondiendo a lo pertinente y concertando una posterior entrevista con el terapeuta.LA ENTREVISTA INICIALUna vez llegados a este punto lo esencial es ir a por el objetivo, es decir; dar sentido a la informacin recogida para lograr planificar la intervencin. Para ello es importante tener en cuenta, la naturaleza del problema, como se afronta, objetivos mnimos del cliente y su lenguaje. As mismo, conocer si ha habido algn tratamiento anterior, el tiempo que ha durado el problema...el terapeuta debe ayudar al paciente a aclarar sus dolencias; a hacerlas explcitas. Una forma para lograr esto puede ser pedir ejemplos, definir prioridades..aprovechando su forma de comunicar el problema y su postura respecto al mismo para llegar al tema central. LA POSTURA DEL PACIENTELa solucin que el paciente da a su problema, su actitud hacia el mismo, indica su postura. A esta inclinacin personal, es importante aliarse, aceptarla..para lograr un mayor compromiso por parte del cliente/paciente, ya que permite fijar un encuadre teraputico, permitiendo al terapeuta determinarlo en funcin de su posible respuesta. Por ello es importante que haya una escucha activa. Para ello, ser importante tener en cuenta las siguientes indicaciones:- Evitar hacer comentarios que provoquen resistencias.- Conciliar los comentarios del terapeuta con las expectativas, sensaciones..del paciente.- Reconocer y dar credibilidad al paciente.- Estimular la colaboracin, planteando soluciones coherentes con la situacin y potenciando los recursos del paciente.- Superar la tentacin de enfrentarse a los clientes.Es importante tener en cuenta los tipos de postura. En principio, hay tres definidas:el cliente; que es quien expresa activamente su malestar y ve el cambio necesario, por lo que en el tratamiento se muestra activo y motivado.el paciente; que percibe el problema y el tratamiento como algo indeseable, muestran una actitud pasiva e incluso pueden imponer condiciones al tratamiento y al terapeuta.comprador fingido; se muestra condicionado ya que puede acudir obligado a terapia o mostrarse ambivalente.PLANIFICACIN DEL CASOA la hora de planificar, se debe influenciar y resolver los problemas eficientemente, mediante la estrategia del tratamiento y la intervencin. Para ello es importante: 1. Establecer el problema del cliente es decir, comprender su demanda.2. Establecer la solucin intentada por parte del cliente.3. Decidir qu es lo que se debe evitar, que sirve para suministrar una orientacin bsica para la formulacin del impulso estratgico.4. Formular un enfoque estratgico, el terapeuta debe estar guiado por la estrategia del tratamiento y enganchar con ella al paciente.5.Formular tcticas concretas, solicitando al cliente que haga una accin aparentemente sencilla, dentro de su rutina, para el manejo del problema.6. Encuadrar la tarea, al formularla, el terapeuta debe planear cmo inducir al cliente a aceptarla y que sea as mismo significativa para el desarrollo del tratamiento. La tarea debe ser sencilla y razonable dentro de los intentos de solucin del cliente.7. Formular objetivos y evaluar el resultado, que conlleve el hecho de solucionar la queja y el cliente se sienta satisfecho por ello. Saber con qu datos, el terapeuta debe darse por satisfecho o no. Para ello, el cliente debe percatarse de que el problema o la visin del problema han cambiado, a la vez que el terapeuta observa que el problema no se presenta y que ha habido cambios y variaciones. LA INTERVENCINLa intervencin constituye principalmente un medio para interrumpir la solucin intentada. Por ello, el terapeuta desde el primer contacto interviene, comprobando cules han sido los consejos recibidos respecto a su problema y si hay resistencias que indiquen que se debe avanzar indirectamente.Principalmente, hay dos formas de intervenir que seran: las intervenciones principales y las generales.Las intervenciones principales, se ajustan en un plan de caso ajustado y concreto individual y relacional y stos seran:1. Forzar la espontneo: el paciente define su dolencia como un problema y toma mediante un esfuerzo importante medidas para corregirlas y evita as mismo que aparezca otra vez el problema. Para ello la intervencin, consistira en prescribirle el sntoma, animndo al paciente a que muestre su sntoma. As tambin , se redefinira el sntoma como algo positivo ayudndo al paciente a afrontarlo con una actitud ms positiva, desbloquendo sus recursos. Spiegel, con su tcnica autohipntica, redefine el sntoma mediante un ritual.2. Dominar un acontecimiento temido, aplazndolo: en dolencias como fobias, ansiedad por ejemplo, en las que el paciente generalmente se prepara para la situacin, tratando de dominarlo con antelacin. El terapeuta en la intervencin, comenta al paciente que se exponga a la situacin temida, al tiempo que se le impide que la acabe con xito. Estas dos intervenciones seran de carcter individual, las tres siguientes seran relacionales:3. Intentar llegar a un acuerdo mediante la oposicin: Las personas implicadas, solucionan sus diferencias mediante el sermn, con el fin de someterse a sus expectativas mediante el respeto. La intervencin, consistira en el sabotaje benvolo, es decir en maniobras sumisivas, en el que el paciente se coloca en una situacin de inferioridad, que da como resultado una conducta nueva, imprevisible, que permite la colaboracin de los miembros implicados.4. Intentar consegir sumisin a travs de la libre aceptacin: Espontaneidad mediante premeditacin. La intervencin, consistira en lograr que la persona que solicita algo, lo haga directamente, de forma concreta y explcita, permitiendo al paciente ser autnomo.5. Confirmar las sospechas del acusador mediante la autodefensa: intercambios verbales ofensivos y acusadores constantes, escalada simtrica. La estrategia consistira en que el sospechoso de la acusacin se declarase culpable, confirmando las sospechas en lugar de defenderse. Reduciendo el valor informativo de la comunicacin entre dos personas, se convierten en intiles los intercambios verbales entre ambos, al no saber realmente si se refieren a hechos concretos y reales, aadiendo la incertidumbre. Las intervenciones generales, supone una estrategia para aquellos pacientes que su intento de solucin consiste principalmente, en esforzarse demasiado por solucionar el problema y/o muestra resistencias al tratamiento/terapeuta.1. No apresurarse: el terapeuta insta al paciente a que no se apresure con su solucin y que por el momento no haga nada concreto, a la vez que ofrece razonamientos crebles dentro de los esquemas mentales del paciente. sto puede provocar la colaboracin del paciente y la prdida de su urgente intento de solucin.2. Los peligros de una mejora: el terapeuta formula al paciente si es consciente de los peligros e inconvenientes que traera la solucin del problema, modificando sus intentos de solucin.3. Cambio de direccin: se vara de estrategia, ofreciendo una explicacin por ello; como por ejemplo, que se ha pasado por alto un elemento importante de la terapia y por ello hay que rectificar. sto sucede cuando el paciente subestima la planificacin de la tarea. Para ello tambin se puede hacer uso de otro terapeuta o del equipo reflexivo, aumentando la probabilidad de que el paciente acepte la tarea.4. Cmo empeorar el problema: cuando el paciente presenta resistencias a las sugerencias, el terapeuta expone los elementos contrarios que sn ms fciles de seguir. Tambin puede prescribir aquello que el paciente ha estado haciendo, pero sin sugerir que las cosas empeoren.

LA TERMINACIN DEL TRATAMIENTOEn terapia breve, el tratamiento es un medio para solucionar un problema especfico, por lo que no es necesario resumir los logros conseguidos. Por ello, la terminacin es breve.Positivamente, cuando el problema queda resuelto, el terapeuta/paciente, deben constatarlos cuando hay una mejora satisfactoria del problema, se da una connotacin positiva y existe un refuerzo y reflejo de la contribucin de la persona en la mejora del problema. El terapeuta para ello, debe instarle al paciente a percibir un posible empeoramiento del problema por el propio proceso del post-tratamiento, hacindole ver que debe ir despacio.Negativamente, cuando el problema ha quedado sin resolver cuando se ha llegado a un n mximo de sesiones, puede ser que haya habido un fracaso en la estrategia/intervencin y el paciente ha puesto fin al tratamiento. En ese caso, el terapeuta debe aceptarlo y despedirse. "La tctica del cambio" presenta tres casos clnicos en los que se muestran distintos intentos de solucin e intervenciones. En el primero de ellos, la adolescente antiptica, en el que Suzie una adolescente de 15 aos, haba regresado al domicilio familiar, despus de haber permanecido una temporada en un reformatorio juvenil. Los padres describen su conducta en el hogar como "mala" debido a los continuos conflictos que genera. Los padres ante esta situacin, acuden a un pastor protestante con la intencin de conducirla, a parte de sermonearla constantemente. Por lo que los padres pedan una autoacusacin a Suzie. El terapeuta sugiere que los padres adopten una posicin de debilidad a la vez que ofrezcan un sabotaje benvolo. En el violinista ansioso, un profesor de violn de 35 aos, debido al nerviosismo, tiene dificultades para tocar el instrumento. En este caso, el paciente trataba de evitar enfrentarse al problema, y cuando ensayaba, trataba de esforzarse en hacerlo cada vez mejor. El terapeuta le sugiere que se muestre escptico, redefinindolo desde una perspectiva positiva. A la vez que le insta a que no se esfuerce demasiado puesto que puede haber inconvenientes en la mejora. En este caso el terapeuta hace uso de las intervenciones generales. Tambin le sugiere que el nerviosismo pasar cuando realmente aprenda a tocar mal.En el ltimo caso, de la familia del hemipljico, en el que un hombre de 58 aos, tras sufrir dos derrames cerebrales, haba adoptado una actitud pasiva y negativa en el domicilio familiar, a pesar de los esfuerzos de la familia en acompaarle y apoyarle en sus dificultades. El terapeuta le sugiere a la mujer del hemipljico que ensaye un sabotaje benvolo de un modo indirecto.

Inma Iturmendi Hdez