LA SOLUZIONE CAUTELATIVAG. Potalivo, G. Cerulli

International Orthopedic & Traumatologic InstituteNicola’s Foundation ONLUS

Let People Move Research Institute

Scelta del graftPosizione dei tunnel

Fissazione del Graft

Tensione del graft

Tunnel MotionGraft

Healing

Variabili nella ricostruzione del LCA

Swirtun, 2008Trojani, 2010

Reinardt, 2010Cheathman, 2010

Il graft biologico è la prima scelta

Ma

Legamenti Sintetici“Rimangono una indicazione di

nicchia”

Scelta del Graft

Scelta del graft: punti a favore

GraftSurgical

TechniqueLigamentisation

Time

Donor site

morbidityLongevity

Adverse reactions

Total

BPTB √ √ √ √ 4

GR-ST √ √ √ √ √ 5

Allograft √ √ ? 2

Synthetic graft √ √ ? √ 3

Sommer , 2000. Woo, 2003. Markolf et al., 2003

Stimola la produzione di tessuto biologicoACL remnant

“Polyester Fiber” POLYETHYLENE

TEREPHTHALATE (PET)

CARBON FIBERGORE-TEXDACRON

Non avevano le proprietà di un tessuto biologico e incapaci a stimolare la proliferazione cellulare

Materiali biocompatibili

Narrative Revision

not EBM !

Ligament kind Year Matherial

Leeds-Keio 1982Woven polyester fibers

Tubular bundle with porous coating

Gore tex 1986Polytetrafluoroethylene (PTFE)Single strand into multiple loops

Polyester 1985 Polyester composites

Dacron 1989 Polyester Woven velour with a central core of tightly woven tapes

LARS 2000 Polyethylene Terephtalate

Better results from 1982 to 2000

 ”…the foreign-body reaction induced by the synthetic particles led to giant cell aggregation and synovial hypertrophy close to the wear debris.” Olson 1988

“Only one study reported complication related to

knee synovitis which may have been secondary to

LARS rupture”Machotka 2010

AUTORE SINOVITELavoile 2000 Not reported

Nau 2002 0Liu 2010 Not reportedGao 2010 1

Huang 2010 Not reportedVentura

2010 Not reported

Ghalayini 2010 Not reported

OUR STUDY 0

total1 / 212 (0,47%)

UP TO DATE REVIEW

Cerulli 2011

TribologiaSinovite

“there is a need for synthetic tissue designs to have improved frictional characteristics or to use a scaffold

structure that encourages tissue in-growth”

“…surface-surface contact… subsequently cause third body wear.”

Thomas 2011

BUT

Tribologia

-Validazione biomeccanica -Rigorosi principi etici nella indicazione- Consenso informato “dedicato”- Tecnica chirurgica corretta

Nostro Modello di consenso informato

Consenso informato per l’intervento chirurgico di ricostruzione del legamento crociato anteriore con I.A.B.

G. Cerulli *, A. Caraffa*, A. Mencarelli °

*Università di Perugia, Clinica Ortopedica e Traumatologica di Perugia

° USL n.3 Regione Umbria, Servizio di Medicina Legale

Nostro approccio

Derivano dalla ricerca e da trials clinici

Indicazioni soggettive dell’operatore, senza

un razionale scientifico dimostrato

- “Codificate”

- “Giustificate”

- In evoluzione

- Proprie del chirurgo

La Soluzione CautelativaIndicazioni:

• Età > 45 anni

• Instabilità rotatoria sintomatica clinicamente e biomeccanicamente

• No reazioni di corpo estraneo vs tessuto sintetico

• Motivazioni individuali specifiche

• Attività sportiva medio/bassaRari “Special Cases”

Indicazione “CODIFICATA”

“The elderly have become one of

the most important target

groups in the world of sports”

FENOMENO SOTTOSTIMATO!Tokarski et al. 2004

Indicazione “CODIFICATA”

Casi selezionati di soggetti al di sotto dei 40 anni

“Occasione della vita” Ben motivate situazioni soggettive

“particolari” dello sportivo che gli

impongono un rapido recupero Sportivi a fine carriera Soggetti giovani con lesioni parziali LCA

Indicazione “GIUSTIFICATA”

La nostra esperienza con calciatori professionisti e semi-professionisti

25 casi

Serie A/B I e II divisione

Tutti i casi snono stati trattati con la tecnica “All-Inside” e valutati clinicamente e con test

funzionali e biomeccanici

Pazienti soddisfatti, rapido ritorno alle attività sportive, stabilità

soddisfacente, no dolore, no sinoviti e buona forza muscolare

In 24 casi su 25 trattati

Un caso di fallimento

Un calciatore professionista di 27 anni

Alla ripresa dell’attività agonistica dopo circa 2 mesi

Durante un’azione di gioco

“cedimento” del ginocchio operato

con insufficienza del neo-LCA

Nuovo intervento chirurgico di ricostruzione del LCA

con graft biologico

…..E IL LEGAMENTO ARTIFICIALE ?

Il legamento artificiale appariva ancora meccanicamente valido

La fissazione nel tunnel femorale dello IAB con viti ad interferenza

dedicate

in questo caso “insufficiente”

NOSTRO ERRORE

Il legamento artificiale usato come IAB nello sportivo over e under 45

trova indicazione in una “nicchia” di casi ben selezionati e correttamente

informati

From March 2000 to May 2011

493 ACL reconstruction with synthetic graft

8% of all ACL reconstruction

Esperienza personale prof Cerulli

SECOND LOOKALL-INSIDE CON I.A.B.

4 MESI

73 GIORNI

Methods

Valutazione Clinica

Score Clinici

Valutazioni biomeccaniche

9 years follow upCerulli, Potalivo, Placella, Sebastiani, Zamarra; GIOT 2011

25 pazienti (18M- 7F) età media 46.2 (min 30- max 60)

22 pazienti su 25

88% Risultati buoni o eccellenti

9 years follow upCerulli, Potalivo, Placella, Sebastiani, Zamarra; GIOT 2011

Paper Koos IKDC Rom LachmanPivot Shift

Strumental Laxity

Lavoile 2000 73.5-93 3-7 mm

Nou 2002 No differences

No differencesNo

differencesNo

differences

Telos Sintetico 4.86Rotuleo 2.38

Liu 2010 Synthetic 92.2%BPTB 87.5%

CompleteTelosSintetico 1.2Rotuleo 2.4

Gao 2010 94%KT 10001.5±1.6mm

Huang 2010 95%

Ventura 2010 Average 81.91

23.5%KT 10002.6mm

Ghalayini 2010 No differences No diff a 5 aa.

OUR STUDY 82.9-89.9 92% 92%

24% - - -64% + - -8% + + -4% + + +

84% - - -8% + - -4% + + -4% + + +

KT 200040% <2mm52% 2-4mm8% <4mm

After 5 years the outcomes of the synthetic one are not as bad as was believed for many years

Nella nostra reviewCerulli, Potalivo, Placella, Sebastiani, Zamarra; GIOT 2011

Conclusioni: In alcuni casi ben selezionati, il

legamento artificiale può essere considerato una valida alternativa

alla ricostruzione biologica

Nella nostra reviewCerulli, Potalivo, Placella, Sebastiani, Zamarra; GIOT 2011

Corretta informazione del paziente

Indicazione selettiva

Tecnica chirurgica precisa

Riabilitazione dedicata

“ARMA IN PIÙ”Nelle mani del chirurgo del ginocchio

nel rispetto delle indicazioni

GRAZIE

LA SOLUZIONE CAUTELATIVAG. Potalivo, G. Cerulli