Medicina orale 

  La sindrome di Sjögren  Sjögren’s syndrome

M. Carbone , G. Massolini , R. Broccoletti

Sezione di Medicina Orale, Dental School-Lingotto, Università degli Studi di Torino; Società Italiana di Patologia e Medicina orale (SIPMO), Università degli Studi di Torino

182doi

La rubrica di patologia e medicina orale si pone l’obiettivo di inquadrare le principali patologie

mucose che possono coinvolgere il cavo orale e in cui spesso l’odontoiatra si imbatte nel corso

della sua professione .

Vengono posti ai principali esperti italiani della materia, esponenti della Società Italiana

di Patologia e Medicina Orale (SIPMO), alcuni quesiti sugli aspetti fondamentali delle patologie

in esame.

  1  .   Che cosa è la sindrome di Sjögren? 

La sindrome di Sjögren (SS) è una malattia infi am-matoria cronica di origine autoimmune, caratteriz-zata principalmente da un’infi ltrazione linfocitaria fo-cale delle ghiandole esocrine; per questo è defi nita anche esocrinopatia autoimmune . Può presentarsi in forma isolata (SS primaria) oppure in associazione ad altre connettiviti o patologie autoimmuni ben defi nite (SS secondaria).La sindrome ha un decorso lento, ma progressivo e lo sviluppo completo delle manifestazioni cliniche richiede approssimativamente da 6 a 10 anni.

   2  .   Come si manifesta nel cavo orale? 

I sintomi principali sono rappresentati da una per-sistente secchezza della bocca (xerostomia) e degli occhi (xeroftalmia) nota come sindrome sicca ;

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generalmente la secchezza coinvolge anche la cute e le altre mucose. La gravità della xerostomia varia in un intervallo mol-to ampio. Non tutti i pazienti decrivono i sintomi di secchezza orale in modo specifi co o univoco: i disturbi lamentati possono essere la diffi coltà a deglutire il cibo, problemi nel portare protesi mobili totali, modifi cazioni del senso del gusto, aumento dell’incidenza della carie, sintomi di bruciore cro-nico della mucosa orale, intolleranza a cibi acidi o speziati, diffi coltà o impossibilità alla masticazione e alla deglutizione dei cibi asciutti (per es., cracker), aderenza dei cibi alle mucose buccali e inabilità a parlare senza interruzioni per più di pochi minuti. Non è inusuale che il paziente tenga sempre con sé, o accanto al letto di notte, dell’acqua che usa, in piccoli sorsi, per inumidirsi la bocca (“segno della bottiglia”).

L’ipolacrimazione è responsabile dei sintomi di affa-ticamento visivo, fotosensibilità, bruciore e sensa-zione di sabbia negli occhi. Tale condizione è nota con il termine di cheratocongiuntivite secca .

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Dato l’ampio spettro di attività della malattia, oltre ai sintomi locali organo-specifici (legati alla disfunzione esocrina), sono possibili numerose manifestazioni extraghiandolari rappresentate da sintomi artritici, fenomeno di Raynaud e diverse forme di porpora cutanea, nefriti e polmoniti interstiziali, ipotiroidismo autoimmune, manifestazioni periferiche e centrali del sistema nervoso (fatica) e malattie linfoproliferative.

3. Dove si manifesta nel cavo orale?

Le ghiandole salivari e il cavo orale sono sempre interessati dalla malattia.La cosiddetta componente salivare della SS è ca-ratterizzata dall’infiltrazione linfocitaria delle ghian-dole salivari maggiori e minori. Tale condizione è responsabile, in parte, dei vari gradi di ipofunzione salivare riscontrabili in tutti i pazienti e dell’ingrossa-mento delle ghiandole salivari maggiori osservabile in molti di essi (figg. 1 e 2).

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Fig. 3

Fig. 1

In alcuni pazienti, la tumefazione delle ghiandole salivari (specie parotidi) è ricorrente, simmetrica e talvolta accompagnata da febbre, con episodi che durano per molte settimane o mesi. In altri il rigon-fiamento ghiandolare è cronico, senza o con una leggera variazione di volume. In queste ghiandole, la flogosi dei dotti e la formazione di calcoli possono dare luogo a sintomi di scialoadenite o scialolitiasi.Le componenti orali della SS consistono principal-mente negli effetti che l’ipofunzione cronica salivare esercita sui denti e sulla mucosa orale, tra cui:• Unparticolarequadrodicariedentaria,localiz-

zata soprattutto al margine cervicale, incisale e cuspidale degli elementi dentari, e l’infiltrazione marginale delle otturazioni (figg. 3 e 4)

• Infezioniopportunistichedamicrorganismidellaspecie Candida, candidosi atrofiche (fig. 5) e cheiliti angolari (fig. 6)

• Doloreoraleperl’eritemalocalizzatoodiffusodella mucosa orale con atrofia delle papille del dorso linguale (fig. 7)

Fig. 2

Fig. 4

La sindrome di Sjögren

Fig. 5 Fig. 6

Fig. 7

• Altriproblemilegatiallefunzionifisiologichecompromesse dall’assenza del film salivare: difficoltà nell’eloquio, disfagia, disgeusia e in-stabilità delle protesi mobili totali.

4. In quali pazienti e con quale frequenza si manifesta?

La SS interessa principalmente le donne (rapporto F:M di 9:1), con un picco di incidenza tra 40 e 50 anni di età, ma può insorgere a qualunque età. L’età media alla diagnosi è di 50 anni, mentre il ritardo diagnostico è di circa 5-10 anni. Quest’ultimo dato riflette l’esordio insidioso della malattia, che spesso inizia con sintomi vari e aspecifici.La frequenza familiare della malattia è rara, ma nei parenti dei pazienti con SS il riscontro di altre pato-logie autoimmuni è comune.La forma primaria ha una prevalenza stimata del-lo 0,5%, simile a quella dell’artrite reumatoide

(circa 1,5 milioni di americani ne sono affetti), mentre la forma secondaria è piuttosto comune, essendo presente nel 30% circa dei pazienti con connettiviti.

5. Quali sono le cause?

L’eziopatogenesi della SS non è chiara; si suppo-ne siano coinvolti fattori ormonali, genetici, virali e immunologici.Unariduzionedeilivellidiestrogenipuòspiegarelapredominanza della SS nelle donne e lo sviluppo della malattia nel periodo post-menopausale.La predisposizione genetica è suggerita dall’aumen-to dell’incidenza della malattia in pazienti che pre-sentano determinati geni del complesso maggiore di istocompatibilità (MCH) di classe II, in particolare alcunitipidialleliHLAeDQ.Sottoquestainfluenzaendocrina e genetica dell’ospite, l’aggressione da parte di fattori ambientali (per es., virus) del tessuto ghiandolare induce un certo grado di lisi cellulare. Come risultato, alcuni autoantigeni (principalmente SS-A/Ro,SS-B/La,recettorimuscariniciM3)sonoesposti sulla superficie delle cellule epiteliali e non riconosciuti come self. Di conseguenza si instaura una risposta autoimmune con un infiltrato massivo di linfociti CD4+ e la produzione di autoanticor-piIgGeIgMdapartedeilinfocitiB.Ilrisultatoditale processo è la parziale distruzione degli acini ghiandolari (50-60%) con decremento della funzio-ne secretoria. Il restante tessuto ghiandolare risulta comunque ipofunzionante, probabilmente a causa del coinvolgimento dei recettori muscarinici nel dan-no autoimmune.

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6. Quali correlazioni esistono  con le malattie sistemiche?

Nei pazienti con la forma primaria della sindrome (pSS) la possibilità di sviluppare un linfoma non-Hodgkin è superiore di 44 volte rispetto ai controlli normali. Tuttavia, studi longitudinali condotti su pa-zienti con pSS concludono che, a parte un signifi-cativo aumento dell’incidenza di linfomi maligni, la malattia ha generalmente una prognosi benigna e i tassi di mortalità sono comparabili o leggermente aumentati rispetto a quelli della popolazione genera-le. Ciò si spiega con il fatto che solo alcuni pazienti con pSS sono ad alto rischio oncologico.Unarecenteclassificazionesuddivideipazienti con pSS in due gruppi distinti e con diversi livelli di rischio di sviluppare un linfoma: i pazienti con bassi livelli sierici di C4 e/o porpora palpabile e/o tumefa-zione delle ghiandole salivari sono ad alto rischio di sviluppare un linfoma (Type I SS) e rappresentano il 20% delle diagnosi attuali di pSS. Il rimanente 80% dei pazienti, senza questi fattori predittivi, è classificato come a basso rischio (Type II SS) e può essere rassicurato poiché non presenta un rischio aumentato di mortalità. Il linfoma maligno sembra essere l’unica causa di morte prematura nei pazienti Type I SS e insorge nel 5% circa di essi.La forma secondaria della sindrome (sSS) insorge nel 30% circa dei pazienti affetti da un’altra ben definita patologia autoimmune, come l’artrite reumatoide, il lupus eritematoso sistemico e la sclerodermia.

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Tabella I – CrITerI ClassIFICaTIvI seCondo l’amerICa

(I) Sintomi oculari

(II) Sintomi orali

(III) Segni oculari

(IV) Caratteristiche istopatologiche

(V) Coinvolgimento delle ghiandole salivari

(VI) Autoanticorpi

Tratta da Ann Rheum Dis 2002;616:554-8.

7. Quali correlazioni esistono  con il carcinoma orale?

La SS non ha correlazioni con il carcinoma orale.

8. Come si diagnostica?La diagnosi di SS è molto complessa ed è legata a una valutazione comparativa tra sintomi, segni ed esamidilaboratorio.Attualmente,icriteridiagnosticiaccettati sono quelli stabiliti nel 2002 dall’American-European Consensus Group(AECG).LaproceduradiagnosticaAECGdellaSSsibasasulla valutazione di vari parametri raccolti all’interno di sei criteri: (I) sintomi oculari; (II) sintomi orali; (III) segni oculari; (IV) caratteristiche istopatologiche; (V) coin-volgimento delle ghiandole salivari; (VI) autoanticorpi (tabella I). La diagnosi di pSS nei pazienti senza alcuna malattia potenzialmente associata si pone quando si ha una positività a quattro criteri su sei, ma con almeno una positività al criterio IV o al criterio VI.LaclassificazioneAECGprevedeinoltrecondizionidi esclusione per la SS, a loro volta causa di ipo-scialia: pregressa radioterapia nel distretto testa-collo; infezione da HCV e HIV; linfoma preesistente; sarcoidosi; graft-versus-host-disease e assunzione di farmaci anticolinergici.

9. Come si cura?

Attualmentenonèdisponibileunaterapiarisolutivaperla SS: nessun farmaco studiato finora è stato in grado

n-european Consensus group

Secchezza oculare quotidiana da più di 3 mesi

Sensazione di ghiaia o sabbia negli occhi

Uso di lacrime artificiali

Bocca secca da più di 3 mesi

Tumefazione delle ghiandole salivari da adulto

Necessità di bere per deglutire cibi asciutti

Test di Shirmer: <5 mm/5 min

Test rosa bengala

Infiltrazione linfocitaria focale: focus score ≥1

Flusso salivare non stimolato: ≤1,5 ml/15 min

Scintigrafia ghiandole salivari

Scialografia parotidea

Anti-SSA; anti-SSB

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di arrestare, ridurre o ripristinare il danno ghiandolare. Generalmente il trattamento è sintomatico e di supporto. Il controllo dei sintomi e delle manife-stazioni orali prevede l’utilizzo di sostituti salivari, farmaci antimicotici e fluoro. È possibile stimolare farmacologicamente la salivazione con gli agonisti colinergici (pilocarpina e cevimelina) la cui efficacia è dimostrata, sebbene l’impiego clinico sia limitato dalle controindicazioni e dagli effetti collaterali, tal-volta mal tollerati.Il controlli dei sintomi e delle manifestazioni extra-ghiandolari prevede principalmente l’uso di farmaci antinfiammatori (steroidei e non steroidei) e anti-malarici (idrossiclorochina); gli immunosoppressori (azatioprina) sono riservati ai casi gravi.

10. Quali problemi pone all’odontoiatra?

Le modificazioni quantitative e qualitative (mine-rali e proteine) del flusso salivare predispongono all’insorgenza di carie destruenti e di infezioni micotiche e batteriche delle mucose di difficile

trattamento e recidivanti. Si rendono quindi neces-sari frequenti richiami e controlli per attuare tutti i presidi terapeutici di cui si dispone: la profilassi e la cura precoce della carie e delle infezioni micotiche, un’ottima motivazione all’igiene domiciliare e l’elimi-nazione delle abitudini alimentari errate.Per il controllo dei sintomi sono disponibili in commercio prodotti specifici contro l’iposcialia sot-to forma di collutori, gel e spray (sostituti salivari) contenenti enzimi salivari e privi di costituenti irritanti o cariogeni. La salivazione può essere stimolata meccanicamente (con gomme da ma-sticare specifiche) o farmacologicamente (con scialogoghi).Utilisonoleindicazionisullostiledivitacome mantenere una buona idratazione e umidificare gli ambienti in cui si soggiorna.

Conflitto di interessi

Gli autori dichiarano di non aver nessun conflitto di interessi.

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