La sepsi è un problema serioDott. Sergio Orlando - Medicina Area Critica

La sepsi è una condizione medica che inizia con uno stimolo infettivo che causa una esagerata risposta immune. La risposta infiammatoria che viene attivata per combattere l’infezione causa una serie di danni a livello di organi e apparati conosciuti sotto il nome di MOF.

Negli ultimi 20 anni si è riusciti solo marginalmente a ridurre l’alta mortalità per sepsi, nonostante siano emerse molte evidenze a favore di alcune strategie terapeutiche.

Tra queste la Surviving Sepsis Campaigne appare senza dubbio la migliore e più completa strategia a nostra disposizione; nata nel 2004 e rivista nel 2008 essa si pone l’obiettivo di ridurre la mortalità per sepsi del 25 %

Surviving Sepsis Campaign (SSC) guidelines for management of severe sepsis and septic shock

Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, Gerlach H, Calandra T, Cohen J, Gea-Banacloche J, Keh D,

Marshall JC, Parker MM, Ramsay G, Zimmerman JL, Vincent JL, Levy MM and the SSC Management

Guidelines CommitteeCrit Care Med 2004;32:858-873

Intensive Care Med 2004;30:536-555available online at

www.survivingsepsis.orgwww.springerlink.com

www.sccm.orgwww.sepsisforum.com

Surviving sepsis campaigne

Riconoscimento Principi guida di trattamento Progettazione bundles terapeutici relativi alle prime

6 ore di trattamento ed in misura specifica per il Dipartimento di Emergenza

Modifica dell’organizzazione ospedaliera sul principio delle “golden hours” già in atto per l’IMA o lo stroke

Riprogettazione della risposta assistenziale orientata al principio della intensità assistenziale

Perché ?

Patologia acuta Mortalità (%)

Stroke 9.3

Rottura di aneurisma aortico

addominale50.0 – 73.3

IMA 2.7 – 9.6

Sepsi 28 – 50

SSC Guidelines for management of severe sepsis/septic shock

Dellinger et Al. SCCM/ESICM Critical Care Medicine & Intensive Care Medicine - April 2004

A. Rianimazione iniziale.B. Diagnosi.C. Terapia antibiotica.D. Controllo della fonte.E. Fluidoterapia.F. Uso dei vasopressori.G. Uso di inotropi.H. Steroidi.I. Drotrecogin Alfa

(attivato).J. Somministrazione di

emoderivati.

K. Ventilazione meccanica nel contesto di ALI/ARDS sepsi indotti.

L. Sedazione, analgesia, e blocco neuromusculare nella sepsi.

M. Controllo glicemico.N. Sostituzione renale.O. Bicarbonato.P. Profilassi della trombosi

venosa profonda.Q. Profilassi delle ulcere da

stress.R. Considerazioni sulla

limitazione del supporto.

Lo scopo della terapia è riassumibile in due cardini essenziali : Eradicazione del focus infettivo Rianimazione fluidica

Il tutto rispettando tempi di attuazione assolutamente stretti

A - LA RIANIMAZIONE INIZIALE

La Early Goal Direct Therapy rappresenta un approccio terapeutico che deve essere precocemente messo in atto nel momento stesso del riconoscimento del quadro di sepsi severa/shock settico senza attendere il ricovero in Terapia Intensiva/Area Critica

A - LA RIANIMAZIONE INIZIALE

Pressione venosa centrale compresa tra 8 e 12 mmHg

Pressione arteriosa media ≥ 65 mmHg Diuresi > 0,5 ml/Kg/h Saturazione venosa centrale (ScO2 da

vena cava superiore) ≥ 70 %

Grado B

A - LA RIANIMAZIONE INIZIALE

Se non si raggiunge una ScO2 ≥ 70 % nonostante l’infusione di fluidi abbia portato la PVC tra 8 e 12 mmHg si dovrebbero somministrare emazie concentrate se l’Ht è < al 30 % e/o infondere dobutamina (da 2,5 fino ad un massimo di 20 µg/Kg/min) per ottenere questo obiettivo.

Grado B

Importanza della terapia “Early Goal - directed” nello shock settico

Trial randomizzato aperto, EGDT vs. terapia tradizionale

Pazienti con shock settico (dopo fluid challenge test 20 ml/Kg di cristalloidi, o con

Lattato > 4 mmol/l (36 mEq/l)

Terapia standard : PVC 8 -12 Vasopressori per mantenere

PAS > 90 mmHg Diuresi > 0,5 ml/Kg/ora

Goal - directed : Come sopra più Pz monitorati con PVC e

SVcO2 Se SVcO2 < 70 %

• EC fino a Ht > 30 %

• Se persiste SVcO2 < 70 % dobutamina

Rivers E. et al N Engl J Med 2001;345:1368-77

In-hospital mortality

(all patients)

0

10

20

30

40

50

60 Standard therapyEGDT

28-day mortality

60-day mortality

Mort

ality

(%

)

EGDT : riduzione del 42 % del rischio di morte sia a 28 giorni che intraospedaliera

-33 % del rischio relativo di morte a 60 giorni

-NNT per salvare una vita in più : 6 - 8

Importanza della “Early Goal - directed Therapy” nello shock settico

E. La fluidoterapia

La rianimazione fluidica consiste nell’infusione di cristalloidi o di colloidi naturali o artificiali; non c’è evidenza che supporti la superiorità degli uni sugli altri.

Grado C

A Comparison of Albumin and Saline for Fluid Resuscitation in the Intensive Care UnitThe SAFE Study Investigators

A double-blind, randomised controlled trial of albumin 4% versus saline for fluid resuscitation involving 6997 patients. Conducted in 14 ICUs in Australia and two in New Zealand

Conclusions: In patients in the ICU, use ofeither 4 percent albumin or normal saline forfluid resuscitation results in similar outcomes at 28 days.

E. La fluidoterapia

Il “challenge” con i fluidi in pazienti con sospetta ipovolemia (sospetto inadeguato circolo arterioso) deve essere eseguito con 500-1000 ml di cristalloidi o con 300-500 ml di colloidi in 30’, ripetuti sulla base dellarisposta (aumento della pressione arteriosa e della diuresi) e della tolleranza (evidenza di "overload" del volume intravascolare)

Recenti studi dimostrano che in corso di sepsi severa/shock settico è da evitare l’utilizzo dell’amido idrossietilico per la possibilità di incremento dei casi di insufficienza renale acuta

F. I vasopressori

Sia la noradrenalina che la dopamina (attraverso un catetere centrale da posizionare al più presto) rappresentano gli agenti vasopressori di prima scelta per correggere l’ipotensione nello shock settico.

F. I vasopressori

Alla luce di recenti evidenze la noradrenalina rappresenta il vasopressore di prima scelta nei pazienti con shock settico.

F. I vasopressori

Basse dosi di dopamina non devono essere usate per la protezione renale come parte del trattamento della sepsi grave, perché non efficaci.

Grado B

F. I vasopressori

La vasopressina può essere impiegata nei pazienti con shock refrattario alla adeguata rianimazione coi fluidi e ad alte dosi di vasopressori convenzionali.Nonostante siano in corso trials con la vasopressina, essa non è raccomandata come vasopressore di prima scelta a sostituzione della norepinefrina o della dopamina.

F. I vasopressori

Tutti i pazienti in terapia con vasopressori dovrebbero avere un catetere arterioso posizionato il più precocemente possibile.

G. La terapia con inotropi

Nei pazienti con bassa portata cardiaca,nonostante un’adeguata rianimazione con i fluidi, si dovrebbe usare la dobutamina per aumentare la gittata cardiaca. La dobutamina dovrebbe essere associata ai vasopressori, quando impiegata in pazienti con bassa pressione arteriosa.

B. La Diagnosi

Colture appropriate devono essere sempre ottenute prima di iniziare la terapia antibiotica.Per ottimizzare l'identificazione degli organismi che causano l'infezione, devono essere prelevate almeno due emocolture di cui una per via percutanea ed una prelevata attraverso ciascun catetere vascolare, a meno che il catetere non sia stato introdotto di recente (< 48 ore). E’ raccomandato il prelievo prima della terapia antibiotica e secondo quanto richiesto dalla clinica, di colture da altri siti come urina, fluido cerebrospinale, ferite, secrezioni delle vie respiratorie o altri fluidi corporei.

C. La terapia antibiotica

La terapia antibiotica endovenosa deve essere iniziata possibilmente entro la prima ora dal riconoscimento della sepsi grave, dopo il prelievo delle colture appropriate.

Ogni ora di ritardo nell’inizio della terapia antibiotica empirica è associata ad un aumento della mortalità di circa il 7,6 %

                                                                                               

                                                                   

C. La terapia antibiotica

Il regime antimicrobico iniziale deve sempre essere rivalutato dopo 48-72 ore sulla base dei dati microbiologici e clinici, con lo scopo di impiegare antibiotici a spettro più stretto per limitare lo sviluppo di resistenze, ridurre la tossicità, ridurre i costi. (DE-ESCALATION)

Grado E

D. Il controllo del focus infettivo

In ogni paziente con sepsi grave si deve valutare se è presente un focus infettivo suscettibile alle misure di controllo, nello specifico il drenaggio di un ascesso o di un focus locale di infezione, l'asportazione di tessuto necrotico infetto, la rimozione di un presidio potenzialmente infetto o del controllo definitivo di un focus che si sta infettando per contaminazione microbica .

D. Il controllo del focus infettivo

Convincere i chirurghi a dare un occhiata

Source controlricerca ed eliminazione del focolaio settico

Drenaggio

Asportazione

Rimozione presidi

Controllo definitivo

Ascesso intra-addominale Empiema pleurico Pielonefrite, colangite Infarto intestinale Fascite necrotizzante Necrosi pancreratica infetta Catetere vascolare infetto Catetere vescicale Tubo endotracheale colonizzato Resezione sigma per diverticolite Colecistectomia per colecistite Amputazione per mionecrosi

H. Gli steroidi

I Corticosteroidi endovenosi (idrocortisone 200-300 mg/die per 7 giorni in 3-4 somministrazioni o in infusione continua) sono raccomandati in pazienti con shock settico che, nonostante un’adeguata rianimazione con i fluidi, richiedano terapia con vasopressori per mantenere un’adeguata pressione arteriosa.

Grado C

H. Gli steroidi

Dosi di idrocortisone > di 300 mg giornalieri non devono essere usate nella sepsi grave e nello shock settico.

Grado A

I.La Proteina C attivata ricombinante umana (rhAPC)

La rhAPC è raccomandata nei pazienti ad alto rischio di morte ( APACHE II > 25 , due o più insufficienze d’organo indotte dalla sepsi, shock settico, ARDS indotta dalla sepsi) e senza controindicazioni assolute correlate al rischio di sanguinamento o controindicazioni relative che sbilancino il potenziale effetto benefico.

Grado B

J. La somministrazione di emoderivati

Una volta risolta l’ipoperfusione ed in assenza dicircostanze ulteriori, quali malattia coronaricaimportante, emorragia acuta, acidosi lattica (vedere le raccomandazioni a proposito della rianimazione iniziale), si dovrebbero trasfondere emazie concentrate solo quando l’Hb scende a valori < 7 g/dl fino ad un obiettivo di 7-9 g/dl.

La somministrazione di AT III non è raccomandata per il trattamento della sepsi grave e dello shock settico.

J. La somministrazione di emoderivati

• In pazienti con sepsi grave, le piastrine devono essere somministrate quando sono < 5.000/mm3 (5 x 109/L) indipendentemente dalla presenza di sanguinamento;• Quando invece la conta è tra 5.000 e 30.000/mm3 (5-30 x 109/L) solo se esiste un rischio significativo di sanguinamento.• Una conta delle piastrine più alta, >50.000/ mm3 (50 x 109/L) deve essere garantita in caso di procedure invasive o interventi chirurgici.

K. La ventilazione meccanica in corso di ALI/ARDS indotte dalla sepsi

Gli alti volumi correnti associati ad alte pressioni di plateau dovrebbero essere evitati in corso di ALI/ARDS. Si deve avere come punto di partenza una diminuzione del volume corrente in 1-2 h fino un basso Tidal Volume (6 ml/Kg di peso corporeo previsto) come punto di arrivo, insieme all'obiettivo del mantenimento di una pressione di fine inspirazione, pressione di plateau, < a 30 cmH2O

Grado B

K. La ventilazione meccanica in corso di ALI/ARDS indotte dalla sepsi

A meno che sia controindicato, i pazienti ventilati meccanicamente devono essere posizionati semiseduti con la testata del letto sollevata a 45° per prevenire la polmonite associata al ventilatore (VAP).

M. Il controllo della glicemia

Dopo l’iniziale stabilizzazione dei pazienti con sepsi grave si deve mantenere una glicemia < 150 mg/dl (8.3 mmol/l).Gli studi che supportano il ruolo del controllo glicemico hanno usato insulina in infusione continua e glucosio.Con questo protocollo la glicemia si deve monitorare frequentemente dopo l’inizio dell’infusione (da protocollo ogni 30-60’) e regolarmente (ogni 4 h) finché la glicemia non si è stabilizzata.

O. La terapia con bicarbonato

La terapia con bicarbonato allo scopo di migliorarel’emodinamica o di ridurre le richieste di vasopressori non è raccomandata per il trattamento dell’ipoperfusione con iperlattacidemia con pH > 7.15.L’effetto della somministrazione di bicarbonatosull’emodinamica e sulle richieste di vasopressori ad un basso pH così come gli effetti sull’esito, non sono stati studiati.

Grado C

P. Profilassi della trombosi venosa profonda

Tutti i pazienti con sepsi severa dovrebberoricevere la profilassi per la Trombosi VenosaProfonda (TVP), indifferentemente o con piccole dosi d’eparina non frazionata o con eparine a basso peso molecolare.

Grado A

P. Profilassi della trombosi venosa profonda

Per i pazienti settici, che hanno delle controindicazioni all’uso dell’eparina è raccomandato l’impiego di sistemi profilattici meccanici (calze a compressione graduata osistemi di compressione intermittente) a meno che non coesistano vasculopatie periferiche. In pazienti ad alto rischio, come quelli in sepsi grave e con storia di TVP è raccomandata una terapia combinata farmacologia e meccanica.

Grado A

R. Considerazioni sulla limitazione del supporto

La pianificazione delle direttive avanzate che includono la comunicazione delle prognosi probabili e obiettivi realistici del trattamento, dovrebbero essere discussi con i pazienti e le famiglie.Si può con pensare che le decisioni per adottare supporti meno “aggressivi” o addirittura per la sospensione del supporto siano prese nell'interesse del paziente.

Come ottimizzare i tempi di trattamento

Suddivisione delle Linee Guida della SSC in “BUNDLES”

“BUNDLES” sono raggruppamenti di strategie terapeutiche. Il loro scopo è di ottimizzare i tempi di applicazione e le sequenze terapeutiche.Ogni ospedale dovrebbe usare i “BUNDLES” per creare dei protocolli personalizzati che funzionino bene nella realtà quotidiana. Fondamentale è che TUTTI gli elementi presenti nel “BUNDLE” facciano parte dei protocolli locali

Bundle

Bundle (fascio/pacchetto):

a. insieme di interventi applicati ad un processo morboso che, se usati contemporaneamente, danno un outcome migliore rispetto alla applicazione individuale.

b. costituzione di un bundle: legare tra loro elementi terapeutici essenziali (al massimo 3-5) con dimostrata base scientifica.

c. ogni bundle dovrebbe essere semplice e poter essere facilmente misurato e definito su ogni paziente come completato o non completato

d. Ogni struttura dovrebbe usare i bundles per creare dei protocolli personalizzati che funzionino bene nella realtà quotidiana.

Bundles

Sepsis resuscitation bundle 0-6 ore

Sepsis management bundle entro 24 ore

Sepsis resuscitation bundleda completare prima possibile e comunque entro le 6 ore

Dosaggio lattati Emocolture ottenute prima della somministrazione

di antibiotici Somministrazione di antibiotici a largo spettro

entro 3 ore dall’arrivo in ED o entro 1 ora dal ricovero in TI (optimum entro 1 ora)

In caso di ipotensione e/o lattati > 36 mg/dl Fluid challenge test con 20 ml/Kg di cristalloidi o dose

equivalente di colloidi Somministrare vasopressori in caso di ipotensione non

responsiva al fluid challenge per mantenere una PAM > 65 mmHg

Sepsis resuscitation bundleda completare prima possibile e comunque entro le 6 ore

In caso di persistente ipotensione nonostante il fluid challenge e/o in presenza di lattati > 36 mg/dl Raggiungere una PVC > 8 mmHg Raggiungere una saturazione venosa centrale di O2 >

70 % In caso di mancato raggiungimento di una SvcO2

> 70 % nonostante la correzione della PVC Somministrare EC se Ht < 30 % Infondere dobutamina (tra 2.5 e 20 mcg/Kg/min)

Sepsis management bundleda completare prima possibile e comunque entro le 24 ore

Controllo della glicemia < 150 mg/dl Pressione di plateau < 30 cm H2O nei

pazienti ventilati Considerare l’utilizzo di Drotrecogin alfa

secondo le Linee guida adottate Terapia con basse dosi di steroidi

grazie

Non possiamo quindi sottovalutare la sepsi, ma dobbiamo considerarla uno dei maggiori problemi sanitari attuali e creare i presupposti per garantire a tutti i pazienti un trattamento ottimale e tempestivo in un ambiente adeguato.