Back SCLEROSI MULTIPLA

La sclerosi multipla è una malattia neurologica infiammatoria cronica, demielinizzante, auto-

immune e progressivamente invalidante: colpisce il sistema nervoso centrale di cui le parti più

colpite sono il cervello e il midollo spinale. Fra le malattie di origine neurologica, la sclerosi

multipla è quella che provoca il maggior numero di disabili, è una frequente causa di disabilità

acuta e cronica in persone di giovane e media età. Generalmente si manifesta per la prima volta tra i

15 e i 50 anni con una massima incidenza in giovani adulti, colpendo due volte più le donne che gli

uomini.

Essa è dovuta alla nascita spontanea e acuta di circoscritti focolai infiammatori (placche) in cui il

sistema immunitario promuove un attacco (reazione autoimmune) verso una proteina (mielina) del

sistema nervoso centrale. L'infiammazione acuta rallenta la trasmissione degli impulsi elettrici

lungo le connessioni nervose, preservandone comunque la struttura. Nei primi anni della malattia

l'infiammazione spesso regredisce spontaneamente, con un conseguente miglioramento o una

remissione completa dei sintomi. Per questa dinamica la forma clinica più frequente è quella a

'ricadute e remissioni'.

La grande variabilità dei sintomi che la caratterizzano è conseguenza di un processo di

degenerazione della mielina. La mielina costituisce la guaina che riveste parte del corpo e degli

assoni dei neuroni permettendo la trasmissione rapida e integra degli impulsi nervosi. Se in uno

stato di normalità le informazioni nelle fibre nervose sono trasmesse a 100 m/s, in un individuo

affetto dalla sclerosi multipla la velocità scende gradualmente a 5 m/s. La mielinizzazione degli

assoni è un processo che comincia nel quinto mese di vita fetale. Nell'individuo adulto in seguito a

distruzione delle guaine mieliniche, non si ha una nuova mielinizzazione.

Nel corso della malattia la distruzione delle guaine mieliniche causa il blocco o rallentamento degli

impulsi che vanno dal sistema nervoso centrale verso le diverse parti del corpo e viceversa. Le aree

in cui la mielina è stata danneggiata vengono anche dette placche; da ciò deriva l'appellativo

sclerosi a placche.

Le placche sono definite multifocali:

in senso spaziale: possono comparire in diverse aree del sistema nervoso centrale,

in senso temporale: alcune placche regrediscono completamente ma in generale il numero di

lesioni aumenta nel tempo.

Le lesioni distruggono la mielina ma lasciano essenzialmente intatte le strutture nervose. Gli assoni

dei neuroni possono presentare delle deformazioni (ispessimenti) alternati a tratti con spessore

regolare (aspetto "moniliforme") ma non vengono mai interrotti. I vasi sanguigni che si trovano in

corrispondenza o alla periferia della placca presentano quasi sempre alterazioni della permeabilità e

successivo ispessimento parietale talora accompagnati dalla presenza di trombi. La modifica della

permeabilità dei vasi determina quindi un'alterazione locale della permeabilità della barriera

ematoencefalica che favorisce il passaggio di cellule del sistema immunitario dal sangue al tessuto

cerebrale.

le lesioni sono localizzate prevalentemente a livello periventricolare (limitatamente alla zona in cui

le vene subependimali circondano i ventricoli) al corpo calloso e alla sostanza bianca del

cervelletto.

Altre strutture frequentemente colpite sono i nervi ottici, il chiasma ottico e il midollo spinale,

soprattutto quest’ultima regione colpita è la causa della disabiltà motoria nei pazienti.

SINTOMI

I sintomi dipendono dalla localizzazione dei focolai infiammatori; possono essere colpite tutte le

regioni del sistema nervoso centrale che contengono mielina (cervello, nervi ottici e midollo

spinale). Un frequente sintomo iniziale è un transitorio annebbiamento della vista di un occhio

(neurite del nervo ottico o neurite retrobulbare). Altri sintomi frequenti sono la visione doppia

(diplopia), disturbi dell'equilibrio e della coordinazione dei movimenti (atassia), nausea e vertigini

per interessamento dei nuclei vestibolari. Tremori e incapacità di coordinare i movimenti di

locomozione sono invece segni e sintomi dovuti all'interessamento cerebellare.

Nelle forme avanzate della malattia è frequente l'andatura atasso-spastica (per compromissione

cerebellare e piramidale). Possono essere presenti dismetria, adiadococinesia e tremore intenzionale

per interessamento del cervelletto. Si possono presentare tremore, disturbi dell'articolazione delle

parole (disartria), paralisi e spasticità muscolari e disturbi della sensibilità, con un'alterazione della

sensibilità cutanea spesso accompagnata da formicolio o sensazioni sgradevoli al tatto(parestesie).

Mentre una parte dei pazienti ha poche ricadute e si stabilizza spontaneamente con scarsi sintomi o

nessuno, in altri la malattia progredisce causando una graduale disabilità con la minaccia di una

grave compromissione o perdita della capacità di deambulare; possono, inoltre, verificarsi difficoltà

del controllo della vescica e disturbi della funzione sessuale.

E’ presente una facilità all'affaticamento nel compiere movimenti o lavori anche non

particolarmente impegnativi dovuta alla debolezza muscolare (ipostenia o astenia) è il più frequente

sintomo d'esordio della malattia. Debolezza soprattutto alle gambe (rara ad un solo arto superiore) e

calo del tono muscolare. I pazienti spesso trovano giovamento con una diminuzione della

temperatura ambientale che determinerebbe un miglioramento della velocità di conduzione nervosa.

La febbre invece, come pure temperature ambientali particolarmente elevate, peggiorano la

sintomatologia. Per l’interessamento piramidale possiamo trovare segni, quali.iperreflessia , segno

di Babinski positivo.

Segno di Babinski.

Spasticità, rigidità possono determinare, nei casi gravi, alterazioni tendinee per ridotta motilità degli

arti fino all'anchilosi delle articolazioni. Lo spasmo può interessare i muscoli del tronco provocando

difficoltà nella respirazione e limitando i movimenti del paziente che, se allettato, potrà sviluppare

piaghe da decubito per la tendenza a rimanere sempre in posizioni compatibili con lo spasmo

muscolare. Paralisi (monoparesi emiparesi e paraparesi) possono comparire; i disturbi sono dovuti

ai danni alle vie piramidali.

A livello gastrointestinale possono presentare costipazione e, più raramente, perdita di controllo

dello sfintere. Tra le cause della costipazione frequente è la riduzione del riflesso gastrocolico, la

riduzione di forza della muscolatura addominale che normalmente funge da torchio durante il

ponzamento, tempo di transito intestinale aumentato per riduzione dell'attività fisica.

Si possono verificare crisi epilettiche: crisi parziali motorie con o senza secondaria

generalizzazione.

sintomi parossistici (sintomi di breve durata, che si manifestano improvvisamente e ricompaiono a

breve distanza di tempo): crisi epilettiche, contrattura della muscolatura del viso, di un arto, di metà

corpo generalmente scatenati da un atto volontario come un movimento o uno sforzo.

Parestesia dolorosa (per esempio urente) agli arti, nevralgia trigeminale e altre manifestazioni

dolorose facciali e/o del capo. recenti studi hanno evidenziato la ricorrenza frequente di cefalea nei

pazienti affetti da sclerosi multipla recidivante-remittente con un picco di insorgenza della

sintomatologia dolorosa in corrispondenza dell'inizio della terapia con interferone. Lombalgie

croniche soprattutto da posture anomale. Spasmi muscolare soprattutto notturni.

PROGNOSI La durata della malattia è estremamente variabile. Di sclerosi multipla non si muore, salvo alcune

rare eccezioni (casi rapidamente progressivi-forma maligna). La sopravvivenza media è superiore ai

30 anni. Una statistica retrospettiva ha evidenziato come la sopravvivenza a 25 anni sia solo quasi

l'85% di quella attesa.

Al termine dei 25 anni un terzo dei pazienti lavorava ancora e due terzi conservava comunque la

capacità di camminare. I casi di mortalità di persone con sclerosi multipla sono legate per il 50% a

disabilità di grado elevato o problematiche infettive, mentre nell'altra metà dei casi dipendono dalle

stesse cause che la provocano in tutte le persone.

Hanno solitamente una prognosi migliore le forme:

con un solo sintomo (forme monofocali) o pochi sintomi

che presentano un recupero completo dell'attacco acuto (recidiva)

con periodi lunghi tra un attacco e l'altro

Hanno una prognosi sfavorevole le forme:

ad esordio tardivo

con molti sintomi diversi (interessamento multifocale del sistema nervoso centrale)

con sintomi cerebellari e motori all'esordio

con iniziale e preponderante presenza di placche a carico del midollo spinale

TERAPIA

Non esiste ancora una terapia specifica. I trattamenti sono mirati agli episodi acuti, alla prevenzione

delle ricadute e al miglioramento generale del quadro sintomatologico.

La farmacoterapia dei sintomi acuti si basa sul controllo dell'infiammazione acuta con i

corticosteroidi (preferibilmente per pochi giorni ad alto dosaggio, tradizionalmente endovena, ma

secondo uno studio recente anche per via orale), che abbreviano la durata e accelerano la remissione

dei sintomi. In questo modo si ha un minimo di effetti collaterali, al contrario di quello che avviene

nella terapia prolungata con corticosteroidi, che non è indicata nella sclerosi multipla in quanto

inefficace. Nei casi in cui sintomi acuti non regrediscono in modo sufficiente con la terapia

cortisonica, la plasmaferesi (un tipo di dialisi che elimina gli anticorpi dal siero) può essere

impiegata con dimostrato beneficio

Per prevenire le ricadute sono utilizzati farmaci immunomodulanti, quali i beta-interferoni,

molecole fisiologiche già presenti nell'organismo che regolano le risposte immunitarie. Esistono tre

preparazioni farmacologiche (beta-1a: Avonex®, Rebif®; beta-1b: Betaferon®) che sono state

studiate in pazienti con forme a ricaduta e remissione; per una preparazione (Betaferon®) è stata

dimostrata l'efficacia anche nelle forme secondariamente croniche progressive. Tutte le preparazioni

riducono la frequenza delle ricadute, rallentano la progressione della malattia e riducono il numero

di focolai infiammatori visibili con la risonanza magnetica. Un altro farmaco immunomodulatore è

il copolimero 1 o glatiramer acetato (Copaxone®) che consiste di una miscela di aminoacidi i quali

simulano la composizione di una proteina della mielina, riducendo così la reazione del sistema

immunitario contro la mielina del sistema nervoso. Interferoni e glatiramer hanno efficacia

comparabile, il vantaggio del glatiramer è di avere meno effetti collaterali degli interferoni e di

essere una terapia in genere molto ben tollerata. Secondo uno studio di recente pubblicazione

(ottobre 2009) il glatiramer è effiace anche nelle fasi iniziali della malattia e può come gli

interferoni essere impiegato come terapia precoce.

Si utilizzano anche farmaci immunosoppressori come l'azatioprina, il metotrexate, la ciclofosfamide

e il mitoxantrone, che bloccano la replicazione cellulare del sistema immunitario. Gli

immunosoppressori sono tendenzialmente più usati nei pazienti con forme aggressive (per cercare

di frenare l'attività del sistema immunitario e per cercare di prevenire gli attacchi attraverso una

soppressione globale delle cellule del sistema immunitario stesso). Essendo sostanze tossiche usate

anche nella chemioterapia dei tumori, sono riservate a casi di sclerosi multipla con progressione

rapida e disabilitante e la loro somministrazione è riservata a centri clinici specializzati. Tra le

recenti scoperte risultati interessanti si sono ottenuti con il Tysabri (natalizumab). Si tratta di un

anticorpo monoclonale che impedisce la migrazione delle cellule T del sistema immunitario dal

torrente circolatorio, nel sistema nervoso centrale. È stato approvato come farmaco terapeutico dalla

commissione europea nel 2006.

Le persone colpite da sclerosi multipla necessitano, inoltre, di una terapia rivolta alle eventuali

malattie collaterali, alle infezioni delle vie urinarie e alle piaghe da decubito. Molto utili contro la

spasticità degli arti si sono dimostrati i farmaci miorilassante e la fisiochinesiterapia.

Nell'ambito delle terapie sintomatiche, è possibile usare, a seconda del tipo di disturbi e della loro

entità, farmaci per la spasticità, la fatica, le disfunzioni vescicali, i disturbi delle sensibilità, ecc.

Attualmente il baclofen viene utilizzato come farmaco di prima scelta nel trattamento della

spasticità.

È indispensabile che i malati di sclerosi multipla, nonostante la disabilità, conducano una vita il più

normale possibile. Uno strumento importante per sfruttare al meglio le residue risorse individuali è

la riabilitazione con la quale studi clinici controllati hanno dimostrato la possibilità di migliorare la

disabilità, mentre la psicoterapia singola o di gruppo può aiutare il malato e la sua famiglia a reagire

contro la depressione e l'ansietà causate dalla sclerosi multipla.

L'ultima concreta novità viene dal Canada, dove c'è il più alto tasso di persone affette da sclerosi

multipla: è un farmaco di nome fingolimod o FTY 720 che attualmente è in fase di sperimentazione

(esattamente: terza fase). Il farmaco impedisce il passaggio dei linfociti attraverso la BEE (barriera

emato-encefalica) in modo che non possano attaccare la mielina, indirizzandoli verso i linfonodi e

la periferia.

BETA-INTERFERONI 1-A(Avonex®, Rebif®)

USI CLINICI

E’ indicato per il trattamento di pazienti con diagnosi di sclerosi multipla recidivante (SM). Negli

studi clinici questa era caratterizzata da due o più esacerbazioni acute (recidive) nei tre anni

precedenti senza evidenza di una continua progressione tra le recidive; rallenta la progressione della

disabilità e diminuisce la frequenza delle recidive. Pazienti con un singolo evento demielinizzante

con un processo infiammatorio in fase attiva, se tale evento è di gravità tale da rendere necessario il

trattamento con corticosteroidi per via endovenosa, se sono state escluse altre diagnosi e se è stato

accertato che i pazienti sono ad alto rischio di sviluppare una sclerosi multipla clinicamente

definita. Deve essere interrotto nei pazienti che sviluppano SM progressiva.

MECCANISMO D’AZIONE

E’ un interferone. Gli interferoni sono una famiglia di proteine naturali prodotte dalle cellule

eucariote in risposta all'infezione virale e ad altri induttori biologici. Gli interferoni sono citochine

che mediano le attività antivirali, antiproliferative ed immunomodulanti. Sono state distinte tre

forme principali di interferone: alfa, beta e gamma. Gli interferoni alfa e beta sono classificati come

interferoni di Tipo I e l'interferone gamma come un interferone di Tipo II. Questi interferoni

possiedono attività biologiche sovrapponibili ma chiaramente distinguibili. Essi possono anche

differire per quanto riguarda il sito cellulare di sintesi.

L'interferone beta è prodotto da vari tipi di cellule inclusi i fibroblasti e i macrofagi. L'interferone

beta naturale e l’interferone beta-1a sono glicosilati e hanno una singola molecola di carboidrato

complesso legato all'azoto. Per altre proteine è noto che la glicosilazione ha effetto sulla stabilità,

attività, distribuzione biologica ed emivita nel sangue. Tuttavia gli effetti dell'interferone beta che

sono dipendenti dalla glicosilazione non sono completamente definiti.

L’interferone beta-1a esercita i suoi effetti biologici legandosi a recettori specifici sulla superficie

delle cellule umane. Questo legame inizia una complessa cascata di eventi intracellulari che

conduce all'espressione di numerosi prodotti genici e marcatori indotti dall'interferone. Questi

includono MHC di Classe I, la proteina Mx, la 2' / 5' - oligoadenilato sintetasi, la β2 microglobulina

e la neopterina. Alcuni di questi prodotti sono stati misurati nel siero e nelle frazioni cellulari del

sangue raccolto da pazienti trattati con l’interferone beta-1a. Dopo una dose singola intramuscolare

i livelli sierici di questi prodotti rimangono elevati per almeno quattro giorni e fino a una settimana.

Non è noto se il meccanismo d'azione dell’interferone beta-1a nella sclerosi multipla segua la

stessa sequenza di eventi biologici come sopra descritto, perché la patofisiologia della sclerosi

multipla non è ben stabilita.

CONTROINDICAZIONI

Pazienti con anamnesi di ipersensibilità all'interferone beta naturale o ricombinante o a qualunque

eccipiente. Pazienti con depressione grave e/o ideazione suicidaria in atto

EFFETTI INDESIDERATI

Non nota Non comune Comune Molto comune

Anomalie nei test di

funzionalità epatica

Diminuzione della

conta delle piastrine

Diminuzione dei valori

della conta dei linfociti

Sintomi simil-

influenzali

Diminuzione o

aumento del peso

corporeo

Senso di bruciore

nel sito d’iniezione

Aumento dei valori ematici

del potassio e dell’azoto

ureico

Anoressia

Cardiomiopatia Alopecia Ipoestesia Cefalea

Insufficienza

cardiaca congestizia

Metrorragia Eritema nel sito

d’iniezione

Brividi

Palpitazioni Menorragia Vomito, diarrea, nausea Sudorazione

Tachicardia Rinorrea Piressia

Trombocitopenia Spasticità muscolare

Aritmia Ecchimosi

Ascesso nel sito di

iniezione muscolare

Crampi muscolari

Ipertonia Comune

Infiammazione nel

sito d’iniezione

Dolore ed ecchimosi nel

sito d’iniezione

Sanguinamento nel

sito d’iniezione

Depressione

Vasodilatazione Artralgia

Dolore toracico rigidità muscolare, rigidità

muscolo-scheletrica

GRAVIDANZA E ALLATTAMENTO

L’inizio del trattamento è controindicato in gravidanza.

Non è noto se sia escreto nel latte materno. A causa della possibilità di reazioni avverse gravi nei

bambini allattati al seno, occorre decidere se sospendere l'allattamento al seno o la terapia.

INTERAZIONI.

È stato riportato che gli interferoni riducono l'attività degli enzimi epatici dipendenti dal citocromo

P450 nell'uomo e negli animali. L'effetto della somministrazione di alte dosi di farmaco sul

metabolismo dipendente dal P450 nelle scimmie è stato valutato e non si sono osservate variazioni

nella capacità metabolizzante del fegato. Deve essere usata cautela quando l’interferone è

somministrato in combinazione con medicinali che hanno un ristretto indice terapeutico e la cui

"clearance" è largamente dipendente dal sistema del citocromo P450 epatico, ad esempio gli

antiepilettici ed alcune classi di antidepressivi.

BETA-INTERFERONI 1-B (Betaferon®)

USI CLINICI

E’ indicato per il trattamento di pazienti che abbiano manifestato un singolo evento demielinizzante

con un processo infiammatorio attivo abbastanza grave da giustificare il trattamento con

corticosteroidi per via endovenosa, per i quali siano state escluse altre diagnosi, e che siano

considerati ad alto rischio per lo sviluppo di una sclerosi multipla clinicamente definita. Pazienti

con sclerosi multipla recidivante-remittente caratterizzata da due o più recidive nell’arco degli

ultimi due anni. Pazienti con sclerosi multipla secondaria progressiva con malattia in fase attiva,

evidenziata da recidive.

MECCANISMO D’AZIONE

Gli interferoni appartengono alla famiglia delle citochine, che sono proteine di origine naturale. Gli

interferoni hanno un peso molecolare compreso tra 15.000 e 21.000 Dalton. Sono state identificate

tre classi principali di interferoni: alfa, beta e gamma. L’interferone alfa, l’interferone beta e

l’interferone gamma possiedono attività biologiche sovrapponibili, ma distinte. Le attività

dell’interferone beta-1b sono specie-specifiche e, di conseguenza, le informazioni farmacologiche

più pertinenti sull’interferone beta-1b derivano da studi su cellule umane in coltura o da studi in

vivo nell’uomo.

E’ stato dimostrato che l’interferone beta-1b possiede proprietà sia antivirali sia immunomodulanti.

I meccanismi mediante i quali l’interferone beta-1b esercita i suoi effetti nella sclerosi multipla non

sono ancora chiaramente definiti. Comunque, è noto che le proprietà dell’interferone beta-1b di

modificare la risposta biologica sono mediate dalla sua interazione con recettori cellulari specifici

localizzati sulla superficie delle cellule umane. Il legame dell’interferone beta-1b con questi

recettori induce l’espressione di una serie di prodotti genici, che si ritiene siano i mediatori delle

attività biologiche dell’interferone beta-1b. Un certo numero di questi prodotti è stato determinato

nelle frazioni sierica e cellulare del sangue prelevato da pazienti trattati con l’interferone beta-1b.

L’interferone beta-1b da un lato riduce l’affinità di legame, dall’altro incrementa l’internalizzazione

e la degradazione dei recettori per l’interferone gamma. L’interferone beta-1b inoltre potenzia

l’attività soppressiva delle cellule mononucleate del sangue periferico.

CONTROINDICAZIONI

E’ controindicato in soggetti che presentano ipersensibilità all’interferone beta naturale o

ricombinante, all’albumina umana o ad uno qualsiasi degli eccipienti, pazienti che presentano una

grave depressione e/o ideazione suicida.

EFFETTI INDESIDERATI

Rari Non comuni Comuni Molto comuni

Amento della

bilirubinemia

Anemia Necrosi nella sede

d’iniezione

Sintomi

similinfulenzali

Reazioni anafilattiche Trombocitopenia Ipertensione Brividi

Ipertiroidismo Leucopenia Vomito Febbre

Disturbi della tiroide Depressione Nausea Dolore nella sede

d’iniezione

Aumento dei

trigliceridi nel sangu

Aumento dell’alanina

amino-transferasi

Reazioni ed

infiammazione nella

sede d’iniezione

Anoressia Aumento

dell’aspartato amino-

transferasi

Confusione Orticaria

Ansia Prurito

Cardiomiopatia Alopecia

Bronco-spasmo Rash

Pancreatite

Aumento della

gamma-glutamil-

transferasi, epatite

Disturbi mestruali

Linfoadenopatia

GRAVIDANZA E ALLATTAMENTO

I dati disponibili indicano che può esserci un rischio maggiore di aborto spontaneo. L’inizio del

trattamento durante la gravidanza è controindicato.

Non è noto venga escreto nel latte materno. A causa del rischio potenziale di reazioni avverse gravi

nel lattante, occorre decidere se sospendere l’allattamento o sospendere il trattamento con

l’interferone beta-1b

INTERAZIONI

E’ stato segnalato che gli interferoni riducono l’attività degli enzimi epatici dipendenti dal

citocromo P450 nell’uomo e negli animali. E’ necessario essere prudenti nei casi in cui l’interferone

venga somministrato in associazione a farmaci che presentano un ristretto indice terapeutico e la cui

clearance è largamente dipendente dal sistema del citocromo P450 epatico, ad esempio gli

antiepilettici. Ulteriore cautela deve essere adottata in caso di associazione con farmaci che abbiano

effetti sul sistema ematopoietico.

GLATIRAMER ACETATO(Copaxone®)

USI CLINICI

E’indicato per ridurre la frequenza delle recidive in pazienti deambulanti (cioè in grado di

camminare senza aiuto) affetti da sclerosi multipla (SM) recidivante, con fasi di remissione.

MECCANISMO D’AZIONE.

Il meccanismo o i meccanismi per mezzo dei quali il glatiramer acetato agisce nei pazienti affetti da

SM non sono stati ancora chiariti completamente. Tuttavia si ritiene che il prodotto agisca alterando

i processi immunitari attualmente ritenuti responsabili della patogenesi della SM. Questa ipotesi è

stata supportata dai risultati di studi condotti per approfondire le conoscenze riguardanti la

patogenesi dell’encefalomielite allergica sperimentale (EAE), un’affezione che, in diverse specie

animali, viene indotta mediante l’immunizzazione contro materiale contenente mielina derivato dal

sistema nervoso centrale e che spesso viene utilizzato come un modello di SM negli animali da

esperimento. Studi condotti negli animali e su pazienti affetti da SM indicano che, in seguito alla

sua somministrazione, vengono indotti e attivati alla periferia linfociti T suppressor specifici del

glatiramer acetato.

CONTROINDICAZIONI

Il glatiramer è controindicato nelle seguenti condizioni: ipersensibilità al glatiramer acetato o al

mannitolo.

EFFETTI INDESIDERATI

Non comune Comune Molto comune

Ascessi Bronchite Influenza

Otite esterna Gastroenteriti Reazioni al sito di iniezione

Pielonefrite Otite media Dolore alla schiena

Cancro della pelle Candida vaginale Palpitazioni

Eosinofilia Neoplasie benigne della pelle Rash

Splenomegalia Iperidrosi

Gozzo Linfoadenopatia Costipazione

Ipertiroidismo Ipersensibilità Diarrea

Intolleranza all’alcool Anoressia Ipertonia

Reazioni maniacali Stato confusionale Cefalea

Disturbi della personalità Amnesia Nausea

Allucinazioni Nervosismo Capogiri

Euforia, Piede cadente Tachicardia

Ematuria Gisgeusia Dispnea

Dolore renale, disturbi urinari Nistagmo Artralgia

Mioclono Sonnolenza Dolore al petto

Extrasistole Disordini della parola Dolore

Midriasi, lesione alla cornea Difetti del campo visivo Vasodilatazione

Emorragie oculari, Diplopia, disturbi oculari Astenia

Catarattaptosi palpebrali Disturbi dell’orecchio

Ernia Patologie della cute, orticaria

Disturbi delle mucose. Edema periferico

Effetti tipo postumi da sbornia Ecchimosi

Ipotermia Cisti, edema facciale

Infiammazione Patologie ano-rettali,

incontinenza fecale

Angioedema Vomito

Atrofia cutanea, nodulo

cutaneo

Urgenza minzionale, ritenzione

urinaria, patologie del tratto

urinario

Dermatite da contatto, eritema

nodoso

Carie dentali, stomatite,

patologie dentali

Patologie tendinee,

tenosinovite, torcicollo Disfagia

Disfunzioni ovariche,

priapismo, disfunzioni della

prostata, disturbo testicolare, Disfunzione erettile

Apnea, Tosse

Enterocoliti, ulcera esofagea,

emorragie rettali,

Dismenorrea, , disturbi

mestruali, pap-test anomalo

Laringospasmo, patologie

polmonari

rinite stagionale. rinite

allergica

Emorragie vaginali, disturbi

vulvovaginali

Artrite, dolore al fianco, dolore

al collo.

GRAVIDANZA E ALLATTAMENTO

Il glatiramer acetato è controindicato in gravidanza.

Bisogna usare cautela quando si somministra glatiramer acetato a madri che allattano. Occorre

considerare i rischi e i benefici relativi per la madre e il bambino.

INTERAZIONI

In pazienti trattati con glatiramer acetato che ricevevano una concomitante somministrazione di

corticosteroidi è stata osservata un’aumentata incidenza di reazioni nella sede dell’iniezione.

Uno studio in vitro fa ritenere che glatiramer acetato in circolo si leghi in misura elevata alle

proteine plasmatiche, ma che non venga spostato dalla fenitoina o dalla carbamazepina e che non

sposti esso stesso la fenitoina o la carbamazepina. Tuttavia, dato che il glatiramer acetato ha,

teoricamente, la possibilità di alterare la distribuzione delle sostanze legate alle proteine, deve

essere accuratamente monitorato l’impiego concomitante di tali prodotti medicinali.

IMMUNOSOPPRESSORI

AZATIOPRINA(Azatioprina®)

USI CLINICI

E’ utilizzata come agente immunosoppressivo ed antimetabolita sia da sola che, più comunemente,

in associazione ad altri farmaci (solitamente cortisonici) e tecniche che influenzano la risposta

immunitaria. L'effetto terapeutico può essere evidente solo dopo settimane o mesi e può comportare

una riduzione della posologia degli steroidi, così riducendo la tossicità associata agli alti dosaggi e

all'uso prolungato dei cortisonici. L’azatioprina è indicata nei pazienti affetti da sclerosi multipla.

MECCANISMO D’AZIONE

Ha azione immunosoppressiva, è un derivato imidazolico della 6.mercaptopurina (6.MP).

La 6.MP attraversa prontamente la membrana cellulare e si converte intracellularmente in un certo

numero di tioanaloghi purinici, comprendenti il principale nucleotide attivo, l'acido tioinosinico.

La percentuale di conversione varia da soggetto a soggetto.

I nucleotidi non attraversano la membrana cellulare e pertanto non circolano nei fluidi corporei.

La 6.MP, indipendentemente se sia somministrata direttamente o sia derivata in vivo dalla

azatioprina, viene eliminata principalmente come metabolita ossidato inattivo, l'acido tiourico. Tale

ossidazione è causata dalla xantina ossidasi, un enzima che viene inibito dall'allopurinolo.

L'attività della parte metilnitroimidazolica non è stata definita chiaramente.

Tuttavia, in molti sistemi sembra modificare l'attività della azatioprina in confronto a quella della

6.MP. Si pensa che agisca tramite:il rilascio di 6.MP che agisce come un antimetabolita purinico, il

possibile blocco dei gruppi -SH per alchilazione, l'inibizione di molte vie della biosintesi degli acidi

nucleici, che previene la proliferazione delle cellule coinvolte nella determinazione e nella

amplificazione della risposta immune.

Il danno all'acido desossiribonucleico (DNA) per mezzo della incorporazione dei tioanaloghi

purinici. A causa di tali meccanismi, l'effetto terapeutico dell’azatioprina può essere evidente solo

dopo diverse settimane o mesi di trattamento.

CONTROINDICAZIONI

E’controindicata nei pazienti con ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli

eccipienti. Anche l'ipersensibilità alla 6.mercaptopurina può essere causa di ipersensibilità al

farmaco.

EFFETTI INDESIDERATI

Molto rari Rari Non comuni Comuni Molto comuni

Polmoniti

reversibili

Perforazione

dell´intestino

Ridotta

funzionalità

epatica

Trombocitopenia Depressione della

funzione del

midollo osseo

Disturbi

gastrointestinali

Agranulocitosi Reazioni di

ipersensibilità

Nausea

Danno epatico

pericoloso

Pancreatiti

Anemie Infezioni virali

Diverticolite Colestasi

Pancitopenia Anemia

Neoplasie

Alopecia

GRAVIDANZA E ALLATTAMENTO

Gravidanza La decisione di continuare o interrompere la terapia con azatioprina durante la

gravidanza, o di interrompere la gravidanza stessa, dipende dalla patologia in trattamento, per cui

occorre valutare lo stato di salute della madre e la conseguente necessità di terapia adeguata rispetto

ai rischi che può correre il feto. Come regola generale questa terapia non dovrebbe essere intrapresa

nelle donne in gravidanza.

Nel colostro e nel latte di donne in trattamento con azatioprina è stata identificata 6.mercaptopurina.

INTERAZIONI

-Allopurinolo

Allopurinolo/oxipurinolo/tiopurinolo L'attività della xantino-ossidasi è inibita dall'allopurinolo,

dall'oxipurinolo e dal tiopurinolo con la conseguenza di una ridotta conversione dell'acido

6.tioinosinico biologicamente attivo in acido 6.tiourico biologicamente inattivo.

Quando l'allopurinolo, l'oxipurinolo e/o il tiopurinolo sono somministrati in associazione con la

6.mercaptopurina o con l'azatioprina, la dose di questi ultimi deve essere ridotta ad un quarto della

dose originale.

-Aminosalicilati

Poichè esistono evidenze in vitro che derivati aminosalicilici (per esempio olsalazina, mesalazina o

sulfasalazina) inibiscono l'enzima TPMP, questi devono essere somministrati con cautela nei

pazienti ai quali venga somministrata contemporaneamente azatioprina.

-Bloccanti neuromuscolari

L’azatioprina può potenziare il blocco neuromuscolare prodotto dagli agenti depolarizzanti come la

succinilcolina e può ridurre il blocco promosso dai farmaci non depolarizzanti come la

tubocurarina. La potenza di tale interazione è notevolmente variabile.

-Captopril

E' stato riportato un caso che suggerisce che la comparsa di anomalie ematologiche può essere

dovuta alla concomitante somministrazione di azatioprina e captopril.

-Cimetidina

Vi sono indicazioni che cimetidina possa avere effetto mielosoppressivo, che può essere

incrementato dalla somministrazione concomitante di azatioprina.

-Cotrimossazolo

Esistono segnalazioni contrastanti di interazioni cliniche, che comportano anomalie ematologiche

gravi, tra azatioprina e co-trimossazolo.

-Indometacina

Vi sono indicazioni che l’indometacina possa avere effetto mielosoppressivo, che può essere

incrementato dalla somministrazione concomitante di azatioprina.

-Furosemide

la furosemide ha mostrato di ridurre il metabolismo di azatioprina..

-Penicillamina

Agenti citostatici/mielosoppressivi La somministrazione concomitante di farmaci citostatici, o

farmaci che possono avere effetto mielosoppressivo, come la penicillamina, deve essere, ove

possibile, evitata.

-Warfarin

E' stata riportata inibizione dell'effetto anticoagulante di warfarin, quando somministrato con

azatioprina.

CICLOFOSFAMIDE(Endoxan®)

USI CLINICI

Usato contro la sclerosi multipla.

MECCANISMO D’AZIONE

La ciclofosfamide, come tutte le ossazafosforine, esplica previa attivazione metabolica, attività

citotossica ed antitumorale come dimostrato su un vasto spettro di tumori sperimentali.

CONTROINDICAZIONI

La ciclofosfamide non va impiegata in caso di grave depressione midollare.

EFFETTI INDESIDERATI

La tollerabilità generale e locale della ciclofosfamide è buona.

Solo occasionalmente specialmente usando dosi piuttosto elevate si riscontrano malessere, nausea o

cefalea. Talvolta si può manifestare caduta dei capelli.

Con la fine del trattamento, spesso già durante la terapia di mantenimento, i capelli ricrescono.

Con alte dosi e a seguito di trattamenti prolungati possono manifestarsi colite emorragica, cistite

emorragica talora gravissima, cistite non emorragica, fibrosi della vescica, fibrosi delle ovaie,

fibrosi polmonare interstiziale, segni di nefrotossicità, soppressione dell'attività delle gonadi con

conseguente amenorrea o azospermia talora irreversibile e, occasionalmente, ittero.

Un calo spiccato dei leucociti può verificarsi soprattutto in seguito alla somministrazione di dosi

elevate.

GRAVIDANZA E ALLATTAMENTO

Non impiegare durante il primo trimestre di gravidanza. Durante la seconda metà della gravidanza e

nell'allattamento il prodotto va somministrato soltanto nei casi di assoluta necessità.

INTERAZIONI

La somministrazione concomitante di antidiabetici può potenziare il loro effetto.

METOTREXATE(Methotrexate®, Metotressate®)

USI CLINICI

Utilizzato contro la sclerosi multipla.

MECCANISMO D’AZIONE

Methotrexate è un antagonista competitivo dell'acido folico. Il meccanismo d'azione di

Methotrexate a livello molecolare si basa su: esaurimento dei folati endocellulari per inattivazione

della diidrofolicoreduttasi; inibizione diretta della timidilatosintetasi; inibizione di enzimi folato-

dipendenti interessati nella neosintesi delle purine.

CONTROINDICAZIONI

Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti

EFFETTI INDESIDERATI

Gli effetti indesiderati possono essere: rash eritematoso, eritema multiforme, necrolisi epidermica

tossica (sindrome di Lyell), sindrome di Stevens-Johnson, necrosi cutanea, dermatite esfoliativa,

ulcerazione cutanea, prurito, orticaria, fotosensibilità, modifiche della pigmentazione, alopecia,

ecchimosi, telangectasia, acne, foruncolosi, comparsa di noduli, depressione dell'attività del midollo

osseo, soppressione dell'ematopoiesi, leucopenia, pancitopenia, neutropenia, trombocitopenia,

agranulocitosi, eosinofilia, anemia, ipogammaglobulinemia, emorragie a varia localizzazione,

diabete, pancreatite, enterite, gengivite, faringite, stomatite, anoressia, nausea, vomito, diarrea,

ematemesi, melena, ulcera ed emorragia gastrointestinale, tossicità epatica risultante in atrofia acuta

del fegato, necrosi, degenerazione grassa, fibrosi cronica o cirrosi, epatite acuta, nefropatia

grave/insufficienza renale, iperazotemia, cistite, ematuria, alterazioni nell'ovogenesi o

spermatogenesi, oligospermia transitoria, disturbi mestruali, leucorrea, perdite vaginali, disuria,

sterilità, aborto, malformazioni fetali, perdita della libido, impotenza, infertilità, cefalea,

sonnolenza, emiparesi, paresi e convulsioni, se riscontrate, sono di solito correlate a emorragia o

complicazioni da cateterismo intra-arterioso, visione offuscata, disturbi del linguaggio

comprendenti disartria ed afasia, leucoencefalopatia, pericardite, versamento pericardico,

ipotensione e eventi trombo embolici, congiuntivite, gravi cambiamenti del visus ad eziologia

ignota, cecità / perdita della vista temporanee, annebbiamento della vista, alterazioni metaboliche.

GRAVIDANZA E ALLATTAMENTO

Methotrexate è controindicato durante la gravidanza. Il suo uso può causare effetti teratogeni, morte

fetale, embriotossicità e aborto se somministrato a donne in gravidanza. Il methotrexate deve essere

utilizzato solo se i benefici potenziali superino il rischio per il feto.

INTERAZIONI

-Neomicina

La neomicina somministrata per via orale provoca fenomeni di malassorbimento di molte sostanze,

compreso Methotrexate.

-Aminoglicosidi

Gli aminoglicosidi, possono determinare un ridotto assorbimento intestinale di Methotrexate.

-Antibiotici orali

quali tetracicline, cloramfenicolo e antibiotici gastrointestinali (non assorbibili) ad ampio spettro

possono diminuire l'assorbimento intestinale di Methotrexate o interferire con la circolazione

enteroepatica inibendo la flora intestinale e sopprimendo il metabolismo del farmaco da parte dei

batteri.

-Cibo

La biodisponibilità del methotrexate somministrato oralmente viene ridotta dal cibo in particolare

latte e derivati.

-Fenilbutazone

Il fenilbutazone in associazione a Methotrexate ha causato in qualche caso tossicità con febbre e

ulcerazioni cutanee, depressione midollare e morte in setticemia. Il meccanismo di tale azione è

triplice: spiazzamento di Methotrexate dal legame con le plasmaproteine, inibizione della

secrezione tubulare renale e depressione midollare. Inoltre, il fenilbutazone sembra causare anche

danno renale che può portare ad un accumulo di Methotrexate

-FANS

I farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS) non devono essere somministrati prima o in

associazione con i regimi ad alte dosi di Methotrexate, quali quelli utilizzati nel trattamento

dell'osteosarcoma. E’ stato riportato, che la somministrazione concomitante di FANS con la terapia

ad alte dosi di Methotrexate aumenta e prolunga nel tempo i livelli sierici di Methotrexate causando

casi di morte dovuti a grave tossicità ematologica e gastrointestinale. E’ stato riportato che FANS e

salicilati riducono la secrezione tubulare del methotrexate in un modello animale e possono

potenziarne la tossicità incrementando la methotrexatemia. Pertanto, prudenza deve essere usata nel

caso di somministrazione concomitante di FANS o salicilati con dosi più basse di Methotrexate.

-Leflunomide

Il methotrexate in associazione a leflunomide può aumentare il rischio di pancitopenia.

-Mercaptopurine

Methotrexate aumenta i livelli plasmatici delle mercaptopurine. La combinazione di Methotrexate e

mercaptopurine può pertanto richiedere un aggiustamento del dosaggio.

-Probenecid

Il trasporto tubulare renale di methotrexate viene ridotto dal probenecid, l'uso del methotrexate con

questo farmaco dovrebbe essere attentamente monitorizzato.

-Steroidi

possono essere ridotti gradualmente in pazienti che rispondono al Methotrexate.

-Teofillina

Methotrexate può diminuire la clearance della teofillina; i livelli di teofillina devono essere

monitorizzati quando questa viene somministrata in concomitanza a Methotrexate.

- Trimetoprim/sulfametossazolo

E’ stato riportato che Trimetoprim/sulfametossazolo, in rari casi, ha determinato un incremento

della soppressione midollare in pazienti trattati con Methotrexate, probabilmente per una diminuita

secrezione tubulare e/o un effetto antifolico additivo.

.

I salicilati, alcuni sulfamidici, l'acido para-amino-benzoico (PABA), il fenilbutazone, la

difenilidantoina, le tetracicline ed il cloramfenicolo possono spiazzare Methotrexate dal legame con

le proteine plasmatiche. Il methotrexate si lega parzialmente all'albumina sierica e la tossicità può

essere aumentata dallo spiazzamento causato da altri farmaci con legame forte alle proteine

plasmatiche, come i salicilati, il fenilbutazone, la fenitoina e le sulfonamidi.

Le penicilline e le sulfonamidi possono ridurre la clearance renale di Methotrexate; sono state

osservate, sia a dosaggi bassi che a dosaggi elevati, concentrazioni sieriche aumentate di

Methotrexate con concomitante tossicità ematologica e gastrointestinale. Pertanto, l'uso di

Methotrexate con le penicilline deve essere attentamente monitorizzato.

MITOXANTRONE Il mitoxantrone è un farmaco immunosoppressore approvato negli Stati Uniti per il trattamento di

alcune forme di SM avanzata. E’ un farmaco che ha dimostrato di dare benefici a pazienti con SM

secondaria progressiva che avevano manifestato attacchi.

Lo studio retrospettivo è stato condotto su 2854 pazienti con SM che hanno ricevuto almeno un

ciclo di trattamento con mitoxantrone tra il 1999 e il 2008. Durante tale periodo 21 pazienti hanno

sviluppato leucemia acuta, cioè 1 caso su 135 pazienti (0,74%). Otto dei 21 pazienti che hanno

sviluppato leucemia sono deceduti (tasso di mortalità: 38%).

In studi condotti in precedenza era stata riportata un’incidenza pari a circa 1 su 400 (<0,025%).

Il rischio di sviluppare leucemia è dose-dipendente. Rispetto a chi non aveva sviluppato tale

patologia, i pazienti con leucemia avevano ricevuto un numero superiore di cicli (8,6 versus 7,2) ed

una dose cumulativa superiore (82,4 mg/m² versus 62,87 mg/m²).

Il trattamento con dosi >82 mg/m² era associato ad un rischio di sviluppare leucemia 2,7 volte

superiore rispetto alle dosi inferiori. Pertanto, sarebbe preferibile utilizzare dosi <50-60 mg/m².

Inoltre, pur non essendo chiaro quanto tempo intercorre tra l’inizio della terapia e lo sviluppo di

leucemia, è stato osservato che la leucemia di solito si sviluppa durante i primi 3 anni di terapia con

mitoxantrone.

NATALIZUMAB(Tysabri®)

Il natalizumab è un farmaco di uso ospedaliero indicato nel trattamento del mieloma multiplo in

progressione. Emergono segnalazioni di grave danno epatico in pazienti trattati con questo farmaco,

manifestatisi sia dopo 6 giorni dalla somministrazione del farmaco che nel corso del trattamento.

USI CLINICI

E’indicato come monoterapia disease-modifying nella sclerosi multipla recidivante- remittente ad

elevata attività nei seguenti gruppi di pazienti.

MECCANISMO D’AZIONE

Il Natalizumab è un inibitore selettivo della molecola d'adesione e si lega alla subunità α4 delle

integrineumane che è altamente espressa sulla superficie di tutti i leucociti, ad eccezione dei

neutrofili.

Nello specifico, natalizumab si lega all´integrina α4β1, bloccando così l´interazione con il suo

recettore complementare, VCAM-1 (vascular cell adhesion molecole-1), e con i ligandi

osteopontina e CS-1 (connecting segment-1), un dominio di splicing alternativo della fibronectina.

Natalizumab blocca l´interazione dell´integrina α4β7 con MadCAM-1 (mucosal adressin cell

adhesion molecole-1).

L'alterazione di tali interazioni molecolari impedisce la migrazione dei leucociti mononucleati

attraverso l´endotelio fino al tessuto parenchimale infiammato.

Un ulteriore meccanismo d´azione di natalizumab può consistere nella soppressione delle reazioni

infiammatorie in atto nei tessuti ammalati, mediante l´inibizione dell'interazione dei leucociti che

esprimono α4 con i loro ligandi nella matrice extracellulare e sulle cellule del parenchima.

In tal modo natalizumab può sopprimere l´attività infiammatoria presente nell'area malata ed inibire

un´ulteriore migrazione nei tessuti infiammati di cellule del sistema immunitario. Nella SM, si

ritiene che le lesioni si verifichino quando i linfociti T attivati attraversano la barriera emato-

encefalica.

CONTROINDICAZIONI

Ipersensibilità al natalizumab o ad uno qualsiasi degli eccipienti. Leucoencefalopatia multifocale

progressiva (PML). I pazienti che presentano un aumentato rischio di infezioni opportunistiche, fra

cui i pazienti immunocompromessi. Associazione con interferoni beta o con glatiramer acetato.

Tumori maligni in fase attiva diagnosticati ad eccezione dei pazienti con carcinoma cutaneo

basocellulare. Bambini e adolescenti.

EFFETTI INDESIDERATI

Gli effetti indesiderati più frequenti sono: cefalea, capogiri, vomito, nausea, artralgia, infezione

delle vie urinarie, naso faringite, irrigidimento, piressia, affaticamento, orticaria, ipersensibilità.

GRAVIDANZA E ALLATTAMENTO

Natalizumab non deve essere usato durante la gravidanza se non in caso di assoluta necessità.

Nel caso una paziente rimanga in stato di gravidanza durante il trattamento con TYSABRI, deve

essere presa in considerazione l´opportunità di interrompere la terapia. Non è noto se TYSABRI sia

escreto nel latte materno, ma è stato osservato in studi condotti su animali (vedere paragrafo 5.3).

Le pazienti trattate con TYSABRI non devono allattare al seno.

INTERAZIONI

Non note

BACLOFEN(Lioresal®)

USI CLINICI

Ipertonia spastica della muscolatura striata in corso di sclerosi a placche. Ipertonia muscolare

spastica nelle malattie del midollo spinale ad eziologia infettiva, degenerativa, traumatica,

neoplastica o ignota: per esempio, paralisi spinale spastica, sclerosi laterale amiotrofica,

siringomielia, mielite trasversa, paraplegia o paraparesi traumatica, stati di compressione del

midollo. Ipertonia muscolare spastica di origine cerebrale, specialmente in caso di encefalopatia

infantile come pure a seguito di vasculopatia cerebrale o in corso di affezioni cerebrali di natura

neoplastica o degenerativa.

MECCANISMO D’AZIONE

Nelle affezioni neurologiche caratterizzate da spasmo e ipertonia della muscolatura striata

secondaria a disordini degenerativi, infettivi, traumatici, ischemici o neoplastici, il baclofen esercita

benefici effetti sulle contrazioni riflesse dei muscoli, determina una netta riduzione degli spasmi

dolorosi, degli automatismi e del clono muscolare. L´effetto miorilassante e facilitante la motricità,

si associa ad un miglioramento della capacità funzionale degli arti lesi che facilita la fisioterapia sia

attiva che passiva. Attualmente si considera il baclofen un farmaco di prima scelta nel trattamento

della spasticità. Si ritiene che il più significativo meccanismo d´azione di baclofen consista in una

inibizione presinaptica del rilascio di trasmettitori eccitatori da parte dei terminali delle fibre

primarie afferenti a livello del midollo spinale. Effetti miorilassanti nell´animale intatto e

spinalizzato

CONTROINDICAZIONI

Ipersensibilità al baclofene.

EFFETTI INDESIDERATI

Reazioni secondarie si verificano soprattutto all´inizio della terapia, quando il dosaggio viene

aumentato troppo rapidamente, oppure quando sono impiegate alte dosi o se il paziente è anziano.

Esse sono comunque spesso transitorie e possono essere eliminate o attenuate riducendo il dosaggio

e raramente sono tanto gravi da rendere necessaria l´interruzione del trattamento.

Nei pazienti con malattie psichiatriche anamnesiche o con disturbi circolatori cerebrali (per es.

infarto cerebrale) e nei pazienti anziani le reazioni possono essere più gravi. Particolarmente

all´inizio della terapia possono verificarsi frequentemente effetti collaterali quali sedazione diurna,

sonnolenza e nausea; occasionalmente secchezza della mucosa orale, depressione respiratoria,

sensazione di testa vuota, stanchezza, esaurimento, confusione mentale, vertigini, conati di vomito,

vomito, cefalea e insonnia, euforia, stati depressivi, parestesie, mialgia, debolezza muscolare,

atassia, tremore, nistagmo, disturbi dell´accomodazione, allucinazioni, incubi, occasionalmente lievi

disturbi gastroenterici (stipsi, diarrea), ipotensione, diminuita funzionalità cardiovascolare. Sistema

urogenitale.

Può verificarsi una certa ipotonia muscolare, tale da limitare la capacità motoria e l´autosufficienza:

essa può generalmente essere eliminata variando la posologia.

GRAVIDANZA E ALLATTAMENTO

Durante la gravidanza, specialmente nei primi tre mesi, si somministrerà baclofen solo nei casi di

assoluta necessità, valutando il rapporto rischio-beneficio per il bimbo e la madre. Il baclofene

attraversa la barriera placentare. La sostanza attiva di baclofen passa nel latte materno, ma in

quantità talmente ridotte da non rappresentare generalmente alcun rischio per il lattante, durante il

trattamento con dosi terapeutiche.

INTERAZIONI

-Alcool

In caso di contemporanea somministrazione di baclofen con altri farmaci attivi sul SNC o con alcol,

si può verificare un aumento della sedazione.

-Antidepressivi triciclici

L´effetto del baclofen può essere potenziato dall´uso concomitante di antidepressivi triciclici,

causando spiccata ipotonia muscolare. Poichè una terapia associata con baclofen e antidepressivi

può ulteriormente diminuire la pressione arteriosa, occorre aggiustare di conseguenza la dose

dell´antipertensivo.

-Levodopa

Nei pazienti con morbo di Parkinson, in trattamento con baclofen e levodopa e carbidopa, sono stati

riportati casi di confusione mentale, allucinazioni e agitazione.

TERAPIE ALTERNATIVE

Recenti studi medici condotti sia in Italia che in America hanno registrato un effetto statisticamente

significativo su alcuni sintomi della Sclerosi Multipla utilizzando bassi dosi di Naltrexone (LDN),

un farmaco semisintetico antagonista puro degli oppiodi. Inoltre si è evidenziato che l'impiego di

bassi dosaggi di Naltrexone (Antaxone) nel trattamento della sclerosi multipla sembra non solo

prevenire le recidive di sclerosi multipla, ma ridurrebbe anche la progressione della malattia.

Una terapia per ridurre la spasticità e gli spasmi nella sclerosi multipla è a base di cannabinoidi. I

pareri riguardo alla sua efficacia sono discordanti.

I malati di sclerosi multipla nel mondo sono circa 2,5 milioni, in Europa 520.000, in Italia 58.500

ovvero 1 ogni 1.026 abitanti, con un rapporto di 1 ogni 700 abitanti solo in Sardegna.

Secondo l'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), la sclerosi multipla è una delle malattie

socialmente più costose, poichè colpisce giovani adulti, all'inizio della loro vita lavorativa e sociale.

Ogni anno nel nostro Paese si registrano 1.800 nuovi casi.

NALTREXONE(Antaxone®)

USI CLINICI

Nel trattamento della sclerosi multipla sembra non solo prevenire le recidive di sclerosi multipla,

ma ridurrebbe anche la progressione della malattia..

MECCANISMO D’AZIONE

E’ un antagonista puro degli oppiacei.

La struttura del naltrexone si distingue da quella dell'ossimorfone in quanto il gruppo metilico

sull'atomo di azoto è sostituito da un gruppo ciclopropilmetilico.

Attenua considerevolmente, o blocca completamente in maniera reversibile, gli effetti soggettivi

degli oppiacei somministrati per via endovenosa.

Il naltrexone non possiede praticamente altre azioni intrinseche oltre alle proprietà bloccanti nei

confronti degli oppiacei.

CONTROINDICAZIONI

Il naltrexone è controindicato in pazienti: che assumono analgesici oppiacei, dipendenti da oppiacei.

in crisi di astinenza da oppiacei, che non abbiano superato il test del naloxone, che presentino un

reperto urinario positivo per gli oppiacei, con anamnesi di ipersensibilità al principio attivo o ad uno

qualsiasi degli eccipienti ed in età pediatrica.

EFFETTI INDESIDERATI

Si sono rilevate alterazioni della funzionalità epatica e linfocitosi.

Può causare: disturbi del sonno, ansietà, nervosismo, crampi/dolori addominali, nausea e/o vomito,

astenia, dolori muscolari e alle articolazioni, cefalea, inappetenza, diarrea, stipsi, sete eccessiva,

irrequietezza, stato di prostrazione, irritabilità, vertigini, eritema, eiaculazione ritardata,

diminuzione della potenza sessuale e brividi, congestione nasale, prurito, rinorrea, starnuti, gola

secca, muco in eccesso, sinusiti, respiro pesante, raucedine, tosse, respiro affannoso, epistassi,

flebite, edema, aumento della pressione arteriosa, alterazioni non specifiche dell'ECG, palpitazioni,

tachicardia, meteorismo, emorroidi, ulcera, dolori alle spalle, alle gambe o alle ginocchia, tremori,

contratture.

Inoltre: aumentata frequenza o disturbi della minzione, aumento o diminuzione della libido.

Dermatologici: cute untuosa, acne, piede d'atleta, geloni, alopecia, depressione, paranoia,

affaticamento, agitazione, confusione, disorientamento, allucinazioni, incubi, brutti sogni. Occhi e

orecchie: visione offuscata, senso di bruciore agli occhi, fotofobia, gonfiore, dolorabilità,

affaticabilità; orecchie "tappate", doloranti, tinnitus, aumento dell'appetito, perdita di peso, aumento

di peso, sbadigli, sonnolenza, febbre, secchezza delle fauci, testa "pesante", dolori inguinali,

gonfiore ghiandolare, dolori "lateralizzati", estremità fredde, vampate di calore.

GRAVIDANZA E ALLATTAMENTO

Il naltrexone dovrebbe essere usato in gravidanza soltanto quando il beneficio atteso giustifica il

potenziale rischio per il feto. Si dovrebbe somministrare con prudenza il farmaco alle madri che

allattano.

INTERAZIONI

I pazienti trattati con naltrexone potrebbero non trarre vantaggio da farmaci contenenti oppiacei,

come preparati contro la tosse e il raffreddore, antidiarroici e analgesici.

Pertanto, quando possibile, si dovrà ricorrere a farmaci alternativi privi di oppiacei.

BIBLIOGRAFIA

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sclerosis study group. N Engl J Med 2001; 344: 319, 326.

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Goodman & Gillman. Le basi farmacologiche della terapia.

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Katzung.(2006) Farmacologia generale e clinica.

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Miller DH, Leary SM. Primary.progressive multiple sclerosis. Lancet Neurol. 2007; 6:903-912.

Zaffaroni M et al. intensive immunosoppression in multiple sclerosis. Neurol Sci 2006; 1:S13-7.