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La  scintigrafia  miocardica  di  perfusione  con  protocollo  in  singola  giornata  è  una  tecnica  diffusamente  impiegata  per  la  diagnosi  e  la  stratificazione  prognostica  della  patologia  coronarica.  I  trials  clinici  che  hanno   adottato   tale   approccio   hanno   dimostrato,   oltre   a   sensibilità   e   specificità   elevate   nella  identificazione  delle  aree  di  ventricolo  sinistro  presentanti  una  riduzione  della  riserva  coronarica  [1,2],  anche  una  eccellente  qualità  delle  immagini  scintigrafiche  [3].  

Nel   caso,   tuttavia,   che   l’indagine   perfusoria   venga   richiesta   in   wash-­‐out   terapeutico   da   farmaci  coronaroattivi   [4],   poichè   entrambe   le   somministrazioni   del   tracciante   vengono   eseguite   nell’arco  della   stessa   giornata,   anche   lo   studio   a   riposo   verrà   necessariamente   condotto   sul   paziente   non  “coperto”  dalla  terapia  farmacologica.  

 

Caso  clinico  

Un  uomo  di  68  anni  senza  storia  di   infarto  miocardico  giunge  all’attenzione  del  medico  nucleare  per  dolore   toracico   atipico   e   saltuari   episodi   di   tachicardia   parossistica   sopraventricolare   in   iperteso.   Il  paziente,  alto  178  cm  per  un  peso  di  70  kg  (BMI  pari  a  24.6  kg/m2),  si  presenta  con  un  test  ergometrico  in  visione  refertato  dal  Cardiologo  come  “dubbio  per  ischemia  miocardica  inducibile”.  

Viene  pertanto  sottoposto  a  studio  miocardioscintigrafico  con  99mTc-­‐sestamibi  e  protocollo  rest-­‐stress  “single-­‐day”  [5]  dopo  wash-­‐out  da  farmaci  beta-­‐bloccanti  (72  ore)  e  calcio-­‐antagonisti  (48  ore).  

Si   procede   alla   somministrazione   della   prima   dose   (370  MBq)   alle   ore   9:00   in   condizioni   di   riposo  acquisendo  le  immagini  dopo  circa  50  minuti  (figura  1)  con  gamma  camera  dotata  di  doppio  detettore  a   geometria   variabile   (64   frames   di   40   secondi   l’uno).   Il   paziente   presenta,   tuttavia,   un   quadro   di  extrasistolia  ventricolare  piuttosto  frequente  (7-­‐8  al  minuto  in  media)  associato  a  tratti  di  bigeminismo  ventricolare  che  non  consentono  di  effettuare  una  acquisizione  sincronizzata  all’elettrocardiogramma  di   valore  diagnostico.   Il   test   cicloergometrico   (25W  x  2  minuti)   viene  eseguito  dopo   circa  3  ore  e   la  seconda   somministrazione   del   tracciante   (1111   MBq)   viene   effettuata   all’apice   dello   sforzo   con   il  paziente   che   raggiunge   la   frequenza   di   target   in   assenza   di   sintomi   ed   alterazioni   significative  dell’elettrocardiogramma.  Viene  segnalata,  unicamente,  una  extrasistolia  ventricolare,  già  presente  al  tracciato  di  base,  che  scompare  quasi  totalmente  all’apice  dello  sforzo.  Le  immagini  sono  poi  acquisite,  sempre   in  modalità  “ungated”,  a  30  minuti  dal   termine  del   test  ergometrico   (figura  2)  utilizzando   lo  stesso  tomografo  (64  frames  di  25  secondi  l’uno).  

 

         

   Figura  1              Figura  2  

 

Lo   studio   scintigrafico   mostra   dopo   sforzo   un   difetto   di   grado   “moderato”   coinvolgente   le   regioni  apicale-­‐inferiore,   inferiore   e,   parzialmente,   laterale-­‐inferiore   del   ventricolo   sinistro   che   si   riduce  significativamente  nelle   immagini  reletive  allo  studio  condotto  a  riposo.   Il  quadro  risulta  compatibile  con  esiti  di  pregressa  piccola  necrosi   in  corrispondenza  dell’apice  del  ventricolo  sinistro  associata  ad  un’area  di  ridotta  riserva  coronarica  a  sede  infero-­‐postero-­‐laterale.  Permane,  inoltre,  un  difetto  “fisso”  in   sede   inferiore   nelle   sezioni   prossimali   al   piano   valvolare   (artefatto   da   attenuazione?   pregressa  

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necrosi?   altro?).   I   dati   quantitativi   di   perfusione,   calcolati   mediante   programma   automatico   QPS  (Cedars-­‐Sinai),   forniscono   infine   i   seguenti   risultati:   SSS=21,   SRS=7,   SDS=13   con  TPD   (total   perfusion  deficit)  pari  al  27%  dopo  sforzo  ed  al  12%  a  riposo.  

Sebbene,  come  noto,  una  notevole  quota  di  infarti  miocardici  venga  misconosciuto  dal  punto  di  vista  clinico,  anche  alla  luce  della  indisponibilità  del  dato  “gated”,  si  è  deciso  comunque  di  approfondire  il  significato  dei  reperti  “fissi”  (inaspettati  dal  punto  di  vista  della  storia  clinica  in  paziente  non  diabetico)  effettuando,   a   distanza   di   5   giorni   e   previa   reintroduzione   della   terapia   coronaroattiva,   una   nuova  acquisizione   a   riposo   con   somministrazione   di   740   MBq   di   99mTc-­‐sestamibi.   Le   nuove   immagini  scintigrafiche  mostrano   la   completa   scomparsa  dei   reperti  descritti   in   sede  apicale  ed   inferiore,   con  sostanziale  normalizzazione  del  quadro  perfusorio  miocardico  (figura  3).    

 

           Figura  3  

 Per  questo  studio,   in  virtù  della   sostanziale  scomparsa  della  precedentemente  descritta  extrasistolia  ventricolare   -­‐   verosimilmente   in   relazione   alla   riassunzione   da   parte   del   paziente   dei   farmaci   beta-­‐bloccanti  -­‐  si  rendono  disponibili,  oltre  ai  valori  quantitativi  di  perfusione  (SRS=0  e  TPD=0),  anche  i  dati  di   funzionalità   ventricolare   (EDV=85ml,   ESV=41ml,   LVEF=67%   in   assenza   di   deficit   di   contrattilità   ed  ispessimento  segmentari).  

Le   acquisizioni   SPECT   sono   state,   infine,   tutte   valutate   mediante   sia   visualizzazione   in   cine   delle  proiezioni  che  esame  di  sinogrammi  e  linogrammi  alla  ricerca  di  possibili  artefatti  da  movimento,  con  esito  negativo.  

Lo   studio   angiografico   delle   coronarie,   effettuato   la   settimana   successiva   all’indagine   scintigrafica   a  riposo,  ha  dimostrato  una  stenosi  critica  dell’arteria  circonflessa  (figure  4  e  5),   trattata  con  successo  mediante  angioplastica  con  stent  medicato.    

                                 

         Figura  4                      Figura  5  

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Considerazioni  conclusive  

Nella   pratica   medico   nucleare   vengono   spesso   impiegati,   per   motivi   organizzativi   e   pratici,   svariati  protocolli  di  esecuzione  della  scintigrafia  miocardica  in  singola  giornata.  

Uno   degli   obiettivi   principali   di   tale   indagine   è   rappresentato   della   dimostrazione   di   una   eventuale  riduzione   della   riserva   coronarica.   Come   è   ben   noto,   tuttavia,   una   stenosi   critica   di   un’arteria  coronarica   può   comportare   un   deficit   di   fissazione   del   radiofarmaco   anche   in   condizioni   di   riposo.  Pertanto   ai   fini   diagnostici,   per   “massimizzare”   la   differenza   di   perfusione   tra   le   indagini   condotte  dopo   stress   ed   a   riposo,   generalmente   si   preferisce,   con  protocolli   in   doppia   giornata,   effettuare   la  sospensione  dei  farmaci  coronaroattivi  solo  prima  del  test  ergometrico  mentre  lo  studio  scintigrafico  a  riposo  viene  solitamente  acquisito  in  piena  terapia  medica.  

Tale  approccio  non  può  chiaramente  essere  applicato  allo  studio  rest-­‐stress   in  “single-­‐day”  e  questo  caso   suggerisce   come   il   wash-­‐out   da   terapia   farmacologica   in   un   paziente   con   stenosi   critica   di  un’arteria   coronaria   possa   comportare   una   sottostima   della   perfusione   miocardica   a   riposo   in  corrispondenza  dei  territori  ventricolari  tributari  di  tale  vaso.  

Va  peraltro   sottolineato  come   la   “low-­‐dose”   somministrata  nel  primo  studio  a   riposo   si   accompagni  inevitabilmente   ad   una   inferiore   statistica   di   conteggio   nelle   immagini   ottenute,   solo   parzialmente  compensata   dall’allungamento   dei   tempi   di   acquisizione;   e   questo   aspetto,   in   considerazione   della  sede   prevalentemente   infero-­‐posteriore   del   difetto   descritto,   può   concorrere   -­‐   per   motivi   legati  all’attenuazione   -­‐   ad   enfatizzarne   estensione   e   severità,   in   particolare   in   un   individuo   di   sesso  maschile.  

In  conclusione,  alla  luce  di  tali  considerazioni,  il  riscontro  scintigrafico  di  un  deficit  fisso  o  parzialmente  reversibile  di  perfusione   in  un  paziente  senza  storia  di  pregressa  necrosi  miocardica  e  sottoposto  ad  indagine  stress-­‐rest  “single-­‐day”   in  wash-­‐out  terapeutico  andrebbe  valutato  con  cautela  ed   indagato  contestualmente  anche  alla  luce  di  altri  parametri  strumentali  e  clinici  quali,  in  primis,  i  dati  di  motilità  ed   ispessimento   loco-­‐regionale   delle   pareti   ventricolari   (se   disponibili)   e   l’   “habitus”   corporeo   del  soggetto  in  esame.  

 

Bibliografia  

1. Berman  DS,  Kiat  HS,  Van  Train  KF,  et  al:  Technetium-­‐99m  sestamibi  imaging  in  the  assessment  of  chronic  coronary  artery  disease.  Semin  Nucl  Med  1991;21:190-­‐212.  

2. Van  Train  KF,  Garcia  EV,  Maddahi   J,  et  al.  Multicenter   trial  validation   for  quantitative  analysis  of  some-­‐day  rest-­‐stress  Tc-­‐99m  sestamibi  for  myocardial  tomograms.  J  Nucl  Med  1994;35:609-­‐618.  

3. Heo   J,   Kegel   J,   Iskandrian   AS,   et   al.   Comparison   of   same-­‐day   protocols   using   tachnetium-­‐99m-­‐sestamibi  myocardial  imaging.  J  Nucl  Med  1992;33:186-­‐191.  

4. Duncan  BH,   Sillaman   LE.  Heart  medications:   indications   and   interactions   in   stress   testing.   J  Nucl  Cardiol  1999;6:357-­‐361.  

5. Berman   DS,   Kiat   HS,   Van   Train   KF   et   al.   Myocardial   perfusion   imaging   with   technetium-­‐99m-­‐sestamibi:  comparative  analysis  of  available  imaging  protocols.  J  Nucl  Med  1994;35:681-­‐688.