La riabilitazione precoce in Unità di Terapia Intensiva

Obiettivi

Scopo della riabilitazione in UTI è il recupero della massima autonomia del paziente, sia della funzione respiratoria

che della funzione motoria

Un precoce intervento fisioterapico può:

• Evitare Intubazione Oro Tracheale• Accelerare il Weaning• Prevenire il decondizionamento• Migliorare l’indipendenza funzionale• Migliorare lo stato di coscienza e il benessere psicologico del paziente• Ridurre l’incidenza delle complicanze polmonari• Ridurre la durata della Ventilazione Meccanica• Ridurre i tempi di degenza in UTI e in ospedale complessivamente

La presa in carico da parte del fisioterapista deve:

• Essere il più precoce possibile• Essere preceduta da un’attenta valutazione• Definire un piano di trattamento individualizzato• Consentire la scelta delle tecniche più appropriate• Applicare il monitoraggio di efficacia e sicurezza

Valutazione Un’accurata valutazione delle condizioni respiratorie, del

decondizionamento e problemi correlati è molto importante per i fisioterapisti che devono essere in grado di:

• stabilire delle priorità

• identificare scopi e modalità di trattamento

• assicurare che siano modalità efficaci e sicure attraverso il monitoraggio delle funzioni vitali e la rilevazione di alcuni parametri.

RivalutazioneSuperamento

del bisogno

TecnicheObiettiviValutazioneBisogni dei

pazienti

Valutazione della funzione respiratoria

Obiettivi principali della valutazione respiratoria in ambito intensivo:• La valutazione della risposta del paziente alla Ventilazione Meccanica cui è sottoposto

• L’individuazione di problemi passibili di miglioramento con un intervento mirato

• Monitoraggio e verifica del buon funzionamento dei presidi applicati al paziente

Valutazione della funzione respiratoria

. Ventilazione in uso: prescrizione medica,presenza di tubo endotracheale o cannula tracheostomica (tipo e taglia), modalità e setting della ventilazione in atto, allarmi impostati, presidi di umidificazione delle vie aeree, FiO2 impostata.

. Uso e lettura del pulsossimetro e dell’EGA

. Valutazione clinica respiratoria: Pattern respiratorio, segni di fatica muscolare respiratoria, livello di

coscienza, capacità di tossire, n° di aspirazioni effettuate.

Principali segni di fatica dei muscoli respiratori

Contrazione dei muscoli

addominali durante

espirazione a riposo

Contrazione

Teleespiratoria dei muscoli

addominali

Maggiore attività dei muscoli

scaleni e sternocleidomastoideiUtilizzo muscoli accessori

Rientramento delle ultime

costole durante l’inspirazioneSegno di Hoover

Il diaframma, risucchiato

verso il torace, causa un

rientramento dell’addomeRespiro paradosso

Valutazione della funzione respiratoria

• Esecuzione ed interpretazione di alcune indagini strumentali: MIP e MEP per misurare la forza dei muscoli inspiratori ed espiratori, tramite manometri portatili applicabili anche alla cannula tracheostomica.

• Monitoraggio dei parametri vitali prima durante e dopo il trattamento, per assicurarsi che gli interventi applicati siano efficaci e sicuri.

Elementi che devono diventare bagaglio culturale del fisioterapista che si occupa del paziente critico.

FORMAZIONE!!!

Valutazione della funzionalità dell’apparato muscolo/scheletrico

Fa parte dei compiti del fisioterapista in UTI:• Valutazione della motricità periferica• Valutazione del Range of motion (ROM)

articolare • Valutazione della disabilità possibilmente

tramite scale validate.

Conseguenze fisiologiche allettamento prolungato

Apparato muscolo-scheletrico

La contrazione dei muscoli necessari alla stazione eretta e alla deambulazione permette il mantenimento della massa e della forza muscolare.

In soggetti sani e senza carenze nutrizionali sono sufficienti 72 ore di immobilizzazione per assistere ad una perdita di massa e forza muscolare a partire da arti inferiori e dorso. In una settimana 40%.

Stesso n° di fibre, ma perdita di miofilamenti e proteine contrattili dei muscoli antigravitari (fibre I), che sono i muscoli dei cambi di postura e deambulazione.

Fibre II più conservate Si assiste ad una clinicamente significativa demineralizzazione ossea, una

diminuzione del peso corporeo e un aumento della percentuale di massa grassa.

“

Funzioni cardiovascolari e composizione del sangue

Atrofia del muscolo cardiaco Intolleranza ortostatica nell passaggio alla

stazione eretta dopo ¾ gg di allettamento Incremento della FC durante esercizi

submassimali. Rischio di trombosi venosa profonda ed

embolia polmonare anche per aumento della viscosità ematica

Sistema nervoso

Il deterioramento delle funzioni del SNC può causare: disorientamento, diminuzione delle performance intellettuali e una diminuita capacità di mantenere la stazione eretta e il cammino.

Sviluppo di Polineuropatie

I disordini neuromuscolari sono tra le cause maggiori di difficile svezzamento.

Funzionalità respiratoria

La debolezza dei muscoli respiratori è associata con una estubazione ritardata ed una ventilazione prolungata con difficoltà di svezzamento.

• Diminuzione della capacità funzionale• Diminuzione della compliance polmonare• Ritenzione di secrezioni• Atelettasie

Come prevenire/ridurre?

• Passaggio prima possibile a modalità di ventilazione parzialmente controllate dal paziente.

• Riduzione sedazione

• Mobilizzazione precoce Training di forza durante allettamento possono prevenire l’atrofia muscolare e la perdita di proteine contrattili.

Mobilizzazione precoce “Early activity is feasible and safe in respiratory failure patients” P. Bailey et al. Crit. Care Med. 2007

“Early physiotherapy in the respiratory intensive care unit” E. Clini, N. Ambrosino et al. Respiratory Medicine 2005 Si evidenzia come il processo di svezzamento e la fisioterapia precoce

siano i due maggiori, e collegati fra loro, interventi volti ad accellerare il recupero del paziente critico.

Si conclude affermando che più la fisioterapia è precoce, più grandi saranno i suoi effetti.

Trattamento riabilitativo del decondizionamento fisico e complicanze

correlate

Spesso il paziente critico è considerato “troppo malato” per tollerare attività fisica in una fase precoce della malattia e l’immobilità può prolungarsi con le conseguenze che abbiamo visto.

Il rischio della mobilizzazione deve essere bilanciato con il rischio derivante dall’immobilità.

In ambiente intensivo l’inizio della mobilizzazione si basa principalmente sulle condizioni cliniche del paziente e sulla sua risposta al trattamento.

Definizione del contesto

Lettura della cartella clinica: anamnesi remota e recente, esami strumentali effettuati, diario clinico medico.

Lettura cartella infermieristica: medicazioni e procedure che possono condizionare la mobilizzazione

Precedente livello di mobilità e capacità di esercizio ↓

C’è sufficiente riserva cardiovascolare?

PA stabile ECG normale (senza segni di IMA o aritmia) Esclusi altri maggiori problemi cardiaci

↓ ↓

←

↓ C’è sufficiente riserva respiratoria?

Sat O2 > 90% Pattern respiratorio soddisfacente in ventilazione o respiro spontaneo.

. ↓ ↓

←

↓ Le altre condizioni sono favorevoli?

Hb > 7 g/cl T° < 38° C Valori glicemici nel range della norma 70 < n > 160 mg/dl Obiettività paziente: dolore, fatica, dispnea, colorito, sudorazione, stato emotivo Stato di coscienza Non controindicazioni neurologiche Non controindicazioni ortopediche Consenso del paziente

. ↓ ↓

←

↓ SCEGLIERE MODALITA’ E INTENSITA’ APPROPRIATE DI MOBILIZZAZIONE,

APPLICARE IL MONITORAGGIO E PROCEDERE.

SI NO

Non mobilizzare Consultare staff medico

SI NO

Non mobilizzare Consultare staff medico

SI NO

Non mobilizzare Consultare staff medico

↓ • SCEGLIERE MODALITA’ E

INTENSITA’ APPROPRIATE DI MOBILIZZAZIONE

• APPLICARE IL MONITORAGGIO

Funzioni vitali • PROCEDERE

Posizionamento e Mobilizzazione E’ un’attività fisica in grado di

incrementare la ventilazione, la circolazione, il metabolismo muscolare e lo stato di veglia.

Previene l’insorgenza di stasi venosa e trombosi venosa profonda.

La mobilizzazione include (in intensità progressiva) : movimenti passivi, attivi/assistiti, attivi e contro resistenza dei 4 arti, spostamenti attivi dentro il letto, seduti bordo letto, posizionamento prima possibile in carrozzina con l’uso del sollevatore, mantenimento della stazione eretta, posizionamento in carrozzina sfruttando la stazione eretta, il cammino.

Il lavoro deve sempre avere un carico allenante

Mobilizzazione Alcuni studi hanno evidenziato un

aumento del tempo libero dal ventilatore in quei pazienti cui erano stati applicati programmi di allenamento allo sforzo ed esercizi di rinforzo dei muscoli degli arti superiori ed inferiori.

Elettrostimolazioni possono essere utili in quei pazienti che non sono in grado di eseguire attivamente gli esercizi, per prevenire l’atrofia muscolare, soprattutto del quadricipite.

Stretching.

Obiettivi del trattamento delle condizioni respiratorie

• Incrementare la ventilazione globale o regionale e la compliance polmonare

• Ridurre le resistenze delle vie aeree e il lavoro respiratorio

• Drenare le secrezioni.

Pazienti in ventilazione invasiva:problemi d’interesse riabilitativo

• Alterato rapporto ventilazione/perfusione• Alterazioni del sistema cardio/circolatorio• Assenza della tosse• Riduzione della compliance polmonare• Perdita elasticità gabbia toracica• Riduzione forza e resistenza della muscolatura respiratoria

Strategie riabilitative

• Posizionamento e mobilizzazione• Fase inspiratoria: Manovre di reclutamento alveolare con insufflazioni manuali (ambu)

o meccaniche (ventilatore, in-exsufflator), indicate per atelettasie e ARDS, non routinarie e da praticare con estrema attenzione.

• Fase espiratoria: disostruzione FET = aumento del flusso espiratorio con pressione dell’operatore su

torace ed addome. ELT = aumento del volume espirato con pressione modulata su

torace e addome.

TRACHEOASPIRAZIONE

Posizionamento e mobilizzazione

Effetti sull'apparato respiratorio:

Resistenze regionaliVentilazione regionalePerfusione polmonareUtilizzo muscolatura respiratoria (diaframma)

“Il cambiamento di postura è la tecnica primaria di riespansione del polmone. Il paziente deve essere posturato ogni due ore durante la veglia.” Fink JB Respiratory Care 2002; 47(7):769-777

I parametri respiratori migliorano: Grado di evidenza scientifica A

Posizionamento e mobilizzazione

• Posizione di base a 45°: a FRC le zone declivi del polmone tendono a collassare agevolando la formazione di atelettasie.

• Posizione prona: si è rivelata efficace a migliorare l’ossigenazione nei casi di ARDS e nei pazienti obesi.

• Good lung down: la posizione in decubito laterale con il polmone malato sopra si è dimostrata efficace nel trattamento delle atelettasie lobari acute.

• Stazione eretta: incrementa i volumi polmonari e riduce il lavoro respiratorio

Fase inspiratoria: Insufflazioni

Insufflazioni

Rischi:

Ipoventilazione Barotrauma

ATTENZIONE E

CONDIVISIONE

In-Exsufflator

È una macchina studiata per assistere la tosse applicando una pressione positiva alle vie aeree di +30 +50 cmH2O (insufflazione), seguita da una pressione negativa di -30 -50cmH2O (essufflazione)

Umidificazione e Aerosolterapia

E’ molto importante che i gas inalati dal paziente

siano ben umidificati.

Spesso è importante iniziare il trattamento con

un aerosol medicato.

Aspirazione delle vie aeree

Definizione: Procedura attuata allo scopo di rimuovere secrezioni bronchiali, saliva, sangue, vomito o altri corpi estranei nel soggetto con tosse inefficace e quando altre procedure meno invasive abbiano fallito o non siano

attuabili

AARC Clinical Practice Guidelines 2004

Pazienti in respiro spontaneo

Metodi convenzionali

Chest Physical Therapy (CPT)

Golden standard per molti anni

- Drenaggio Posturale

- Percussioni, vibrazioni

- Esercizi respiratori

- Tosse

E’ ormai assodato che non è la forza di gravità il motore principale delle secrezioni, ma la presenza di flusso aereo espiratorio.

P e V i dati raccolti non ne giustificano l’uso routinario.

Principali tecniche di disostruzione

Tecniche dirette:• Tosse• FET (Forced Expiration Technique)• ACBT (Active Cycle of Breathing Technique)

• Drenaggio Autogeno• ELTGOL (Expiration Lente Total Glotte Ouverte

infraLateral)

• In-Exsufflator• Tracheoaspirazione Facilitano la disostruzione

aumentando I flussi espiratori e contemplano l’effettiva rimozione delle secrezioni

Tecniche indirette:• Cambiamenti posturali• Iperinflazione manuale/meccanica• PEP,CPAP• EPAP Oscillante (Acapella, Bottiglia)• EsercizioAumento della ventilazione.Devono essere completate con le

tecniche dirette

PEP

PEP

Come la maschera deve essere ben aderente al volto, la cannula deve essere ben cuffiata

PEP

Attenzione a non pressare troppo sulla cannula il sistema PEP che deve essere rimosso durante la tosse

Espirazione controllata a cannula chiusa con tappo o valvola

Problemi emozionali e di comunicazione Il paziente critico può provare sentimenti di ansietà,

alienazione e paura che possono incidere in vario modo sul suo recupero.

I fisioterapisti possono dare un prezioso contributo al benessere psicologico e all’educazione del paziente critico.

Rilassamento Cambiamento di postura Massaggio Comunicazione

Lavoro d’equipe

Il team o gruppo è un insieme unito di operatori sanitari con differenti professionalità che condividono valori comuni e lavorano per raggiungere comuni obiettivi.

Tempo e formazione condivisa

Il fisioterapista fa parte del team?

DOMANDE

?

Problemi

• Formazione (Corsi, Master, formazione sul campo) www.arirassociazione.org

• Disponibilità di pneumologi e rianimatori alla formazione di una equipe competente ed esperta.

• Necessità di promuovere la cultura della mobilizzazione precoce nelle TI e Sub- intensive. (presenza di fisioterapisti totalmente dedicati, turnazione per pomeriggi e festivi, presidi adeguati).

• Cambiamenti dell’organizzazione e del lavoro di equipe in un ambito dove fino a qualche anno fa era prescritto il riposo assoluto.

R. Hopkins Crit. Care Clin. 2007

Grazie dell'attenzione