La Riabilitazione Pelvi-Perineale Evoluzione,consapevolezza,una sfida al tempo

Napoli 10-12-09ORDINE DEI MEDICIORDINE DEI MEDICI

S. Miele Ospedale Fatebenefratelli di Napoli U.O.S. Uroginecologia

GLI SFORZI PER L’EDUCAZIONE GLI SFORZI PER L’EDUCAZIONE SOCIO SANITARIA PRODUCONO:SOCIO SANITARIA PRODUCONO:

RISPARMIO DELLA SPESA RISPARMIO DELLA SPESA SANITARIA SANITARIA

MIGLIORAMENTO DELLA QUALITA’ MIGLIORAMENTO DELLA QUALITA’ DELLA VITA.DELLA VITA.

REALTA’ SANITARIAREALTA’ SANITARIA

SENSIBILITA’ AL PROBLEMA SENSIBILITA’ AL PROBLEMA

RISORSE E PIANIFICAZIONERISORSE E PIANIFICAZIONE

Aspettative di vitaAspettative di vita

Maschi 78Maschi 78

Donne 85Donne 85

ISTAT 2006ISTAT 2006 Il 39 % della popolazione femminile Il 39 % della popolazione femminile

italiana ha più di 50 anniitaliana ha più di 50 anni La spesa sanitaria per incontinenza La spesa sanitaria per incontinenza

urinaria è di 160 milioni di eurourinaria è di 160 milioni di euro 3 milioni di euro per traverse3 milioni di euro per traverse 23 milioni per cateteri vescicali23 milioni per cateteri vescicali

The effects of pelvic floor muscle training on stress and mixed urinary incontinence and quality of life.Sar D, Khorshid L.J Wound Ostomy Continence Nurs. 2009 Jul-Aug;36

ISTAT 2004ISTAT 2004

20.000 INTERVENTI DI ISTERECTOMIA 20.000 INTERVENTI DI ISTERECTOMIA VAGINALEVAGINALE

2000 INTERVENTI PER IUS2000 INTERVENTI PER IUS

BASI DELLA PREVENZIONE•CONOSCENZA DEI FATTORI COINVOLTI NELLA PATOGENESI DELLA CONDIZIONE.

•CAPACITA’ DI CONTROLLO E CORREZIONE DEI FATTORI.

•INFORMAZIONE SANITARIA CORRETTA.

•POLITICA DI SENSIBILIZZAZIONE AL PROBLEMA .

•INDIVIDUAZIONE PERSONALE E STRUTTURE DEDICATE

•ORGANIZZAZIONE DI UN SISTEMA DI FORMAZIONE ED AGGIORNAMENTO CONTINUO DEL PERSONALE.

•ORGANIZZAZIONE SERVIZI

•SOSTENIBILITA’ ED ALLOCAZIONE RISORSE.

Prevenzione della Incontinenza Prevenzione della Incontinenza urinaria e del prolasso genitaleurinaria e del prolasso genitale

PREVENZIONE PRIMARIAPREVENZIONE PRIMARIARIVOLTA A TUTTE LE DONNERIVOLTA A TUTTE LE DONNE

INFORMAZIONI COMPORTAMENTALI INFORMAZIONI COMPORTAMENTALI

CONTROLLO CONSAPEVOLE DEI MUSCOLI CONTROLLO CONSAPEVOLE DEI MUSCOLI PERINEALIPERINEALI

PREVENZIONE SECONDARIAPREVENZIONE SECONDARIA

RIVOLTA ALLE DONNE CON RIVOLTA ALLE DONNE CON DISFUNZIONI VESCICALI-DISFUNZIONI VESCICALI-INTESTINALI-SESSUALIINTESTINALI-SESSUALI

PREVENZIONE TERZIARIAPREVENZIONE TERZIARIA

COMPRENDE LE STRATEGIE PER COMPRENDE LE STRATEGIE PER EVITARE LA RECIDIVA DEI DISTURBI EVITARE LA RECIDIVA DEI DISTURBI ANATOMO FUNZIONALI PERINEALI ANATOMO FUNZIONALI PERINEALI NELLE PAZIENTI CHE ABBIANO NELLE PAZIENTI CHE ABBIANO SUBITO INTERVENTI CHIRURGICI ALLA SUBITO INTERVENTI CHIRURGICI ALLA SFERA GENITALE.SFERA GENITALE.

PIANIFICAZIONEPIANIFICAZIONE

SENSIBILIZZARE – COINVOLGERESENSIBILIZZARE – COINVOLGERE I MEDICI DI BASE-CONSULTORIOI MEDICI DI BASE-CONSULTORIO A PARTECIPARE AL PROGRAMMA DI A PARTECIPARE AL PROGRAMMA DI

PREVENZIONE ORGANIZZANDO PREVENZIONE ORGANIZZANDO MEETING PLURISPECIALISTICI MEETING PLURISPECIALISTICI FORMATIVI.FORMATIVI.

Big Bang 13,7 miliardi di anni faBig Bang 13,7 miliardi di anni fa

L’inizioL’inizio

Era della materia (Universo attuale)Era della materia (Universo attuale)

– Diametro dell'Universo: 100 milioni di Diametro dell'Universo: 100 milioni di anni luce anni luce

– Temperatura: 3000 kelvin Temperatura: 3000 kelvin

– Tempo dopo il Big Bang: Tempo dopo il Big Bang: – 300 000 anni300 000 anni

L’inizioL’inizio

I cosmologi hanno suddiviso la "storia" I cosmologi hanno suddiviso la "storia" dell'Universo in 9 ere, che variano da dell'Universo in 9 ere, che variano da poche frazioni di secondo a miliardi di poche frazioni di secondo a miliardi di anni. Ciascuna di queste ere è anni. Ciascuna di queste ere è caratterizzata da un avvenimento caratterizzata da un avvenimento particolare - che può essere la particolare - che può essere la separazione di una forza fondamentale separazione di una forza fondamentale dalle altre, oppure la formazione dei dalle altre, oppure la formazione dei primi nuclei.primi nuclei.

intorno a intorno a 5,2 milioni di anni fa5,2 milioni di anni fa - inizio del - inizio del pliocenepliocene - (fino a - (fino a 1,8 milioni di anni fa1,8 milioni di anni fa) )

intorno a intorno a 5,0 milioni di anni fa5,0 milioni di anni fa - comparsa di - comparsa di ArdipithecusArdipithecus ramidusramidus in in RiftRift valleyvalley - (fino a - (fino a 5,0 milioni di anni fa5,0 milioni di anni fa) )

intorno a intorno a 4,4 milioni di anni fa4,4 milioni di anni fa comparsa di comparsa di AustralopithecusAustralopithecus anamensisanamensis in in RiftRift valleyvalley - -

(fino a 3,8 milioni di anni fa) (fino a 3,8 milioni di anni fa) probabile prima postura eretta probabile prima postura eretta intorno a 3,8 milioni di anni fa - comparsa di intorno a 3,8 milioni di anni fa - comparsa di

Australopithecus afarensis in Rift valley - Lucy - (fino a Australopithecus afarensis in Rift valley - Lucy - (fino a 2,8 milioni di anni fa) 2,8 milioni di anni fa)

intorno a 3,0 milioni di anni fa - comparsa di intorno a 3,0 milioni di anni fa - comparsa di Australopithecus africanus in Sudafrica - bambino di Australopithecus africanus in Sudafrica - bambino di Taung - (fino a 2,5 milioni di anni Taung - (fino a 2,5 milioni di anni

Evoluzione umanaEvoluzione umana

Evoluzione umanaEvoluzione umana

Homo Homo habilishabilis (fra 2,5 ed 1 milione di anni fa) (fra 2,5 ed 1 milione di anni fa) Homo Homo rudolfensisrudolfensis (2 milioni di anni fa) (2 milioni di anni fa) Homo Homo ergasterergaster (fra 2 milioni e 600.000 anni fa) (fra 2 milioni e 600.000 anni fa) Homo Homo erectuserectus (fra 2 milioni e 300.000 anni fa) (fra 2 milioni e 300.000 anni fa)

Evoluzione umanaEvoluzione umana

Homo Homo antecessorantecessor (800.000 anni fa) (800.000 anni fa) Homo Homo heidelbergensisheidelbergensis (fra 600.000 e 200.000 (fra 600.000 e 200.000

anni fa) anni fa) – ""CiampateCiampate del Diavolo del Diavolo" "

Homo Homo neanderthalensisneanderthalensis (fra 250.000 e 30.000 (fra 250.000 e 30.000 anni fa) anni fa)

Homo Homo floresiensisfloresiensis (da 95.000 a 18.000 anni fa) (da 95.000 a 18.000 anni fa) – "Ebu", o "Ebu", o Uomo di FloresUomo di Flores

Homo sapiensHomo sapiens (da 200.000 anni fa ad oggi) (da 200.000 anni fa ad oggi)

Programma evolutivoProgramma evolutivo

Midollo spinale:RiflessiMidollo spinale:Riflessi Cervelletto :coordinazione motoriaCervelletto :coordinazione motoria Palencefalo :attività motoria automatica-Palencefalo :attività motoria automatica-

emozioniemozioni Neoencefalo:attività motoria volontaria-Neoencefalo:attività motoria volontaria-

linguaggio-relazionelinguaggio-relazione CONSAPEVOLEZZA DELL’UNICITA’ DEL CONSAPEVOLEZZA DELL’UNICITA’ DEL

SE’SE’

ApprendimentoApprendimento Il segnale esterno giunge ai centri Il segnale esterno giunge ai centri

superiori ,il sistema elabora il segnale,lo superiori ,il sistema elabora il segnale,lo interpreta comparandolo ad esperienze interpreta comparandolo ad esperienze precedenti dandogli un precedenti dandogli un significato.L’ipotalamo colora significato.L’ipotalamo colora emotivamente il segnale per elaborare la emotivamente il segnale per elaborare la risposta.Il sistema integra l’esperienza risposta.Il sistema integra l’esperienza seguendo circuiti interpretativi modulati seguendo circuiti interpretativi modulati da fattori geneticamente trasmessi e da fattori geneticamente trasmessi e mutati continuamente dall’ambientemutati continuamente dall’ambiente

FUNZIONE DEL PAVIMENTO PELVICOFUNZIONE DEL PAVIMENTO PELVICO

Supporto e sostegno dei visceriSupporto e sostegno dei visceri Contenimento degli aumenti pressori Contenimento degli aumenti pressori

addominaliaddominali Modulazione della capacita' viscerale, Modulazione della capacita' viscerale,

intestinale e sessualeintestinale e sessuale Sinergismo sfinterialeSinergismo sfinteriale Intervento nei meccanismi del partoIntervento nei meccanismi del parto

ATTIVITA’ MOTORIE DEL ATTIVITA’ MOTORIE DEL PAVIMENTO PELVICOPAVIMENTO PELVICO

Attivita’ automaticheAttivita’ automatiche Adattamenti posturali (coattivazione tra i glutei, gli erettori Adattamenti posturali (coattivazione tra i glutei, gli erettori

spinali, piriformispinali, piriformi Automatismi che precedono e seguono lo svuotamento Automatismi che precedono e seguono lo svuotamento

urinario e fecaleurinario e fecale

• Attivita’ riflesseAttivita’ riflesse Tosse, starnuto, valsalva, massimo contenuto viscerale.Tosse, starnuto, valsalva, massimo contenuto viscerale.

Attivita’ volontaria (p.C. Test)Attivita’ volontaria (p.C. Test) Interruzione della minzione, rinvio dello svuotamento. Interruzione della minzione, rinvio dello svuotamento.

Mantenimento della erezione.Mantenimento della erezione.

RiflessiRiflessi

Risposte motorie organizzate a livello spinale e Risposte motorie organizzate a livello spinale e non sottoposte a controllo centrale che non sottoposte a controllo centrale che salvaguardano l’integrità :risposta di fuga dal salvaguardano l’integrità :risposta di fuga dal dolore,chiusura palpebrale alla dolore,chiusura palpebrale alla luce,lacrimazione,abbassamento e difesa ai luce,lacrimazione,abbassamento e difesa ai suoni,equilibrio del corpo,tono muscolare suoni,equilibrio del corpo,tono muscolare posturale,riflesso di difesa muscolare posturale,riflesso di difesa muscolare antigravitazionale.antigravitazionale.

Riflesso di difesa Riflesso di difesa antigravitazionaleantigravitazionale

Outlet obstructionOutlet obstruction

Colpocele posterioreColpocele posterioreRettoceleRettocele

DISSINERGIADISSINERGIA

Errore di attivazione e reclutamento nei Errore di attivazione e reclutamento nei modi e nel tempo dell’attivita’ motoria modi e nel tempo dell’attivita’ motoria

pelvicapelvica

Effetti della Dissinergia Effetti della Dissinergia organico-funzionaleorganico-funzionale

Difetti di statica pelvicaDifetti di statica pelvica

Incontinenza urinariaIncontinenza urinaria

Disfunzione intestinaleDisfunzione intestinale

Disfunzione sessualeDisfunzione sessuale

““LO SFORZO ED I COLPI DI TOSSE, NEI LO SFORZO ED I COLPI DI TOSSE, NEI SOGGETTI CON NORMALI RIFLESSI DI SOGGETTI CON NORMALI RIFLESSI DI

DIFESA,SONO PRECEDUTI DA CO-DIFESA,SONO PRECEDUTI DA CO-CONTRAZIONE DEI MUSCOLI ADDOMINALI CONTRAZIONE DEI MUSCOLI ADDOMINALI

E PELVICI CHE DIRIGONO I VETTORI DI E PELVICI CHE DIRIGONO I VETTORI DI FORZA VERSO L’ALTO RISPARMIANDO I FORZA VERSO L’ALTO RISPARMIANDO I VISCERI E LA FASCIA ENDOPELVICA “VISCERI E LA FASCIA ENDOPELVICA “

VALANCOGNE E GUILLARMEVALANCOGNE E GUILLARME(2001)(2001)

LA MANCATA CONTRAZIONE LA MANCATA CONTRAZIONE PERINEALE RIFLESSAPERINEALE RIFLESSA

Dirige in basso i vettori di forza.Dirige in basso i vettori di forza. Espone la fascia endopelvica al trauma Espone la fascia endopelvica al trauma

determinandone rottura nei punti di attacco e determinandone rottura nei punti di attacco e nella sua continuita’nella sua continuita’

Determina perdita dei normali rapporti Determina perdita dei normali rapporti viscerali.viscerali.

Instaura stasi,disturbi trofico-metabolici.Instaura stasi,disturbi trofico-metabolici. Aggrava la dissinergia organica.Aggrava la dissinergia organica.

Intravaginal pressure generated during voluntary pelvic floor muscle contractions and during coughing: The effect of age and continence status. Neurourol Urodyn. 2009 Jul 17 Madill SJ, McLean L.

Meccanismi di disfunzione legati Meccanismi di disfunzione legati alla gravidanza e partoalla gravidanza e parto

Perdita del riflesso antigravitazionalePerdita del riflesso antigravitazionale Riduzione del tono muscolareRiduzione del tono muscolare Aumento della pressione endoaddominaleAumento della pressione endoaddominale Cambiamento posturaleCambiamento posturale Lesioni muscolari del canale da partoLesioni muscolari del canale da parto Lesioni nervose del canale da partoLesioni nervose del canale da parto Lesioni fasciali del canale da partoLesioni fasciali del canale da parto

COSA FARE?COSA FARE?

Controllo aumento del peso in gravidanzaControllo aumento del peso in gravidanza Controllo della stipsiControllo della stipsi Controllo della posturaControllo della postura Educazione comportamentale delle funzioni intestinali Educazione comportamentale delle funzioni intestinali

ed urinarieed urinarie Non effettuare kristellerNon effettuare kristeller Permettere un adattamento adeguato in fase Permettere un adattamento adeguato in fase

espulsivaespulsiva Riparare correttamente le lesioni perinealiRiparare correttamente le lesioni perineali Evitare infezioni perinealiEvitare infezioni perineali

DOPO IL PARTODOPO IL PARTO

EVITARE SFORZIEVITARE SFORZI EVITARE FASCIATURE ADDOMINALIEVITARE FASCIATURE ADDOMINALI FAVORIRE L’EVACUAZIONEFAVORIRE L’EVACUAZIONE RIABILITAZIONERIABILITAZIONE

Pelvic floor muscle training for prevention and treatment of urinary and faecal incontinence in antenatal and postnatal women.Hay-Smith J, Mørkved S, Fairbrother KA, Herbison GP.Rehabilitation Teaching and Research Unit, Department of Medicine, Wellington School of Medicine and Health Sciences, University of Otago, PO Box 7343, Wellington South, Wellington, New Zealand.

L’American Urologic Association raccomanda gli esercizi e le tecniche di riabilitazione prima di ogni intervento chirurgico che riguardi la sfera genitale femminile. In particolare l’incontinenza urinaria prima di essere trattata chirurgicamente deve essere preceduta da tutti i presidi terapeutici non chirurgici.

Pelvic floor muscle training for urinary incontinence in women.Hay-Smith EJ, Bø Berghmans LC, Hendriks HJ, de Bie RA, van Waalwijk van Doorn ES.Department of Women's and Children's Health, Dunedin School of Medicine, University of Otago, PO Box 913, Dunedin, New Zealand.

Clinical Evidence (2003) ritiene:

UTILI:Gli esercizi muscolari per il pavimento pelvico nella incontinenza

urinaria da sforzo.

PROBABILMENTE UTILI:I coni vaginali ad incremento di peso.

DI UTILITA’ NON DETERMINATA:Il Biofeedback, la elettrostimolazione funzionale, la ginnastica

vescicale, la perdita di peso.

DISCUTIBILI:Gli estrogeni.

IL TRATTAMENTO IL TRATTAMENTO RIABILITATIVORIABILITATIVO

Ripristina i sinergismi muscolari Ripristina i sinergismi muscolari Respiratorio-addomino-perinealiRespiratorio-addomino-perineali Ristruttura lo schema corporeoRistruttura lo schema corporeo

– Migliora la performance perinealeMigliora la performance perineale

Facilita il controllo sfinteriale uretrale ed analeFacilita il controllo sfinteriale uretrale ed anale Migliora la qualità’ di vita sessualeMigliora la qualità’ di vita sessuale

Pelvic floor muscle training versus no treatment, or inactive control treatments, for urinary incontinence in women.Hay-Smith EJ, Dumoulin C.

TAPPE DELLA RIABILITAZIONETAPPE DELLA RIABILITAZIONE

INFORMAZIONE

COSCIENTIZZAZIONE

COORDINAZIONE RESPIRATORIA

RINFORZO MUSCOLARE

AUTOMATIZZAZIONE DEI RIFLESSI

STIMOLAZIONE ELETTRICA STIMOLAZIONE ELETTRICA FUNZIONALE (S.E.F.)FUNZIONALE (S.E.F.)

UTILIZZA CORRENTI BIFASICHE DI 5-20 HZ DI UTILIZZA CORRENTI BIFASICHE DI 5-20 HZ DI FREQUENZA, 40-160 mA DI AMPIEZZA PER 0,5-1 msec DI FREQUENZA, 40-160 mA DI AMPIEZZA PER 0,5-1 msec DI

DURATA, PER 15-20 MINUTI A SEDUTADURATA, PER 15-20 MINUTI A SEDUTA (AMFES) STIMOLAZIONE ELETTRICA ACUTA MASSIMALE (AMFES) STIMOLAZIONE ELETTRICA ACUTA MASSIMALE

FUNZIONALEFUNZIONALE CORRENTE BIFASICA DI 20HZCORRENTE BIFASICA DI 20HZ

URGE INCONTINENCEURGE INCONTINENCE C.L.I.S.C.L.I.S.

(STIMOLAZIONE CRONICA A BASSA INTENSITA')(STIMOLAZIONE CRONICA A BASSA INTENSITA') CORRENTE BIFASICA DI 50HZ, 30 – 80 MA PER 0,2 – 1 CORRENTE BIFASICA DI 50HZ, 30 – 80 MA PER 0,2 – 1

MSECMSEC STRESS INCONTINENCESTRESS INCONTINENCE

CHINESITERAPIACHINESITERAPIA

Da chinesis = MOVIMENTODa chinesis = MOVIMENTO Terapeia = CURATerapeia = CURA

INSIEME DI FORME DI ATTIVAZIONE INSIEME DI FORME DI ATTIVAZIONE MUSCOLARE ED ESERCIZI ARTICOLARI TESI MUSCOLARE ED ESERCIZI ARTICOLARI TESI A MIGLIORARE L’ASPETTO POSTURALE E A MIGLIORARE L’ASPETTO POSTURALE E DINAMICO DEL CORPO UMANODINAMICO DEL CORPO UMANO

CHINESITERAPIA PELVI-PERINEALECHINESITERAPIA PELVI-PERINEALE(C.P.P.)(C.P.P.)

Si propone quattro obiettiviSi propone quattro obiettiviObiettivo ginecologicoObiettivo ginecologico::turbe della statica pelvica.turbe della statica pelvica.

Obiettivo uroginecologicoObiettivo uroginecologico: : trattamento della incontinenza urinaria.trattamento della incontinenza urinaria.

Obiettivo colonproctologicoObiettivo colonproctologico: : trattamento dell’incontinenza fecale.trattamento dell’incontinenza fecale.

Obiettivo sessuologico: Obiettivo sessuologico: qualità della sessualità.qualità della sessualità.

CHINESITERAPIA ATTIVACHINESITERAPIA ATTIVA

Esercizi Esercizi generaligenerali:ginnastica profilattica, correttiva, :ginnastica profilattica, correttiva, respiratoria.respiratoria.

Esercizi Esercizi segmentarisegmentari:liberi,assistiti,contro :liberi,assistiti,contro resistenza.resistenza.

Tecniche di facilitazione neuro-Tecniche di facilitazione neuro-muscolare:Kabat,Bobat.muscolare:Kabat,Bobat.

Rieducazione funzionale del pavimento Rieducazione funzionale del pavimento pelvicopelvico..

ESERCIZI DI ESERCIZI DI CHINESITERAPIACHINESITERAPIA

Training muscolare di rilassamento e Training muscolare di rilassamento e potenziamento del pavimento pelvicopotenziamento del pavimento pelvico

Coordinazione respiratorio addomino perinealeCoordinazione respiratorio addomino perinealeStimolazione propriocettivaStimolazione propriocettiva

CoscientizzazioneCoscientizzazioneModulazione tonica e fasicaModulazione tonica e fasica

Automatizzazione dei riflessi allo stressAutomatizzazione dei riflessi allo stress

ESERCIZI DI KEGEL

BIOFEEDBACKBIOFEEDBACK

Tecnica di apprendimento attraverso Tecnica di apprendimento attraverso segnali luminosi o sonori di una funzione segnali luminosi o sonori di una funzione

fisiologica non rilevata a livello di fisiologica non rilevata a livello di coscienza (RETROCONTROLLO)coscienza (RETROCONTROLLO)

POSITIVO POSITIVO (migliora un’attività)(migliora un’attività)

NEGATIVONEGATIVO (rallenta o diminuisce una funzione)(rallenta o diminuisce una funzione)

AutomatismiAutomatismi

Ovuli di Plevnik di peso crescente che Ovuli di Plevnik di peso crescente che stimolando le afferenze propriocettive stimolando le afferenze propriocettive inducono una contrazione riflessa per inducono una contrazione riflessa per impedirne la fuoriuscita.impedirne la fuoriuscita.

LA TERAPIA INTEGRATALA TERAPIA INTEGRATAdella disfunzione perinealedella disfunzione perineale

CHIRURGIA RIABILITAZIONE

CORREZIONEDIFETTO ANATOMICO

CORREZIONEDIFETTO FUNZIONALE

GOLD STANDARD

……..quando nuove idee si affacciano alla nostra mente,non serve rammaricarsi per quanto non si sapeva,ma è giusto rallegrarsi per quanto si possa ancora fare. s.miele

GRAZIEGRAZIE