la questione delle emotrasfusioni - bios & bios · dei testimoni di geova per avere...
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Comprendere la filosofia del paziente• "Proper management of the severelyanemic patient refusing blood therapy
requires an astute clinician whounderstands the patient's philosophyand appreciates the often conflicting
medicolegal and ethical aspects of theircare, as well as the therapeutic options
that are currently available.
• In caring for such patients, the clinicianshould heed the wise advice of William
Osler, who once said it was more important to know 'what sort of person
has the disease than what sort ofdisease the person has‘“
Ann Int Med 117:1042, 1992
Le radici di una fede
• Creazione• Il sangue nella Bibbia• Il sangue nella visione dei Testimoni
Creazione
• “Degno sei, Geova Dio nostro, di ricevere la gloria e l’onore e la potenza perché tu creasti tutte le cosee a causa della tua volontà esse esisterono e furono create” (Rivelazione 4:11)
• Dunque: l’uomo non frutto del caso, ma creato con uno scopo
“Tutta la Scrittura è ispiratada Dio” 2 Timoteo 3:16
“Geova è il nostro Giudice, Geova è il nostro
Legislatore, Geova è il nostro Re; egli stesso ci salverà” Isaia 33:22.
Rivelazione: la Bibbia come Parola di Dio
“Sei tu che hai creato le mie viscere e mi hai tessuto nel seno di mia madre…ancora informe mi hanno visto i tuoi occhi e tutto
era scritto nel tuo libro” Salmo 139:13,16 CEI
“Ecco tutte le vite sono mie…” Ezechiele 18:4 CEI
La sacralità della vita
Quanto si muove e ha vita vi servirà di cibo: vi do tutto questo, come già le verdi erbe. Soltanto non mangerete la carne con la sua vita, cioè il suo sangue. Genesi 9:4,5 CEI
Ogni uomo, Israelita o straniero dimorante in mezzo a loro, che mangi di qualsiasi specie di sangue, contro di lui, che ha mangiato il sangue, io volgerò la faccia e lo eliminerò dal suo popolo. Poiché la vita della carne è nel sangue. Perciò vi ho concesso di porlo sull`altare in espiazione per le vostre vite; perché il sangue espia, in quanto è la vita. Perciò ho detto agli Israeliti: Nessuno tra voi mangerà il sangue, neppure lo straniero che soggiorna fra voi mangerà sangue. Levitico 17:10-12 CEI
Abbiamo deciso, lo Spirito Santo e noi, di non imporvi nessun altro obbligo al di fuori di queste cose necessarie: astenervi dalle carni offerte agli idoli, dal sangue, dagli animali soffocati e dalla impudicizia. Farete quindi cosa buona a guardarvi da queste cose. Atti 15:28,29 CEI
La sacralità del sangue - 1
• La legislazione biblica relativa al sangue origina molto prima della nascita della nazione ebraica; pertanto abbraccia l’intera umanità.
• Nella liturgia ebraica il sangue sacrificale ha virtù espiatrice, purificatrice, santificatrice.
• Con esso si stipula l’antica alleanza.
• Non è permesso a nessun israelita, o residente forestiero di alimentarsi con il sangue, pena la morte.
• Il cristianesimo ribadisce ed esalta ulteriormente la sacralità del sangue, conferendo al sangue di Cristo la potenzialità di redenzione, espiazione, purificazione e santificazione.
• Il concilio di Gerusalemme, tenuto alla presenza degli apostoli sancisce l’obbligatorietà del divieto di alimentarsi con il sangue anche per i credenti provenienti dal mondo non giudaico[i].[i] Coenen L, Beyreuther E, Bietenhard H. Sangue. In: Dizionario dei Concetti Biblici del Nuovo Testamento. Edizioni Dehoniane, Bologna 1976, pp 1636-41
La sacralità del sangue - 2
La sacralità del sangue - 3
”Noi cristiani neppure il sangue degli animali annoveriamo fra le imbandigioni lecite…
Ecco perché nel sottomettere i cristiani alla prova, voi ammannite manicaretti ripieni di sangue, sapendo bene essere queste cose loro vietate ed essere questo quindi un modo di farli deviare dalla loro consegna.
Così come potete voi credere che i cristiani possano aver vaghezza di umano sangue quando li sapete pure inorridenti dinanzi al sangue di una animale?”
TERTULLIANO: Apologetico, IX,13,14
La posizione dei Testimoni di Geova
Trasfusioni: sono sopravvalutate?• Blood is usually administered by physicians with the
nearly unchallenged view that failure to transfuse would have dire consequences.
• Evidence supporting that view is very difficult to obtain. Although no controlled trial exists, data are collected from 16 reports of the surgical outcome of a series of patients of the Jehovah's Witness faith who were not given transfusion for operations during which transfusion is typically given. Analysis of these data supports the concept that approximately 0.5% to 1.5% of such operations are complicated by anemia resulting in death.
• This risk of not transfusing patients must be weighed against the cost, morbidity, and mortality that would be expected to accrue had these patients been transfused. These concepts should be employed whenever one is formulating a risk-benefit ratiofor patients for whom transfusion is contemplated.
Am J Med. 1993 Feb;94(2):117-9.
Progressi della chirurgia senza sangue
• Eseguiti 27 trapianti di fegato su Testimoni negli USA e 9 in Belgio negli ultimi 6 anni
• Siamo passati da una media di oltre 20 unità di sangue per trapianto agli inizi degli anni ’90, all’attuale media di 2 unità, con circa il 35% dei pazienti (non TdG) che restano “transfusion free”▫ DICHIARAZIONI: “pazienti TdG selezionati e preparati possono
essere trapiantati con risultati identici a quelli della popolazione generale…questa esperienza (sui TdG) può essere di beneficio per tutti i candidati al trapianto di fegato, dato che l’uso di abbondanti quantità di prodotti ematici durante il trapianto è stato legato ad incrementata morbilità e mortalità” (O Detry et Al. Livertransplantation in Jehovah’s Witnesses, Transpl Int 2005:929-36
• Ospedale di Pisa: 4 trapianti di fegato senza sangue (Equipe Prof. Filipponi)
Buon uso del sangue
• In six commonly performed elective surgical procedures in 43 teaching hospitals in 10 European countries. 7,195 patient data were analysed
• The wide differences in blood product used for the same patient category were due to a variety of causes of which only some could be explained by the clinical factors taken into account.
Use of blood products for elective surgery in 43 European hospitals. The Sanguis Study Group.Transfus Med. 1994 Dec;4(4):251-68.
By pass aorto coronarico - Artroprotesi totale di anca
L’esempio del frigorifero
Si può dire di aver aiutato una persona a mangiare
semplicemente riempiendole il frigorifero?
Gestione di politraumatizzata in Dipartimento di Emergenza - 1
• Paziente F-28 giunge in PS lucida ed informa immediatamente il medico di guardia di rifiutare il trattamento con sangue ed emoderivati. Dopo gli accertamenti clinici e radiologici, si rileva: frattura scomposta di femore sinistro, frattura clavicola e scapola sinistra, frattura piatto tibiale a destra, frattura dello stiloide ulnare a destra. Nulla alla TC cerebrale e al rachide. Torace, addome e bacino OK.
• La paziente viene portata in sala operatoria ortopedica per la sintesi urgente della frattura di femore sinistro (ore 0,30 del 02/03). In pre-sala ripete nuovamente le sue decisioni sulle emotrasfusioni. Alle ore 5 la paziente viene trasferita intubata e ventilata in Terapia intensiva per la prosecuzione delle cure del caso. All’arrivo in reparto si presenta ipotesa e tachicardica.
parametro02/03ore 8
02/03ore 20
03/03ore 8
03/03ore 16
04/03ore 8
05/03ore 8
06/03ore 8
07/03ore 8
10/03ore 8
Hb 6 g/dl 5.5g/dl
3.6g/dl
4.4g/dl
4.3g/dl
3,9g/dl
4 g/dl 4.2g/dl
5.4g/dl
Hct 18% 16.7% 12.1% 13.9% 13.7% 11.7% 12.1% 13.4% 16.6%
Plt 165.000
142.000
129.000
140.000
160.000
194.000
283.000
369.000
430.000
SGOT 45 395 510 397 262 215 207 71
SGPT 13 129 166 198 165 179 173 154
Proteinetot
2.4 2.8 4.3 5.5 5.8 6.2
Lattati 22 15 17 12
Gestione di politraumatizzata in Dipartimento di Emergenza - 2
Vengono subito messe in atto tutte le terapie alternative del caso (somministrazione di ferro, acido folico, eritropoietina, colloidi, acido tranexamico).
L'evoluzione fra la notte del 2 marzo ed il mattino del 3 vede un progressivo peggioramento del quadro clinico, con aggravamento dell'anemia (Hb 4.1 g/dl) e comparsa di segni di ipossia e di sofferenza dei vari organi (fegato, rene, pancreas, cuore).
Persiste un quadro di tachicardia sinusale, rialzo dei valori pressori; aumento progressivo della temperatura corporea sino 39°C.
Si mettono in atto quindi i seguenti provvedimenti terapeutici:• Raffreddamento meccanico continuo allo scopo di mantenere la
temperatura corporea attorno 36°C e quindi ridurre il metabolismo• Sedazione ed analgesia continua.• Ventilazione meccanica in volume controllato con elevata FiO2.• Espansione volemica con infusione continua di colloidi e albumina. • Stimolo massimale con eritropoietina (due somministrazioni di
40.000 U). • Stimolazione continua della diuresi con furosemide e potassio
canrenoato allo scopo di ridurre gli edemi periferici e mantenere una PVC attorno 5-10 per favorire eliminazione di prodotti da wash out.
• Gli arti inferiori vengono trattati con bendaggio compressivo e posti in scarico per favorire ritorno venoso verso i distretti centrali.
Gestione di politraumatizzata in Dipartimento di Emergenza - 3
Questi provvedimenti hanno consentito un costante e graduale miglioramento dei parametri iniziali di ipossia/ischemia dei vari organi ed un costante incremento dei valori di Hb.
Nel contempo, avviata da subito nutrizione enterale in associazione alla NPT per migliorare l’assetto proteico.
Alle h 18 dell’11.3.04 la paz è in fase di svezzamento ventilatorio con riduzione della sedazione. Molto reattiva. Hb 6.4.
“Nonostante il quadro di severa anemia acuta, abbiamo cercato di rispettare totalmente le richieste della sig.ra sulla non somministrazione di sangue e plasma. Ci siamo valsi anche della continua valutazione emodinamica che, pur con l’anemia severa, si manteneva stabile anche nelle prime ore, le più critiche. La perfusione degli organi, grazie al mantenimento di buone pressioni sistemiche, è stata verosimilmente adeguata considerando il progressivo ritorno alla normalità gli indici di citolisi dei vari parenchimi”.
Dipartimento di Emergenza - Direttore: Dr. F. KetteP.O. S. Vito al Tagliamento
Gestione di politraumatizzata in Dipartimento di Emergenza - 4
Linee guida
1. Accettare la limitazione che il sangue allogenico non può essere usato
2. Usare alternative al sangue allogenico quando ciò è possibile ed appropriato
3. Discutere le conseguenze con il paziente, includendo la possibilità di un'emorragia che metta in pericolo la vita e la possibilità di morte se la trasfusione è rifiutata
4. Se incapace o non disposto a trattare un paziente testimone di Geova, stabilizzare e trasferire il paziente ad una istituzione competente, come un Centro di Chirurgia Senza Sangue
5. Contattare il locale comitato di assistenza sanitaria dei testimoni di Geova per avere informazioni e aiuto
6. Cercare assistenza legale quando si ha a che fare con un paziente in stato di incoscienza o un adulto incompetente; cercare direttive anticipate
The American Journal ofSurgery, Vol.170, N°6A (Suppl),
December 1995
E quando la trasfusione non è un’opzione?
Esistenza o sopravvivenza?
• “In se stessi i giorni dei nostri anni sono settant’anni; e se a causa di speciale potenza sono ottant’anni…” Salmo 90:10
• “Ecco la dimora di Dio con gli uomini…Non vi sarà più la morte, né grido, né dolore. Si le cose di prima sono passate” Rivelazione 21:4
• “Poichè chi vuol salvare la propria vita la perderà;ma chi perderà la sua vita a causa mia la troverà” Matteo 16:25
Una inglese di 25 anni è spirata poco dopo il battesimo del figlio.
Incinta, decide di non curare il cancro
La drastica cura anticancro avrebbe con ogni probabilità salvato la sua vita, ma distrutto certamente quella della creatura che portava in grembo.
Il rifiuto di terapie salvavita in altre fedi - 1
“Per chi crede che la vita di un essere umano comincia al momento del concepimento, la ricerca sulle cellule staminaliembrionali viola i principi che vietano di sopprimere la vita umana e di utilizzarla come mezzo per raggiungere qualche altro fine, per quanto nobile possa essere questo fine.”
ACCADEMIA NAZIONALE AMERICANA DELLE SCIENZE
Il rifiuto di terapie salvavita in altre fedi - 2
Il rifiuto di terapie salvavita per motivi non religiosiRifiuta l’amputazione e aspetta di
morire.
Medici nel dramma Ha una sessantina d’anni, vive in provincia di Milano: morirà tra pochi giorni. Ha la cancrena, potrebbe salvarsi, ma ha rifiutato il consenso all’operazione con cui i medici le avrebbero amputato il piede destro. Senza il consenso del paziente l’operazione non si può fare. I medici hanno insistito, l’hanno fatta sottoporre a un esame psichiatrico, hanno chiesto aiuto alla magistratura. Il pm che segue il caso si è consultato con i colleghi più esperti, si è rivolto anche alla Corte di Cassazione. Tutto inutile: spetta alla donna l’ultima decisione e lei ha deciso che non vuole l’amputazione. Se un medico opera senza il consenso del paziente commette il reato di violenza privata.
MA…
• La Costituzione prevede il sacrificio della vita per adempiere al sacro dovere di difesa della Patria (art. 52)
• La morte della scienziata Marie-Curie è stata un tributo da lei pagato al progresso negli studi di materiale radioattivo
• Il medico Carlo Urbani ha individuato la polmonite atipica ed è morto di quella malattia
Esistere o sopravvivere?
Cassazione 16/10/2007 numero 21748 (Sentenza Englaro) laddove si afferma : “Ed è altresì coerente con la nuova dimensione che ha assunto la
salute, non più intesa come semplice assenza di malattie, ma come stato di completo benessere psichico, e quindi coinvolgente,
in relazione alla percezione che ciascuno ha di sé, anche gli aspetti interiori della vita come avvertiti e vissuti dal soggetto
nella sua esperienza”.
Art. 32 Costituzione della Repubblica ItalianaII Comma
Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge.
La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana.
Appello alla Costituzione
Per ulteriori informazioni
• www.arseit.net• www.bios-bios.it• http://www.med.unipi.it/patchir/bloodl/
bmr.htm