la ptca dopo fibrinolisi: precoce o rescue ? zoran olivari firenze, 23 gennaio 2010 cardiologia...
TRANSCRIPT
La PTCA dopo fibrinolisi:precoce o rescue ?
Zoran OlivariFirenze, 23 gennaio 2010
Cardiologia Treviso
ESC, 2008
Rescue PCI:in pts with large infarcts if performed within 12 hours after onset IIa A ?
Failed fibrinolysis ?
The non invasive identification of failed fibrinolysis remain a
challenging issue……..
LG, ESC, 2008
Angiografia a 90’ dalla fibrinolisi
TIMI 4, 10A, 10B, 14 trials
2119 pz
Flusso TIMI <3 = 42%
Llevadot, Am J Cardiol, 2000
Stenosi residua all’angio quantitativa
Modalità di valutazione non invasiva della
riperfusione riperfusione (ai fini di una decisone (ai fini di una decisone
immediata)immediata)
• Sintomi• Ecg (tratto ST e aritmie da
riperfusione)
Chest pain resolution
• Prospectic assessment
• 230 pts treated with SK
• Angio after 90’
Ophuis, Heart 2000
Chest pain resolution
Ophuis, Heart 2000
Predictive value for TIMI 3
+ 58%
- 86%
Dolore toracico
• La persistenza del dolore è suggestiva per la riperfusione nonnon avvenuta
• La scomparsa del dolore è debolmente predittiva della riperfusione avvenuta
Modalità di valutazione non invasiva della
riperfusione riperfusione (ai fini di una decisone (ai fini di una decisone
immediata)immediata)
• Ecg (tratto ST e aritmie da riperfusione)
Arrhythmias After Thrombolytic Therapy Correlation With Early Reperfusion
TIMI Grade
II/III
(n=63)
25
18/25
12
9
9
4
TIMI Grade
0/1
(n=19)
1
1/11
1
0
3
0
pValue
0.011
0.002
NS
NS
NS
NS
Arrhythmias
AIVR
Sinus bradycardia
Ventricular bigeminy
Slow VT
VT
VF
AIVR = accelerated idioventricular rhythm; TIMI = Thrombolysis In Myocardial Infarction ;
VF = ventricular fibrillation; VT = ventricular tachycardia
ST resolution
• La somma degli ST sopraslivellati + la somma degli ST sottoslivellati nelle derivazioni speculari (sum-STRES) prima e dopo la fibrinolisi: > 70%, 30-70% e < 30%
• Minimal ST deviation (MSTD) : il MSTD è positivo quando nella derivazione che presentava il massimo sopraslivellamento del tratto ST, l’entità del sopraslivellamento è < 1 mm in sede inferiore o < 2 mm in sede anteriore
• Riduzione del sopraslivellamento del tratto ST di > 50% in una singola derivazione
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Resolution of ST Deviation vs TIMI Flow GradeTIMI 14
STRES < 30 %n = 118
44
24
32
TIMI 3 flow
TIMI 2 flow
TIMI 0/1 flow
p < 0.0001
50
22
28
79
15
6
STRES 30-70 %n = 118
STRES > 70 %n = 208
32
9
21
14
47
77
0%
20%
40%
60%
80%
100%
MSTD - MSTD +
Minimal ST Deviation vs TIMI Flow GradeTIMI 14 (604 pz)
TIMI 3 flow
TIMI 2 flow
TIMI 0/1 flow
p < 0.0001
6
I criteri di diagnosi non invasiva per la riperfusione avvenuta sono sufficientemente accurati, ma il loro valore predittivo per la persistente occlusione del vaso è scarso.
Nell’ambito delle strategie di riperfusione che considerino la PCI rescue (N.B. su vaso occluso o suboccluso) , il ricorso alla angiografia urgente sarà necessariamente sovrautilizzato.
Come gestire il vaso con flusso TIMI 3 ?
32
9
21
14
47
77
0%
20%
40%
60%
80%
100%
MSTD - MSTD +
TIMI 3
39 + 39 matched pts with ST resolution and patent IRA: imm. PCI or anti IIb/IIIa + delayed PCi
Meneveau, Clin Res Cardiol, 2009
p=0,008
Flusso pre e post PTCA
Stone, Circ,2001: 2507 pz arruolati nei PAMI trials
Large infarcts ?
REACT trial: 6 month outcome
FIBRINOLISI
ST RES <50% al 90’
CGF+rescue PCI vs terapia cons vs refibrinolisi
*
* P < 0,002
Gerschlick, NEJM, 2005
Steg G et al Eur H J 2005;26:1831–1837
Long-term Outcome After Rescue PCI Not Different From That of Successful Thrombolysis
….quindi
Rescue PCI sistematica dopo fibrinolisi fallita
..e dopo fibrinolisi efficace ?
PCI sistematica o dopo stratificazione prognostica ?
GRACIA 1500 pz sottoposti alla fl:
PCI entro 24 ore vs strat.prognostica
Fernandez-Aviles, Lancet, 2004
p=0.0008 p=0.07
Dopo Fl: early invasive vs ischemia guided
Metanalisi 5 trial, 1235 pzOR C.I. 95%
Mortalità 0,55 0,34-0,90
ReIMA 0,53 0,33-0,86
Stroke 1,31 0,42-4,1
Sang. maggiore 1.41 0,74-2,69
Wijeysundera, AHJ, 2008
…quindi, dopo fibrinolisi
•PCI sistematica !!
•Ma quando ?
In order to avoid an early PCI during the prothrombotic
period following fibrinolysis, on the one hand, and to
minimize the risk of reocclusion, on the other
hand, a time window of 3–24 h following successful
fibrinolysis is recommended
ESC GL 2008
Transfer AMI : 1059 pzTNK+transfer and PCI vs TNK+standard
treat.
• IMA anteriori• • IMA inferiori + PA< 100 o fc > 100 o Killip
2-3 o ST sotto anteriore
Cantor, NEJM, 2009
Transfer AMI : 1059 pzTNK+transfer and PCI vs TNK+standard
treat.
2,8 ore dopo fl
32,5 ore dopo fl
End point primario: morte+reIMA+rec.isch.+scompenso+shock
Transfer AMI : 1059 pzTNK+transfer and PCI vs TNK+standard
treat.
p= ns p=ns
Primary outcome: Death, Reinfarction, Refractory Ischemia at Primary outcome: Death, Reinfarction, Refractory Ischemia at 30 Days 30 Days
Primary outcome: Death, Reinfarction, Refractory Ischemia at Primary outcome: Death, Reinfarction, Refractory Ischemia at 30 Days 30 Days
CARESS Study designSTEMI patients <12 hrs from symptom onsetAdmitted to centres without PCI facilities and
at least one high risk featurehigh risk feature: >15 mm ST Elevation new onset LBBB, previous MI, Killip Class >2, < 35% LVEF
Urgent transfer afterlysis to nearest PCI centre
for PCI plus stenting
Admit to CCU and only transfer for PCI if persistent
ST elevation at 90 min (>50% basal ECG) , chest pain or haemodynamic
compromise
ASA 300-500 mg ivASA 300-500 mg iv 2 x 5 U bolus (30’) Reteplase
UFH (40 U/kg (max 3000); 7 U/kg/h) Abciximab 0.25 mg/kg bolus
0.125 g/kg/min x 12 h
ASA 300-500 mg ivASA 300-500 mg iv 2 x 5 U bolus (30’) Reteplase
UFH (40 U/kg (max 3000); 7 U/kg/h) Abciximab 0.25 mg/kg bolus
0.125 g/kg/min x 12 h
Primary outcome at 30 days
4.4%
10,7%
Death, re-MI, refractory ischaemia
Riassumendo… dopo la fibrinolisi
• la PCI rescue dovrebbe essere la regola, ma bisogna fare i conti con la frequente difficoltà di valutare l’efficacia o meno della fibrinolisi; in ogni caso il paziente andrebbe inviato in un centro dove può essere trattato• dopo la fibrinolisi efficace, la CGF +ev PCI va fatta sistematicamente nelle successive 24 ore• in caso di TIMI 3 ed ST normalizzato forse può essere opportuno posticipare la PCI
Grazie per l’attenzione
PCI e fibrinolisi
• PCI rescue in chi ?
• PCI sistematica o dopo stratificazione prognostica dopo fl ?
• Cosa fare se alla coro trovo TIMI 3 ?
PCI e fibrinolisi
• Rescue
ST resolution >50% in single lead at 60 minutes
(ASSENT 2 e ASSENT PLUS)
Johanson, EHJ, 2003
Assent 4 :Assent 4 : TNK + PCITNK + PCI vs vs pPCIpPCI
Mortalità 90 ggMortalità 90 gg