la politica de calidad en el sistema nacional de salud

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Ponencias XIX Congreso de la Sociedad Española de Calidad Asistencial

Rev Calidad Asistencial 2001;16:476-518

PONENCIAS

Conferencia Inaugural:La Política de Calidad en el Sistema Nacional de Salud

Bohigas L.Director General de Planificación. Ministerio de Sanidady Consumo

Importancia de la calidad en la asistencia sanitariaLa calidad de la asistencia sanitaria es un valor muy apreciado porlos pacientes y por los profesionales sanitarios. Los pacientes espe-ran de los servicios sanitarios la curación de su enfermedad o lapaliación de los síntomas, pero los problemas de una mala calidadpueden causarles daño e incluso la muerte. Los profesionales deseanhacer lo mejor posible por los pacientes, y su ética profesional lesobliga a ofrecer una asistencia de calidad. Estos elementos hacen quela calidad en la asistencia sanitaria se defina de forma específica yrequiera una metodología de evaluación y mejora también específicas.La mejora de la calidad de la asistencia sanitaria es un objetivo delos sistemas sanitarios modernos. Los países más desarrolladoshan puesto en marcha programas de mejora de la calidad, por ejem-plo el libro blanco inglés �The New NHS, modern and dependable�(1997) o la Comisión Presidencial en EEUU �Quality first: betterhealth care for all americans� (1998).El nivel de calidad del Sistema Nacional de Salud (S.N.S) es bueno yasí lo manifiestan tanto los estudios comparativos de la OMS, como laopinión de los pacientes en numerosas encuestas o los ciudadanos enel Barómetro sanitario. Pero hay aspectos que son mejorables y que elS.N.S debería mejorar mediante una filosofía positiva de mejora con-tinua de la calidad del servicio sanitario que se presta al paciente.Varias CC.AA y el INSALUD han realizado y están realizando actua-ciones importantes para mejorar la calidad de sus servicios. Algunashan elaborado planes específicos de mejora de la calidad. Estasactuaciones deben considerarse como esfuerzos muy valiosos delSistema Nacional de la Salud para mejorar la calidad. El propósitode este documento es diseñar un Modelo de calidad para el S.N.S,que sirva de base a la elaboración de un Plan de Calidad Total, y aldesarrollo futuro de las actividades de las autoridades sanitarias conun respeto total a las competencias de cada administración.

Responsabilidades sobre la calidad en el S.N.SLa Ley General de Sanidad asignaba a las Administraciones Públi-cas el control y mejora de la calidad de la asistencia sanitaria entodos sus niveles (artículo 18) y a la Administración sanitaria lacreación de los sistemas de evaluación de calidad asistencial oídaslas Sociedades científicas sanitarias (artículo 69). Sin embargo nose desarrolló la asignación específica de competencias. En el artículo40 de competencias del Estado, se mencionan (apartados 7 y 8) losrequisitos mínimos para aprobación y homologación de las instala-ciones y equipos de los centros y servicios; y la acreditación y homo-logación de centros de trasplantes. En el artículo 41, de las compe-tencias de las CC.AA, se dice que todo lo no reservado al Estado escompetencia de las CC.AA. En la anterior legislatura se convocó unacto del Consejo Interterritorial sobre calidad y acreditación, en elque surgieron discrepancias entre el Ministerio y las CC.AA que re-clamaban como competencia exclusiva la acreditación y la calidad.La posición de este documento es considerar que la mejora de lacalidad es una responsabilidad de todos los actores del S.N.S, empe-zando por el profesional sanitario y el propio paciente, los serviciosde salud, las Comunidades Autónomas, el Consejo Interterritorial yel Ministerio de Sanidad y Consumo. Lo importante es delimitar lasresponsabilidades de cada instancia, para no duplicar esfuerzos niconvertir la calidad en una lucha institucional, a continuación sepresenta un esquema de reparto de responsabilidades.

Cada acto sanitario consiste en una relación entre el paciente y elprofesional sanitario en el marco de una institución sanitaria. Lacalidad de este acto sanitario tiene dos aspectos, la aplicación de lamedicina científica a un problema de salud y la atención humana alpaciente. Los tres actores que participan en un acto sanitario, pa-ciente, profesional e institución, son los primeros responsables demejorar la calidad de esta experiencia. Las Comunidades Autóno-mas, desde sus responsabilidades en la elaboración de políticas decalidad, así como de compradores o gestores de los servicios sanita-rios, son los encargados de monitorizar, estimular y dirigir las accio-nes de mejora de la calidad de las instituciones sanitarias. El Minis-terio de Sanidad y Consumo debe coordinar y el Consejo Interterritorialpromover actuaciones para el conjunto del sistema que faciliten laactuación de las autoridades y centros sanitarios.Los Pacientes y sus familias deben aportar información sobre laenfermedad y su entorno, deben participar en la toma de decisionessobre el proceso asistencial y deben cumplir con las indicacionesclínicas.Los Profesionales sanitarios deben adoptar la mejora de la calidadcomo un deber profesional y ético e incorporar las acciones de mejo-ra a su práctica profesional.Las Instituciones sanitarias deben colaborar en la formación de susprofesionales, tanto en su práctica profesional como en metodologíasde calidad. También deben incentivar y facilitar la ejecución de acti-vidades y programas de mejora de la calidad en la institución. Lasinstituciones deben mejorar sus procesos internos para ofrecer unservicio de calidad.Las Comunidades Autónomas deben establecer políticas de calidad ymonitorizar la calidad que reciben los pacientes, tanto para estimu-lar a las Instituciones sanitarias como para velar por el paciente ymejorar sus procesos de compra de servicios.El Consejo Interterritorial debe aportar una visión de conjunto delsistema y el Ministerio de Sanidad y Consumo debe elaborar instru-mentos útiles a las administraciones sanitarias para mejora la cali-dad de los servicios.

Líneas estratégicas de una política de calidad del SistemaNacional de la Salud

Una Política de Calidad del S.N.S es un compromiso de las autorida-des sanitarias en impulsar una serie de actuaciones que fomenten lamejora continua de los servicios sanitarios para lograr la mejorcalidad de servicio con los recursos disponibles. Una Política deCalidad consiste del conjunto de una filosofía de calidad, unas ac-tuaciones prioritarias y unos instrumentos institucionales.

Filosofía de calidadLa calidad de la asistencia sanitaria es un conjunto de propiedadesde la asistencia que comprenden tanto la aplicación de las posibili-dades efectivas y probadas de la ciencia médica como el trato huma-no dispensado al paciente.

Líneas estratégicasLas líneas estratégicas del S.N.S para estimular la mejora de lacalidad consisten en marcar objetivos y elaborar instrumentos demedida para que los diferentes Servicios de Salud y las Institucionessanitarias puedan comparar su nivel de calidad con otros servicios einstituciones y con algunos estándares, de forma que esta compara-ción les indique el camino de mejora.a. Elaboración de estándares de organización de servicios sanita-

rios: Los estándares son necesarios para evaluar los serviciossanitarios. El objetivo de esta actuación es elaborar estándares enel S.N.S que sean útiles a todas las administraciones sanitarias oadoptar aquellos que ya existen bien sean nacionales o interna-cionales.

b. Elaboración de indicadores de calidad: Los indicadores permitenmonitorizar los diferentes aspectos de la calidad. Unos indicadores

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homologados permitirán comparar entre sí las instituciones sani-tarias y hacer un seguimiento de una institución a lo largo deltiempo.

c. Buenas prácticas: En el conjunto del S.N.S se realizan una seriede actividades y programas de forma excelente. El conocimiento yadaptación de estas actividades por otros servicios de salud per-mitiría mejorar al conjunto del S.N.S. Esta actividad consiste enidentificar las buenas prácticas del S.N.S y ponerlas en conoci-miento de todas las autoridades sanitarias.

d. Acreditación: La evaluación externa y periódica de una institu-ción o un servicio sanitario permite a la institución tener un refe-rente externo sobre su calidad y ofrecer a los pacientes y a lasautoridades sanitarias un certificado sobre su nivel de calidad. Laacreditación se basará en los estándares elaborados o adoptadospor el SNS, y la evaluación se realizará por Comunidades Autó-nomas, entidades públicas o instituciones privadas homologadas.

Instituto de Calidad del S.N.SLa elaboración de estándares e indicadores, la puesta en común debuenas prácticas y la acreditación deberían ser desarrolladas por unorganismo específico y especializado del S.N.S en temas de calidad.Un Instituto de Calidad permitiría focalizar los esfuerzos en estamateria del S.N.S y facilitaría disponer de un apoyo técnico de nivel.Este Instituto estaría vinculado con el Consejo Interterritorial y debe-ría sustentar sus decisiones en un consenso técnico amplio.

Estándares de centros y servicios sanitariosLa mejora de la calidad de los centros y servicios sanitarios requieredisponer de estándares o normas sobre cuál es el funcionamientoóptimo de estos servicios para guiar a los responsables de la gestiónen su camino de mejora. Un sistema sanitario descentralizado re-quiere disponer de estándares y normas que permitan comparar yfacilitar la gestión y planificación de la calidad.Los estándares que se adopten pueden ser estándares existentes yentonces serían adoptados como estándares del S.N.S o bien seconstruirían de nuevo. Se examinarían los estándares producidospor las administraciones sanitarias, sociedades científicas y orga-nismos de normalización nacionales e internacionales. En el casoque se produzcan estándares nuevos deberían convertirse en normasoficiales UNE, norma española de carácter voluntario mediante lacual se unifican criterios y se posibilita la utilización de un lenguajecomún en un determinado campo. La única entidad reconocida enEspaña para el desarrollo en el ámbito estatal de las actividadesrelacionadas con la elaboración de normas es AENOR, según el RealDecreto 2200/1995 por el que se aprueba el reglamento de la infra-estructura para la calidad y la seguridad industrial. Una norma UNEse elabora de acuerdo con la metodología de AENOR, en la que sesiguen criterios de imparcialidad, independencia e integridad y cuyoproceso de elaboración de normas se basa en el consenso de todaslas partes. El Ministerio podría establecer un convenio con AENORpara la elaboración de las normas UNE sanitarias, mediante la crea-ción de un órgano de trabajo, con participación de las ComunidadesAutónomas y las Sociedades Científicas implicadas.El nivel de exigencia de los estándares debería ser el adecuado parael desarrollo actual del Sistema Nacional de la Salud. Una parte delos estándares podrían considerarse mínimos por el Ministerio deSanidad, con el asesoramiento del Consejo Interterritorial, y tendríanlos efectos que prevé la Ley General de Sanidad.La evaluación externa de un centro sanitario puede orientarse a tresobjetivos posibles, bien evaluar la competencia, bien evaluar la segu-ridad, bien evaluar la calidad.La evaluación de la Competencia consiste en verificar si una institu-ción es competente para realizar las funciones que se esperan de ella.Es decir para verificar si un hospital es lo que dice ser y no un hotel.Probablemente esto es lo que espera la sociedad de una evaluaciónque realiza la administración sanitaria, es decir, verificar que detrás

del título de la institución existan las competencias necesarias paraejercer su actividad sanitaria. A otro nivel sería como el título demédico o el de enfermera.La Seguridad de una institución sanitaria es un valor muy importan-te, pues un centro sanitario es un lugar altamente peligroso. Unenfoque sanitario de la Seguridad, sería complementario a la seguri-dad industrial o a la seguridad contra incendios, y consistiría enasegurar que el centro no es sanitariamente peligroso para el pacien-te. La seguridad sanitaria persigue evitar las infecciones hospitala-rias, los errores en la medicación, los errores organizativos, etc.La evaluación de la Calidad puede orientarse hacia dos objetivos,bien evaluar la gestión de la calidad en el centro sanitario, bienevaluar la calidad del mismo. La gestión de la calidad puede valorar-se a través de la norma ISO 9001. El estándar que se proponedebería evaluar los aspectos específicamente sanitarios de la Cali-dad.Los estándares que se adopten o se desarrollen son aquellos quetengan un enfoque sanitario, que contemplen las estructuras huma-nas y las funciones de atención al paciente, y que permitan evaluar lacompetencia, la seguridad y la calidad del centro o servicio sanitario.

IndicadoresLos indicadores permiten monitorizar la actividad sanitaria a travésde unas medidas sintéticas del desempeño de una institución, quepueden seguirse a través del tiempo o compararse con otras insti-tuciones similares. El seguimiento de unos indicadores es un métodode mejora de la calidad. Para poder utilizar los indicadores en unproceso de mejora es necesario que sean fiables y ajustados al riesgo.Los indicadores se pueden clasificar en proceso/resultado. Los deresultado intentan medir el nivel calidad de una institución, mientrasque los de proceso nos permiten monitorizar si un proceso determi-nado se ajusta a un estándar. Los dos tipos son útiles en un progra-ma de mejora de la calidad.Unos indicadores de calidad homogéneos para todo el S.N.S permi-tiría a las CC.AA una comparación más amplia que los centros de lapropia Comunidad. El S.N.S permite la comparación entre los 400-500 hospitales que participan en el sistema de financiación públicao entre los 2.500 Centros de Salud.La elaboración de indicadores es un proceso continuado que permiteir creando los instrumentos necesarios para poder evaluar los dife-rentes objetivos de calidad. Para construir un indicador es necesariouna definición de las variables que lo forman y un procedimiento derecogida estándar. Para empezar el proceso de elaboración deindicadores se aprovecharían las bases de datos existentes, y en estecaso la base de datos del Conjunto Mínimo Básico de Datos del S.N.Srecoge información estandarizada sobre la casi totalidad de las altasfinanciadas públicamente en el S.N.S. También pueden aprovecharsela información de otras bases de datos públicas como recogida porla Encuesta de Hospitales, o privadas como la elaborada sobre infec-ción hospitalaria por la Sociedad Española de Higiene Hospitalaria.No existe un indicador que por si solo resuma toda la calidad de unainstitución sanitaria. Generalmente se adoptan baterías de indicadores,lo cual ofrece en general resultados diversos: una institución es muybuena en un indicador, mediana en otro y francamente mala en untercero. La pregunta de si una institución sanitaria es buena o esmala queda sin respuesta. Para resolver este problema se utilizan losíndices o agregados de indicadores. Estos sintetizan en un solo datoun conjunto de información. Para poder comparar centros sanitariosentre sí es necesario estandarizar estos agregados. Otro requisitotécnico para facilitar la comparación es utilizar un sistema de com-pensación para equilibrar el nivel diferente de gravedad de las enfer-medades tratados en un centro sanitario respecto a otros centros.Estos requisitos técnicos serían estandarizados por el Ministerio deSanidad con el asesoramiento del Consejo Interterritorial, para todoel S.N.S.

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La elaboración de indicadores puede aprovechar los ya existentes enlas CC.AA y en el INSALUD. La elaboración de indicadores debecontar con el asesoramiento de las Sociedades científicas, en la líneade los indicadores elaborados por la Sociedad Española de Gineco-logía y Obstetricia.

Buenas prácticasUna de las ventajas de un sistema de gestión descentralizada como elSistema Nacional de la Salud es disponer de una variedad y riquezade fórmulas de gestión y prestación de servicios sanitarios. Estacapacidad de innovación y de logro de soluciones imaginativas debeconsiderarse un valor del S.N.S. Una Política de Calidad del S.N.Sdebería procurar rentabilizar este valor y hacerlo accesible a lasdiferentes autoridades del S.N.S para facilitarles que puedan adaptarsoluciones innovadoras. Esta es la línea estratégica de Buenas Prác-ticas.Las CC.AA aportarían propuestas para incorporar a la calificaciónde BP. Esta calificación se haría en base a una serie de criterios, porejemplo: a. Resultados basados en la evidencia. b. Predictores deresultados. c. Transferibilidad. d. Factibilidad. e. Relevancia, y f.Sostenibilidad. La decisión de calificar a una propuesta como BP seharía en un órgano con participación de sociedades científicas y launiversidad.Este programa identificaría las BP del sistema, difundiría sus carac-terísticas en el S.N.S y facilitaría la conexión entre la institucióninteresada en conocer más y la BP. Esta actividad se realiza de formaespontánea y no organizada entre los gestores del S.N.S, un Progra-ma formal permitiría identificar más y mejor las BP y ponerlas adisposición de los futuros usuarios. La tasa de fertilización cruzada,es decir el numero de BP adoptadas en otras partes del S.N.S, seríaun indicador del resultado de este Programa.

AcreditaciónLa evaluación externa de centros sanitariosLa evaluación externa de centros sanitarios nació como una iniciativapromovida por el mismo sector sanitario en EE.UU en 1919 y sedenominó acreditación. Posteriormente se extendió a otros países,siendo en España la primera experiencia europea cuando la Generalitatde Cataluña creó un programa de acreditación en 1981. Se ha defini-do la acreditación como una evaluación externa y voluntaria de unainstitución sanitaria frente a unos estándares profesionales, que con-cluye con el otorgamiento de un certificado por un período de tiempodefinido a la institución que cumple un número suficiente de estándares.En el mundo industrial se ha desarrollado un tipo diferente deevaluación externa donde el propósito era revisar los sistemas decontrol de calidad de las empresas. El método es la Certificaciónpara verificar que sus sistemas de gestión de la calidad cumplencon la norma ISO 9000. Las empresas certificadoras han sido a suvez acreditadas por la Entidad Nacional de Acreditación ENAC. LaCertificación no valora el conjunto de la empresa, como es el casode la acreditación sanitaria, sino y solamente el proceso de controlde calidad. En el mundo empresarial se han desarrollado otrossistemas de evaluación externa para otorgar los premios a la exce-lencia empresarial y el más conocido es el de la European Foundationfor Quality Management. La popularidad de este premio no ha sidopor las empresas que se presentan al mismo o por las que lo ganan,sino por la difusión del Modelo de Excelencia empresarial con elque se evalúa a las empresas que se presentan al premio. EsteModelo bajo la fórmula de la autoevaluación se ha convertido en unsistema popular de mejora de la calidad, es necesario subrayar queel método de autoevaluación no es, por definición, un método deevaluación externa.Los sistemas de evaluación desarrollados en la industria se hanaplicado con resultados positivos a un número limitado de centrossanitarios. La certificación ISO permite valorar si su sistema de ges-

tión de la calidad se bueno y el premio EFQM permite valorar si esuna empresa excelente.La evaluación externa, que deberían fomentar las Autoridades Sanita-rias entre las instituciones del S.N.S es la evaluación sanitaria. Esbueno que una institución sanitaria tenga un sistema de gestión de lacalidad y que este sistema sea evaluado externamente. También esbueno que una institución sanitaria sea una empresa excelente. Pero loque las autoridades sanitarias deberían fomentar es que se evalúe lacompetencia de las instituciones sanitarias, es decir, su capacidadpara prestar los servicios para los que fueron diseñadas. Las autorida-des económicas se preocupan de la mejora de la calidad industrial y degestión, y las Autoridades sanitarias deberían preocuparse de aquelloque es específico del sector sanitario, es decir, la acreditación sanitaria.

Un sistema de acreditación en el S.N.SVarias CC.AA, el Ministerio de Sanidad y Consumo y algunas institu-ciones privadas han puesto en marcha programas de acreditación otienen planes de hacerlo. Esta variedad no permite una equivalencia ocomparación entre los diferencies programas. El S.N.S debería contarcon un �sistema de acreditación� que debería incorporar los diferentesprogramas a través de un método de homologación, de forma que laevaluación realizada por las Comunidades que disponen de programao por instituciones privadas sea reconocida en todo el S.N.S.La acreditación es voluntaria y por lo tanto la responsabilidad de laacreditación está en la institución. Los incentivos para que una ins-titución participe en un programa de acreditación pueden ser econó-micos o de prestigio. En un S.N.S totalmente transferido son losservicios regionales de salud los que pueden aportar beneficios eco-nómicos a los centros acreditados.Un aspecto especial de la acreditación es la consideración de algu-nos centros como servicios de referencia del S.N.S, en este caso elMinisterio de Sanidad y Consumo acreditará los servicios de referen-cia a los que podrán acceder todos los usuarios del Sistema Nacio-nal de la Salud (LGS, artículo 15).

Sesión Plenaria 1:Sistemas de Monitorización de Indicadores de Calidaden los Servicios de Salud

Programa de Indicadores para el National HealthService�A Commitment to Quality, a Quest for Excellence -a joint statement on behalf of the government, themedical profession and the NHS, 27 June 2001�

Mclaren A.*, Svenson M.�*Head of Clinical Outcomes&Effectiveness. National Health Service.Reino Unido. �Head of Performance Indicator Develoment NationalHealth Service. Reino Unido

A Programme to Promote High Quality Health Care� Clear standards, implementing best practice

- Clear standards for professional practice- National Service Frameworks (NSFs)- National Institute for Clinical Excellence (NICE)

� Quality Assurance and improvement in local services- Professional self regulation including annual appraisal and

regular revalidation- Clinical governance including a National Clinical Governance

Support team

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- Continuing Professional Development.� Patient Safety

- Learning from adverse events - Organisation with a memory- Tackling poor clinical performance - National Clinical Assess-

ment Authority- Reformed professional regulation- Integrated approach to investigation.

� Inspection and Review- Performance Assessment Framework- Commission for Health Improvement- National and local patient surveys- Innovative programmes run by individual royal colleges.

� Monitoring- Tracking changes in patient experience locally over time- Providing information to support local quality improvement

initiatives- Providing information for active performance management- Providing information to support public and parliamentary

accountability.� Indicators required for monitoring

- Previously, in the 1980s and early 1990s indicators were largelyprocess and efficiency based eg. day case, costs, turnoverintervals

- More recent developments, particularly the introduction of thePerformance Assessment Framework, have encouraged thedevelopment of a more balanced set of indicators to includeaccess, patient experience and health outcomes

- NHS Plan in conjunction with National Service Frameworkssets out the clear priority areas for the health service and whereindicators of performance are required

- NHS Plan introduced the concept of traffic lighting to summariseorganisational performance.

� Future Development of Indicators- Indicators sets for different type of health organisations, acute

trusts, mental health trusts, primary care trusts, health authorities- Better integration between health and social care- Dependence on implementation of Information for Health to

deliver patient based information which will underpin indicators- Development and use of clinical audit databases for more

sophisticated and clinically accepted indicators- Full rollout of survey programme to capture both patient and

staff perceptions of health service.

Indicadores para la Veteran Administration

Garthwaite T.Under Secretary for Health. Department of Veterans Affairs.EE.UU.

The Department of Veterans Affairs runs the largest healthcare systemin the United States with 163 hospitals and over 1250 total sites ofcare. The budget of the VA health care system is $21 billion and VAemploys about 200,000 people. The VA is also one of the largestresearch organizations in the world with a total research budget of$1.2 billion and the largest provider of medical education. Over halfof all physicians in the United States have received a portion of theirtraining in VA.In providing care to about 20% of America�s veterans, VA deliversabout 85% of the care directly in its national care system and buysabout 10% from other providers in the private sector. VA�s system ofcare is unique in that VA employs most of its physicians, has acommon information technology architecture and provides all as-

pects of care from disease prevention and primary care throughnursing home and end of life care. VA also has specialized pro-grams specifically targeted to veteran specific needs including post-traumatic stress disorder, spinal cord injury, prosthetics, and blindrehabilitation.The underlying structure of the system makes VA an ideal laboratoryto study quality measurement and to improve patient safety. The VAcombines a common computer system, employed physicians, inte-grated inpatient and outpatient care, and a robust health servicesresearch component. The experience of this unique clinical labora-tory is worthy of further study as health systems everywhere struggleto enhance the quality and safety of care.In transforming the old VA into the new VA, there were three keyphases of change. The first was a new vision centered on providinghealthcare value and on maximizing the health potential of a popula-tion of veterans. The second part of the vision led to a structural andtheoretical transformation that transitioned the system from one fo-cused on hospitals to one characterized by empowered networks.These Veterans Integrated Service Networks (VISNs) have nationalgoals and performance measures but with local autonomy in thespecific actions taken to meet those targets. In addition, a strongemphasis was placed on prevention, screening, immunization, caremanagement and care coordination. Finally, a broad and aggressiveeffort was made to create systems and cultures of quality and safety.VA�s transformation was the direct result of external pressures and aunique leader recruited from outside the system. External pressuresincluded public dissatisfaction in government, a prolonged budgetarydeficit, news coverage of adverse events, studies that demonstratedoveruse of the inpatient setting, and a generalized dissatisfaction withAmerican health care related to rampant inflation and inconsistentquality.At the start of the transformation, VA defined the challenge in terms ofhealthcare value. Further, value was defined as quality per unit ofcost. Finally, quality was broken down into four domains (later com-munity health was added as a fifth domain). The domains of qualityare access, technical quality, functional status and patient satisfac-tion.Access to care relates to how far a patient must go for care and howlong a patient must wait for care. It also relates to the adequacy offunding for care for basic and complex procedures and to the avail-ability and access to specialists where indicated. Access is furtherdefined in terms of geographic variation including the likelihood ofpatients having access to expensive or experimental procedures basedon where they live.Technical quality relates to the accuracy of diagnosis and treatment.Did we make the correct diagnosis? Did we perform the right surgeryand did we do it well? Did we employ the latest knowledge?Functional status relates to the answers to several key questions. �Areyou better off for the care you received?� �Can you do as much or morethan before the therapy?� �Have you at least lost functions moreslowly than those who did not receive the care?�Customer satisfaction is an important aspect of quality in any serviceindustry. While patients may access care, have technically correctoutcomes and have improved functionally, they may be treated rudelyand their privacy may be violated. As a result, they might say that thecare was of low quality and low value.Dramatic shifts from inpatient to outpatient care (we closed over halfthe acute beds in three years) saved resources and allowed the open-ing of community based outpatient clinics (over 350 opened to date).These clinics improved access and contributed to the success we hadin implementing universal primary care (VA went from 20% of pa-tients knowing their primary care provider or team in 1994 to 85% in2000).The development, implementation and evolution of patient focusedoutcome and process measures had the most profound effect on the

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performance of the system. Measures were developed for areas wherewe believed that the actual performance fell short of the ideal andwhere the conditions were common and the benefit of increased per-formance were significant. We found few measures of healthcarequality in the literature. Our measures of technical quality includedvaccination rates for influenza and pneumococcus, cancer screeningincluding pap smear and mammography, diabetes guideline adher-ence, aspirin and beta-blocker use after myocardial infarction, andACE inhibitor use in congestive heart failure. In cardiac and othermajor surgeries, VA developed large databases that feed back to com-mittees of experts who are given the authority to intervene if qualitymeasures deviate significantly from expected.While development of meaningful measures was challenging, datacollection was the greatest barrier to overcome. In a few cases, ourcomputerized medical record had data that could be used in perfor-mance measurement, but often it did not. In the later cases, we usedtrained, external chart reviewers to do protocol driven, on-site extrac-tions of data from randomly selected records at each facility. Whilechart review has been expensive, the data has been critical to ourimprovement.In the area of functional status, VA developed a modification of theStandard Form 36 or SF-36. This is a form used by Medicare toassess patient disease burden. Veterans using VA have significantlygreater disease burden than the general population or veterans whodo not use the system. Of note, the rates of physical decline of VAusers is 2.5 times better than for those receiving care in a non-VAsetting.Progress in patient satisfaction has also occurred. We developed asingle, national patient satisfaction analysis center that surveys pa-tients using a modified Picker instrument. It was important to us touse a standard instrument from the private sector in order for us tocompare our results to other institutions. We have made significantprogress in courtesy and other areas but continue to find timeliness inpharmacy and communication about illness as areas for emphasisand improvement. In addition to our national survey, local facilitieshave used their own polling of patients and the National Partnershipfor Reinvention of Government contracted for an independent Cus-tomer Satisfaction Index. The latter showed that VA does well whencompared to non-VA healthcare systems in satisfaction and loyalty.Our future directions in improving quality will focus on greater patientinvolvement in their care, better electronic and internet tools to sup-port doctors and other providers of care, increased use of healthservices research to test new health systems designs, increased usedof standard measures of quality to allow us to compare ourselvesagainst other systems, and more robust and timely performance datato guide improvement.We will offer to patients a secure Internet site to store their healthrecord. They will control the data and pre-approve access to it and wewill populate the record with their VA data. They will share all orportions of their health record with VA or their other health providersas they determine. On our site, we anticipate other services to includelinks to approved medical knowledge bases, chat rooms with otherpatients with like conditions, services such as prescription refills,appointment changes, and e-mail to providers.To support providers, we will continue to improve our computerizedpatient record system also known as CPRS. The newest versions ofthis system incorporate clinical images as well as clinical reminderthat link with the appropriate action and facilitate the documentation.We seek data regarding the quality of other systems of care for com-parison. We used the United States Public Health Service HealthyPeople 2000 and 2010 targets and metrics. We have also usedHEDIS measures as they pertain to our system. We are supportersand collaborators with the Quality Forum and a partner with theAgency for Healthcare Research and Quality. Finally, we have estab-lished a Quality Enhancement Research Initiative within our Health

Services Research and Development Service (QUERI). These QUERIseach focus on a different disease of importance to veterans with agoal of improving our understanding of the best treatments and thebest method of delivering those treatments to provide the best results.We have developed our own compilations of related measures � eachis called an index. We have an index for chronic conditions and onefor disease prevention. We continue to work to understand thesemeasurements and to tailor what is measured to have the most posi-tive effect on patient health.Patient safety is integrally related to healthcare quality. While it maynot make long range sense to separate the two, the sudden emphasison patient safety following the Institute of Medicine report �To Err isHuman: Building a Safer Healthcare System� makes separate pro-grams rational for the next several years. The issue of patient safety isnot a new one. The medical literature is replete with articles beginningin 1964 that demonstrate that unintended outcomes and adverseevents are common in medicine. What is not common is the recogni-tion that the system is too reliant on training of personnel rather thanon building highly reliable processes and systems that support itspeople.At the time of the release of the Institute of Medicine�s report entitled�To Err is Human, Building a Safer Health Care System,� VA wasalready two years into a comprehensive patient safety improvementplan. We had recognized that health care was neither predictable norsafe and that other high risk industries such as aviation, nuclearpower, and aluminum manufacturing had been successful in improv-ing safety.VA established the National Center for Patient Safety in 1997 andthis Center leads the various other initiatives in our comprehensivesafety program. Elements include a National Quality CoordinatingCommittee, two reporting systems for adverse events and close calls,a safety event registry, a handbook, an awards program, a center forlessons learned, continuing education on safety and quality improve-ment, and research including Patient Safety Centers of Inquiry.Early results from our prototype adverse event reporting system led tothe implementation of specific interventions as shown below:� Promulgation of system wide policies limiting access and use of

high risk drugs (Potassium Chloride removed from ward stock)� Use of bar coding for blood transfusions in operating rooms� Implementation of a national medication administration system

(uses bar coding to match drug with patient and checks againstphysician order for time, dose, etc.)

� Computerized pharmacy drug interaction system (warns of wrongdose, incompatibilities, allergies)

� Computerized physician order entry (CPRS) eliminates handwritingand transcription errors

� Year 2000 compliance project identified equipment issues priorto 1/1/00

� Reengineering VHA�s internal safety alert process� Search ground by grid to look for missing patients to eliminate

missed areasYou cannot fix what you do not know. Therefore, we have placedconsiderable emphasis on the identification of adverse events andclose calls. In our experience, which mirrors the experience in avia-tion, there are few lessons learned from adverse events that could nothave been learned from close calls. Close calls have the advantagethat since no significant injury occurred; the people involved in theclose call are much more likely to be honest and forthright than if apatient had been harmed and a lawsuit appeared likely.In aviation, it has been noted that an entirely voluntary and anony-mous system yields details and improved understanding that is inaddition to what is learned in the mandatory system. To achieve themaximum chance for learning, VA established a mandatory close calland adverse event registry and will soon implement a voluntary sys-tem.

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In moving to a Patient Safety Event Registry, we noted that teams werenot prepared to think about root and system causes, fear of shameinhibited candid reports, training was critical and effective, and closecalls far outnumber adverse events. In the first year following imple-mentation, we noted a 30-fold increase in total reports and a 900-fold increase in close calls reported. While counting of events is inac-curate, the dramatic rise in close calls reported demonstrated thathealthcare professionals were willing and able to view their environ-ment differently. Numerous examples of close call events have led tosystem improvements including:� Metal objects in MRI suites drawn into magnet nearly injuring

patients� Pacemaker error mode during boot-up due to manufacturing design

error� Power injectors with no automatic lock-out prone to air injection� Wrong site surgery close-call� Oil-based soap to avoid drying patient skin left a film on tile that

was not removed by tile cleaner, led to a fall� Bottled gases were fitted with custom regulators leading to the

administration of the wrong medical gasWe encountered various issues in the implementation of our safetyprogram. First, there is a reluctance to report based more on shamethan on fear of punishment. Second, very few healthcare profession-als are trained to take a system view. We have gained some newinsights by exposing engineers to the hospital setting. Third, supervi-sors have a tendency to want to assign blame and punish rather thanunderstand and prevent.VA will also begin a voluntary, de-identified, national reporting sys-tem modeled after NASA�s successful, longstanding Aviation SafetyReporting System (ASRS). We expect to begin receiving reports inOctober 2001.In summary, creating safe systems and a culture of patient safety isnew. Counting the number of reports is not the objective, rather thequality of the analysis and the actions taken to prevent recurrencesare key. Safety cannot result from education alone but requires educa-tion with system re-designs. This new approach must emanate fromthe top and be embraced throughout the organization.In conclusion, quality and safety in health care rely on accurate andmeaningful data, broad and rapid communication, and carefulalignment of incentives with desirable outcomes. A new culture of safetyand quality is possible if all levels of the organization take leadershiproles and accept accountability for the new way of doing business.

Monitorización de Indicadores en el Sistema Nacionalde Salud

Mira JJ.Director Servicio de Gestión y Control de Calidad. UniversidadMiguel Hernández de Elche (Alicante)

Una de las peculiaridades de nuestro Sistema Sanitario, compartidacon la práctica totalidad de los Sistemas Sanitarios de los paísesdesarrollados, es la variedad de datos disponibles sobre el mismo.Aunque pudiera parecer paradójica esta afirmación, lo cierto es quea poco que nos esforcemos seríamos capaces de localizar una am-plia amalgama de datos, de origen y organización dispar, tanto alnivel del macrocontexto (referidos al conjunto del Sistema Sanitario),como también, aunque ciertamente de forma más trabajosa, al niveldel microcontexto (referidos a centros sanitarios).Esta serie de datos abarca tanto cifras sobre estructura y recursos,como datos sobre procesos y sobre resultados alcanzados. Es obvioque la disponibilidad de datos sobre el número, distribución, compo-

sición, etc. de los recursos sanitarios humanos, económicos y mate-riales es superior al de las cifras sobre procesos y, a su vez, éstassuperan a las cifras disponibles sobre resultados. No obstante, sicomparamos con otros sectores públicos del país podríamos con-cluir que la disponibilidad de datos sobre el funcionamiento delSistema Sanitario español es amplia, abarca muy variados conteni-dos y es accesible con suma facilidad, fundamentalmente si ademásnos referimos al sector público. Este hecho no es casualidad sinoque, con toda seguridad, es debido al trabajo, muchas veces anóni-mo pero esencial, de un gran número de profesionales (tanto decentros como de �servicios centrales�) que pacientemente codificandatos, analizan cifras, comparan tendencias, etc.Esta variedad de datos ha sido una preocupación, asumida tradicio-nalmente, por hacer públicas una serie de �estadísticas sanitarias�que sobre la base de los boletines de información sanitaria (en susdiferentes formatos), anuarios, memorias de actividad y ediciones de�Datos y Cifras� se han elaborado en diferentes momentos y pordistintas Administraciones e Instituciones. A éstas habría que sumaruna abundante amalgama de �literatura gris� que, desgraciadamen-te, termina en archivadores y cajones sin alcanzar la difusión quemerecería.Estos datos a los que nos referimos constituyen las fuentes de infor-mación clásicas para:� La Planificación Sanitaria.� La Evaluación de los Resultados.� Satisfacer necesidades de información de los diferentes agentes.� Asegurar procesos de mejora de la calidad.Ahora bien, por diferentes razones no siempre disponer de datossignifica poseer información. De hecho, ya sea por el tipo de datosque se codifican, por su accesibilidad o por el número y variedad delos mismos, lo cierto es que no todos los actores del proceso asistencialse benefician por igual de dicha información. Un ejemplo, podría serel empleo por los clínicos del CMBD que, aunque en los últimos añosempieza a ser mejor aprovechado, sigue probablemente sin explotar-se en todas sus potencialidades, otro la información limitada quefinalmente llega a los ciudadanos.Las fuentes documentales más accesibles para obtener informaciónen forma de indicadores del Sistema Sanitario de nuestro país lasconstituyen las Memorias Anuales del INSALUD y de las CC.AA concompetencias transferidas, las páginas web de dichos organismos, alos que habría que sumar las publicaciones del Ministerio de Sani-dad (por ejemplo �Datos y Cifras�), del Ministerio Trabajo, del Minis-terio de Hacienda, del Centro Nacional Epidemiología, del INSS, INE,CIS (donde destacamos pese a las limitaciones territoriales de losúltimos años el barómetro sanitario), del Plan Nacional Drogas, dela Organización Nacional Transplantes, los informes y páginas webde algunas asociaciones científicas y los hechos públicos por laindustria farmacéutica, aún a riesgo de olvidar otras fuentes.La reciente publicación del �Anuario de la Sanidad y del Medicamen-to en España�1 que recoge cifras y datos de las Memoria Anualesque, fundamentalmente, CC.AA y Ministerio de Sanidad elaboranperiódicamente, es un claro ejemplo de la información a la que sepuede acceder con cierta facilidad y un compendio de rápida consul-ta de algunos de los indicadores que se monitorizan en la actualidad.Sea como fuere, lo cierto es que tradicionalmente en los distintospaíses se han recopilado y editado datos sobre el funcionamiento delos Sistemas Sanitarios que han permitido, con mayor o menor acier-to, realizar comparaciones transnacionales y, en nuestro caso du-rante unos años, realizar este tipo de análisis entre ComunidadesAutónomas, con los �riesgos� ante la opinión pública que esto com-porta. Estos datos se refieren casi exclusivamente al conjunto delSistema y, por tanto, al macrocontexto, habiéndose producido en elcaso de nuestro país en los últimos años un incremento notable de lainformación disponible a nivel de los centros hospitalarios y, enmenor medida de atención primaria (microcontexto), casi con segu-

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ridad por efecto de los cambios acaecidos en los sistemas de finan-ciación de las instituciones sanitarias y por los contratos-programasque, tanto el INSALUD como algunas CC.AA con competencias trans-feridas, han introducido entre sus estrategias de gestión.No obstante, y en especial en lo referente al microcontexto, deseollamar la atención, una vez más, sobre el riesgo que supone realizarcomparaciones de indicadores brutos sin ponderar los resultados delos centros en función de las características de los pacientes atendi-dos (estrategias de ajustes por riesgo) tal y como se ha señaladorecientemente por reconocidos especialistas de la materia2. No obs-tante, la publicidad de los indicadores ofrece una oportunidad inme-jorable para reducir variabilidad innecesaria, incrementar eficienciay efectividad y, en definitiva, los niveles de calidad asistencial siem-pre y cuando se den ciertas condiciones y precauciones3,4 .Volviendo a la monitorización de indicadores del Sistema Nacionalde Salud, hay que subrayar que el proceso de transferencia de lascompetencias en materia sanitaria ha supuesto, en la práctica, unaexplosión de datos y de cifras a la que han colaborado los distintosServicios de Salud. El número de indicadores del Sistema Sanitarioen nuestro país ha eclosionado, incrementándose de forma notoriasu número, así como la diversidad y cantidad de las publicaciones.En términos generales, esto ha supuesto indudables ventajas, entreotras señalar:� Mayor número de datos disponibles en la actualidad.� Mayor detalle en el dato que se ofrece.� Innovación en su presentación, procurando diferencias y matices

que personalicen los datos.� Mayor inmediatez en su edición.A cambio, encontramos también en la práctica algunas desventajas,fácilmente superables y, aunque este tema resulta siempre vidrioso,no cabe duda que está en la agenda del Consejo Interterritorial supe-rarlas:� Dificultad para poder comparar datos entre sí debido a que no

todos los indicadores se calculan de la misma forma o bien por-que no son equiparables unos con otros.

� Pérdida de la memoria histórica de algunos indicadores que de-jan de calcularse o se estiman de forma dispar.

� Retrasos en la publicación de datos estatales ya que los ritmos sehan descompasado.

A éstas, habría que sumar la paradoja de que diversas fuentes docu-mentales han dejado de editarse (aunque desde el Ministerio se anun-cia una próxima edición de algunas de ellas) y que disponer demayor cantidad de datos, no siempre implica obtener mayor infor-mación sino que, a veces, lo complica.Al analizar la documentación generada en los últimos años encon-traríamos indicadores referentes a:� Demografía.� Morbilidad.� Recursos (humanos, materiales y económicos).� Indicadores de funcionamiento tanto de Atención Primaria como

de Especializada (en este segundo caso merced al CMBD).� Resultados de los Planes de Salud acometidos por CC.AA.� Resultados asistenciales.� Y, en mucha menor medida, indicadores de calidad, aunque lo

cierto es que se abren camino con suma rapidez.Aunque en modo alguno en esta ponencia se trata de revisar lascifras y tendencias de los indicadores del Sistema Sanitario, sí mepermitirán subrayar que nuestro país ha ocupado, tradicionalmente,posiciones privilegiadas cuando se han realizado estas comparacio-nes a nivel del macrocontexto y, sin pretender ahondar en estas cues-tiones y salvando la discusión sobre la influencia en los datos de losrecursos destinados o de los estilos de vida, lo cierto es que enestimaciones recientes nuestro Sistema Sanitario sale favorecido5.Desde esta misma lectura, habría que resaltar la estrategia delINSALUD y de la mayoría de las CC.AA con competencias transferi-

das por definir y monitorizar indicadores de calidad que permitanidentificar aquellas áreas de mejora sobre las que debe actuarse.Aunque no es mucho el histórico disponible hasta la fecha, no cabeduda que se ha puesto en práctica un enfoque sumamente interesan-te.Superada de esta forma la referencia inevitable a los indicadoressanitarios de nuestro país, referencia que quizás pudiera esperarsede una ponencia de este tipo, debo aclarar que a la hora de enfocarel análisis de los indicadores cabe abordar algunas cuestiones par-ticulares con respecto a la monitorización y explotación de la infor-mación que aportan los indicadores que tienen que ver directamentecon una interpretación de la equidad que incluye también el derechode los distintos agentes del proceso asistencial a conocer los resulta-dos que logran las instituciones sanitarias.Las cuestiones que aparecen como clave podrían ser las siguientes:qué indicadores básicos precisamos monitorizar, asociada a estaprimera cuestión para qué los necesitamos, de qué forma asegura-mos su validez, quién debe proporcionarlos (definiendo los distintosniveles de responsabilidad en la cadena que posibilita su recogida,codificación, análisis y difusión), cuál es el número máximo deindicadores que somos capaces de emplear para que los datos apor-ten información, quiénes necesitan cuáles indicadores o en otrostérminos qué necesitan políticos, qué necesitan gestores, qué necesi-tan clínicos, sin olvidar qué información necesitan los pacientes yqué información necesitan los ciudadanos.La monitorización de indicadores debería permitir determinar la per-tinencia de las acciones que se llevan a cabo, analizar si el rendi-miento es apropiado y se corresponde con lo esperado, identificarqué objetivos y en qué medida se alcanzan, establecer comparacio-nes �lógicas� que posibiliten introducir mejoras y, sobre todo, con-cluir si los resultados que se alcanzan son consecuencia de las ac-ciones iniciadas. Así por ejemplo, algunos de los temas posibles quesiguen suscitando interés radicarían en6:� Identificar razones de falta de equidad.� Identificar si pacientes con semejantes necesidades son tratados

de forma desigual por los mismos proveedores.� Identificar atributos de los proveedores que inciden en la calidad

asistencial.� Conocer qué factores organizacionales inciden de manera espe-

cial en la calidad asistencial.� Determinar el efecto de los incentivos económicos en la calidad

asistencial.� Determinar si acreditación o sistemas de certificación o autoeva-

luación tienen efecto �real� en los resultados asistenciales.Dicho de otro modo, la monitorización de indicadores debería permi-tir que los datos a los que nos referimos se traduzcan en informaciónrelevante para la toma de decisiones y aquí es, probablemente, don-de encontramos las mayores dificultades7.Por un lado, no siempre está claramente definida la mejor manerapara hacer llegar toda esta información a gestores, clínicos y ciuda-danos para que sus decisiones se basen en datos contrastados ysean �racionales�. De hecho, se sospecha que en ocasiones y aún coninformaciones contrastadas disponibles, se adoptan decisiones con-trarias a la evidencia (�no-racionales�) normalmente porque se bus-can datos que confirmen las hipótesis personales, o bien porque lagran cantidad de datos enmaraña la información y la hace pococomprensible. De otro, no siempre la información permite a los pro-fesionales establecer criterios con los que incrementar la calidad dela asistencia sanitaria. Por último, esta información no llega a losciudadanos en un formato apropiado, aunque se hayan puesto enmarcha, en distintos contextos, iniciativas en este sentido8 (el caso,por ejemplo, de las denominadas �páginas amarillas�).Para finalizar, llamar la atención sobre los métodos para realizar, oaproximarme mejor, a una evaluación de la calidad del productosanitario9. Las CCAA y el propio INSALUD han abordado estrategias

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sumamente interesantes para monitorizar una serie de indicadoresde calidad en sus centros. No obstante, sería interesante y así sepropone en esta ponencia, avanzar en la definición de un conjuntomínimo de indicadores básicos de calidad para el conjunto del Siste-ma Sanitario ya que, algunas de las ineficiencias a las que másarriba se aludía con respecto a la comparabilidad de los datos, a supertinencia y aceptabilidad y, por ende a la información que generan,podría quedar enmascarada en la actual situación.Con esta idea de avanzar en la elaboración de un conjunto mínimobásico de indicadores de calidad puede resultar especialmente útil lapropuesta de considerar dos ejes complementarios a la hora de abor-dar el marco de actuación para la mejora de la calidad asistencial yel tipo de indicadores que conviene desarrollar y monitorizar10. Porun lado, consideraríamos ciertos componentes de la calidad asistencialcomo seguridad, efectividad, si está centrado en el paciente y capaci-dad de respuesta. Por otro, consideraríamos la perspectiva del pa-ciente/ciudadano y las razones que le mueven para recurrir al Siste-ma Sanitario con especial consideración a la prevención de la enfer-medad, tratamientos y cuidados para recobrar la salud, calidad devida en el caso de procesos crónicos o incapacitantes y afrontamien-to del final de la vida. La combinación (por ejemplo, intersección deefectividad y tratamientos y cuidados) definiría los �espacios� queprecisan de indicadores que se considerarían básicos, aunque notodas las intersecciones serían igualmente relevantes, ni todas reque-rirían necesariamente de la misma atención.La monitorización de indicadores del Sistema Sanitario es una acti-vidad relevante que tiene sentido cuando aporta datos para la tomade decisiones. El marco en que se producen dichos datos varía en eltiempo, las cuestiones a las que debe responder también son encierto modo cambiantes pero, un reto actual que no podemos sosla-yar es hacer llegar dichos datos a determinados colectivos que, hastala fecha, han sido ajenos a los mismos, convirtiendo datos en infor-mación.

AgradecimientosAunque por razones azarosas la presentación de la ponencia harecaído en mí, lo cierto es que Jesús Aranaz, Paloma Alonso, SusanaLorenzo, Emilio Ignacio García, José Antonio Buil, Jesús Rodríguez oJulián Vitaller han contribuido de forma muy valiosa. A ellos y aPedro Saturno, que propuso el tema y reparó en nuestro grupo detrabajo, estoy sumamente agradecido.

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10. Committee on the National Report on Health Care Delivery. Envisioning theNational Health Care Quality Report. Hurtado MP, Swift EK, Corrigan JM eds.Board on Health Care Services. Institute of Medicine 2000.

Sesión Plenaria 2:Acreditación/Certificación de Instituciones Sanitarias

Acreditación de Instituciones: visión internacionalHealth services accreditation: an international surveyof current national programmes

Shaw Ch.Research Associate. CASPE Research and WHO - Europe TemporalAdviser. Reino Unido

Summary of a study by the International Society for Quality inHealth Care for the World Health Organisation

Background: This is one of three reports commissioned by WHO fromthe International Society for Quality in Health Care to review thedevelopment of quality improvement in health care worldwide. Thisreport focuses on the use of accreditation at a national level as a toolfor organisational development and for external assessment of healthservices. More detail of accreditation methodology, and comparisonwith other external quality mechanisms are given in the report onquality tools.Sources: A survey was undertaken in late 2000 of known nationalaccreditation programmes (excluding those which were specialty-based,or sub-national, or which relate to certification under ISO). A one-pagequestionnaire, previously piloted in Europe, was designed to obtainobjective descriptions of each programme, using existing data.The survey was distributed by e-mail or fax to 36 known programmesin 33 countries, and to academic or governmental contacts in 32 othercountries. Twenty-eight programmes completed and returned the survey.Six of the remaining eight known programmes are based in the USA.Additional data were gathered opportunistically from multiple sourcesincluding the literature and Internet searches which were undertakenfor reports 1 and 2 in this series. These provided basic but unsystematicdescriptions of the state of accreditation in 46 countries.Findings: Programme growth: two thirds of all respondents were fromEurope. The number of programmes around the world has doubledeach five years since 1990.Public agenda: one programme in three is enabled by national legisla-tion, particularly since the late 1990s; voluntary accreditation is becom-ing statutory and most new programmes are government sponsored.Gestation: most new programmes take two years to prepare for theirfirst survey and certainly longer before they are self-sufficient.Shifting focus: programmes now focus their standards and assess-ments increasingly on integrated pathways; they follow patients anddisease processes (horizontally) rather than management units (ver-tically).Transparency: The move towards statutory and governmental en-dorsement is associated with freer access by the public to the stand-ards, processes and findings of accreditationDistribution of workload: eighty percent of the world�s reported sur-veys are done by twenty percent of the programmes. Many programmeshave yet to reach a critical mass of work and income.Costs and benefits: more evidence would be valuable about the costsand benefits of accreditation to governments, communities and pro-viders. Such data may be increasingly critical to governments andpaying agencies when making investment decisions.Summary: This review shows that demands for accreditation areincreasing and changing rapidly around the world. Traditional ac-creditation must adapt to an increasingly public agenda if it is tosurvive and to thrive as a vehicle for internal self-development.

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� tienen una vigencia de tres años, después de los cuales puedenconvertirse en Especificación Técnica o en Norma Internacional,de acuerdo con los requisitos del mercado.

Elaboración del Acuerdo Técnico Industrial (ITA 1) parala mejora de las Organizaciones SanitariasEl desarrollo del primer Acuerdo Técnico Industrial de la OrganizaciónInternacional de Normalización orientado a la mejora de la calidad delsector sanitario fue encomendado a un Taller de trabajo de ISO cele-brado en el mes de enero de este año en Detroit, Estados Unidos.El Taller de trabajo, patrocinado por la Asociación Canadiense deNormalización (CSA), atrajo a 135 profesionales del campo de lasalud, en representación de 20 países, entre los que se encontrabanasociaciones médicas, representantes del gobierno, aseguradoras,consultores, organismos de certificación de sistemas de la calidadcon clientes en el sector sanitario, entre ellos AENOR, organismos deacreditación y proveedores de servicios sanitarios.La propuesta inicial para desarrollar un documento de orientaciónpara la aplicación de la nueva norma ISO 9004:2000 en las organi-zaciones sanitarias fue hecha en común por la Sociedad Americanapara la Calidad (ASQ) y el Grupo de Acción de la Industria del Auto-móvil (AIAG). Este último representa a los �tres gigantes� del automó-vil, Ford, Chrysler y General Motors, los cuales se reparten millaresde proveedores de servicio médico y gastan cantidades sustancialesen programas de salud. El argumento principal esgrimido para estapropuesta fue que la puesta en práctica de sistemas de gestión de lacalidad ISO 9000 en las organizaciones sanitarias racionalizaríalas relaciones entre cliente y proveedor a la vez que se reduciríancostes.En este sentido ambas organizaciones redactaron conjuntamente undocumento específico para el sector sanitario basado en la normaISO 9004:2000 �Sistemas de gestión de la Calidad. Directrices parala mejora del desempeño� que fue estudiado durante dos días dentrodel Taller de Trabajo constituido para ello y cuyo resultado ha condu-cido a la aprobación por parte de todos los participantes de sucontenido para que sea publicado por ISO a mediados del 2001.El documento ISO/ITA 1 �Sistemas de gestión de la calidad. Directri-ces para la mejora de los procesos en organizaciones sanitarias�contiene el texto íntegro de la norma UNE-EN ISO 9004:2000 yademás complementa cada apartado con referencias y criterios es-pecíficos del mundo sanitario, con objeto de facilitar su comprensióny aplicación por el sector (Figura 1).

Objetivos del ITA 1Es importante señalar que este documento normativo no está pensa-do para la certificación de las organizaciones sanitarias aunque

Figura 1. Relación entre ISO 9001/9004/ITA1

ISO 9001

Sistema

de Gestión

de la Calidad:

requisitos

ITA 1

Aplicación

ISO 9004

al Sector

Sanitario9001

9004

ISO 9004

Sistema de Gestión de la Calidad:

directrices para la mejora

Aportación de las ISO 9000 a los servicios sanitarios

Orbea T.Director de Certificación de Sistemas de la Calidad, Seguridad yMedio Ambiente - AENOR

Los Servicios Sanitarios buscan la excelencia en calidadUn estudio reciente indicaba que en Estados Unidos se producenmás muertes por errores en los hospitales que por accidentes detráfico. Este hecho resulta sorprendente si tenemos en cuenta que enlas organizaciones sanitarias, desde hace muchos años, ha existidouna gran preocupación por la Calidad.La creciente importancia de la calidad del servicio constituye no sóloun reconocido elemento diferenciador de las empresas sino tambiénun factor clave para garantizar la protección a los consumidores, conel que todos salen beneficiados obteniendo la comunidad en generalun alto grado de satisfacción con la atención sanitaria que recibe.En el caso del servicio prestado por las organizaciones sanitarias, lacalidad es un valor muy apreciado tanto por los pacientes como porlos profesionales del sector y su mejora es un objetivo de los sistemassanitarios modernos. La utilización de herramientas para la mejorade la calidad y la satisfacción del cliente se ha convertido en una víapara mejorar el desempeño en la prestación de los servicios de estasorganizaciones.Las organizaciones sanitarias son grandes consumidores de dineropúblico y sus gestores están interesados en disponer de una herra-mienta que les aporte transparencia en la gestión, calidad en el servicioy optimice el coste de las facturas; este nuevo concepto supone tratar alos servicios sanitarios desde un punto de vista global que incluyan nosólo los aspectos técnicos sino también aspectos de calidad percibida,económicos y de eficiencia de las actuaciones que desarrollan.La Organización Internacional de Normalización (ISO), cuya misión espromover la normalización con objeto de facilitar la cooperación en lasesferas de la actividad intelectual, científica, tecnológica y económica, havenido analizando el papel que pueden desempeñar las normas ISO, decarácter voluntario, a la hora de facilitar la puesta en marcha de inicia-tivas que favorezcan las actividades de algunos sectores concretos y hareflexionado sobre la necesidad de introducir nuevos �productos� en sulínea de trabajo que faciliten la negociación entre las partes interesadassobre el contenido de documentos normativos determinados.Entre los nuevos productos acordados por ISO, que son elaboradosen el seno de órganos técnicos denominados �Talleres de trabajo�(Workshops), se encuentran los Acuerdos Técnicos Industriales (ITA)como documentos normativos sectoriales.El desarrollo de un ITA no se confía a las estructurales técnicashabituales de un comité internacional sino que se hace a través de unmecanismo abierto en el que pueden participar todas las partes im-plicadas de un sector, consiguiendo un documento normativo secto-rial para el mercado de una manera rápida y que, tras su publicaciónpor ISO, estará disponible para que los Organismos Nacionales deNormalización puedan incorporarlo a su cuerpo normativo comodocumento normativo nacional.Entre las características que definen los Acuerdos Técnicos Indus-triales (ITA) se encuentran, además de ser elaborados dentro deTalleres de trabajo, las siguientes:� contienen una descripción del consenso alcanzado dentro del

Taller de trabajo, incluyendo algunas recomendaciones para ac-ciones futuras posibles,

� pueden ser publicados únicamente en uno de los tres idiomasoficiales de ISO,

� su contenido puede competir con el contenido técnico de unanorma internacional existente pero no puede entrar en conflictocon el mismo,

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puede ser utilizado como ayuda en el diseño y mejora de los sistemasde gestión de la calidad de éstas que puedan llegar a ser certificablessegún la Norma ISO 9001:2000.Si tenemos en cuenta que este documento está basado en la NormaISO 9004:2000, su objetivo principal es servir de ayuda en el desa-rrollo o mejora de un sistema de gestión de la calidad en los serviciossanitarios haciendo énfasis en la prevención de errores, en la reduc-ción de la variabilidad y la disminución de actividades que no apor-ten valor a la organización (Tabla 1). En su contenido se parte de queel primer beneficiario de los servicios sanitarios es el paciente y porello el diseño, la gestión y administración del servicio médico y losresultados deben centrarse en todo momento en éste.En cualquier actuación sanitaria participan tres protagonistas prin-cipales: el paciente, el profesional sanitario y la organización; elITA1 está dirigido a la dirección de esta última implicada en lagestión, entrega o administración de productos o servicios médicos,incluyendo la formación y la investigación, que desee mejorar susprocesos internos para ofrecer un servicio de mayor calidad y aligual que la Norma ISO 9004:2000 se centra en la alta dirección,pues éste es el principal nivel responsable del éxito de una organi-zación y, por tanto, el que logra la satisfacción de todas las partesinteresadas.Incluye consultas privadas, consultas dentales, laboratorios clíni-cos, hospitales, centros ambulatorios, centros de cuidados específi-cos, de rehabilitación, clínicas de diagnóstico, compañías de segu-ros, corporaciones, servicios auxiliares como por ejemplo de explo-ración radiológica, de ultrasonido, etc.Su terminología ha sido adaptada a la idiosincrasia del sector demanera que, además de las definiciones dadas en la Norma ISO9000:2000, el nuevo ITA 1 recoge términos y definiciones propias,necesarias para un mejor entendimiento del documento como pa-ciente/ cliente, historia clínica, profesional sanitario, así como otras

Tabla 1. Objetivos del ITA1. Directrices para la mejora enOrganizaciones Sanitarias

Desarrollo y mejora de un sistema de gestión de la calidad a través de:

� la mejora continua� la prevención de errores� la reducción de la variabilidad de los procesos� la disminución de actividades que no aporten valor

Figura 2. ISO 9000 - Calidad Total

Tiempo

ITA 1

Niv

elde

Calidad

ISO 9000/94

ISO 9000:2000

ISO

9004:2000

Modelos

de ExcelenciaISO 9000

A

C

P

D

Gestión

de la Calidad

Aseguramiento

de la Calidad

Control

de Calidad

que adaptan definiciones habitualmente empleadas en el mundo dela calidad a la realidad del sector, por ejemplo proveedor como�persona u organización que proporciona al cliente cuidados, entre-namiento, investigación... médula, sangre o un órgano�.Conscientes de la relevancia que el nuevo ITA 1 puede tener para lamejora de la atención sanitaria en nuestro país y asumiendo el com-promiso de AENOR con la mejora de la calidad y, con ello, el bienes-tar de la sociedad, el Comité Técnico AEN/CTN 66 �Gestión de laCalidad� en su última reunión adoptó el acuerdo de incorporar alcuerpo normativo nacional el ITA 1 como un Informe UNE que facilitesu difusión y, en consecuencia, su aplicación por las organizacionessanitarias españolas que así lo deseen.

ConclusionesEste nuevo documento internacional no ha sido creado específicamentecon fines de certificación, pero tras su publicación las organizacio-nes sanitarias que lo deseen podrán utilizarlo como una guía que lespermita ir alcanzando escalonadamente niveles crecientes de cali-dad y, por tanto, conseguir en un primer nivel la certificación confor-me a la UNE-EN ISO 9001 e ir avanzando hacia la excelencia.El nuevo ITA, y en consecuencia el Informe UNE que lo adopte, es unamagnífica herramienta para todas aquellas organizaciones sanita-rias que deseen aportar transparencia en la gestión orientando lacalidad de la misma hacia la excelencia, ya que sustituye la �buenavoluntad� por el método y hace un gran énfasis en la prevención.Sin duda, el ISO/ITA 1 está llamado a ser el referente internacional enla aplicación de la calidad a los servicios sanitarios y supone un granpaso en la mejora de la atención sanitaria de los ciudadanos dandorespuesta a las exigencias de la sociedad moderna (Figura 2).

Sesión Plenaria 3:Selección de Mejores Comunicacionesy Premio Golden Helix 2001

Institucionalización y factores condicionantesde la satisfacción y calidad técnica en las residenciasde ancianos: una propuesta de cambio de modelo

Suñol R., Saura R.M, Gil A., Casals I.Fundación Avedis Donabedian. Barcelona

Objetivos: 1. Identificar los factores relacionados con la satisfacciónen las residencias de ancianos. 2. Estudiar las variaciones de lasatisfacción en función del tiempo de estancia en la residencia. 3.Conocer la relación entre calidad técnica y satisfacción.Metodología: Cuestionario de satisafacción, elaborado con gruposfocales y revisión de bibliografía. Validación pre-test. El cuestionariodefinitivo tiene 28 preguntas de satisfacción, agrupadas en 8 dimen-siones, con escalas de valoración categóricas y 5 variables indepen-dientes. Población a estudio: todos los residentes con más de tresmeses de antigüedad en centros pertenecientes al �Institut Catalàd�Assistència i Serveis Socials� (ICASS). Criterio de exclusión: capa-cidad cognitiva deteriorada, identificada a partir de los test deMinimental o Pfeffer. Se utilizaron encuestadores.Indicadores de calidad técnica: 37 indicadores establecidos por con-senso por un grupo de expertos del sector, evaluando estructura yproceso de los siguientes dimensiones: atención a la persona, rela-ciones y derechos de los usuarios, confort, entorno, servicios hotele-ros y organización. Se realizó una prueba de concordancia entreevaluadores por parte de una entidad independiente.

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Resultados: 36 centros evaluados con indicadores. Encuesta de sa-tisfacción: 1.173 personas encuestadas. Edad media 81,8±8,2 años.1. Correlacionan de forma significativa (p<0,05) con la satisfacciónglobal: comodidad de la habitación (r=0,67), del entorno (r=0,52),atención cuando está enfermo (r=0,48), sensación de estar biencuidado (r=0,58), no aburrirse (r=0,68), buen trato con los com-pañeros (r=0,46), tener el grado de relación deseada con los com-pañeros (r=0,44), intimidad (r=0,55), no tener miedo a que lesquiten sus pertenencias (r=0,56). 2. Desde el ingreso, hasta los tresprimeros años de estancia aumenta significativamente (p<0,05) lasensación de aburrimiento y el deseo de incrementar la relación conlos demás residentes. A partir de este momento disminuyen ambas,aumentando la satisfacción global. 3. El grado de cumplimiento globalde los indicadores de calidad técnica fue 70,4%. No hay correlaciónentre los indicadores de calidad técnica evaluados y la satisfacción.Conclusiones: 1. La relación entre los residentes juega un papel másimportante de lo descrito hasta ahora en la satisfacción de los ancia-nos. 2. El menor grado de satisfacción de los primeros 3 años puedeintrepretarse como falta de aceptación de un entorno con escasa rela-ción humana. Después estos mismos residentes abandonan la actitudactiva de búsqueda de relación y asumen la situación de aislamientopersonal, aumentando la satisfacción global. 3. Los indicadores decalidad técnica no se relacionan con la satisfacción. 4. El modeloactual de atención resuelve bien las necesidades de estancia y comodi-dad. Sin embargo falta promover la relación activa entre los usuariospara que las residencias puedan cumplir la función efectiva de sustitu-tos del hogar. 5. Los planes de calidad de los centros deben contemplartanto aspectos de calidad técnica, como los tradicionales de satisfac-ción e incorporar los de relación personal y social.

Conocer, evaluar y mejorar los aspectos organizativosde la actividad asistencial

Ureña V., Martín de Argenta C., Martín-Moína E.,Martínez-Hernández J.Unidad de Calidad. Hospital Ramón y Cajal. Madrid.

IntroducciónTradicionalmente los planes de evaluación y mejora de la calidadasistencial se han ocupado en estandarizar procesos clínicos me-diante su protocolización (con independencia de la herramienta uti-lizada para dicho fin), la evaluación del nivel de cumplimiento dedichos protocolos y la monitorización de indicadores relacionadoscon los mismos. Las unidades hospitalarias (plantas de encamados,quirófanos, consultas externas, etc.) están organizadas para dar so-porte a estos procesos clínicos que desarrollan los profesionales alatender a sus pacientes.Los aspectos organizativos suelen ser bastante complejos, más de loque aparentan, y casi siempre multidisciplinares. Sin embargo, quizáporqué se corresponden con aquellas actividades más cotidianas,los consideramos rutinarios y merecen escasa atención. Pero hayque tener en cuenta que son los que nos crean los problemas del díaa día y generan riesgos innecesarios1 e insatisfacción en los pacien-tes2. También impiden que los profesionales sientan orgullo por eltrabajo bien hecho debido a la sensación de inseguridad, descoordi-nación, improvisación, falta de comunicación3.Por todo ello decidimos que sería conveniente identificar, ordenar,evaluar y mejorar todos aquellos procesos que constituyen la base denuestra organización.

ObjetivoNos planteamos la necesidad de identificar aquellos procesos orga-nizativos que, centrados en el paciente, configuran el soporte para un

correcto desarrollo de los procesos clínicos, buscar herramientasapropiadas para su diseño y protocolización, evaluar su cumpli-miento y establecer, en función de los resultados, las acciones demejora adecuadas.

MetodologíaÁmbito de aplicación: Este objetivo se pactó en el año 2000, me-diante un sistema de Dirección Participativa por Objetivos (DPO),como uno de los objetivos de calidad conjuntos para todos losestamentos profesionales (médicos, enfermería, auxiliares adminis-trativos y celadores) de los servicios del área asistencial del Hospital.Nos centramos en plantas de hospitalización convencional, unida-des de críticos, hospitales de día, bloques quirúrgicos, consultasexternas y gabinetes de pruebas especiales.Diseño de procesos: Los procesos de consultas externas y gabinetesde pruebas especiales se diseñaron en forma de diagramas de flujo.En las plantas de hospitalización, unidades de críticos y bloquesquirúrgicos se elaboraron vías organizativas4. Las vías organiza-tivas constituyen una herramienta de diseño de procesos inédita,desarrollada por la Unidad de Calidad del Hospital. Se basa en lafilosofía de las vías clínicas para desarrollar una matriz temporalen forma de tabla, en la que las filas recogen todas las actividadesclave que se realizan, para todos los pacientes, en cada tipo deunidad (información a pacientes y familiares, documentación yregistros, hostelería, tratamientos y cuidados, planificación de re-cursos, trámites administrativos, etc.) y en las columnas se descri-be su secuencia temporal (días o fases). Previamente al lanzamien-to del proyecto a todos los Servicios del Hospital se realizó unpilotaje en los Servicios de Medicina Interna y Cirugía General porel que mediante reuniones con grupos multidisciplinares de profe-sionales, se rellenaron las matrices y se recogieron sus opinionesen cuanto a la utilidad de la herramienta y sus propuestas de mejo-ra.Evaluación: Para evaluar el nivel de cumplimiento se utilizó un siste-ma de autoevaluación mediante auditoría. Consistió en la compro-bación, según un plan de auditoría previamente elaborado y adecua-do a la unidad a evaluar, de algunos aspectos de las actividades queconforman cada proceso. Los planes de auditoría fueron cumpli-mentados por los profesionales de los servicios, mediante entrevistasa pacientes o revisión de historias clínicas y registros que se encon-traban en cada unidad el día en que se realizó la auditoria.Formación del personal: Desde la Unidad de Calidad se organizarontalleres en los que se impartió formación para la elaboración dediagramas de flujo y vías organizativas.

ResultadosSe identificaron un total de 122 procesos. Cien (82%) fueron diseña-dos en forma de diagramas o vías organizativas y de éstos, 86 fueronevaluados mediante auditoria. En la Tabla 1 puede observarse ladistribución del nivel de participación por unidades de hospitalarias.Los resultados de las auditorías permitieron detectar y cuantificaruna serie de problemas o comprobar que determinados aspectos dela organización funcionaban correctamente. Estos datos se muestranen las Tablas 2, 3, 4 y 5.

Discusión y conclusionesLa simplicidad de las herramientas empleadas para cumplir nuestroobjetivo y la utilización de un sistema de evaluación que resulta pocopenoso, generó un alto nivel de participación. Además, el contenidodel trabajo a desarrollar favoreció una sistemática de trabajo con-junta con la participación de profesionales pertenecientes a distintosestamentos de un mismo servicio.Aunque en un principio nuestra intención era diseñar todos los pro-cesos mediante diagramas de flujo, sólo utilizamos esta herramientaen consultas externas y gabinetes de pruebas especiales. Ello fuedebido a que la organización de estas unidades posee un carácter

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relativamente lineal que facilita la elaboración de flujogramas. Sinembargo, los aspectos organizativos del resto de unidades hospitala-rias resultaban más complejos. Para cada paciente se realizan mu-chas actividades puntuales de forma simultánea, y el diseño dediagramas se hacía bastante complicado, sobre todo si se tiene encuenta que las personas que debían dibujarlos no son expertos endicha metodología. Por tanto, las vías organizativas resultaron más

comprensibles. La mayor dificultad, al utilizar ambas herramientas,fue transmitir a los profesionales que no se trataba de generar nor-mativas de funcionamiento, sino simplemente de reflejar la realidadde aquello que se hacía habitualmente para cada paciente, respetan-do la cultura y forma de trabajar de cada grupo, evaluar si de verdadcumplían lo que decían hacer y mejorar lo que considerasen necesa-rio y factible.

Tabla 1. Nivel de participación en el diseño de procesos y evaluación de los mismos en las distintas áreas asistenciales del Hospital

Total hospital Servicios Quirúrgicos Servicios Médicos

HospitalizaciónVía Organizativa 47/64 73% 26/33 79% 21/31 68%Auditoría 47/64 73% 27/33 82% 20/31 65%

QuirófanosVía Organizativa 11/13 85% 11/13 85%Auditoría 9/13 69% 9/13 69%

ConsultasDiagrama 42/45 93% 24/25 96% 18/20 90%Auditoría 30/45 67% 15/25 60% 15/20 67%

P. Especiales*Diagrama 13/16 82% 4/5 80% 9/11 81%

*No se diseñaron auditorías para los gabinetes de pruebas especiales, por lo tanto sus procesos no fueron evaluados

Tabla 2. Resultados globales de las auditorías realizadas en plantas de hospitalización

Área evaluada: Hospitalización Total Hospital Servicios Quirúrgicos Servicios Médicos

Entrega de documentación informativa al ingreso (% entregadas)Cuadernillo del Hospital 55% (98/178) 72% (61/85) 38% (37/93)Hoja informativa del control 99% (186/188) 98% (88/90) 100% (98/98)

Errores en la administración de medicamentos (% de controles que revisanórdenes de tratamiento)

Revisión de las órdenes de tratamiento 100% (38/38) 100% (18/18) 100% (20/20)

Reclamación de pruebas complementarias (Nº de pruebas reclamadas en un día)Pruebas reclamadas LAB 10 LAB 3 LAB 7

RX 8 RX 1 RX 7Otras 9 Otras 4 Otras 5

Errores en las dietas (Respuestas afirmativas)Dieta suministrada distinta a la pautada 6% (2/32) 7% (1/14) 5% (1/18)Faltó alguna dieta 6% (2/32) 7% (1/14) 5% (1/18)Sobró alguna dieta 24% (9/37) 28% (5/18) 21% (4/19)

Existencia de anotaciones de evolución diaria en los registros de la Historia ClínicaHoja evolutivo médico 94% (91/97) 94% (91/97)Hoja de evolución diaria de enfermería 100% (97/97) 100% (97/97)

Documentos de consentimiento informado (%)Consentimiento informado válido en pacientes intervenidos 96% (72/75) 96% (72/75)

Planificación del alta (%)Los médicos han comunicado el alta a enfermería 97% (61/63) 93% (27/29) 100% (34/34)Los médicos han elaborado informe de alta (provisional o definitivo) 100% (63/63) 100% (29/29) 100% (34/34)Las enfermeras han elaborado un informe de alta 66% (41/63) 61% (17/29) 71% (24/34)El paciente y/o sus familiares han recibido informacióny recomendaciones al alta por parte de médicos y enfermería 98% (60/61) 100% (27/27) 97% (33/34)Se ha solicitado la ambulancia (si procede) 72% (26/36) 62% (13/21) 87% (13/15)Se ha comunicado el alta al Servicio de Admisión 98% (61/62) 96% (27/28) 100% (34/34)Se ha recogido la Historia Clínica y esta contiene todala documentación y registros (médicos y de enfermería) 100% (62/62) 100% (28/28) 100% (34/34)

488



Otro tema espinoso a la hora de pactar el objetivo fue esclarecer cuálsería el sistema de evaluación. En nuestro Hospital, como muchosotros, se han diseñado una serie de vías clínicas que se encuentran

Tabla 3. Resultados globales de las auditorías realizadas en Consultas Externas

Área Evaluada: Consultas Total Hospital Servicios Quirúrgicos Servicios Médicos

Tiempo medio que tardan los pacientes en ser vistos por el médicodesde la hora de la cita (minutos)

Los cinco primeros pacientes citados 38 minutos 33 minutos 43 minutosLos cinco últimos pacientes citados 68 minutos 63 minutos 73 minutos

Falta de Historias Clínicas (% sobre total de pacientes citados)Falta de Historias que habían sido previamente solicitadas al Archivo 2% (28/1.170) 3% (17/559) 2% (11/611)

Pérdidas de documentación necesaria para la consulta (% sobre pacientes vistos)Pérdidas de documentación detectadas (todas fueron informesde pruebas complementarias) 1% (12/1.112) 0,5% (3/554) 1,6% (9/558)

Reclamación de resultados o informes (% sobre pacientes vistos)Resultados que fue necesario reclamar 1% (13/1.112) 0,7% (4/554) 1,6% (9/558)

Alteraciones en la agenda de citación (% sobre pacientes citados)Pacientes que no han acudido a su cita 3% (36/1.170) 4% (20/559) 3% (16/611)Pacientes atendidos sin cita 5% (57/1.170) 7% (39/559) 3% (18/611)

Descitaciones por causa del Servicio (Nº en una semana)Pacientes descitados por causa del personal del Servicio 108 31 77

Pacientes con fecha para la próxima cita (% sobre total de pacientespendientes de revisión)

Pacientes que salen con fecha de citación 87% (586/675) 79% (183/231) 91% (403/444)

Consultas urgentes citadas en < 48 horas (% sobre el total de solicitadas)Consultas urgentes que han podido ser citadas dentrode las próximas 48 horas 98% (41/42) 97% (30/31) 100% (11/11)

Solicitudes de inclusión en LEQ (%)Solicitudes de inclusión en LEQ correctamente cumplimentadas 100% (47/47) 100% (47/47)

Tabla 4. Resultados globales de las auditorías realizadas en bloques quirúrgicos

Área evaluada: bloques quirúrgicos Resultados

Hora de inicio de las intervenciones (% sobre el total de intervenciones del día)Intervenciones programadas a 1ª hora que empiezan más tarde de las 9.00 horas 35% (8/27)Horas de inicio que figuran en el libro de quirófano que coinciden con las de la Hoja Circulante 92% (66/72)

Causas de demoras del inicio de las intervenciones (% sobre total intervenciones del día)No se localiza la Historia Clínica 1,3% (1/72)Falta instrumental 0%Falta confirmar cama de UVI 1,3% (1/72)Falta confirmar sangre 1,3% (1/72)Retrasos en la limpieza 0%Otros 4% (3/72)

Documentos de Consentimiento Informado (%)Consentimiento Informado para cirugía 92% (38/41)Consentimiento Informado para anestesia 95% (39/41)

Utilización de camas de UVI (Respuestas afirmativas por bloque quirúrgico)Se ha solicitado alguna cama de UVI no prevista inicialmente 1 de 9No se ha utilizado una cama de UVI previamente solicitada 1 de 9

Manejo de las muestras obtenidas en quirófanos (Respuestas afirmativas por bloque quirúrgico)Existencia de un registro de muestras y lugar de destino 8 de 9Utilización de algún mecanismo para comprobar la llegada de las muestras a su lugar de destino 7 de 8

Informes de Alta en cirugía ambulatoria (cumplimentación y envío de copia a Documentación Clínica)Se hacen regularmente y existe un circuido definido para ello 6 de 8Se hace de vez en cuando, no existe circuito ni responsables 0 de 8No se hace. Nadie sabía que debe hacerse 2 de 8Otros 0 de 8

en fase de implantación y evaluación. Ello representa una carga detrabajo adicional importante para todo el personal del área asistencial.Por tanto decidimos primar la participación y sustituir una evalua-

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(Tabla 1). En esta área, a diferencia de la quirúrgica donde los ingre-sos suelen ser programados, la mayoría de los ingresos se producena partir del Servicio de Urgencias. Por tanto el punto clave paramejorar este problema es hacer hincapié en la Unidad de Admisióndel Servicio de Urgencias sobre la necesidad de proporcionar a lospacientes dicha información.Afortunadamente y tal como se puede comprobar en las Tablascorrespondientes, algunos de los resultados fueron favorables. Pu-dimos comprobar que determinados problemas de los que siemprese hablaba ni siquiera existían. Las enfermeras siempre se queja-ban de que los facultativos no les comunicaban las altas y que ennumerosas ocasiones sólo se enteraban gracias a los propios pa-cientes. Según los datos de las auditorías (Tabla 1) esto sucedió tanpocas veces que posiblemente no haya para tanto. Incluso algunosresultados se consideraron demasiado buenos. El porcentaje dedocumentos de consentimiento informado válidos presentes enlas historias clínicas revisadas durante las auditorías (Tabla 1)supera en varios puntos al encontrado durante los últimos cincoaños por evaluadores externos a los servicios. Sesgos de la auto-evaluación.Por último, pensamos que hemos intentado, y en parte logrado, quetodas las personas que trabajan en el área asistencial del Hospitalrecuerden que aquellas �pequeñas� cosas que, desde siempre, hace-mos todos los días, son importantes para los pacientes y para ellosmismos, y por lo tanto no existe ningún motivo para no evaluarlas ymejorarlas.

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Tabla 5. Resultados globales de las auditorías realizadas en Unidades de Vigilancia Intensiva

Área evaluada: UVIs Resultados

Hojas de Ingreso (%)Existe y está bien cumplimentada 92% (23/25)

Cumplimentación de los registros de evolución (%)Hoja de evolutivo médico (con firma legible) 64% (16/25)Gráfico de enfermería (con firma legible) 100% (25/25)

Errores en la administración de medicamentos (% UVIs que revisan órdenes de tratamiento)Revisión de órdenes de tratamiento 100% (5/5)

Reclamación de pruebas complementarias (Nº de pruebas reclamadas en un día)Pruebas reclamadas 3 LAB

1 RX

Demoras (Nº de respuestas negativas)En el drenaje de pacientes a planta (últimos 3 días) NO (en 4/4)En la limpieza de los boxes o habitaciones (últimas 48 horas) NO (en 5/5)De más de 15 minutos en el cumplimiento del horario de información a familiares NO (en 5/5)

Planificación del altaSe ha comunicado el traslado a los familiares 75% (3/4)Se ha recogido la Historia Clínica y esta contiene toda la documentacióny registros (médicos y de enfermería) 100% (4/4)

ción sistemática y más correcta bajo el punto de vista metodológicopor las auditorías. Estas tienen la desventaja de que en cada unidadofrecen resultados de muestras realmente pequeñas y por supuestoestán sujetas a todos los sesgos secundarios a la autoevaluación. Sinembargo, la constatación en vivo y en directo, de lo que se estáhaciendo en el momento de evaluar, probablemente resulte masimpactante para los profesionales que cualquier otro tipo de evalua-ción externa más rigurosa. De hecho la difusión de los resultadosglobales de las auditorías ha despertado un notable interés por partedel personal y tienen el valor de que han sido elaborados con datosque han aportado entre todos y por lo tanto gozan de gran credibili-dad.En cualquier caso, la suma de las auditorías realizadas en todaslas unidades de un mismo tipo ha resultado similar a realizar uncorte de prevalencia para evaluar aspectos puntuales de la organi-zación del Hospital. Y a pesar de las limitaciones que conllevaneste tipo de estudios se han podido detectar problemas que debería-mos solucionar. Algunos resultaron sorprendentes por su magni-tud. Por ejemplo, todos sabían que sobraban comidas, pero no quesobraban tantas. Según el dato expresado en la Tabla 2, siextrapolamos el número de dietas sobrantes en un día a los 365días del año para un hospital de alrededor de 1200 camas como esel nuestro, equivaldría a las comidas de una semana. Otro datodesfavorable es el tiempo de espera de los pacientes en las salas deespera de las consultas (Tabla 3). A lo largo del presente año seestán desarrollando agendas informatizadas de citación en consul-tas externas que esperamos puedan paliar este problema. Tambiénen el área de consultas nos alarmó el elevado número de pacientesque fueron atendidos sin haberse podido localizar su historia clíni-ca (Tabla 3). En este sentido se ha creado un grupo de mejora de lacirculación de la historia clínica que ha analizado los principalesproblemas y ha efectuado propuestas de mejora a implantar y eva-luar durante el presente año.Así mismo pudimos detectar que sólo un 55% de los pacientes queingresaron en el Hospital recibieron documentación informativa alingreso y que ello era especialmente deficitario en el área médica

490



Costes de la calidad de un programa de prevenciónde errores de medicación

Carrasco G.*, Polo C.*, Lacasa C.�, Lledó M.�, Roure C.�,García C.*, Pallarés A.�*Comisión de Calidad. SCIAS-Hospital Barcelona. �Serviciode Farmacia Hospitalaria. SCIAS-Hospital Barcelona. Barcelona.� EUIF Blanquerna. Universidad Ramon Llull. Barcelona

IntroducciónLos accidentes con medicamentos o problemas relacionados con lamedicación son sucesos no deseados en el proceso de utilizaciónde fármacos que afectan a más del 6% de los pacientes hospitaliza-dos. Incluyen dos categorías diferentes: los errores de medicación ylas reacciones adversas a fármacos1. De especial relevancia son loserrores de medicación, responsables del 45% de las lesiones gra-ves o muy graves secundarias a éste tipo de eventos y de un costedirecto superior a 2.000 • por caso además de elevados costessociales2.Su importancia socio-sanitaria ha motivado la creación de organiza-ciones especializadas en la prevención, diagnóstico y tratamiento delos errores de medicación. Entre ellas destaca el National CoordinatingCouncil on Medication Error Reporting and Prevention (NCCMERP).Esta institución define el error de medicación como un acontecimien-to prevenible que puede lesionar al paciente o dar lugar al uso inade-cuado de medicamentos cuando éstos están bajo control del perso-nal sanitario, del paciente o del consumidor3.Classen, et al4 subrayaron la importancia de este problema en unestudio de 20.197 pacientes hospitalizados en el que detectaron1.580 errores de medicación. Estos sucesos ocasionaron un au-mento de la mortalidad del 2,5% respecto a la esperada y un incre-mento del coste sanitario de 4,48 millones de $ (coste de cadaacontecimiento adverso 2.013 $ con 1,74 días mas de estancia).Sin embargo la aplicabilidad de estos significativos resultados estálimitada porque el estudio fue realizado mediante un modelo mate-mático informatizado sin medición directa de costes reales por loque los datos económicos deben ser considerados únicamente unaestimación de los costes en un sistema sanitario como el norteame-ricano con características muy diferentes a la de nuestro entornoeuropeo.Los escasos estudios realizados en España5 y en el resto de Europa6

son únicamente descriptivos sin abordar la medición de los costes niestudiar la eficacia de los programas de prevención. Por estas razo-nes, hasta el momento, se desconoce el impacto clínico y económicode los sistemas de mejora continua de la calidad diseñados parareducir estos acontecimientos adversos.Los sistemas de costes de la calidad aportan una metodología quepodría se útil para evaluar la eficiencia de programas de mejoracomo el de reducción de errores de medicación. Estos sistemas sebasan en la valoración económica de los gastos mensurables y nomensurables que se requieren para alcanzar los objetivos de calidad.Su aplicación facilita la comunicación entre profesionales, gestores yciudadanos al proveer un lenguaje común (pesetas o • ) comprensi-ble desde todas las perspectivas, contribuyendo a la difusión de lacultura de la calidad7. Este enfoque puede resultar imprescindiblepara demostrar la rentabilidad de los programas de prevención deerrores ya que estos acontecimientos adversos condicionan la soste-nibilidad de los sistemas sanitarios.

ObjetivosEvaluar el impacto de un programa de prevención de errores paradisminuir las consecuencias clínicas y económicas (costes de la nocalidad) de estas complicaciones.

Pacientes y métodosDiseño: Prospectivo y comparativo con aleatorización de losperíodos a comparar y técnica de casos y controles (matching)para la determinación de costes incrementales atribuibles a loserrores.Muestreo: La asignación aleatoria de los períodos a comparar co-rrespondió a 1997 (basal, antes de la plena implantación del pro-grama) y a 1999 (postprograma).Intervenciones: ninguna.Variables: Se compararon los errores comunicados por los profesio-nales en ambos períodos.Tipos de apareamiento para la técnica de casos y controles: A cadacaso se le asignó un control ajustado a GRD primario, edad, sexo,comorbididad según Charlson Index comorbidity score8 y requeri-mientos de tratamiento según puntuación de Van Ruiswyk9.

Tabla 2. Programa de prevención de errores de medicación

MédicosEvitar órdenes imprecisasRegistro de órdenes médicas en el ordenadorEvitar órdenes verbales

FarmacéuticosNo acumular órdenes para verificación de dispensación urgenteMejorar comunicación con farmacéuticos de fin de semanaAnotar clarificacionesProtocolos de administración intravenosa de medicamentos conestrecho índice terapeútico

EnfermerasRevisión sistemática de todas las órdenes médicasPromover la prescripción informatizada entre los médicos

Programa informáticoAdaptar el programa a las necesidades de pacientes cardiológicosy pediátricosMejorar y simplificar el formato del perfil terapéutico demedicamentos

OrganizaciónFormación del grupo de trabajo de errores al que se comunicanlos de mayor significación clínica, realiza estudios deobservación y estimula la puesta en marcha de accionesde mejora

Tabla 1. Niveles de severidad de los errores de medicación(NCCMERP)

Error potencialA: Circunstancias o acontecimientos con capacidad de causar error

Error producido sin lesiónB: No llegó al pacienteC: Llegó al paciente sin lesionarloD: Llegó al paciente sin lesionarlo pero precisó monitorización

Error producido con lesiónE: Precisó tratamiento o intervención y causó lesión temporalF: Precisó hospitalización inicial o prolongada y causó lesión temporalG: Produjo lesión permanenteH: Produjo una situación cercana a la muerte

Error producido con muerteI: Produjo la muerte del paciente

491



Clasificación de los errores: Se establecieron nueve categorías quecomprendían de A-C: errores potenciales a errores sin consecuenciashasta D-I: errores sin lesiones a errores letales según el método de la(NCCMERP)10. Esta clasificación se muestra en la Tabla 1.Programa de prevención de errores: La Tabla 2 muestra las accionesde mejora contenidas en el programa. Éstas se basaron en la optimi-zación de la prescripción, dispensación y administración informa-tizadas e implicaron a médicos, farmacéuticos, enfermeras y al Gru-po de Trabajo de Errores.Criterios de evaluación clínica y cálculo de costes: La causalidad yrepercusión clínica fue valorado por expertos mediante peer reviewatendiendo a los criterios de la American Medical Informatics Asso-ciation11. Para el cálculo de los costes se empleó el método caso acaso registrando todos los costes reales de cada paciente a partir delprograma de contabilidad analítica (estancias, fármacos, explora-ciones, honorarios profesionales...) calculándose posteriormente elcoste del evento como el coste incremental generado (coste de la nocalidad) según la metodología de la American Society for QualityControl7.Tamaño de la muestra: para cada una de las poblaciones, se prede-terminó a partir del nomograma de cálculo de Altman. Asumiendo uníndice de exclusiones del 15% se planificó una muestra de 25 casospor grupo.Clasificación de los costes de la calidad: Los gastos necesarios paraalcanzar los objetivos de calidad pueden clasificarse según la Ame-rican Society for Quality Control (ASQC) en7:

Efectivos y controlables� Costes de prevención: son los costes de las actividades diseñadas

para prevenir la mala calidad de los servicios como la elabora-ción de protocolos.

� Costes de evaluación: Corresponden a procesos de medición, eva-luación y auditoria de servicios destinados a garantizar la confor-midad con las normas de calidad como las encuestas de satisfac-ción del usuario.

Costes de los fallosSon los resultantes de servicios disconformes con los requisitos onecesidades del cliente.� Costes de fallos internos: son los que tienen lugar antes de prestar

el servicio al cliente como las radiografías y análisis repetidos porpérdida o mala calidad.

� Costes de los fallos externos: son los que se producen después deentregar el servicio al cliente como las reclamaciones o la pérdidade socios en entidades privadas.

Análisis estadístico: para las variables categóricas se realizó me-diante el test de la χ2 de hipótesis o significación. Para la compara-ción de medias entre dos grupos se utilizó el estadístico Wilcoxon o lacomparación de Kruskal-Wallis para distribuciones no normales.Los resultados se expresaron como media aritmética±desviaciónestándar, calculándose los intervalos de confianza al 95% (CI95%). Seconsideró un nivel de significación estadística de p<0,05.

ResultadosComparabilidad de los gruposLas variables de actividad hospitalaria (ingresos, altas, estancias)así como el case-mix según el peso relativo de GRD (0,8483 versus0,8977) y las características demográficas y de comorbididad de lospacientes fueron comparables durante los dos períodos estudiados.

Fármacos implicados en los erroresEn ambos grupos los fármacos implicados con mayor frecuencia enlos errores analgésicos y antibióticos (35% y 30% en el grupopreprograma versus 33% y 27% en el postprograma; p=0,12).

Efectividad del programa de prevenciónTal como muestra la Figura 1, tras la plena implantación del progra-ma se observó una reducción de los errores con consecuencias (nivel

>C) de 46 en 173.931 prescripciones (0,26 por mil; CI95%: 0,19-0,35 por mil) hasta 33 en 199.663 (0,16 por mil; CI95%: 0,10-0,18por mil; p=0,031). Así mismo tras el programa se incrementaronlos errores evitados o sin consecuencias (niveles A, B y C) de 44 en173.931 prescripciones (0,25 por mil; CI95%: 0,20-0,29 por mil)hasta 78 en 199.663 (0,39 por mil; CI95%: 0,30-0,43 por milp=0,017).La disminución de la incidencia de errores con consecuencia compor-tó una reducción significativa de las estancias adicionales de 207antes del programa a 98 después de su plena implantación (p=0,030).En el análisis comparativo de apareamiento de casos y controles, seobservó un coste medio por error similar en ambos períodos(732±324 � versus 711±286 �; pre y postprograma respectiva-mente; p=0,14) pero con un ahorro global por el programa debido ala disminución del número total de errores de 13.977 �. El coste delprograma de prevención (costes de la calidad) fue de 3.125 �, por lo

Figura 1. Reducción de los errores con consecuencia(nivel de severidad >C) tras el programa de prevención

200

150

100

50

0

Preprograma (1997)

Miles de prescripciones Errores comunicados

Postprograma (1999)

173 199

33

p=0,031

46

Tabla 3. Matriz de costes de la calidad del programa de prevención

Indicador: Variación postprogamaErrores comunicados (en unidades de medida):

-0,10 �

Subprogama aplicado Programa de mejorade la terapia con fármacos

Cálculo de coste*(variación por actividad)según categoría de costes Variación -13.997 �

Prevención +1.015 �Evaluación +1.910 �

Errores internos +200 �Errores externos No cuantificables

Oportunidad Sueldos profesionales(prevención)

Coste final (Coste no calidad-coste aplicación del programa) -10.852 �

*Cálculo en base al ahorro de estancias registrado por el programa informático delhospital

492



que el ahorro neto producido fue de 10.852 • . Estos resultados sedetallan en la matriz de costes de la calidad de la Tabla 3.

ConclusionesEl programa de prevención de errores de medicación disminuyó laincidencia de complicaciones cerca de la mitad y casi duplicó elnúmero de eventos evitados. Su aplicación redujo los costes de la nocalidad con un ahorro neto anual de 10.852 • .

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Utilidad de la gestión por procesos para la mejorade la calidad y resultados en un hospital

Moracho O., Colina A., Amondarain MA., Aguirre L., Ruiz E.,Salgado MV.Equipo directivo del Hospital de Zumarraga

AntecedentesLa implantación de técnicas de evaluación y de mejora de la calidaden el sector sanitario es reciente, y ha traido como consecuencia unrápido desarrollo de indicadores y de métodos de evaluación. Lagestión de la calidad agrupa tres funciones básicas: la identificaciónde oportunidades de mejora, la elaboración de indicadores y sumonitorización y el diseño de nuevos productos o servicios o su reela-boración1.El Modelo de la Fundación Europea para la Gestión de Calidad(European Foundation for Quality Management-EFQM) nació confinanciación de la Unión Europea en 1991 para introducir la gestiónde calidad total en el entorno europeo; buscando conseguir la mejorade las organizaciones a través de la aplicación de los conceptos decalidad total e introduce un sistema de evaluación basado en: ¿cómose gestiona? (criterios agentes) y ¿qué se consigue? (criterios resulta-dos), enfatizando en que el resultado final es conseguir una organi-zación más efectiva y eficiente, que se ajuste a las necesidades de susclientes y de la comunidad.

El modelo de la EFQM se basa en la autoevaluación2 y, para aquellasempresas que desean optar al premio europeo a la calidad, en unaauditoría externa. La autoevaluación es entendida como un examenglobal y sistemático de las actividades y resultados de una organiza-ción que se compara con un modelo de excelencia empresarialconsensuado por expertos. La autoevaluación permite a las organiza-ciones identificar claramente sus puntos fuertes y sus áreas de mejoray, a su equipo directivo, reconocer las carencias más significativas, detal modo que estén capacitados para establecer planes de acción conlos que fortalecerse. La auditoría externa se realiza por evaluadoresexternos del modelo que valoran cada uno de sus criterios basándoseen un sistema protocolizado de puntuaciones ponderadas.

ObjetivoLa implantación de la Gestión por Procesos en el hospital comosistema de gestión de la mejora continua, siendo una de las áreas demejora priorizada tras la evaluación con el modelo de la EFQM.Supone un cambio en el sistema de gestión que tiene como objetivofundamental la mejora de los resultados para los clientes, para elhospital y los profesionales que trabajan en él mediante las siguien-tes etapas:� Identificar y describir todos los procesos que se desarrollan en el

hospital y sus interacciones.� Aumentar la implicación de los profesionales del hospital en la

mejora mediante la figura del gestor del proceso.� Mejorar los resultados de los procesos mediante la puesta en

marcha de acciones de mejora de forma coordinada en todos susprocesos y lideradas por los gestores.

Gestión por ProcesosEl hospital ha estado comprometido con la calidad desde su aperturaen 1984. En 1993 este compromiso con los principios de la CalidadTotal se hace explícito mediante un plan de calidad. Los sucesivosplanes estratégicos y de gestión desarrollan planes específicos en lasdistintas dimensiones de la calidad y desde 1997 se adopta el Mode-lo Europeo de Excelencia de la EFQM como evaluación de la gestióne instrumento para la mejora continua. Después de dos autoevalua-ciones, es una de las primeras organizaciones sanitarias en presen-tarse a evaluación externa mediante el modelo, y recientemente harecibido el reconocimiento del Gobierno Vasco de la Q de Plata porhaber superado los 400 puntos, siendo una de las veinte empresasen el País Vasco que han obtenido este galardón hasta el año 20003.El cambio en el sistema de gestión del hospital ha pivotado en tornoa la gestión por procesos4. La gestión por procesos es un sistema deorganización empresarial basado en los principios de la calidadtotal, y que está permitiendo a las organizaciones que lo adoptan unaeficacia y flexibilidad mucho mayor para optimizar los resultados,adaptarse a los nuevos requerimientos de los clientes, y mejorartanto la calidad de los servicios ofertados como la satisfacción eimplicación de sus empleados5.En el hospital se aprecia de forma específica y clara la visión sistémicaque define este tipo de gestión: un conjunto de personas, servicios uorganizaciones (proveedores) que solicitan se lleven a cabo una seriede actividades (procesos) para una serie de personas o servicios quereciben los resultados (clientes). Además, la gran variedad de profe-sionales y la complejidad de las interrelaciones que se llevan a caboen el mismo, hace que este sistema de gestión sea más interesante ycontenga un mayor potencial de mejora en la organización hospita-laria.En el Hospital de Zumarraga se ha abordado la gestión por procesoscomo un proyecto de mejora continua que facilite a las personas elconocimiento de qué hay que mejorar, las herramientas y la delega-ción de poder necesarias para el desarrollo de la mejora continua. Setrata de trabajar mejor y buscar la sinergia de todo el hospital paraaumentar la eficacia y eficiencia de los servicios que ofrecemos anuestros clientes6.

493



Modelo de Excelencia de la EFQMEl modelo EFQM de Excelencia constituye un marco de referencia noprescriptivo y un instrumento práctico de trabajo que ayuda a lasorganizaciones a medir en qué punto se encuentran dentro del cami-no hacia la excelencia y analizar las diferencias o lagunas que pue-den existir dentro de la organización para alcanzarla7.El modelo maneja nueve criterios. Cinco de ellos son agentes facilita-dores, lo que la organización hace, y cuatro hacen referencia a losresultados, lo que la organización logra. Los resultados deben serconsecuencia de los criterios facilitadores (Figura1).Resumiendo el fundamento del mismo, los resultados excelentes conrespecto al rendimiento de la organización, a los clientes, las perso-nas y la sociedad, se logran mediante un liderazgo que dirija e impul-se la política y estrategia, las personas de la organización, las alian-zas y recursos y los procesos.Se trata de un modelo dinámico en el que la innovación y el aprendi-zaje potencian la labor de los agentes facilitadores para dar lugar auna mejora de los resultados. El ciclo PDCA de la mejora continua8

es otro de los fundamentos básicos del sistema; programar las accio-nes, hacerlas, controlarlas y medirlas, y ajustar esas acciones enfunción de los resultados obtenidos para volver a comenzar el cicloincorporando las lecciones aprendidas. En el modelo 2000 el ciclode mejora se denomina REDER, iniciales de resultados, enfoque,despliegue, evaluación y revisión, lo cual supone un énfasis en laorientación hacia los resultados.

El modelo en la empresa hospitalariaLa utilización desde hace unos años en la empresa sanitaria y espe-cialmente en hospitales, así como su validación y el creciente con-senso sobre su utilidad para la mejora de la calidad, permiten descri-bir sus principales ventajas e inconvenientes9-11.Si bien el modelo, en su planteamiento general, es intuitivo y sencillo,al profundizar en los diferentes subcriterios y analizarlos en toda suamplitud se convierte en una plantilla compleja de análisis. Estacomplejidad, así como la subjetividad relativa de la autoevaluación,exigen una sólida formación teórica y práctica para su correcta apli-cación.El ámbito de aplicación del modelo se extiende a cualquier tipo deorganización y por lo tanto hace necesario un esfuerzo de adaptacióna las características específicas de la empresa hospitalaria ante laausencia de estándares específicamente sanitarios12. Esta mismaamplitud permite no sólo analizar la evolución en el tiempo del hos-pital, sino tomar las mejores prácticas de otros centros, tanto delámbito sanitario como no sanitario, como elemento de benchmarkingy estándar de mejora para la organización.

El análisis mediante el modelo abarca de forma sistemática y com-pleta todas las áreas de gestión en el hospital, así como lasinterrelaciones entre ellas, lo que aporta una visión integrada detodas las actividades de la organización difícil de establecer conotras herramientas.La detección sistemática de los puntos fuertes y las áreas de mejoraen cada uno de los criterios supone así mismo una potente herra-mienta para la identificación y priorización de las acciones de mejo-ra necesarias.La utilización del modelo como herramienta de evaluación exige portanto la aceptación previa de ciertos supuestos: la calidad y la exce-lencia afectan a toda la organización y deben ser un horizonte cons-tante, la mejora continua debe aplicarse a todas las actividades de laorganización, la calidad no es un programa al margen de los planesde gestión, sino que forma parte de los métodos de gestión de laorganización y desde luego, que la calidad exige y comienza con elcompromiso explícito del equipo directivo.

Cómo se enmarca el Modelo en el sistema de gestiónComo se muestra en la Figura 2, la misión del hospital es la razón desu existencia, y mediante ella se define qué hay que hacer, para quéhay que hacerlo y para quién se realiza la actividad. Además en elhospital se han desarrollado las misiones de todos los procesosasegurando su coherencia con la del hospital. Los valores culturalescompartidos entre los profesionales favorecen la consecución de estamisión.La concreción en planes para la consecución de la misión se plasmaen un documento estratégico que contempla el medio plazo (cuatroaños) y que anualmente tiene su soporte en un plan de gestión anual.Estos planes se realizan teniendo en cuenta los intereses actuales yfuturos de los grupos de interés del hospital: la sociedad, el sistemasanitario, los profesionales, los proveedores y muy especialmente losclientes.La traducción de esta planificación en el día a día del hospital tienelugar mediante el desarrollo de los procesos que se llevan a cabo yque están enfocados a la mejora continua de los procedimientos y ala satisfacción del cliente tanto interno como externo. Los resultadosobtenidos por el hospital se utilizan para establecer las correcciones

Figura 1. Modelo EFQM de excelencia

Agentes Resultados

LiderazgoIndicadores

ClaveResultados

Procesos

PersonasPersonas

Resultados

Políticay Estrategia

ClientesResultados

Sociosy Recursos

SociedadResultados

Innovación y aprendizaje

Modelo de Excelencia 2000

Fuente: Fundación Europea para la Gestión de la Calidad (EFQM)

Figura 2. Esquema del sistema de gestión

Fuente: Hospital de Zumarraga, Memoria EFQM 2000

Misionesde los procesos

MISIÓN

VALORES

CLIENTESSISTEMA SANITARIO

PROVEEDORES

SOCIEDADPERSONAL

PROCESOS

ESTRATÉGICOS

SOPORTE

CLAVE

PLAN ESTRATÉGICOmedio plazo

PLAN DE GESTIÓNanual

Largo plazo

ResultadosEvaluación

EFQM

494



c. Formación de mandos intermedios.d. Difusión del proyecto al hospital.

2. Arquitectura de procesos:a. Definición del mapa base (Figura 3).

El conjunto del mapa base13 y la representación de los diferentesprocesos con sus niveles constituye la arquitectura del hospital.

b. Elaboración de los diagramas de proceso.El proceso es un �que se hace�14 y se presenta mediante una caja, conunas entradas por la izquierda que recogen los requerimientos deservicio especificados por los proveedores, que tras aportarle valorañadido mediante la realización del proceso representado sale por laderecha convertido en servicio prestado al cliente interno o externo. Enla parte superior se representan las guías que delimitan o recomiendanla forma de realizar el proceso (protocolos, necesidades del cliente,presupuestos�) y en la inferior los recursos necesarios para su reali-zación (materia prima, servicios externos, información�) (Figura 4).La descripción gráfica con la metodología IDEF (Integration Definitionfor Function modeling15) de los procesos que se realiza por niveles:desde la visión del hospital como un único macroproceso (nivel-1) yel mapa del hospital (nivel 0), a la descripción de los procesos (nivel1) o sus correspondientes subprocesos (nivel 2). El nivel 3, en nues-tro caso, correspondería a los procedimientos y se representan me-diante diagramas de flujo.Los diagramas de todos los procesos se han elaborado medianteentrevistas personales realizadas por el equipo consultor a los profe-sionales del hospital con mayor conocimiento de los mismos. Poste-riormente se validaron por el equipo de gestión, comprobando que lapersona entrevistada entendía la representación de su proceso y sereflejaban todas sus actuaciones. Una vez elaborados los diagramasde todos los procesos del hospital y algunos subprocesos de entidada nivel 1 y 2 (94 diagramas), se comprobó la coherencia de todas lasentradas y salidas de los procesos para asegurar la consistencia delmodelo y eliminar actividades que no aportaban valor añadido (Figu-ras 5 y 6).3. Nombramiento de gestoresLas condiciones para ser gestor han sido:

� Querer: el asumir la responsabilidad de la mejora es un actovoluntario y por supuesto un requisito imprescindible para po-der realizarla.

� Saber: si algo no se conoce no se puede mejorar, por lo cual losgestores han sido seleccionados entre los profesionales queconocen muy bien el proceso. La formación específica paragestionar la mejora ha comprendido además formación en ca-lidad, gestión de procesos, modelo de excelencia EFQM y herra-mientas de resolución de problemas.

� Poder: se les ha delegado el poder necesario para mejorar susprocesos a través de la línea jerárquica del hospital, desde el

necesarias en las personas, los recursos o los procedimientos. Ade-más la evaluación mediante el modelo de la EFQM permite la detec-ción de los puntos fuertes y débiles del sistema de gestión y establecerlos mecanismos necesarios para la mejora del mismo. Los dos siste-mas de evaluación constituyen el feed-back de los planes a medioplazo y de la misión a largo plazo.Además el propio sistema de gestión descrito incorpora un ciclo demejora continua como se puede apreciar en la Tabla 1.

Material y métodosEl proyecto comienza en el primer trimestre de 1999. El Comité deDirección tomó la decisión de adoptar el proyecto como uno de lospuntos críticos para el desarrollo estratégico del hospital, tras elanálisis de la autoevaluación de 1998 mediante el modelo de laEFQM.Las primeras etapas del proyecto contaron con el apoyo de un equipomultidisciplinar del hospital y de una consultora especializada queactuó como tutoría, clarificación de bases conceptuales y elabora-ción de los soportes de la arquitectura.Tras estas primeras fases y durante todo el año, los gestores deproceso evaluaron los resultados, realizaron un análisis de los mis-mos, estableciendo las acciones a emprender para mejorarlos. Elequipo directivo gestionó sus propios procesos, impulsando el pro-yecto y a las personas, validando las diferentes etapas e incorporan-do las acciones de mejora al plan de gestión.Debido a la amplitud y complejidad del cambio y a la necesidad derealizarlo en el ciclo de gestión habitual del hospital, este proceso seha ido completando durante estos años, a medida que se han incor-porado todos los procesos del centro y se ha podido realizar suevaluación. Así mismo, durante el 2000 se ha revisado el sistema,modificando diagramas, gestores o descripciones de proceso y apli-cando el ciclo de mejora al proyecto.Las principales etapas del proyecto son las que aparecen en la Tabla2.El sistema está monitorizado mediante distintos mecanismos todosellos relacionados:� Indicadores de los procesos.� Acciones de mejora realizadas.� Resultados del hospital: actividad, calidad técnica, calidad perci-

bida por los clientes, clima laboral y resultados económicos.� Evaluaciones utilizando el Modelo de Excelencia de la EFQM:

autoevaluaciones sucesivas y evaluación externa.Las etapas de la implantación de la gestión por procesos en el hospi-tal han sido las siguientes:1. Planificación del sistema:

a. Planificación del proyecto y definición de criterios.b. Constitución del equipo de gestión.

Tabla 2. Cronograma del proyecto

Planificación

Gestión por procesos

Equipo de gestiónElaboración del mapaDiagramas de procesoAnálisis de procesoAcciones de mejoraImplantación de accionesRevisión del sistemaNuevas acciones de mejora

1999 200011 14 43 32 2

Tabla 1. Ciclo de mejora de la gestión

Planificar Plan EstratégicoModelo de gestión

Desarrollar Plan de gestiónPresupuestoGestión por Procesos

Comprobar Control de gestiónResultadosEvaluación Modelo EFQM

Ajustar AprendizajeMejora continua

Fuente: Hospital de Zumarraga

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gerente a las direcciones y a los mandos intermedios. Estadelegación comprende el concepto de empowerment, creandoel entorno adecuado que faculte a los profesionales a tomar lapropiedad de sus trabajos, de forma que por sí mismos puedantomar las decisiones e iniciativas necesarias para la mejoracontinua de los resultados en el hospital.

Figura 3. Mapa de procesos del Hospital de Zumarraga

Mapa de procesos. Versión 0.7 enero 2000

CONTROL DE GESTIÓN

CONTROLPRESUPUESTARIO

GESTIÓNALMACÉN MANTENIMIENTO GESTIÓN COCINA GESTIÓN

DE RESIDUOSGESTIÓN

FARMACIASISTEMAS DEINFORMACIÓN

GESTIÓNDE PERSONAL

GESTIÓNBIBLIOTECAFORMACIÓN

PROGRAMACIÓN ACTIVIDADCOMPRAS FACTURACIÓN/

COBROSERVICIOS DE BARY RESTAURACIÓN

GESTIÓNLIMPIEZA

ASISTENCIAESPIRITUAL

BANCO DESANGRE ESTERILIZACIÓN ADECUACIÓN

ESTRUCTURA

TESORERÍA SEGURIDAD GESTIÓNLAVANDERÍA JARDINERÍA

HISTORIASCLÍNICAS

GESTIÓN DEPROCESOS SALUD LABORAL

APOYO CEL. APOYO ENF. APOYO MED.

EVALUACIÓNPRÁCTICA CLÍNICA

ESTADÍSTICAE INFORMACIÓN

PRÁCTICA CLÍNICACONTABILIDAD

PROGRAMACIÓN

URGENCIAS HOSPITALIZACIÓN

ALTA

ATENCIÓN ALPACIENTEY USUARIO

HOSPITALIZACIÓN AMBULATORIA

EXPLORACIÓN COMPLEMENTARIA

DOCENCIA EXTERNA

HEMODIÁLISISREHABILITACIÓN/GIMNASIO

CONSULTAS

ANÁLISIS/EXTRACCIONES

PRUEBAS ANATOMÍAPATOLÓGICA

DIAG. PORIMAGEN

GESTIÓN CONTRATOPROGRAMA

VOZ DEL CLIENTE VOZ DE LOS PROFESIONALES COMUNICACIÓN INTERNA NORMALIZACIÓNPROTOCOLOS

DESARROLLO ESTRATÉGICO

ATENCIÓN ALPACIENTE

PARKING

TRANSPORTE

INFORMACIÓN

COMUNICACIÓN

GESTIÓN CONTRATOTERCEROS VOZ DE ATENCIÓN PRIMARIA BENCHMARKING COMUNICACIÓN EXTERNA PLANIFICACIÓN DOCENCIA

INTERNA E INVESTIGACIÓN

Figura 4. Representación gráfica mediante IDEFØ

Requerimientosde servicio

Serviciofacilitado

Guías

PROCESO DE SERVICIO

Recursos

Representación de los principios IDEFØ

El papel del gestor de proceso por tanto es el siguiente:� Asumir la misión, los objetivos y la responsabilidad del proce-

so, asegurando su efectividad y eficiencia de forma estable.� Mantener la interrelación con los demás procesos, establecien-

do los adecuados requerimientos cliente-proveedor.� Asegurar que el proceso esté adecuadamente documentado con

los controles y medidas necesarias, y que su información seadistribuida a las personas afectadas.

� Gestionar los resultados de las medidas del proceso con lafinalidad de mejorarlo continuamente, implantando los cam-bios necesarios para aportar el máximo valor añadido en laconsecución de la eficiencia y la satisfacción del cliente.

4. Descripción de los procesosSe utilizó un soporte documental que recoge los siguientes apartados(anexo: Figura 7):

� Misión: El gestor tiene que describir la misión de su proceso,qué hace, para qué lo hace y para quién lo hace, procurandoque sea coherente con la misión del hospital.

� Elementos del entorno afectados: Se trata de realizar una re-flexión sobre cuáles de los cinco elementos del entorno queafectan al hospital (clientes, equipo humano del hospital, pro-veedores, sociedad y sistema sanitario) tienen mayor impactoen el proceso.

� Relaciones cliente-proveedor: Se priorizan las principales en-tradas de proveedores, sin las cuales el proceso se vería seria-mente afectado, y se reflejan las salidas del proceso que tienenmayor repercusión en los clientes del mismo, ya sean internoso externos.

496



� Indicadores: El gestor establece y selecciona los indicadoresque estima necesarios para medir el resultado de su proceso,fundamentalmente en tres apartados: actividad, siempre en re-ferencia a un periodo de tiempo, calidad técnica que tiene queestablecer el proveedor o experto en el proceso, calidad percibidapor el cliente, y en su caso plazo de entrega (lista de espera,demora media). Posteriormente se pueden incorporar losindicadores de coste mediante el sistema de costes ABC.

Una vez elaborados las misiones y los indicadores, la gerencia y lasdirecciones validaron todos los procesos, devolviéndolos personal-mente a sus gestores a través de la línea de mando.5. Análisis de procesosCada gestor realizó la evaluación de su proceso mediante una matrizDAFO (debilidades, amenazas, fortalezas, oportunidades) relacio-nando los resultados obtenidos en su proceso para cumplir la misión(Figura 8).6. Mejora de los procesosDespués del análisis, los gestores de proceso establecieron ypriorizaron dos o tres acciones para mejorar los resultados de suproceso, utilizando las herramientas disponibles de mejora de lacalidad (análisis, priorización, rediseño del proceso, estabilización,grupos de mejora�).Estas acciones se incluyeron en el plan de empresa de 2000.

Evaluación del sistemaEl sistema implantado de gestión por procesos dispone de diferentesmecanismos para su evaluación:1. Indicadores de los procesos.

2. Acciones de mejora realizadas.3. Resultados del hospital: actividad, calidad técnica, calidad perci-

bida por los clientes, clima laboral y resultados económicos.4. Modelo de Excelencia de la EFQM: autoevaluaciones y evaluación

externa.

Autoevaluación y Evaluación externaSe han realizado dos autoevaluaciones formales en 96-97 y 98-99y una tercera sin consenso externo en 1999-2000. La dinámica hasido de distribución de los criterios agente entre los componentes delequipo directivo, en función de sus áreas de responsabilidad y condos personas trabajando en cada uno de ellos, con una posteriorpuesta en común de todos los agentes y criterios hasta establecer unconsenso.A finales de 1999 el Comité de Dirección decidió elaborar una me-moria para presentación a evaluación externa, como mecanismo deaprendizaje, desarrollo de áreas del modelo y estímulo para la mejo-ra continua. La dificultad del proyecto, al no existir precedentes en elSistema Sanitario y la rigurosidad de la evaluación externa, conllevósu elaboración a lo largo de ocho meses, suponiendo su redacciónpor el Equipo Directivo un sistema de aprendizaje y mejora en símismo.Su evaluación por parte de Euskalit16-Asociación Vasca para la Cali-dad, como organismo acreditado por la EFQM, por parte de un equi-po de seis evaluadores mediante el análisis de la memoria presenta-da y visita al hospital, ha supuesto el reconocimiento del Hospital deZumarraga con la Q de Plata del Gobierno Vasco tras haber superadolos 400 puntos (Figura 9).

NormalizaciónProtocolos Contrato Programa

L

Protocolos

Parte quirúrgico preparado

Paciente con ingreso realizado

Intervención preparada

Anestesia suministrada

Contrato Programa

Apoyofacilitado

Paciente acompañado+H. Clínica actualizada

Gestión URPA Hosp.Ingreso Hosp.

Programación

AnestesistaCirujano

Info. censoDiagnósticorealizadoSoporte

dado

Mater.estéril

Mater.realiz.

Info.reg.

RopalimpiaMedic.Limp.

realiz.Materialentreg.

Apoyofacilitado

ANESTESIA

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

INTERVENCIÓN

Prog. ApoyoMédicos

Prog. Apoyo EnfermeríaProgr. Apoyo Celadores

IngresoHosp.Explor.

Compl./aprox.Pato.

Gest.Resid.

Esteril

Mant.H. Cli.

Gest.Lavandería

ATENCIÓN QUIRÚRGICA 1 C10

PROCESO NIVEL PROPIETARIO ACTUALIZACIÓN PÁGINA

Xxxxxx Xxxxxx Mayo 99

Gest.almacén

Gest.Farmacia

Limpieza

Stockmedic.

Stockmaterial

PREPARACIÓNINTERVENCIÓN

Material

Figura 5. Diagrama a nivel 1 del proceso de Atención Quirúrgica

497



El informe de evaluación externa supone una herramienta de trabajode enorme valor ya que además de la puntuación establecida porrango (ej: entre 41 y 50%), establece una valoración global delcentro y un informe detallado de cada subcriterio en el que se desta-can los puntos fuertes y las áreas de mejora17.

DiscusiónLas limitaciones para evaluar el resultado de las intervenciones en lagestión de una organización, de una forma metodológicamente es-tricta, son insalvables hoy en día debido especialmente a la imposi-bilidad de aislar los factores para su estudio. Sin embargo se puedeny deben realizar aproximaciones razonablemente válidas debido a lalógica de la causa-efecto y a la posibilidad de reproducirse las expe-riencias en otras organizaciones.La gestión por procesos ha tenido una gran potencia y una importan-te repercusión en la gestión del hospital, especialmente como herra-mienta para organizar la mejora continua, gestionando con hechos ydatos, implicando a las personas en el desarrollo y mejora de sutrabajo, evaluando los resultados, asegurando que los procesos sedirigen a aportar satisfacción, tanto hacia el cliente externo como alinterno, teniendo en cuenta a los grupos de interés, comunicando ydesarrollando los planes, e introduciendo las mejoras resultantes delaprendizaje en nuestra gestión futura. Se puede apreciar la clararelación con las premisas del modelo y lógicamente la evaluación através del mismo se ve directamente afectada.

En el camino que hemos recorrido hasta ahora podemos valorar enqué medida se ven afectados los criterios del modelo y qué activida-des o enfoques tienen una mayor importancia en la valoración de losmismos.Matriz REDER2

En los fundamentos del modelo se encuentra un esquema lógicodenominado REDER, que sustituye nominalmente al anterior círculodel PDCA. El modelo establece lo que una organización necesitarealizar: determinar los Resultados que quiere lograr, Planificar ydesarrollar una serie de Enfoques sólidamente fundamentados e in-tegrados que la lleven a obtener los resultados, Desplegar los enfo-ques de forma sistemática para asegurar una implantación comple-ta, y Evaluar y Revisar los enfoques basándose en el seguimiento yanálisis de los resultados y en las actividades continuas de aprendi-zaje, estableciendo en función de ello prioridades para planificar eimplantar acciones de mejora.Mediante la aplicación de esta matriz se aprecia claramente la rela-ción tan directa que existe entre una organización que desarrolle lagestión por procesos y el sistema de evaluación propuesto por elModelo de Excelencia.AgentesHaremos una valoración sobre la repercusión de la implantación dela gestión por procesos en los distintos criterios agentes comoinductores de los resultados, haciendo énfasis en las acciones delproyecto que más han contribuido a la mejora de su valoración.

Figura 6. Diagrama a nivel 2 del proceso de Anatomía Patológica

Hoja+autopsia/biopsia/citología

Criteriode prioridad

Muestrasregistradas

Muestraspreparadas

Criteriode prioridad

Protocolos

Análisisrealizado

MaterialesMantenim.realizado

Mantenim.realizado

Tratamientoresiduosrealizado

Formaciónefectuada

Materialsumnistr.

Informacióncenso

Muestraregistrada

Materiales Material suministr.

CódigoSNOMED

Diagnósticorealizado

Diagnóstico entregado

Informe

Dictáfono

Informesregistr. CeladoresDictáfono

Info.Info.

Info.Hª Clín.

Ayudaprestada

Hoja+autopsia/biopsia/citología

At. Médica/Urgencias/

Gestión URPA

At. Quirúrgica

Sistemasde Información

AS 400 Libro Tipomuestras

Stockmateriales

ProgramaciónApoyo Celadores

At. Médica/At. Quirúrgica/Consultas/At. Primaria/Urgencias

DIAGNÓSTICO

PREPARACIÓN INFORME

Gestiónalmacén

GestiónResiduos

Mantenim.

GestiónAlmacén

Empresaexterna

Anat. Ingreso

REGISTRO MUESTRASY CODIFICACIÓN

PREPARACIÓNMUESTRAS

ANÁLISIS

Normalizaciónprotocolos

PROCESO

ANATOMÍA PATOLÓGICA

NIVEL

C2

GESTOR FECHA

Mayo 99

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Criterio 1 - LiderazgoEl proyecto debe contar en primer lugar con un importante liderazgopor parte de la dirección, ya que afecta a todo el hospital en suconjunto y precisa una delegación de poder en toda la organización.Los subcriterios más afectados son el a, b y c. Las principales ayudasque aportan esta modalidad de gestión son:a. Facilita el despliegue de la misión, ya que todos los gestores de

proceso deben elaborar la suya, y la dirección y la línea de mandodebe validar su consistencia con la misión del hospital. También

facilita la comunicación de la visión y los valores, que se desplie-gan de una forma más natural junto con la misión.Es clara la implicación de los líderes en acciones de mejora asícomo la priorización de las mismas. La organización se modificapara facilitar la mejora continua, y el estímulo a la asunción deresponsabilidades (empowerment), se realiza de una forma or-denada y global.

b. El hospital implanta un sistema de gestión por procesos y lodesarrolla. Esto permite diseñar los procesos que aseguran el

Figura 7. Descripción de un proceso de consulta

NOMBRE DEL PROCESO

CONSULTA xxxxxxx

GESTOR FECHA DE REVISIÓN

Xxxxxx Xxxxxx 15/6/99

MISIÓN

CLIENTE

PROVEEDOR

x

EQUIPO HUMANO

ENTRADAS

x

SISTEMA SANITARIOSOCIEDAD

CLIENTE

PROVEEDORES

SALIDAS

ELEMENTOS DEL ENTORNO DIRECTAMENTE AFECTADOS

RELACIONES CLIENTE/PROVEEDOR PRIORITARIAS

- Qué: Realizar anamnesis y exploración del paciente, pedir pruebas complementarias adecuadas, hacer un diagnóstico, poner tratamiento dar información relevante y pertinentey emitir un informe.

- Para qué: Aliviar o curar e informar.- Para quién: Pacientes, servicios hospitalarios.

Atención Primaria Paciente a diagnosticar y tratar Paciente a diagnosticado y tratado Pacientes

Urgencias Solicitud de informe altas Atención Primaria

Informe realizado Servicios HospitalariosServicios Hospitalarios

PRINCIPALES INDICADORES

VALIDADO POR

Gerente/Director Médico

FECHA VALIDACIÓN

6/10/99

Actividad– Nº de primeras y sucesivas consultas mes / año

Entrega– Nº de pacientes en lista de espera– Días de demora

Calidad Técnica– Relación nuevas / revisiones– Nº de consultas descitadas / nº de consultas atendidas

Calidad Percibida– Resultados encuesta a pacientes– Resultados encuesta a médicos de Atención Primaria

Coste (no integrado)– Coste por consulta– Consumos por consulta

499



despliegue y actualización de la política y estrategia, se miden yrevisan los resultados de los procesos clave, y las acciones demejora se pueden implantar en función de las actividades deinnovación y aprendizaje.

c. Se anima y organiza a las personas para establecer actividadesde mejora y se facilita el establecimiento de consensos entre losdistintos gestores.El compromiso directo con el modelo de Excelencia, junto con elhecho de ser el primer hospital en adoptar este modelo de gestión,está fomentando nuestra participación en actividades de forma-ción y difusión en distintos entornos.

d. Se estimula a las personas a establecer sus planes y objetivos y elseguimiento de los mismos facilita el apoyo y el reconocimiento alas mismas.

Criterio 2 - Política y EstrategiaEl hecho de tener diseñado y gestionado el proceso de PlanificaciónEstratégica favorece el tener en cuenta a los grupos de interés, evaluarla efectividad de la política y estrategia del hospital, así como surevisión y actualización en función de los resultados obtenidos y delaprendizaje realizado durante su desarrollo.La importancia que damos en nuestro hospital al análisis del rendi-miento de la competencia y de las organizaciones consideradas comolas mejores, nos ha llevado a identificar y desarrollar un procesoestratégico específico que denominamos Benchmarking.De nuevo en este criterio, la alineación de la misión de cada procesocon la del hospital, la reflexión de los gestores sobre los grupos deinterés y los clientes a los que afecta su proceso, y la gestión a travésde hechos y datos, asegura la consistencia de la política y estrategia

Figura 8. DAFO y acciones de mejora de un proceso

NOMBRE DEL PROCESO

CONSULTA - Neurología

GESTOR FECHA DE REVISIÓN

Xxxxxx Xxxxxx Marzo 2000

FACTORES DE CONTRIBUCIÓN EXTERNOS AL PROCESO

AYUDAS:

– Disponibilidad de la historia clínica – Exceso de demanda (falta de tiempo)

– Apoyo de laboratorio, Rx, especialidades – Demanda inadecuada

– Apoyo bibliográfico – Otro tipo de consultas (urgencias...)

– Apoyo informático – Falta de control sobre los retrasos en admisión y pruebas de apoyo (RMN)

– Información regular de la lista de espera – Espacio de consulta

BARRERAS:

FACTORES INTERNOS AL PROCESO

PUNTOS FUERTES:

ACCIONES: RESPONSABLE FECHA FIN.: ESTADO*:

– Cercanía de pruebas complementarias y otros especialistas – Aumento de la demora

– Flexibilidad de horario de consulta – Poco contacto con médicos de familia

– Horas para preferentes – Falta de información sobre segundas opiniones y motivo

– Acceso fácil a bibliografía y segunda opinión

– Plan de contacto con médicos de familia G. Consulta N. 1-6-2000 En curso

G. Consulta N. 1-4-2000 Realizado

G. Consulta N. G. Atención Paciente 1-11-2000 Programado

G. Consulta N. 1-12-2000 En curso

G. Consulta N. 1-10-2000 En curso– Recabar información sobre los motivos de las segundas opiniones

– Solicitar reforma de consulta

– Conocer las expectativas de los pacientes (grupo focal)

– Puntualidad en la consulta

– Falta de conocimiento de las expectativas del paciente

– Puntualidad en la consulta

OPORTUNIDADES:

*ESTADO: Pendiente/Programado/En curso/Retrasado/Desestimado/Realizado

500



del hospital, así como su comunicación e implantación, a través delproceso de Control de Gestión.El proyecto implica en sí mismo la identificación de los procesos clavey el establecimiento de gestores para cada uno de ellos. El mapa deprocesos también facilita la identificación aquellos procesos que soncríticos para el éxito del hospital, tras priorizar su importancia enfunción de los grupos de interés y su repercusión en los resultados.Criterio 3 - PersonasLa gestión por procesos es una metodología organizativa innovadora,hecha por y para las personas del hospital, que aumenta su implica-ción y responsabilidad, facultándoles para emprender acciones conindependencia, y que ayuda a alinear todos los esfuerzos para faci-litar la mejora de los resultados.Se han desarrollado varios procesos que inciden directamente eneste subcriterio. La Gestión de Personal, que contempla las activida-des de contratación, información y seguimiento del sistema de infor-mación y gestión de personal, recientemente adaptado para incluirsedentro del proyecto Gizabide, común a toda la red de Osakidetza,bajo soporte informático y conectado al sistema de información eco-nómico-financiera (SAP). También se han puesto en control los pro-cesos estratégicos de Docencia y Formación, cuyo cliente es todo elequipo humano del hospital, y el de Comunicación Interna, parafacilitar el diálogo entre el hospital y sus profesionales.La escasez de datos sobre la opinión y expectativas de los profesio-nales del hospital nos llevó a realizar una nueva encuesta sobreclima laboral y liderazgo en el año 1999, que fue distribuida entretodo el personal tras su validación por el grupo de gestión del proyec-to. Los resultados de la encuesta y las acciones de mejora emprendi-das tras su análisis, tienen cabida en el proceso denominado Voz delos Profesionales, y que influye en el control de gestión para asegurarsu desarrollo e implantación. La realización periódica de la encues-ta, cuya repetición está prevista en el último trimestre de 2001,permitirá evaluar el impacto de las medidas y establecer las accionescorrectoras adecuadas.Criterio 4 - Alianzas y RecursosLa evaluación de este criterio se ve afectada en la medida en que sehan establecido procesos específicos que desarrollan la gestión delos recursos del hospital, definiendo como en todos los demás proce-sos, su responsable, su misión, indicadores y acciones de mejora.� Alianzas: Si bien ya existía una historia previa de colaboración

mutua con otros centros y proveedores para poner en marchaacciones puntuales que optimizasen los recursos mutuos, el pro-ceso de Benchmarking facilita la programación y mejora de estasactividades.

� Económico-financieros: Se han identificado y desarrollado el Con-trol Presupuestario, Tesorería, Contabilidad, Compras y Factura-ción como procesos de soporte para la actividad del hospital. Losprocesos estratégicos de Control de Gestión, Contrato Programa yContratos con Terceros, establecen guías que contienen orienta-ciones económicas para el resto de procesos.

� Materiales: Le afectan específicamente los siguientes procesos desoporte: Gestión de Residuos, Adecuación de Estructura, Jardine-ría, Mantenimiento.

� Tecnología: El proceso que denominamos Evaluación de la Prác-tica Clínica supone la revisión de los resultados y las técnicasutilizadas en el hospital, planteando su efectividad y sugiriendolas mejores prácticas para mejorar los resultados. La gestión porprocesos constituye una innovación tecnológica en sí misma ycontribuye a la mejora de los demás procesos.

� Información: Los procesos de Generación Estadística y Sistemasde Información, que abarcan toda la información generada en elhospital, y la reflexión sobre cuáles son sus clientes dentro delmismo así como la elaboración de los indicadores necesariospara los gestores de proceso, han supuesto un nuevo enfoquetanto en la revisión de sus contenidos como en su presentaciónpara su comunicación y difusión. En distinta medida tambiénafectan a este subcriterio los procesos de Biblioteca y Docencia.

Criterio 5 - ProcesosComo es obvio este sistema de gestión afecta frontalmente a lossubcriterios a y b, ya que consiste precisamente en el diseño, gestiónsistemática de los procesos y su mejora, mediante la implicación yparticipación del equipo humano, para satisfacer las necesidades delos clientes.Los demás subcriterios destacan la importancia de diseñar los pro-cesos basándose en las necesidades y expectativas de los clientes, alservicio de producción y atención, y a la mejora de las relaciones conlos clientes. En el hospital estos capítulos afectan claramente a todala cadena de procesos clave, que tienen contacto directo con losclientes. En gran parte de ellos se establecen indicadores de satisfac-ción de cliente y se miden por medio de encuestas que se realizan conperiodicidad anual (hospitalización, urgencias, consultas externas�).Las quejas o reclamaciones son gestionadas mediante el procesoclave de Atención al Cliente. Los resultados de las encuestas y lasreclamaciones son una entrada para el proceso estratégico Voz delCliente, que establece guías para el control de gestión. También se hacomenzado a medir sistemáticamente el grado de satisfacción de losmédicos de atención primaria como cliente al que ofrecemos deter-minados servicios desde el hospital: los resultados de esta encuestaafectan a otro proceso estratégico independiente que denominamosVoz de la Atención Primaria.Estas acciones en los criterios agente conducen a unos resultadoscuyo objetivo final es la mejora de los servicios recibidos por losclientes, tanto en su calidad técnica como en la percibida, el climalaboral y la eficiencia de nuestras actuaciones. Además la necesidadde establecer indicadores tanto para los procesos clave, como paralos estratégicos y de soporte, impulsan la realización de encuestas oel seguimiento de indicadores indirectos en los criterios de resultadosen el cliente (criterio 6), resultados en las personas (criterio 7) yresultados en la sociedad (criterio 8), que a su vez sirven de guíapara mejorar los procesos.Los resultados clave de la organización, recogidos en el criterio 9, semejoran como consecuencia de las mejoras en los criterios agentes yen los propios procesos finales. Además el ejercicio de reflexiónobligado para establecer y definir cuáles son verdaderamente esosresultados claves aporta un nuevo valor añadido para establecer yalcanzar los objetivos del hospital.

ConclusionesLa implantación de la gestión por procesos en el hospital ha supues-to un impulso decisivo y una sistemática para articular la mejora

100%

75%

50%

25%

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Figura 9. Resultados de evaluación externa (2000) Hospitalde Zumarraga

Fuente: Hospital de Zumarraga

501



continua en el hospital de un valor indudable. Su implantación en latotalidad de los procesos del hospital, el liderazgo del equipo direc-tivo y la implicación de los gestores en la mejora de sus procesosestán consiguiendo mejoras objetivables en los resultados del hospi-tal que se hacen patentes mediante la utilización del modelo EFQMpara la evaluación.El proyecto supone una novedad en nuestro sistema hospitalariotanto por su enfoque al paciente como por su implantación en todo elhospital. Si bien esta situación de falta de referencias ha supuestouna dificultad añadida al proyecto, también ha significado un estí-mulo y la necesidad de una mayor profundización y comprensión dela metodología. También supone una satisfacción el poder facilitar elcamino a los siguientes hospitales que emprendan este tipo de pro-yecto para organizar la gestión de la mejora continua.La elaboración de la arquitectura del hospital conlleva un conoci-miento sumamente valioso de los procesos que se llevan a cabo en elmismo y de las relaciones entre ellos. También es una buena herra-mienta para eliminar actividades que no aportan valor añadido en surealización.Pero sobre todo es un método que facilita y potencia la organizaciónde la mejora continua en el hospital centrándose en el paciente ybuscando la eficiencia de los procesos. Una vez disponible la arqui-tectura, la excelente calidad técnica y humana de los profesionalesdel hospital ha permitido que se haya podido nombrar a 71 gestoresde proceso o responsables de la mejora continua de su proceso.Estos gestores de proceso han realizado la descripción del mismo(misión del proceso, elementos del entorno afectados, clientes y pro-veedores, e indicadores de medición) y están actualmente en el perio-do de evaluación del mismo con el establecimiento de las acciones demejora correspondientes.La evaluación del sistema de gestión mediante el Modelo de Excelen-cia de la EFQM supone una potente herramienta para la mejoracontinua debido al análisis sistemático al que obliga, su ciclo demejora, la priorización de acciones de mejora y el conocimientocompartido del hospital. En el caso del Hospital de Zumarraga, elhaber sido reconocido como una de las veinte empresas del PaísVasco más avanzadas en gestión, supone así mismo un estímuloinnegable para todos los profesionales del hospital.Esta potente y sencilla herramienta tiene su fuerza en que es unproyecto hecho por y para las personas, que potencia la coordina-ción, como los eslabones de una cadena, de forma que el esfuerzoque realizamos individualmente todos los profesionales del Hospitalde Zumarraga tenga la fuerza del equipo para que, con los recursosde que disponemos, desarrollemos nuestra razón de ser, dar cadadía una mejor atención a nuestros pacientes.

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Sesión Plenaria 4:Monitorización de la Calidad Percibida

Elaboración y validación de una encuesta de calidadpercibida en pacientes hospitalizados

Más A.Médico Adjunto. Programa EMCA. Consejería de Sanidad yConsumo. Murcia

Dirección y coordinación del proyectoDirección: Pedro J. Saturno. Unidad Docente de Medicina Preventivay Salud Pública (Universidad de Murcia). Director Académico Pro-grama EMCA.Coordinación: Adelia Más Castillo. Consejería de Sanidad y Consu-mo. Programa de Calidad Asistencial (EMCA).Investigadores:� Juan José Gascón. Unidad Docente de Medicina Preventiva y Sa-

lud Pública. Universidad de Murcia. Programa EMCA.� María González Barberá. C. S. Cartagena Este. Programa EMCA� Asensio López Santiago. Concejalía de Sanidad y Consumo. Pro-

grama EMCA.� Bartolomé Llor Esteban. Departamento de Enfermería. Universi-

dad de Murcia. Programa EMCA .� Pedro Parra Hidalgo. Consejería de Sanidad y Consumo. Progra-

ma de Calidad Asistencial (EMCA).Responsables del trabajo de campo:Coordinación: Ana Sainz Rojo, Área de Calidad de Atención Especia-lizada, Insalud, Madrid.� Manuel de Castro Pelaez. Coordinador de Calidad. Hospital Ra-

món y Cajal. Madrid.� Neus Esteve Pérez. Coordinadora de Calidad. Hospital Can Misses.

Ibiza.� Elena García Puente. Coordinadora de calidad. Complejo Hospi-

talario de Ciudad Real.� Javier Lozano García. Coordinador de Calidad. Hospital General

Yagüe. Burgos.

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� Antonio Melgarejo. Coordinador de Calidad. Hospital Sta. Maríadel Rosell. Cartagena.

� Juan Ignacio Rayo Madrid. Coordinador de Calidad. HospitalUniversitario Infanta Cristina. Badajoz.

� Manuel Valledor Méndez. Hospital San Agustín. Avilés.

IntroducciónEn 1998 la Universidad de Murcia (Programa EMCA) recibe delINSALUD el encargo de elaborar y validar una encuesta para medirla calidad percibida y la satisfacción con la atención hospitalaria, enpacientes adultos ingresados en los hospitales de su territorio. Estaponencia describe de forma resumida lo más destacable de las fasesy resultados de este proyecto.

Características de la encuesta� Propósito de la encuesta: Medir la calidad percibida y la satisfac-

ción con la atención hospitalaria recibida.� Población diana: Pacientes adultos que han permanecido ingre-

sados en servicios médicos, quirúrgicos y tocológicos de hospita-les de INSALUD.

� Tipo de información buscada: Informe de calidad percibida yvaloración general de la satisfacción.

� Variables a medir: Información objetiva sobre el procesoasistencial, relacionada con la percepción de calidad, y valora-ción de la satisfacción con la atención recibida, más variablessociodemográficas para la interpretación ajustada o estratificadade los datos.

� Análisis, resumen y utilidad de los datos: Indicadores sobre pro-blemas específicos de calidad percibida y de valoración global,útiles para la identificación de oportunidades de mejora y sumonitorización.

Elaboración de los cuestionariosOrigen de las preguntasAdoptando la metodología utilizada por el Instituto Picker (Boston,USA) se llevó a cabo una exploración de tipo cualitativo a través degrupos focales. La realización de grupos focales tuvo como objetivos:1. identificar lo que resulta relevante para la población a encuestaren relación a la satisfacción y la calidad percibida en la atenciónhospitalaria, e 2. identificar palabras y expresiones para emplearlasen la formulación de preguntas, de forma que fueran fácilmente com-prendidas por esta misma población.Considerando que podían existir diferencias entre las experienciasasistenciales dependiendo del tipo de hospital, se escogieron sietehospitales representativos del territorio INSALUD (distinto tamaño,distinta localización geográfica�).Igualmente se consideró que las opiniones podían variar según elservicio en el que hubiese estado ingresado el paciente. Por ello seinvestigaron independientemente los servicios médicos, quirúrgicos ymaternal.Los hospitales seleccionados, bajo indicación de Insalud, fueron:1. Hospital Ramón y Cajal (Madrid)2. Hospital General Yagüe (Burgos)3. Complejo Hospitalario (Ciudad Real)4. Hospital Santa María del Rosell (Cartagena)5. Hospital Infanta Cristina (Badajoz)6. Hospital San Agustín (Avilés)7. Hospital Can Misses (Ibiza)Para conseguir una implementación homogénea se entregó un ma-nual para la realización de los grupos focales a cada uno de loscoordinadores del proyecto en los hospitales participantes.En total se realizaron 54 grupos focales en los que participaron 326personas.

Formulación de preguntasLa siguiente fase consistió en transformar en preguntas la informa-ción obtenida a través de los grupos focales.

Directrices generales que se siguieron: Se trataba de conseguirpreguntas válidas y fiables, es decir que midan de forma adecuadalo que se quiere medir y que los resultados sirvan para lo queestaba previsto que sirvieran. La fiabilidad tiene que ver sobre todocon la formulación en sí de la pregunta, su estructura, lenguaje,etc., mientras que la validez tiene que ver también con lo que sepregunta.En relación a la fiabilidad hay una serie de circunstancias formalesque se sabe relacionadas con la comprensión, interpretación, esti-mulo de respuesta y, en su conjunto, fiabilidad de las preguntas.Basándonos en las recomendaciones de FJ Fowler1 , TW Mangione2

y LA Aday3 , autores de gran predicamento en este tema, así como ennuestra propia experiencia4 , se siguieron una serie de recomenda-ciones en este sentido a la hora de elaborar una pregunta para queestuvieran bien hechas, y por tanto intentar asegurarnos su fiabili-dad, así como algunas consideraciones adicionales para asegurar-nos su validez.

Diseño del cuestionarioPrefijamos las siguientes características para la construcción delcuestionario:1. El cuestionario debía organizarse, en orden cronológico de suce-

sos, según las etapas en su secuencia normal dentro del procesode atención.

2. Construirlo como una entrevista, sin sobreentendidos en las pre-guntas.

3. Debía ayudar a la persona a reorganizar y recordar sus experien-cias, ayudarle a contestar.

4. Se trataba de preguntar acerca de la experiencia concreta delencuestado y después una pregunta global de valoración. Primeroes necesario saber cúal fue la experiencia y después lo que piensade ella.

5. Consideramos fundamental facilitar un informe completo, procu-rando que quedaran reflejadas todas las posibles experiencias yopiniones de interés.

Se elaboraron en un principio un total de 146 preguntas en doscuestionarios: uno médico-quirúrgico con 88 ítems y otro obstétricocon 62.Tras diversas discusiones del grupo investigador principal y con elresto de participantes, se obtuvieron finalmente tres tipos de cuestio-nario: Servicios Médicos con 59 preguntas, Servicios Quirúrgicoscon 63 preguntas y Obstétrico con 50 preguntas. Los tres cuestiona-rios contenían preguntas comunes y otras específicas del tipo decuestionario.Estos cuestionarios se hicieron llegar a los clínicos de cada hospitalpara que aportasen sus sugerencias sobre inclusión de nuevas pre-guntas o supresión de algunas de las elaboradas. Tras esta consultase efectuaron diversas modificaciones, configurándose los conteni-dos de los cuestionarios para la fase de test cognitivo, una vez dise-ñado el formato del cuestionario.

Diseño del formato del cuestionarioSe incluyeron las preguntas en un modelo de cuestionario tipo cua-dernillo que ya habíamos utilizado con éxito en otra ocasión. Noobstante, su atractivo y funcionalidad se valoraría de nuevo en lafase de pretest cognitivo. Cada cuestionario se estructuró en variosapartados, intentando seguir el recorrido habitual del proceso segui-do por el paciente en el hospital. La descripción de los apartadosprincipales comunes a los tres cuestionarios y el tipo de preguntasque incluye puede verse en la Tabla 1.Adicionalmente, la encuesta obstétrica incluye un apartado paralas mujeres que pasaron por la sala de dilatación (Dilatación yparto, unido al de Ingreso); y el de servicios quirúrgicos, un aparta-do sobre la intervención quirúrgica, antes del apartado de estanciaen planta.

503



Pretest cognitivo sobre comprensión de las preguntasy diseño del cuestionarioSe utilizaron de nuevo técnicas cualitativas (grupos focales y entre-vistas personales) para valorar la comprensión y facilidad de res-puesta por parte del usuario del cuestionario diseñado.Todo ello contribuye fundamentalmente a confirmar la fiabilidad delcuestionario así como una valoración complementaria de la validezde contenido, tal como se describe más abajo.Para el pretest cognitivo se realizó un grupo focal por cada hospital ytipo de cuestionario, entregando un nuevo manual para su desarrolloa los coordinadores del proyecto en cada hospital. Para facilitar elprocedimiento, los participantes escogidos fueron personas ingresa-das en los centros que estuvieran en condiciones de deambular por elmismo, próximos al alta en ese momento. En algunos centros serealizaron entrevistas individuales, en lugar de grupos focales.Diseño definitivo de cuestionario para pilotajeCon los resultados obtenidos se procedió a remodelar de nuevo elcuestionario ampliando algunas preguntas, modificando frases oexpresiones en otras, y eliminando aquellas cuestiones que eranconsideradas confusas o poco claras. Una vez modificados los tresmodelos de cuestionario se pasó a preparar y realizar el Pilotaje.

Pilotaje de los cuestionarios

Objetivos del pilotaje1. Valorar la factibilidad y resultados del mecanismo propuesto de

administración del cuestionario.2. Conocer las características y magnitud esperada de la no res-

puesta.3. Construir los algoritmos para el análisis del sesgo de no respuesta4. Valorar las características de la encuesta en cuanto a su fiabilidad

interna y validez de construcción.5. Construir los algoritmos para los indicadores a analizar con los

resultados de la encuesta.

6. Elaborar la encuesta definitiva, en función de los resultados delpilotaje.

Describimos a continuación un resumen de los procedimientos yconclusiones para cada uno de estos objetivos.

Método de administración del cuestionarioTras estudiar todas las posibilidades con sus pros y contras y sobrela base de experiencias previas de nuestro equipo de investigación,en las que se había valorado el coste/efectividad de diversas alterna-tivas, se decidió que las características y requisitos del método pro-puesto y utilizado para la administración del cuestionario serían lassiguientes:1. Autoadministrado, entregado en mano, al alta.2. Con número de identificación, para facilitar recordatorios(s) y

control del sesgo de no respuesta.3. Acompañado de carta de presentación.4. Entregado en mano por persona adiestrada en el momento del

alta del paciente.5. Autofranqueado.6. Acompañado de hoja de recogida de datos interna, para registro

y control de los factores con influencia en el potencial sesgo de norespuesta.

7. Recordatorio telefónico si no contestan a los 10 días, por personaadiestrada. Puede incrementarse la tasa de respuesta realizandootro recordatorio a los 10 días siguientes.

Características y magnitud de la no respuestaLa respuesta media en los siete hospitales participantes ha alcanza-do el 57,2% en el cuestionario de servicios quirúrgicos, el 58,3% enel cuestionario de servicios médicos, y el 46,3% en el de obstetricia.Según las instrucciones distribuidas para el pilotaje, la respuesta alcuestionario ha sido estimulada mediante un recordatorio telefónicorealizado a partir de las dos semanas posteriores a la distribucióndel mismo. Sin embargo, la variabilidad en la tasa de respuesta entrelos hospitales participantes en el pilotaje induce a pensar que no serealizó la distribución del cuestionario y/o el recordatorio de la mis-ma manera en todos los hospitales, o bien que las características delas poblaciones encuestadas son tan diferentes que sería convenientesugerir a los hospitales que puede ser preciso un segundo recordato-rio para lograr tasas de respuesta aceptables. Las tasas de respuestapor hospitales figuran en la Tabla 2.Como puede verse, mientras en algunos hospitales la tasa de res-puesta es tan elevada como para no ser necesario preocuparse por elsesgo de no respuesta, en dos de ellos se asemeja a lo que seríaesperable sin recordatorio.De cara a la implementación generalizada del cuestionario, las dosprincipales conclusiones que se desprenden de la experiencia delpilotaje en relación a la tasa de respuesta son:

Tabla 2. Tasa de respuesta por hospitales

Hospital Cuestionarios Cuestionarios contestados Total Tasa dedistribuidos respuesta

Sin Con Sin datosrecordatorio recordatorio sobre

recordatorio

Madrid 153 91 9 6 106 69,3%Burgos 249 167 14 27 208 83,5%Ciudad Real 256 99 31 10 140 54,7%Cartagena 309 1 160 161 52,1%Badajoz 345 107 17 18 142 41,2%Aviles 249 134 18 8 160 64,3%Ibiza 228 87 87 38,2%Total 1.789 598 90 316 1.004 56,1%

Tabla 1. Apartados comunes en los que se dividen los trescuestionarios

Apartado Tipo de preguntas que se incluyen

Ingreso Incluye preguntas sobre llegada al hospital,(programado/urgencias) acogida en la puerta de urgencias, trámites,

estado de instalaciones, etc.

Estancia en planta: Incluye preguntas sobre la estancia en la plantadel hospital referidas a llegada, infraestructura,trato, información...

Alta Se preguntaba sobre cuestiones en torno almomento de ser dado de alta.

Valoración global En este apartado se pregunta sobre calidad ysatisfacción percibida de forma global, así comosobre la profesionalidad y trato de todos lostrabajadores del hospital.

Datos sociodemográficos Son ítems referidos a la edad, género y nivelde estudios del entrevistado.

Consideraciones finales: En este apartado se realizan dos preguntas con elfin de aumentar la validez del cuestionario. Unade ellas indaga sobre las dificultades encontradasa la hora de entender todas las preguntas delcuestionario y finalmente se deja un espacioen blanco para que el usuario pueda expresarde la forma que quiera todo aquello que no le hasido preguntado.

504



1. El método de distribución propuesto puede lograr tasas de res-puesta muy aceptables, hasta el punto de hacer innecesario ajus-tar los resultados por el sesgo de no respuesta.

2. Si no se siguen los requisitos metodológicos con el rigor requeri-do, o la población a encuestar es particularmente problemática,puede ser necesario al menos un recordatorio más o utilizar otrosmétodos de distribución (por ejemplo mediante entrevista) paralograr tasas de respuesta aceptables.

Control del sesgo de no-respuestaDe entre las diversas alternativas de control del sesgo de no respues-ta, se ha aplicado el método basado en las diferencias entre los queresponden y los que no, tal como se describe a continuación:1º Registro de los factores de confusión potenciales.2º Determinación de la tasa de respuesta y decisión sobre la conve-

niencia de investigar la existencia de un sesgo de no respuesta.3º Análisis de la distribución de los factores de confusión entre los

que responden y los que no.4º Análisis de la influencia de los factores de confusión sobre los

indicadores de la calidad percibida.Este análisis nos revela, para qué indicadores será necesario ajustarpor el sesgo de no respuesta.La Tabla 3 contiene los valores ajustados y sin ajustar por el sesgo deno respuesta, de los tres indicadores que hemos encontrado en elpilotaje significativamente afectados por este sesgo.Insistimos de nuevo en que, obviamente, los resultados sólo podránajustarse por el sesgo de no respuesta si se tiene la precaución deregistrar los datos pertinentes en la fase de distribución de la encues-ta.

Fiabilidad de los cuestionariosUn cuestionario es fiable en la medida en la que las preguntas que locomponen son contestadas de forma similar en situaciones simila-res. Un sinónimo de fiabilidad es el concepto de consistencia: uncuestionario es consistente en la medida que las preguntas que locomponen sirven para clasificar a los encuestados de acuerdo conlas diferencias existentes entre ellos, y por lo tanto, es capaz dediscriminar entre las distintas opiniones y experiencias de losencuestados. Es decir, las diferencias en las respuestas que se obten-gan corresponden a diferencias reales en lo que se indaga y no adiferencias en la interpretación de las preguntas.

Los procedimientos empleados para garantizar y confirmar la fiabi-lidad de los tres cuestionarios han sido los siguientes:1. El proceso de elaboración de los cuestionarios.2. Valoración cualitativa por los profesionales de los hospitales (los

clientes internos).3. Valoración cualitativa mediante el pretest cognitivo.4. Análisis de las preguntas contestadas en blanco o no válidas en el

pilotaje.5. Análisis de la pregunta sobre la comprensión del cuestionario en

el pilotaje.6. Valoración estadística de la consistencia interna del cuestionario

a partir de las dimensiones en las que se agrupan las preguntas,que resultaron ser las que se describen en la Tabla 4.

Para la confirmación de estas cinco dimensiones que finalmenteproponemos para analizar los resultados del cuestionario, se hanutilizado dos procedimientos consecutivos: en primer lugar se agru-paron por afinidad teórica las catorce dimensiones originales, ob-teniendo como resultado los cinco grupos o nuevas dimensiones.En segundo lugar, se procedió al análisis estadístico de la consis-tencia interna de las dimensiones así definidas, mediante la deter-minación del Alpha de Cronbach, asignando aquellos ítems conposible pertenencia teórica a más de una dimensión, a aquella en laque mostraban mayor correlación con el resto de los ítems que lacomponían.La característica común de las cinco dimensiones es que no sonconstructos teóricos homogéneos. Es decir, se agrupan preguntas queestán relacionadas entre sí, o que suceden en torno a la misma fasede la hospitalización, por lo tanto se agrupan porque permiten ana-lizar de forma más sencilla los problemas de calidad percibida du-rante la experiencia en el hospital. Sin embargo, las preguntas noconforman necesariamente un modelo teórico explicativo. Por ejem-plo, la dimensión �Infraestructura�, agrupa información tan disparcomo la lencería, los baños y la comida, que, no tienen por qué tenerinterdependencia entre ellos. Por otra parte, sin embargo, dimensio-nes como �Trato� y �Competencia Profesional� tienen ítems con másaspectos comunes entre sí, aunque al incluir ítems relativos a dife-rentes profesionales, tampoco pueden definirse necesariamente comoun constructo teórico homogéneo.

Tabla 3. Valoración y ajuste de los indicadores de calidadpercibida, según los factores significativamente diferentes entre los que responden y los que no

Duración de Estimación del Estimación delestancia hospital indicador sin indicador ajustado

> 7 días ajustar por el sesgo por el sesgo deOR (IC: 95%) de no respuesta de no respuesta

Encuesta de cirugía� % de pacientes que

perciben algún falloen el tratamientoo cuidados 3,12 (1,2-8,4) 9,3% 10,8%

Encuesta de obstetricia� % de mujeres a las que

en algún momentoresultaron molestaslas visitas 3,12 (1,12-8,15) 38,1% 45,5%

� % de mujeres quevieron a alguienfumando en elhospital 3,8 (1,4-10,4) 37,1% 45,8%

Tabla 4. Dimensiones en las que se agrupan las preguntasde los cuestionarios

Organización: Características que afectan al funcionamiento general del Hospital,que son propias de la institución y que suceden con una cierta estabilidad en eltiempo, de manera independiente a las personas que realicen las tareas. Seincluyen las dimensiones iniciales de: organización, tiempo de respuesta, conti-nuidad de cuidados e identificación del personal.

Información: Explicaciones que se dan sobre el proceso de la enfermedad osobre el régimen de funcionamiento del Hospital, tanto a los pacientes como alos acompañantes. Corresponde con la dimensión inicial definida como informa-ción.

Trato: Se refiere a todos los aspectos que están incluidos en la relación entre losprofesionales sanitarios y los pacientes, con exclusión de la calidad �técnica�.Contempla aspectos de amabilidad, apoyo emocional, trato discriminatorio,intimidad de los pacientes y respeto a la confidencialidad de la información.

Competencia profesional: Opinión que tiene el paciente acerca de las actuacionesmás técnicas de los profesionales, propias de cada uno, valorando si estánsiendo las más adecuadas para su situación y problema de salud. Están inclui-dos todos los profesionales que mantienen relación con el paciente (médicos,enfermeros, auxiliares, matronas, limpiadoras y celadores).

Infraestructura / Entorno fisico: Valoración de las condiciones en las que seencuentran las instalaciones, y recursos materiales y mobiliario del Hospital, asícomo las percepciones sobre los servicios de hostelería.

505



No obstante hemos utilizado como medida complementaria de lafiabilidad de los cuestionarios el análisis de la consistencia internade estas dimensiones. Con los resultados que expresa en la Tabla 5.

Validez de los cuestionariosPara garantizar la bondad de un cuestionario no es suficiente conasegurarse su fiabilidad, es necesario comprobar también su vali-dez.La validez es una de las características fundamentales de cualquierherramienta de medición. En el caso concreto de los cuestionariosque hemos diseñado, implica que las preguntas incluidas, ademásde ser fiables, deben medir de forma adecuada la calidad percibidapor el usuario del hospital. Por otra parte, la validez es un conceptoque está estrechamente relacionado con la ausencia de sesgos o deerrores sistemáticos.Desde un punto de vista operativo, los enfoques metodológicos quenos permiten determinar de forma explícita la validez de las pregun-tas del cuestionario, incluso de forma cuantitativa, se pueden agru-par dentro de tres grandes categorías: validez de contenido, validezde �constructo� y validez de criterio.- Validez de contenidoEn términos psicométricos la validez de contenido se refiere al gradode adecuación o representatividad de los ítems del cuestionario conlos diferentes aspectos posibles del fenómeno o �dominio� que sequiere medir.Aunque la validez de contenido no se puede valorar de forma cuan-titativa, sí que se puede garantizar cuando el método utilizado en laselección de los ítems facilita la inclusión de todos los aspectos quereflejan lo que se quiere medir, que es en nuestro caso la calidadpercibida por el paciente.En ese sentido, el método que hemos utilizado para identificar losítems del cuestionario sería el más apropiado para garantizar lavalidez de contenido de un cuestionario tipo informe, que pretendedescribir los problemas de calidad percibidos durante la experienciaen el hospital.- Validez de construcción y de criterioUn �constructo� o �construcción� es un concepto o teoría sobre lascaracterísticas del fenómeno que se pretende medir. De acuerdo conesta perspectiva, un cuestionario tendrá validez de �constructo� oconstrucción si sus resultados pueden ser utilizados como variablerepresentativa de lo que se pretende medir, y validez de criterio o�validez relacionada con un criterio� (criterion-related validity) sisus resultados se correlacionan con otra medida directa del conceptoo característica en estudio.Habitualmente se valora la validez de construcción comprobando laconsistencia de la estructura interna del cuestionario y sus corres-pondientes dimensiones, tal como hemos visto en el análisis de lafiabilidad. Sin embargo, a diferencia de las encuestas de percepcio-nes subjetivas, los ítems de los cuestionarios que hemos diseñadopretenden reflejar experiencias objetivas que pueden o no ocurrir deforma independiente y cuya referencia denota un problema en lacalidad percibida; obviamente cada problema de calidad que se in-daga puede darse sin que tenga que existir una relación de dependen-cia con los demás, incluso aunque formen parte de una misma di-

mensión de la calidad percibida en las que hemos agrupado laspreguntas.Es por ello, que en los cuestionarios de tipo �informe�, como el nues-tro, puede tener más interés evaluar la validez de construcción através de la capacidad discriminante de los ítems, de cada uno deellos por separado, determinando para ello la fuerza de asociaciónde cada ítem con la pregunta de satisfacción global. Se ha empleado,en consecuencia, el test de la t de Student y hemos calculado, paracada uno de los ítems, la diferencia de medias obtenida en la satis-facción global (puntuada de 0-10) del grupo de sujetos sin proble-mas respecto al grupo de sujetos que sí los han tenido. La hipótesisque subyace es que un cuestionario tipo informe sobre problemas decalidad percibida tendrá validez de construcción en la medida quesus preguntas midan problemas de calidad percibida que influyensignificativamente en la satisfacción, como valoración global que esde la experiencia asistencial que se ha tenido.Adicionalmente, también hemos valorado la influencia (capacidadde discriminación) de cada una de las dimensiones del cuestionariosobre la satisfacción global, calculando en cada dimensión la pro-porción de ítems que suponen una situación problema (porcentaje deproblemas). Posteriormente se ha construido un modelo de regresiónlineal, ajustado por el conjunto de dimensiones analizadas, en el quese ha incluido como variable dependiente la puntuación de la satis-facción global y como variables independientes el porcentaje de pro-blemas de todas las dimensiones analizadas.Por otra parte, es evidente que el nivel de satisfacción es un criterio dereferencia independiente con el que teóricamente deben relacionarselos problemas de calidad percibida; de forma que, en nuestro caso,existe un cierto solapamiento en la valoración estadística de la vali-dez de construcción y la de criterio.Resultados del análisis estadístico de la validez.Todos los indicadores construidos a partir de los ítems de los cues-tionarios, a excepción de uno, se asocian a diferencias en el nivel desatisfacción en el sentido esperado. Esto quiere decir que en general,los sujetos que informan de la existencia de alguna situación proble-ma en los ítems del cuestionario tienen también un nivel de satisfac-ción global más bajo. Esta capacidad de discriminación ha sidoestadísticamente significativa en todos los indicadores menos en ocho,que presentan diferencias con intervalos de confianza que incluyen elvalor 0. Dentro de los ocho ítems sin capacidad de discriminaciónestadísticamente significativa se encuentran los que fueron sugeridosdurante el test cognitivo por los propios profesionales sanitarios, asícomo la pregunta sobre consentimiento informado, que figura en elcuestionario por iniciativa del equipo de investigación, pero que nosurgió como problema en los grupos focales realizados. Este datoconfirma de nuevo, indirectamente, la validez de contenido de loscuestionarios como herramientas que indagan problemas de calidadpercibidos por el paciente: los ítems no sugeridos por los pacientesno influyen significativamente en su nivel de satisfacción.Cuando agrupamos las preguntas en las dimensiones propuestaspara analizar los resultados, todas ellas discriminan en relación alnivel de satisfacción.

Construcción de indicadoresLos cuestionarios construidos tienen como principal objetivo medirla frecuencia de problemas de calidad percibidos por los pacientesatendidos en los hospitales. Consecuentemente, la mayoría de laspreguntas indaga la ocurrencia o no de los probables problemas decalidad específicos, extraídos de la investigación cualitativa previa(grupos focales). De esta forma, las respuestas a cada una de laspreguntas sobre problemas específicos son la base empírica deindicadores definidos como la frecuencia (%) con que ha ocurrido lasituación problemática que se indaga. No obstante, además de laspreguntas sobre problemas específicos de calidad percibida, los cues-tionarios contienen otros dos tipos de preguntas: preguntas descrip-tivas clasificatorias y preguntas de valoración global. Pasamos a

Tabla 5. Valor de Alpha de Cronbach de los tres cuestionarios

Cirugía Médica Obstetricia

Organización 0,57 0,60 0,60Información 0,77 0,71 0,68Trato 0,85 0,80 0,87Competencia profesional 0,86 0,84 0,89Infraestructura 0,60 0,29 0,25

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señalar las características y utilidad de la información que se obtienede los tres tipos de preguntas.� Preguntas sobre ocurrencia de problemas de calidad específicosEste tipo de preguntas da lugar cada una de ellas a un indicador quese define como el % de ocurrencia del problema de calidad sobre elque se pregunta. En esos indicadores el numerador es indefectible-mente el número de pacientes cuya respuesta es considerada proble-ma, y el denominador el total de pacientes que responden a esapregunta. La definición del numerador (opciones de respuesta que seconsideran problema) es peculiar para cada uno de los tres formatosde respuesta que hemos utilizado: respuesta dicotómica (Sí/No); fre-cuencia percibida (escala de opciones desde �Siempre� a �Nunca�); ylistado de opciones con posibilidad de responder más de una opción.� Preguntas de valoración globalLos cuestionarios contienen cuatro preguntas de valoración globalde la calidad percibida. Tres de ellas sirven de base para la construc-ción de indicadores globales de calidad percibida (valoración de laprofesionalidad del personal, valoración de la amabilidad del tratorecibido y valoración general de la calidad de la atención reciente), yotra para valorar el nivel de satisfacción en una escala de 0 a 10. Seincluye también una pregunta abierta para que el encuestado selec-cione una sola cosa de todo lo que cree que el hospital debe mejorar.Pregunta abierta sobre selección de una cosa a mejorar.El objetivo de esta pregunta es obtener una priorización explícita deaquello que el hospital debiera mejorar, según la opinión de lospacientes. Se trata también de identificar aquellos problemas de ca-lidad percibida que resultan más notorios y evidentes para losencuestados.� Preguntas descriptivas clasificatoriasLos tres cuestionarios tienen algunas preguntas que no aportan in-formación directa para la construcción de indicadores de calidadpercibida, pero que sirven bien como paso a otra serie de preguntas(por ejemplo si el parto fue o no con cesárea en el cuestionario deobstetricia, y si el ingreso se realizó por urgencias en los cuestiona-rios de servicios médicos y quirúrgicos), bien para aportar informa-ción sobre aspectos del paciente (edad, género, nivel cultural) quepuedan influir en la satisfacción y por los cuales deban eventualmen-te ajustarse o estratificarse los resultados para las comparacionesentre centros.

Análisis y presentación de resultados

Consideraciones generalesLos cuestionarios proporcionan información sobre problemas espe-cíficos de calidad percibida y de valoración global de la satisfacción,resumible por medio de indicadores.La información sobre problemas específicos puede analizarse deforma desagregada, o mediante su agrupación en las dimensionesque se proponen.En cuanto a los indicadores de valoración global, los relativos avaloración del trato amable y profesionalidad pueden ser analizadosconjuntamente con los indicadores de problemas específicos, mien-tras que la valoración global de la calidad y el nivel de satisfacción,verdaderos indicadores resumen de la experiencia hospitalaria, pa-rece más adecuado analizarlos separadamente.La información desagregada de los problemas específicos de calidadpercibida es útil sobre todo para cada hospital individualmente consi-derado, de forma que pueda identificar mejor sus oportunidades demejora; mientras que el porcentaje de problemas agregado por dimen-siones y los indicadores de valoración global de la calidad y satisfac-ción, son de especial utilidad para las comparaciones entre centros.La comparación de indicadores entre centros, tanto los específicosde calidad percibida como los de valoración global, precisarían deuna valoración previa (y eventual ajuste de los datos) del sesgo de norespuesta y de las diferencias entre centros de los potenciales facto-res de confusión.

La forma más rápida y eficiente de visualizar los resultados -tantodesagregados como agrupados, como si son para cada hospital opara comparar centros- es mediante su análisis gráfico, aunque debaacompañarse de las correspondientes tablas si se quiere una des-cripción numérica exhaustiva.De entre las diversas opciones de análisis gráfico proponemos utili-zar el gráfico de Pareto para identificar los problemas de calidad másfrecuentes, y el gráfico comparativo tipo �box and whiskers� modifi-cado, para mostrar la comparación entre hospitales de indicadoresagregados (dimensiones) o de valoraciones globales (calidad, satis-facción); en estos gráficos pueden mostrarse la estimación puntualdel valor que interesa y su intervalo de confianza, o los percentiles 25y 75. De esta forma se identifican gráficamente hospitales significa-tivamente diferentes de la media (opción de gráfico con intervalo deconfianza) o francamente desviados del promedio (opción de repre-sentación de percentiles).

Tablas de resultadosEl análisis gráfico de los datos en la forma que hemos propuestopuede ser suficiente para extraer conclusiones de los resultados delos cuestionarios, tanto para cada hospital individual, como paracomparaciones entre ellos y con la media de los grupos de centrosque se quieran considerar. No obstante los datos pueden también serpresentados y analizados de forma tabular.Comparación con un estándar: Puede resultar interesante compararlos resultados entre centros en relación a un valor estándar de refe-rencia. Este valor estándar del indicador que se quiera compararpuede establecerse previamente, considerar como estándar el valorpromedio de todos los hospitales, o definir un estándar de excelenciarealista, en base a los resultados obtenidos. Con este tipo de análisisse identifican los hospitales significativamente diferentes del estándarque se establezca. La Tabla 6 muestra los resultados de la compara-ción entre los hospitales del pilotaje, del indicador de valoraciónglobal de calidad percibida (expresado en positivo), considerandocomo estándar el valor promedio del grupo.Según este análisis, destacaría el hospital 5 como significativamentepeor que el estándar, y el hospital 6 como significativamente mejorque el estándar.

Tabla 6. Comparación del indicador �% calidad buena o muybuena� en 7 hospitales, en relación a un estándar de referencia

n O % E DE O-E zobservado

H 1 106 102 96,2 95,7 3,05 6,3 2,07H 2 206 191 92,7 186,0 4,25 5,0 1,18H 3 134 123 91,8 121,0 3,43 2,0 0,58H 4 154 134 87,7 139,1 3,67 -5,1 -1,39H 5 138 104 75,4* 124,6 3,48 -20,6 -5,92*H 6 148 143 96,6* 133,6 3,60 9,4 2,61*H 7 84 79 94,0 75,9 2,71 3,1 1,14

n: nº de encuestas respondidas, O: nº de respuestas �buena� o �muy buena�, E:respuestas esperadas según el estándar

DE: Desviación estándar de la tasa esperada =

Z = nº de desviaciones estándar de la diferencia:

Estándar = 90,3% (media del grupo)

*: Valores significativamente diferentes del estándar, ajustando por el número de compa-raciones que se efectúan. Cifras de z negativas indican significativamente peor, y cifraspositivas significativamente mejor.

n.(E/n) (1-E/n)√O-E

DE

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Este tipo de análisis es muy útil para identificar inequívocamenteaquellos centros que merecen más atención. Hay que advertir, sinembargo, que la tasa observada de cada centro debe estar previa-mente ajustada por el sesgo de no respuesta y los potenciales facto-res de confusión, caso de que hubiese sido necesario.

ConclusionesTras el riguroso proceso de construcción seguido, hemos obtenidotres herramientas fiables, válidas y útiles para identificar problemasespecíficos de calidad percibida, que influyen en la satisfacción delos pacientes hospitalizados.La aplicación de estas herramientas permite diseñar intervencionespara mejorar con una base empírica inequívoca, y monitorizar lamejora continua de la calidad percibida y la satisfacción en loshospitales.

Bibliografía1. Fowler FJ Jr. Improving Survey Questions. Design and Evaluation. Sage Pub:

Thousand Oaks CA, 1995.

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4. Saturno PJ. Fases de construcción de una encuesta. Master en Gestión de laCalidad en los Servicios de Salud. UT 34, Módulo VI: Participación delusuario en los programas de gestión de la calidad. Universidad de Murcia,Murcia, 1999.

Encuesta de satisfacción en Atención Primariade Salud. La experiencia de Navarra y Murcia

Navarrete S*, Saturno P*, López A*, Ayerdi K�, Pascual A�,Santiago C§, Gomáriz J||,, Apezteguía J�, Gascón J*.*Unidad Docente de Medicina Preventiva y Salud Pública, Facultadde Medicina Universidad de Murcia. �Unidad de Programación yDocencia de Atención Primaria, Servicio Navarro de Salud.�Área de Estudios, Instituto Navarro de Administración Pública.§Centro de Salud Cartagena Oeste, Murcia, INSALUD.||Centro de Salud Lorca Sur, Murcia, INSALUD.

IntroducciónCada día existe un mayor interés por la satisfacción con la calidadpercibida por el usuario en todos los sectores, incluido el sectorsalud. Este interés afecta tanto a pacientes, como a gestores y profe-sionales de la salud. La población está mejor informada y exige mássobre la calidad de los servicios que recibe. La participación delusuario en la definición de la calidad determinará qué necesidades,expectativas y dimensiones son relevantes para él y, así poder mejo-rar esa calidad de la atención, mediante la identificación de aquellasáreas asistenciales de mayor importancia para los pacientes.Los objetivos que nos propusimos al realizar este trabajo fueron:� Conocer las experiencias y opiniones de los usuarios sobre la

atención asistencial que reciben en centros de salud públicos deMurcia y Navarra.

� En base a ese conocimiento detectar cuáles son las áreas de másrelevancia, relacionadas con la satisfacción o insatisfacción delusuario con el servicio asistencial, a través de la construcción deuna encuesta.

Estudio cualitativo: grupos focalesSe llevó a cabo una exploración de tipo cualitativo a través de 20grupos focales. La realización de grupos focales tuvo como objetivos:

1. identificar lo que resulta relevante para la población a encuestaren relación a la satisfacción y la calidad percibida en centros desalud de Murcia y Navarra, y 2. identificar palabras y expresionespara emplearlas en la formulación de preguntas, de forma que fueranfácilmente comprendidas por esta misma población. Considerandoque podían existir diferencias entre las experiencias asistencialesdependiendo del tipo de centro de salud, se escogieron 15 centros desalud de Murcia y Navarra (distinto tamaño, distinta localizacióngeográfica). Para conseguir una implementación homogénea se en-tregó un manual para la realización de los grupos focales a cada unode los coordinadores del proyecto.Se incluyó como participante potencial en el estudio a todo pacientemayor de 18 años, que en los tres meses previos al inicio del mismo,hubiese sido atendido en cualquiera de los centros de salud pertene-cientes a los Servicios Murciano y Navarro de Salud y, que aceptaseparticipar en el estudio.Los grupos focales se realizaron de acuerdo a la siguiente metodolo-gía:� Selección de los participantes: Se utilizó un listado de los usua-

rios adscritos a cada centro, de donde se seleccionó una muestrade participantes que representara los diferentes estratos definidosde acuerdo a determinados criterios que se explican a continua-ción, para con esto asegurar la amplitud y profundidad de losresultados, obteniéndose la deseable saturación de la informa-ción.

� Criterios para la estratificación de los grupos: Los criterios que seutilizaron para conformar los grupos focales, se definieron deacuerdo a los siguientes puntos: a. naturaleza de la patología(aguda o crónica). b. características del beneficiario del sistemade salud, según su situación laboral (activos o pensionistas) y, c.lugar de residencia de los pacientes (medio rural o urbano). Alcombinar estos criterios se obtuvieron 8 estratos diferentes, pro-poniéndose realizar al menos dos grupos por cada uno de ellos.

� Invitación a los participantes: La convocatoria para participar enalguno de los grupos, se realizó a través de una carta de invitacióndirigida por correo a los usuarios previamente seleccionados. Secontactó telefónicamente con ellos, para confirmar su asistencia.Se procuró que los participantes no conocieran al coordinador dela investigación, al moderador del grupo, ni que se conocieranentre ellos.

� Locales donde se llevaron a cabo las reuniones: Se seleccionaronlugares conocidos, céntricos, con un ambiente relajado y, no per-tenecientes o identificables con los servicios de salud.

� Guión para la discusión en los grupos: Se inició la discusión entrelos participantes a través de la formulación de 5 preguntas, orde-nadas de acuerdo a las diferentes fases del proceso asistencial.

� Moderación del grupo: Se basó en el guión previamente estableci-do. El papel del moderador fue hacer preguntas, guiar la discu-sión, dar confianza, mostrar interés y, dejar hablar a los partici-pantes. El tiempo asignado para la discusión de cada grupo se fijóen 60 minutos.

� Sistema de registro: Se utilizó una cámara de vídeo fija, una gra-badora convencional y se tomaron notas textuales de cada re-unión (con el consentimiento de los participantes).

� Análisis: Se dividió en las siguientes fases:- Pre-análisis: Al finalizar cada sesión el moderador escribió un

resumen de los aspectos más relevantes en la discusión, núme-ro de participantes, duración de la discusión, ambiente durantela misma, incidentes, etcétera.

- Transcripción: Se transcribió toda la discusión considerándoseimportantes tanto las opiniones personales, como las prove-nientes del consenso del grupo.

- Definición de categorías de análisis (dimensiones): La definiciónde las dimensiones, siguió el modelo de una investigación previa.

- Asignación de la información referida a las distintas categoríasde análisis: Se separaron y agruparon los fragmentos de texto

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que se referían a una misma dimensión. A estos fragmentos detexto les llamamos �afirmaciones�.

- Estructuración de la información: Se consignó el área asistencial(médica, enfermería, administrativa, área física e infraestructu-ra urgencias, servicios de apoyo diagnóstico) y, tipo de grupo(de acuerdo al criterio de estratificación) al que correspondíacada afirmación. Posteriormente se clasificaron las afirmacio-nes de acuerdo a la presencia de aspectos positivos o negativosdel servicio asistencial, a los que hacía referencia el usuario.

- Triangulación de resultados: El análisis de la información serealizó de forma independiente por siete miembros del equipode investigación, a través de la comparación de los resultados,para que esto contribuyera al aseguramiento de la fiabilidad.

- Análisis descriptivo: Se llevaron a cabo resúmenes de la infor-mación en forma tabular, ordenando los datos de acuerdo alcriterio de estratificación, área asistencial, tipo de dimensión y,aspectos positivos o negativos a los que correspondía cadaafirmación. Se conformaron y llevaron a cabo en total 20 gru-pos, de los cuales 11 pertenecían a Murcia y 9 a Navarra.Aceptaron participar en los grupos focales 208 personas, delas cuales asistieron a las reuniones 125 (60%). La asistenciapor grupo osciló entre 4 y 11 personas, con un promedio de 6.

Se obtuvieron un total de 967 afirmaciones procedentes de ambascomunidades (475 de Murcia y 492 de Navarra). La media de afir-maciones por cada participante, en cada uno de los estratos quepermitieron clasificar los grupos, fue de 7,7 afirmaciones con unrango de 6,2 a 9,2.Al analizar la información de acuerdo al área asistencial a la quehacía mención, se encontró que el área médica fue la que ocupó elprimer lugar (499 afirmaciones), seguida de la administrativa (197afirmaciones), área física e infraestructura (85 afirmaciones), ur-gencias (62 afirmaciones), enfermería (52 afirmaciones) y, serviciosde apoyo diagnóstico (laboratorio y radiología con 36 afirmacio-nes).Dimensiones identificadas: Al agrupar las opiniones de los partici-pantes de ambas comunidades, identificamos 13 dimensiones, queordenadas de mayor a menor número de afirmaciones con respectoa cada dimensión fueron: 1. organización del funcionamiento delcentro de salud. 2. trato recibido. 3. tiempo de espera para ser aten-dido. 4. percepción de la calidad científico - técnica de los profesio-nales. 5. entorno físico e infraestructura del centro de salud. 6. con-tinuidad de cuidados en la atención. 7. accesibilidad a los serviciosprestados. 8. respuesta a la demanda. 9. empatía de los profesiona-les hacia el usuario. 10. información recibida. 11. imagen que danal exterior los profesionales. 12. trato discriminatorio y, 13. respetoa la intimidad.En relación a los aspectos positivos o negativos, las afirmacionessobre aspectos negativos (596 = 61,6%) superaron a las positivas(371 = 38,4%). El aspecto negativo que más mencionaron los usua-rios, es la falta de médicos en relación con el número de pacientesque demanda consulta en el centro de salud, seguida de la falta deorganización del personal administrativo, el continuo cambio demédicos de cabecera por suplentes y, los largos tiempos de esperapara entrar a la consulta.Mientras que entre los aspectos positivos se encuentran los relacio-nados con el buen trato que recibe la mayoría de los pacientes, departe del personal del centro de salud. El análisis comprobó que seconsiguió la saturación de la información, al producirse afirmacio-nes repetidas que no aportaban información adicional, en los últi-mos grupos realizados.

Diseño de la encuestaPropósito de la encuesta: Medir la calidad percibida y la satisfaccióncon la atención recibida en centros de salud de Murcia y Navarra.Población diana: Pacientes adultos que han recibido atención encentros de salud públicos en ambas CC.AA.

Tipo de información buscada: Informe de calidad percibida y valora-ción general de la satisfacción.Variables a medir: Información objetiva sobre el proceso asistencialrelacionada con la percepción de calidad y, valoración de la satisfac-ción con la atención recibida, más variables sociodemográficas parala interpretación ajustada de los datos.Análisis, resumen y utilidad de los datos: Indicadores sobre proble-mas específicos de calidad percibida y de valoración global, útilespara la identificación de oportunidades de mejora y su monitorización.Elaboración de los cuestionarios.Formulación de preguntas: tras la exploración cualitativa, la siguien-te fase consistió en transformar en preguntas la información obteni-da a través de los grupos focales. Se trataba de conseguir preguntasválidas y fiables, es decir, que midan de forma adecuada lo que sequiere medir y que los resultados sirvan para lo que estaba previstoque sirvieran. La fiabilidad tiene que ver sobre todo con la formula-ción en sí de la pregunta, su estructura, lenguaje, etc., mientras que lavalidez tiene que ver también con lo que se pregunta, para lo cualteníamos como base la información proporcionada por los gruposfocales.Diseño del cuestionario: Prefijamos las siguientes características parala construcción del cuestionario:1. El cuestionario debía organizarse en orden cronológico de suce-

sos, según las etapas en su secuencia normal dentro del procesode atención.

2. Construirlo como una entrevista, sin sobreentendidos en las pre-guntas.

3. Debía ayudar a la persona a reorganizar y recordar sus experien-cias, ayudarle a contestar.

4. Se trataba de preguntar acerca de la experiencia concreta delencuestado y después una pregunta global de valoración. Primeroes necesario saber cuál era la experiencia y después lo que sepensaba de ella.

5. Consideramos fundamental facilitar un informe completo, procu-rando que quedaran reflejadas todas las posibles experiencias yopiniones de interés.

Se elaboraron un total de 54 preguntas. Este cuestionario fue discu-tido por los clínicos de centros participantes para que aportasensus sugerencias sobre inclusión de nuevas preguntas o supresiónde algunas de las elaboradas. Tras esta consulta se efectuarondiversas modificaciones, configurándose el contenido del cuestio-nario para la fase de test cognitivo, una vez diseñado el formato delmismo.Diseño del formato del cuestionario: Se incluyeron las preguntas enun modelo de cuestionario tipo cuadernillo que ya se había utilizadocon éxito en otros proyectos. No obstante, su atractivo y funcionalidadse valoraría de nuevo en la fase de pre-test cognitivo. El cuestionariose estructuró en varios apartados, intentando seguir el recorrido ha-bitual del proceso seguido por el paciente al ser atendido en el centrode salud (Tabla 1).

Pre-Test cognitivo sobre comprensión de las preguntasy diseño del cuestionarioSe utilizaron de nuevo técnicas cualitativas (grupos focales y entre-vistas personales) para valorar la comprensión y facilidad de res-puesta por parte del usuario del cuestionario diseñado. Se tratabafundamentalmente de:� Comprobar la claridad del lenguaje utilizado para el usuario.� Asegurarse de la comprensión de lo que se preguntaba y de las

opciones de respuesta.� Detectar los falsos positivos: personas que contestaran preguntas

sobre experiencias que no hubieran vivido.� Detectar los falsos negativos: personas que dejan de contestar

preguntas sobre experiencias que sí han pasado, cómo si no lohubieran hecho.

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Todo ello contribuye fundamentalmente a confirmar la fiabilidad delcuestionario así como una valoración complementaria de la validezde contenido.Para el pre-test cognitivo se realizaron 2 grupos focales para Murcia(uno de pacientes y otro de profesionales) y 3 para Navarra (uno deprofesionales y dos de pacientes), entregando un nuevo manual parasu desarrollo a los coordinadores del proyecto en cada ComunidadAutónoma. A los pacientes seleccionados para el grupo o la entrevis-ta se les entregaba el cuestionario y se les invitaba a contestarlo,indicándoles que lo que interesaba no era lo que contestaran sino sientendían lo que se les preguntaba. Posteriormente se les interrogabasobre algunas preguntas en las que se presumía dificultad de com-prensión, aunque no fueran identificadas como tales por los partici-pantes.Los grupos focales del pre-test cognitivo se analizaron siguiendo losmismos mecanismos que se utilizaron para los grupos focales inicia-les y, con los resultados obtenidos se procedió a remodelar de nuevoel cuestionario ampliando algunas preguntas, modificando frases oexpresiones en otras y, eliminando aquellas cuestiones que eran con-sideradas confusas o poco claras. Una vez modificado el cuestiona-rio se pasó a preparar y realizar el Pilotaje.

Pilotaje de los cuestionarios

Objetivos1. Valorar la factibilidad y resultados del mecanismo propuesto de

administración del cuestionario.

2. Conocer las características y magnitud esperada de la no res-puesta.

3. Construir los algoritmos para el análisis del sesgo de no respues-ta.

4. Valorar las características de la encuesta en cuanto a su fiabilidadinterna y validez de construcción.

5. Construir los algoritmos para los indicadores a analizar con losresultados de la encuesta.

6. Elaborar la encuesta definitiva, en función de los resultados delpilotaje.

Método de administración del cuestionarioEn resumen el método propuesto y utilizado tiene las siguientes ca-racterísticas y requisitos:1. Auto administrado.2. Con número de identificación, para facilitar recordatorios(s) y

control del sesgo de no respuesta.3. Acompañado de carta de presentación.4. Entregado en mano por persona adiestrada en el momento del

termino de la consulta del paciente.5. Auto franqueado.6. Acompañado de hoja de recogida de datos interna, para registro

y control de los factores con influencia en el potencial sesgo de norespuesta.

7. Recordatorio telefónico si no contestan a los 15 días, por personaadiestrada. Puede incrementarse la tasa de respuesta realizandootro recordatorio a los 10 días siguientes.- El cuestionario fue auto administrado (entregado en mano) en

el caso de Murcia y enviado por correo en Navarra.- En Murcia las encuestas se entregaron al paciente, por una

persona adiestrada para ello, junto con una carta firmada porla Dirección del centro, en el momento del término de su consul-ta. Se dio no obstante, la opción de depositarlo antes de aban-donar el centro de salud, en un buzón habilitado a tal efecto enel vestíbulo de acceso.

Características y magnitud de la no respuestaLa respuesta media en los centros de salud participantes alcanzó el69,4%. Según las instrucciones distribuidas para el pilotaje la res-puesta al cuestionario fue estimulada mediante un recordatorio tele-fónico realizado a partir de las dos semanas posteriores a la distri-bución del mismo. Sin embargo, la variabilidad en la tasa de res-puesta entre los centros de salud participantes en el pilotaje, inducea pensar que no se ha realizado la distribución del cuestionario y/o elrecordatorio de la misma manera en todos los centros de salud, obien que las características de las poblaciones encuestadas son tandiferentes que sería conveniente sugerir a los centros que puede serpreciso un segundo recordatorio para lograr tasas de respuesta acep-tables (Tabla 2).Como puede verse, la tasa de respuesta resultó algo más elevada enMurcia que en Navarra, probablemente debido al diferente modo dedistribución de la encuesta, pudiéndose incluso obviar la estimacióndel sesgo de no respuesta, para lo cual hace falta, según algunosautores, una tasa de respuesta por encima del 70%.De cara a la implementación generalizada del cuestionario, las prin-cipales conclusiones que se desprenden de la experiencia del pilotajeen relación a la tasa de respuesta son:1. El método de distribución utilizado en Murcia (entrega en mano)

puede lograr tasas de respuesta muy aceptables, hasta el punto dehacer prácticamente innecesario ajustar los resultados por el ses-go de no respuesta.

2. La encuesta que hemos construido resulta lo suficientemente atrac-tiva como para incitar a la respuesta y lograr tasas muy acepta-bles, incluso sin recordatorios.

3. Si no se siguen los requisitos metodológicos con el rigor requeri-do, o la población a encuestar es particularmente problemática,

Tabla 1. Apartados en los que se divide el cuestionario

Apartado Tipo de preguntas que se incluyen

Acceso a la consulta Incluye preguntas sobre llegada al centro, trámites,estado de instalaciones, cita telefónica.

Tiempos de espera Incluye preguntas sobre los tiempos de espera paraentrar a la consulta, tiempo esperado para entregade resultados de laboratorio.

Consulta médica Se pregunta sobre cuestiones en torno a aspectosgenerales de la consulta (información, recetas,conocimiento de la enfermedad y del tratamientopor parte del médico).

Atención urgente Engloba preguntas sobre la atención de urgenciay organización de la misma.

Atención domiciliaria Pregunta sobre valoración de esta atención en eldomicilio, así como la actuación del personalmédico y de enfermería.

Asuntos generales Incluye preguntas sobre trámites administrativos,acciones de medicina preventiva, tratodiscriminatorio, manejo de la historia clínica.

Valoración global En este apartado se pregunta sobre calidady satisfacción percibida de forma global, así comosobre la profesionalidad y trato de todos lostrabajadores del centro de salud.

Datos sociodemográficos Son ítems referidos a la edad, género, nivel deestudios del entrevistado, estado de saludy diagnóstico.

Consideraciones finales: En este apartado se realizan dos preguntas con elfin de aumentar la validez del cuestionario. Una deellas indaga sobre las dificultades encontradas a lahora de entender las preguntas del cuestionario yfinalmente se deja un espacio en blanco para que elusuario pueda expresar todo aquello que no le hasido preguntado.

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puede ser necesario al menos un recordatorio más o utilizar otrosmétodos de distribución (por ejemplo mediante entrevista) paralograr tasas de respuesta aceptables.

Fiabilidad de los cuestionariosLos procedimientos empleados para garantizar y confirmar la fiabi-lidad del cuestionario han sido los siguientes:1. El proceso de elaboración de los cuestionarios (previamente des-

crito).2. Valoración de la encuesta por los profesionales de los centros de

salud. Otra medida que contribuye a mejorar la fiabilidad de laencuesta, fue darla a los profesionales de los centros de salud yrecoger sus opiniones. Se entregaron los cuestionarios a 2 gruposde profesionales (uno de Navarra y otro de Murcia), para queemitieran sus opiniones, participando en esta fase 25 profesiona-les (médicos, enfermeras y administrativos). Los profesionalesrealizaron observaciones sobre 21 preguntas del cuestionario (6preguntas de Murcia, 12 de Navarra y 3 de ambas comunidades).Las observaciones que aportaron fueron consideradas por el equi-po de investigación.

3. Valoración de la fiabilidad mediante el pre-test cognitivo. En elpre-test cognitivo se procedió a averiguar si las preguntas eranentendidas de forma consistente por las personas a las que vandestinados los cuestionarios. Los objetivos del pre-test incluye-ron: a. asegurar la comprensión homogénea de las preguntas porparte de los encuestados potenciales, es decir, explorar la fiabili-dad del cuestionario, y b. hacer una valoración complementariade la validez de contenido. Para lograr estos objetivos se pidió alos participantes del pre-test cognitivo su opinión acerca de: a.comprensión de las palabras clave de las preguntas. b. compren-sión y dificultad para responder a las preguntas. c. comprensiónde las instrucciones para responder, y d. si añadirían algunapregunta al cuestionario. Se propuso igualmente anotar el tiempoempleado en contestar el cuestionario. En el pre-test cognitivoparticiparon 26 usuarios de centros de salud. Los participantesemplearon por término medio entre 25 y 50 minutos para cum-plimentar el cuestionario. La opinión generalizada fue que lasinstrucciones no presentaban dificultades en la comprensión y,que no se habían encontrado graves dificultades para contestarlo.Con la información recogida, se reelaboraron de nuevo algunaspreguntas, quedando otras suprimidas. El cuestionario definitivoque se utilizó para el pilotaje fue el resultado del análisis del testcognitivo.

Análisis estadístico de la fiabilidad y validezEn el momento de redactar este resumen se está procediendo alanálisis estadístico de los resultados del pilotaje, incluyendo di-versos aspectos de la fiabilidad y validez del cuestionario. Enconcreto:

1. Análisis de las preguntas contestadas en blanco o no válidas en elpilotaje.

2. Análisis de la pregunta sobre la comprensión del cuestionario enel pilotaje.

3. Análisis de la pregunta abierta sobre cuestiones no preguntadasen la encuesta.

4. Valoración estadística de la consistencia interna del cuestionarioa partir de las dimensiones en las que se agrupan las preguntas.

5. Validación estadística de la validez de construcción, a través delpoder discriminante sobre el nivel de satisfacción, de los indica-dores construidos en base a las preguntas del cuestionario.

Sesión Plenaria 5:Uso racional de medicamentos: Perspectiva Internacional

La lista de medicamentos esenciales como instrumentopara la promoción del uso racional de medicamentos.Métodos para la monitorización de su implantación

Gasman N.Directora IPAS México. Consultora Organización Mundial de laSalud.

IntroducciónEn todos los sistemas de salud del mundo los medicamentos y lasvacunas son los principales insumos utilizados en la atención médi-ca1. La mayoría de los encuentros entre prestadores y usuarios/as delos servicios de salud culminan con una prescripción. Por ejemplo,en Nicaragua 97% de los usuarios/as que recibieron una consulta enel sistema público de salud recibieron una prescripción2. La Encues-ta Nacional de Salud de México encontró que 78% de los/as usua-rios/as de servicios de salud recibieron una prescripción3.Existen actualmente en el mercado varios cientos de miles de medica-mentos registrados. Esta cantidad varía dependiendo del país en quese practique: mientras en Noruega hay sólo alrededor de 4.000 enEstados Unidos hay más de 45.0004. Cada día salen al mercadonuevas formulaciones y marcas de medicamentos. Esto se traduce enuna oferta de medicamentos y marcas inmenso y muchas vecesinmanejable para el/la prescriptor/a y para los/as administradores/as de los servicios de salud.A pesar de la percepción de los médicos que hay una total libertadpara decidir los medicamentos que puede prescribir existe evidenciaque en su práctica los/as médicos/as tienden a usar un número limi-tado de medicamentos5. Sin embargo, también es cierto que tiendena sustituir los medicamentos viejos por los nuevos cuando hay evi-dencia o percepción de mejorías, cuando los productores los pro-mueven como tales o en ambos casos.

Tabla 2.

Comunidad Cuestionarios distribuidos Cuestionarios contestados Cuestionarios Tasa de respuestaSin recordatorio Con recordatorio Total sin contestar

Murcia 473 243 100 343 130 72,5 %

Navarra 391 100 157 257 134 65,7 %

Total 873 483 100 583 290 69,4 %

511



Esta situación ha llevado a la necesidad de seleccionar los medica-mentos que se puedan usar en diferentes niveles de atención y dioorigen a las Listas de Medicamentos Esenciales, Cuadros Básicos oFormularios que no son más que una forma de ordenar el abasteci-miento de medicamentos para asegurar la disponibilidad, acceso yuso racional de medicamentos de buena calidad.Es importante resaltar que estas listas o formularios tienen unabase científica y son una decisión colegiada de las mejores alterna-tivas terapéuticas que debe tomar en cuenta criterios de costo-efectividad.A pesar de la fantasía basada en una idea errónea de que entre másopciones se tengan es mejor, hay en todas partes del mundo procesosde selección de medicamentos y ésta se da en diferentes niveles:El primero es el registro de medicamentos que circula en el país.Aquí el número varía de acuerdo con los criterios que utilicen por lasautoridades sanitarias. Desde los años 1960 la selección se basa encriterios de seguridad, eficacia y calidad aunque diferentes paíseshan agregado criterios como �necesidad médica� en Noruega hasta19946, y existe una tendencia creciente inaugurada por Australia deaplicar criterios de costo-efectividad para la aprobación o continua-ción del registro7.Otro nivel de selección es el que se hace a nivel nacional, estatal,provincial y/o local a través de las Listas de Medicamentos Esencia-les (LME), Cuadros Básicos (CB) o Formularios positivos o negati-vos. Estos se usan cada vez más y han demostrado ser instrumentosefectivos para promover el uso racional de medicamentos y paracontener costos. Canadá tiene listas positivas para la compra demedicamentos a nivel provincial y la mayoría de los países Europeosy Australia, tienen listas para reembolso8. En los Estados Unidos deNorteamérica se usan cada vez los formularios en el marco de lasHMO.Estas listas son por un lado una estrategia científica para promoverel uso de los medicamentos basados en la evidencia disponible de suseguridad y efectividad y una herramienta para la promoción de suuso racional. Resulta evidente que si el/la prescriptor/a se concentraen aprender la farmacología y farmacodinamia de un número limita-do de medicamentos los conocerá y manejará mejor. Por otro lado,es una herramienta de contención de costos ya que al usar un núme-ro limitado de medicamentos mejora el abastecimiento y disminuyeel costo.

El Concepto de medicamentos esenciales

La base para la selección de una lista de medicamentos es el concep-to de medicamentos esenciales que presentó a la comunidad interna-cional la Organización Mundial de la Salud (OMS) desde 1977 y quees cada día mejor aceptada. Los medicamentos esenciales se definencomo los que sirven para satisfacer las necesidades de atención desalud de la mayoría de la población; por lo tanto, estos productosdeben estar disponibles en todo momento, en cantidades suficientesy en las formas farmacéuticas adecuadas9 . Esto implica la utiliza-ción de criterios específicos basados en la distribución de las enfer-medades en cada país -su epidemiología- y la evidencia científicasobre la efectividad y seguridad de los medicamentos. En la mayoríade los casos existen alternativas por lo que se incluye el criterio decosto-efectividad para seleccionar estos medicamentos.La lista de medicamentos esenciales (LME) cambia a través del tiem-po de acuerdo con los avances científicos, la evidencia de efectividady el patrón epidemiológico de cada país. Un ejemplo claro es laaparición y magnitud de la epidemia de la infección con VIH/SIDA enla mayoría de los países del África. La prevalencia de la enfermedady su repercusión en los patrones de morbilidad y mortalidad hanobligado a incluir estos medicamentos en las Listas de Medicamen-tos Esenciales de estos países a pesar de su costo.Los medicamentos esenciales se organizan en las Listas, CuadrosBásicos o Formularios.

Lista de Medicamentos Esenciales, Cuadros Básicos oFormularios: Instrumentos para la promoción del usoadecuado de los medicamentosLa OMS recomienda la selección de una Lista de Medicamentos Esen-ciales Nacional organizada por niveles de atención e identificada porsus nombres genéricos como elemento central de las Políticas Far-macéuticas Nacionales (PFN). Las PFN son la estrategia principalpara asegurar la disponibilidad y accesibilidad de toda la poblacióna medicamentos de buena calidad y la promoción de su uso racio-nal10. Las listas de medicamentos esenciales son un elemento básicopara el desarrollo de las PFN y son un instrumento invaluable parapromover el uso adecuado de los medicamentos.Estas listas deben definirse a nivel nacional, por un grupo de expertosque conozca y tome en cuenta las circunstancias específicas del país.Debe incluir los medicamentos que se consideran óptimos para eltratamiento de la mayoría de la patología que se presenta en eselugar11. Por lo general, estas listas se han desarrollado y usado en elsector público pero hay una tendencia a usar estos esquemas tam-bién en el sector privado. En diferentes países los seguros médicosestán desarrollando sus formularios y reembolsando a los/as usua-rios/as de acuerdo con estos criterios.La OMS desarrolló la primera Lista Modelo de Medicamentos Esen-ciales en 1978 como una guía para que cada país desarrollara supropia lista con base a sus necesidades y recursos. El Comité deExpertos de la OMS revisa esta lista cada dos años y la última revi-sión, onceava, se revisó en 1999 e incluye 306 medicamentos12.Este primer ejercicio mundial en los años 70 fue paradigmático por-que demostró claramente a la comunidad médica internacional quecon un número reducido de medicamentos genéricos se puede resol-ver más del 90% de la patología que se presenta en cualquier país.Esta lista modelo fue atacada y desvirtuada por la industria farma-céutica transnacional, apoyada por el gremio médico, que vio en estalínea de pensamiento una amenaza a sus intereses.El Comité de Expertos de la OMS sugiere los siguientes criterios parala inclusión de medicamentos en las Listas Básicas: la situaciónepidemiológica, la red de servicios de salud disponible, el nivel pro-fesional, capacitación y experiencia de los/as prescriptores/as, losrecursos financieros disponibles, así como factores genéticos, demo-gráficos y del medio ambiente específicos. Es importante que losmedicamentos se identifiquen con su nombre genérico.Basados en estos criterios los países deben definir claramente suspropios criterios y organizar un comité de expertos/as que hagan laselección de esta lista. Para ser legítimo y exitoso el proceso debe sertransparente, basarse en evidencia científica, los/as prescriptores/asdeben conocer el mecanismo y los criterios que se utilizan paraincluir y excluir medicamentos de la LME, tener mecanismos de difu-sión de la lista y formas de informar los cambios oportunamente. Esimportante que la LME Nacional se adapte a nivel estatal y/o provin-cial, local y a los diferentes niveles de atención. Son muchos losejemplos de mal manejo de medicamentos basados en circunstan-cias tan sencillas como la falta de definición de la LME local basadaen la patología que estas unidades atienden. Por ejemplo, abastecermedicamentos para el paludismo en los servicios de salud donde noexiste la enfermedad o no contar con suero antiofidíco en lugaresdonde las mordeduras de víbora son frecuentes.En muchos países además de las LME desarrollan las Guías o For-mularios Terapéuticos que son instrumentos que proponen a los/asprescriptores/as protocolos efectivos de tratamiento organizados deacuerdo a las patologías más prevalentes.

Situación Mundial: resultados de una encuestade la OMS13

Una encuesta realizada por la OMS en 1997 demostró que el 78%de los países que contestaron (112/143 países) habían desarrolla-do su LME. Cuando se clasificaron los países de acuerdo a su nivel

512



socioeconómico se encontró una relación inversa entre el nivelsocioeconómico y de salud del país y el tener una LME: mientras el93% de los países más pobres tenían LME, sólo el 29% de los paísesmás ricos -entre los que se encuentran todos los países de la UniónEuropea- tenían LME Nacionales (Figura 1).La mayoría de los países que tienen una LME la tienen organizada porniveles de atención (84%). Esto facilita la programación y organiza-ción de las compras y la distribución de medicamentos. La mayoría delos países (97%) han desarrollado o revisado sus LME desde 1990pero sólo el 58% lo habían hecho en el último año (1997).El número de medicamentos incluidos en las LME varía entre lospaíses. El 43% tienen listas con más de 700 medicamentos (queincluyen diferentes dosis y presentaciones) y la mayoría de estaslistas están en los países de mayor nivel socio-económico y de salud.Resultado de las presiones que hay en estos países para la conten-ción de costos cada vez más países desarrollados están adoptandolistas positivas y negativas de medicamentos pero estas todavía es-tán lejos de ser racionales y eficientes ya que incluyen un númeromuy grande de medicamentos y presentaciones, además de las resis-tencias que aún existen en muchos de estos países para usar losnombres genéricos y promover estas alternativas.Existe una relación inversa y estadísticamente significativa entre elnúmero de medicamentos que incluyen las LME y el nivel socioeco-nómico y de salud de los países. Entre los más pobres son los paísesque menor es el número de medicamentos incluidos en sus LME. El17% de los países que contestaron tienen menos de 250 medica-mentos en su lista y el 60% de éstos son del grupo de nivel socioeco-nómico y de salud más bajo (Figura 2).Para valorar la difusión y uso de las LME se calculó una razón entreel número de copias impresas de la LME y el número de proveedores/as de servicios de salud. Esto permitió valorar la probabilidad quetiene un/a proveedor/a de salud de tener una copia de este documentoy por lo tanto de poder estudiarla y consultarla. En el 45% de lospaíses había una copia por prescriptor/a pero en el 26% de lospaíses había menos de una copia por prescriptor. Esta situación seencontró especialmente en los países del G2 -anteriormente de eco-nomía planificada- donde el 60% de los países imprimieron y distri-buyeron menos de una copia por prescriptor/a (Figura 3).

Algunos aspectos específicosA diferencia de las resistencias que existían en los años 1980s en laactualidad los médicos/as se están acostumbrando a usar las LME,Cuadros Básicos y Formularios Terapéuticos. Esto es producto delaumento en el número de médicos/as que trabaja en las institucionespúblicas de salud, en esquemas de atención gerenciada y los cambios

en los métodos de reembolso de los seguros médicos. Además que suexperiencia práctica y cotidiana con estos instrumentos es positiva.Sin embargo, existen aún resistencias para su utilización especial-mente en servicios donde no se asegura el abastecimiento completo yoportuno, o en ámbitos donde la industria farmacéutica tiene uncontacto intensivo con los/as prestadores/as de servicios de salud.En un estudio de diagnóstico-intervención-evaluación realizado conmédicos/as de los servicios públicos de Salud de Nicaragua14 seobservó que en la fase de diagnóstico más del 80% de los/as médi-cos/as conocían la Lista Básica. El número aumentó al 97% despuésde una intervención integral donde se capacitó a un grupo sobre eluso del Formulario Terapéutico Nacional (Tabla 1).Sin embargo, este estudio encontró todavía resistencias entre los/asprescriptores/as ya que muchos consideraban que la Lista Básica notienen alternativas suficientes, lo cual estaba relacionado con la faltade disponibilidad de medicamentos que había en las unidades.Un estudio reciente en dos estados de México (Jalisco e Hidalgo)donde se entrevistaron a médicos/as, enfermeras y responsables defarmacias encontró que más del 90% de los/as médicos/as conocíanel cuadro básico de medicamentos; el 80% de las enfermeras y el86% de las responsables de farmacia.Casi todos/as los/as médicos/as refirieron prescribir de acuerdo alCuadro Básico y 75% lo considero muy útil. Sin embargo, el 80%piensa que está incompleto y más del 70% piensa que tiene medica-mentos insuficientes15 (Tabla 2).

100Número de medicamentos

Grupos de países por nivel socioeconómico y de salud

%

9080

0

7060

2010

304050

1 2 3 4 5

<250 251-400 >700551-700401-550

Figura 2. Número de medicamentos en las Listas deMedicamentos Esenciales. Por grupos de países de agrupados pornivel socioeconómico 1997 (OMS)

Figura 1. Número de países con Listas de Medicamentos Esenciales.(Países agrupados por nivel socioeconómico 1997 -OMS-)

100

Lista de medicamentos esenciales

Grupos de países de acuerdo a nivel socioeconómico y de salud

%

80

60

0

40

20

1 5432Sí No NS/NC

N= 100% cada categoríaPearson χ2(8)= 51,76; P=0,00

N= 100% cada categoríaχ2= 32,33; P=0,01

Figura 3. Número de copias de Listas de Medicamentos Esencialesimpresas por prescriptor/a. Por grupos de países de agrupados pornivel socioeconómico 1997 (OMS)

Número de copias de LME por prescriptor/a

Grupos de países por nivel socioeconómico y de salud

%

0

70

60

20

10

30

40

50

1 5432

0 1 ≥2

513



Mecanismos de monitoreoExisten diferentes formas de monitorear la aplicación de los CBM yesto debe hacerse a diversos niveles. Desde el punto de vista de suaplicación como parte de la PFN la OMS ha desarrollado indicadoresde estructura, proceso e impacto que deben recolectarse periódica-mente para tener una idea de la evolución y el uso de los CBM. Lasiguiente tabla identifica estos indicadores:

Indicadores para monitorear las PFN16

Indicadores de estructuraCódigo DefiniciónST 12 ¿Existe una LME/formulario que usa nombres

genéricos oficialmente adoptado y distribuidoen el país?

ST13 ¿Existe un Comité de Medicamentos oficial quetiene entre sus responsabilidades la actualizaciónde la LME?

ST14 ¿Se ha actualizado y distribuido la LME en el paísen los últimos 5 años?

Indicadores de procesoCódigo DefiniciónPR8 Valor de los medicamentos de la LME comprados

en el sector público/valor de todos losmedicamentos comprados en el sector público.

PR9 Número de medicamentos de la LME prescritos/total de medicamentos prescritos.

PR10 Número de medicamentos de la LME vendidos/total de medicamentos vendidos.

PR11 Número de medicamentos de la LME producidoslocalmente/total de medicamentos producidoslocalmente.

Indicador de impactoCódigo DefiniciónOT10 Número de medicamentos de la LME que se

encuentran entre los 50 medicamentos másvendidos en el sector privado.

Otro nivel de aplicación de los indicadores es en el ámbito específicode los servicios donde la recolección, análisis y discusión con los/asprescriptores/as de esta información tendrá un efecto positivo en elnivel de abastecimiento y calidad de los servicios17.Aquí, usando una muestra de unidades y de prescripciones que seemiten en los servicios de salud en un momento determinado secalcula:� El número de medicamentos por prescripción.� El porcentaje de medicamentos genéricos.� El porcentaje de medicamentos fuera de la LME.También se ha propuesto cuantificar otros dos indicadores para va-lorar la calidad de la prescripción:� Porcentaje de antibióticos.� Porcentaje de inyecciones.Se puede además, de acuerdo a las circunstancias y necesidades,definir indicadores específicos de acuerdo al tipo de población que seatiende (niños/as, mujeres, etc).Este análisis puede hacerse por servicio y/o proveedor y debe usarsecomo un insumo para revisar las lista de medicamentos y mejorar lacalidad de la prescripción.Por otro lado, la implantación de sistemas de farmacovilancia auto-matizados donde a través de la transcripción y análisis de las pres-cripciones se obtiene información por prescriptor/a y/o patología,medicamento, enfermedad o servicio sirve no sólo para conocer lospatrones de prescripción, sino los costos de los medicamentos asícomo para identificar y corregir desviaciones en su utilización.Es importante que esta información no se quede en la farmacia o enla administración de las unidades o se use para sancionar a los/asprescriptores/as; debe utilizarse para darles retroalimentación y pla-nificar capacitación que redunde en mejorar la calidad de la aten-ción.

Perspectivas a futuroAunque hay avances significativos en esta área aún queda muchopor hacer para asegurar que todos/as los/as que necesitan un medi-camento tienen acceso a él en forma oportuna y que lo utilizan ade-cuadamente. Se necesita18:� Desarrollar políticas de salud que incluyen políticas farmacéuti-

cas que incorporen el concepto de medicamentos esenciales yseleccionen su CBM.

� Establecer procedimientos para desarrollar, diseminar, utilizar yrevisar las guías terapéuticas nacionales, estatales o locales.

� Crear Comités Farmacoterapéuticos en los Hospitales para moni-torear y promover el uso adecuado de los medicamentos.

� Implantar capacitación en farmacoterapia en las escuelas de me-dicina. Esta debe estar orientada por problemas y utilizar comobase las guías farmacoterapéuticas nacionales. Es necesario quelos/as futuros/as prescriptores/as conozcan el valor de los CBM ytengan una metodología para seleccionar, con bases científicas,los medicamentos que utilizarán en su práctica19.

� Promover la educación continua sobre el tema, orientada porproblemas, impartida en servicio, focalizada a los problemasprincipales o áreas problemáticas. Se debe requerir esta capaci-tación para la recertificación de los/as prestadores/as de servi-cios.

� Hay que elaborar, probar y evaluar la información que se dasobre medicamentos.

� Presentar información completa a los/as usuarios/as, es decirque puedan usarlas y sepan para qué sirven los medicamentosque se les prescriben, cómo se toman, cada cuánto, por cuántotiempo, conocer las indicaciones especiales, los efectos secunda-rios y contraindicaciones.

� Incluir a las/os farmacéuticas/os en el equipo de salud y capaci-tarlos para dar consejería a los/as usuarios/as.

� Involucrar a los grupos de consumidores/as en educación al pú-blico sobre medicamentos.

Tabla 1. Conocimiento de medicamentos de Lista Básica. Médicos. Nicaragua(porcentajes)

1996 1998Control Intervención

Conoce la Lista Básicadel Ministerio de Salud 84 94 97

Tabla 2. Conocimiento del Cuadro Básico de Medicamentos y del PASN

No %

Médicos 87 93,55Enfermeras 80 80Res. Farmacia 53 85,48

OpiniónMuy útil 65 74,71Incompleto 70 80,45Medicam. insuficientes 62 72,1

UtilidadRx Cuadro Básico 86 98,85

514



ConclusionesLos CBM son instrumentos importantes para fomentar el uso racio-nal de medicamentos y asegurar que las personas que los necesitantienen acceso a los medicamentos que requieren, en la cantidad y elmomento que los necesitan.Son un instrumento importante de política sanitaria ya que permitenutilizar los recursos de una manera costo-efectiva, ordenar los pro-cedimientos administrativos y mejorar la calidad de la atención. Poresto deben promoverse de manera que aumenten la aceptabilidadentre los/as prescriptores/as tanto en países en desarrollo como enpaíses desarrollados.

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19. La Organización Mundial de la Salud junto con la Universidad de Groningenhan desarrollado una metodología práctica y sencilla para llevar a cabo estacapacitación que presentan en la �Guía de la Buena Prescripción�.

Accesibilidad a los medicamentos: el proyectode Medicamentos Esenciales de la ONGMédicos Sin Fronteras

Herranz E.Coordinadora de la Campaña de Acceso a MedicamentosEsenciales. Médicos Sin Fronteras España.

Magnitud del problemaLa Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que un tercio dela población mundial, 2.000 millones de personas, no tiene accesoregular a medicamentos esenciales de calidad. En algunas regionesde África o Asia este porcentaje se eleva hasta más de un 50%, unade cada dos personas en estas regiones no tienen posibilidad deacceder a los medicamentos que pueden curar su enfermedad o ali-viarla.Esta falta de acceso se cobra muchas víctimas: 3 millones de muer-tos en 2000 por SIDA (2,4 millones en África subsahariana), 2millones de muertos anuales por tuberculosis, entre 1 y 2 millones demuertos a causa de la malaria cada año�, son cifras de las muertesque ocasionan tan sólo 3 de las enfermedades que asolan mayorita-riamente a los países del tercer mundo.Esta situación trasciende el ámbito de la salud, supone también unproblema social, económico y ético. Solamente el SIDA ha dejado ya13 millones de huérfanos, con la desestructuración familiar que esosupone. Estas enfermedades están diezmando la población en sufranja de edad más productiva y sectores clave para el desarrollo deun país como la educación, la sanidad y la agricultura están perdien-do profesionales a un ritmo demasiado alto como para no interferiren el desarrollo de la economía y la vida social de los diferentespaíses.

Causas de la falta de acceso a medicamentos esencialesPara que un medicamento pueda cumplir el objetivo que pretende esnecesario que se sucedan los diferentes eslabones de la siguientecadena:

Investigación y Desarrollo (I+D) → Producción suficientey de buena calidad → Distribución → Información fidedigna →Diagnóstico correcto → Prescripción → Dispensación → Precioasequible para el usuario → Cumplimiento del tratamiento →

Farmacovigilancia

Si falla algún eslabón, podemos encontrar un problema de acceso.La falta de I+D de nuevos fármacos, su producción insuficiente oinexistente, la distribución inadecuada y los precios inaccesibles sonlos 4 eslabones de esta cadena (todos ellos relacionados con ladisponibilidad de los medicamentos) que dejan sin acceso a un altí-simo porcentaje de esos 2.000 millones de personas que carecen demedicamentos vitales.

Investigación y desarrolloEstá claro que el mercado ha descuidado las enfermedades de lospobres. Mientras las compañías farmacéuticas sostienen que suspatentes deben ser sacrosantas en los países pobres por el bien de laI+D, el sector privado a cargo de la I+D hace tiempo que ha dejadode preocuparse de las principales causas de muerte en los países envías de desarrollo. De los 1.223 nuevos fármacos desarrolladosentre 1975 y 1997, sólo 11 iban destinados a tratar enfermedadestropicales1. Hace más de 30 años que se desarrolló el último fárma-co para tratar la Tuberculosis. La resistencia a los medicamentosestán acabando a gran velocidad con la eficacia de los medicamen-tos antipalúdicos. Y, por falta de un mercado rentable, han dejado dedesarrollarse medicamentos para la mayoría de enfermedades olvi-dadas.¿Por qué hay tan poca I+D para enfermedades endémicas en lospaíses en vías de desarrollo? Aunque los motivos de este abandonopueden variar en función de la enfermedad, la falta de interés delsector privado y una inversión insuficiente del sector público son dosrazones importantes. Además, la capacidad que los países en vías dedesarrollo tienen para desarrollar nuevos fármacos de forma inde-pendiente es limitada, por lo que existen muy pocos medicamentospara tratar enfermedades que sobre todo afectan a los pobres. Los

515



países en vías de desarrollo dependen de productores de países ricosque a menudo resultan inapropiados respecto a las enfermedades atratar, los precios y las dosis. Por lo tanto, invertir en la capacidad delos países en vías de desarrollo de investigar, desarrollar y producirsus propios fármacos resulta fundamental para llegar a una soluciónsostenible. Esto requerirá involucrar a científicos de países endémi-cos en el proceso de I+D y fomentar la transferencia de tecnología yde conocimiento.Los esfuerzos realizados en el campo de la I+D deberían centrarse enuna agenda consensuada internacionalmente que apuntase a lasverdaderas necesidades y que, por consiguiente, contribuyera a en-samblar los pequeños y diseminados esfuerzos que hoy en día serealizan. Desde el principio estos esfuerzos deberían tener por objetodesarrollar fármacos que sean efectivos, seguros, asequibles y defácil administración. Además, el apoyo a la I+D debería incluir nece-sidades a largo, medio y corto plazo. Por ejemplo, para la Tubercu-losis, necesitamos desarrollar inmediatamente formas mejores y mássimples de utilizar los medicamentos existentes. Actualmente, el tra-tamiento requiere una dosis diaria de píldoras durante seis mesesque sólo llega al 21% de pacientes que la sufren. A medio plazo,necesitamos que nuevas moléculas ya existentes entren a formarparte de los estudios desarrollados en el campo de la Tuberculosis. Ya largo plazo, necesitamos I+D para nuevos fármacos y vacunas.Hay una necesidad imperiosa de I+D en el campo de la malaria, latuberculosis, la enfermedad del sueño (tripanosomiasis humana afri-cana), el kala azar (leishmaniasis visceral), la meningitis bacterianay otras enfermedades tropicales que continúan cobrándose vidas enlos países en vías de desarrollo.Para cubrir las necesidades de I+D del mundo en vías de desarrollodeberán invertirse las prioridades que hasta ahora y durante déca-das han marcado el desarrollo de nuevos fármacos. Desde MédicosSin Fronteras (MSF) se pide que se revisen en el futuro los marcoslegales y las reglamentaciones existentes y se cree un tratado interna-cional especial que garantice una I+D adecuados en el campo de lasenfermedades olvidadas, así como el compromiso de una cantidadsignificativa de nuevas financiaciones. Dado que la I+D es un proce-so largo, los países ricos deberían comprometerse a una financia-ción a largo plazo, sistemática, predecible y segura.

PreciosHay muchos factores que pueden influir en el precio de un medica-mento, incluyendo patentes, competencia de productos genéricos,costes de producción, tasas, aranceles, márgenes de beneficios ycoste de Investigación y Desarrollo. Sin embargo, algunos de estosfactores juegan un papel más importante que otros:1. ¿Afectan las patentes a los precios? Cuando los medicamentos

están patentados, el propietario de la patente tiene el monopolio delfármaco por un periodo mínimo de 20 años y puede fijar cualquierprecio que le asegure el máximo provecho. Cuando aparece lacompetencia por parte de productos genéricos, los precios bajan.Por ejemplo, después de que el gobierno de Brasil empezara aproducir medicamentos genéricos para tratar el SIDA, los preciosde productos de marca equivalentes a éstos se redujeron en un79%. Contrariamente, los precios de fármacos sin competencia dealternativas genéricas sólo bajaron un 9%2 (Figuras 1 y 2). ¿Quésignifica esto en términos de vidas humanas? La producción localy la consiguiente bajada de precios de los medicamentos paratratar el SIDA ha permitido al gobierno de Brasil ofrecer el trata-miento a todos de forma gratuita, lo que ha contribuido con éxito aque Brasil haya desarrollado uno de los programas de lucha contrael SIDA con mejores resultados en todo el mundo: en tres años, estepaís ha reducido las muertes por SIDA a la mitad y ha ahorrado472 millones de dólares americanos en costes de hospitalización.Las patentes mantienen los precios de los medicamentos altos, conefectos devastadores para los pacientes.

2. ¿Son los aranceles, tasas y márgenes de beneficio responsablesde los elevados precios? Podrían ser la causa en algunos casossin embargo, su implicación no está clara y varía según el país.Estos factores no pueden ser considerados como los mayoresculpables a nivel mundial. Un responsable de la DG de comerciode la Unión Europea ha afirmado que �los datos parecen indicarque los niveles de los aranceles no son factores significativos en lafalta de acceso a medicamentos�, aunque la reducción de estospodría �contribuir a reducir el coste de medicamentos importa-dos�3 . En países en los que sí provocan un aumento significativode los precios, estos factores deberían ser tratados con la consi-deración que se merecen.

Figura 1. Precios de Antirretrovirales brasileños. Estabilidad deprecios sin competencia de genéricos

0

0,5

IDV,

400 mg

NVP,

200 mg

SQV,

200 mg

NFV,

250 mg

RTV,

100 mg

1

1,5

2

2,5

3

3,5

1996 2000199919981997

Reducción media: 9% (din IDV en el 2000 cuando era genérico)

Fuente: ONUSIDA, Departamento de Salud Brasileño

Figura 2. Precios de Antirretrovirales brasileños. Reducción deprecios por la competencia de genéricos

Reducción media: 79%

Fuente: ONUSIDA, Departamento de Salud Brasileño

0

0,5

AZT,100 mg

d4T,40 mg

3TC,150 mg

ddI,100 mg

AZT, 300 mg/3TC 150 mg

ddC0,75 mg

1

1,5

2

2,5

3

3,5

1996 2000199919981997

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3. ¿Cuánto influye la Investigación y Desarrollo en el precio final deun determinado medicamento? Es imposible dar un a respuestaprecisa, debido a que las compañías farmacéuticas no divulganni los costes de la I+D por medicamento ni cómo se fijan losprecios de los fármacos. Además, los métodos utilizados paracalcular el coste de la I+D por fármaco son muy controvertidos.La industria estima que el coste de la I+D para cada medicamen-to nuevo oscila entre los 350-500 millones de dólares america-nos4. Estas cifras estimadas incluyen muchos gastos: compuestosque no han funcionado, gastos generales, etc... Por el contrario,según estimaciones independientes el coste oscila entre los 30-160 millones millones5,6 . Sea cual sea la estimación que elija-mos, está claro que los ingresos provenientes de cada fármacoesencial para la supervivencia humana superan con creces loscostes derivados de la I+D. Por ejemplo, sólo en 1999, las ventasde ciprofloxacino de Bayer ascendieron a 1,63 mil millones dedólares y las de fluconazol de Pfizer a mil millones de dólares7 .Más aún, muchos de los medicamentos puestos a la venta porcompañías privadas fueron originariamente descubiertos graciasa fondos públicos. Por ejemplo, el descubrimiento de la estavudinaen 1966 fue financiado con fondos del gobierno de los EEUU.Más tarde la Universidad de Yale descubrió su utilidad en el trata-miento contra el SIDA también gracias a dinero público. Entre losmedicamentos para tratar el SIDA descubiertos a través de fondosgubernamentales se encuentran: zidovudina (AZT), didanosina(ddI), zalcitabina (ddC), abacavir, y ritonavir8.

4. ¿Cuánto dinero se necesita para llevar a cabo más I+D de nue-vos fármacos? Según el Banco Mundial, el nivel de gasto actual enI+D en todo el mundo se sitúa entre 70 y 90 mil millones dedólares, la mitad de los cuales son financiados por fondos públi-cos9. Además, las compañías farmacéuticas privadas gastan másen marketing y administración que en I+D (Tabla 1). Asimismo,la industria farmacéutica es una de las más rentables del mundo.En 1998, las primeras diez compañías en el ranking mundialdisfrutaban de un total en ventas de 108,1 mil millones de dóla-res, de los que 34,7 mil millones eran beneficios-una media enmargen de beneficios del 32,1%10. ¿Supone entonces la venta demedicamentos a precios asequibles a las personas sin recursosuna amenaza para la I+D de nuevos fármacos? No es probableque estas ventas recorten los beneficios de las industrias farma-céuticas privadas dado que el 80% de los 401 mil millones pre-vistos como resultado de las ventas a nivel mundial provienen deNorteamérica, Europa y Japón. África sólo supone un 1%11. Se-gún una fuente con 21 años de experiencia en el mundo de laindustria farmacéutica, �con una reducción de precios en Áfricalos beneficios que se perderían serían equivalentes a no más detres días de fluctuación en los tipos de cambio�12. Un aumento delas ventas a países en vías de desarrollo, no sólo no afectaría la

I+D de nuevos fármacos, sino que además podría suponer unaumento de los ingresos para las industrias farmacéuticas. Porejemplo, a pesar de la competencia de los productos genéricos, enBrasil, Merck ha vendido 20.000 dosis diarias de indinavir (fár-maco utilizado en el tratamiento contra el SIDA), una décimaparte del total de ventas mundiales13 . Resulta pues realista y justopara la industria recuperar los gastos del la I+D en el mundoindustrializado, mientras vende medicamentos esenciales al mundoen vías de desarrollo ofreciendo grandes descuentos. Seríaimplementar un sistema de precios escalonados. Este sistema deprecios escalonados debería basarse en el principio de equidad ydebe garantizar que los medicamentos no sólo cuesten menos,sino que además realmente sean asequibles para los pacientesque los necesitan. Para los países menos desarrollados, deberíanpedirse los precios más bajos posibles, utilizando costes margi-nales de producción como referencia. Todos los países en vías dedesarrollo deberían poder abastecerse de medicamentos pagan-do precios justos mediante un sistema de precios escalonados. Elsistema no debería limitarse sólo a los países más pobres. Debe-rían adoptarse reglamentos en los países industrializados segúnlos cuales los fármacos con precios equitativos no puedan ven-derse en el mercado de estos países, con criterios claros sobre loque significan precios equitativos.

GlobalizaciónLa globalización y la regulación internacional del comercio estáncada vez más relacionadas con la salud. El acuerdo de la Organiza-ción Mundial del Comercio (OMC) sobre los aspectos de los derechosde propiedad intelectual relacionados con el comercio (ADPIC) es elacuerdo internacional más importante sobre protección de patentes,copyrights y marcas comerciales. El ADPIC amenaza la salud públi-ca de los países pobres dando patentes a medicamentos por unmínimo de 20 años, lo que significa que los titulares de la patentetienen el monopolio durante todo ese tiempo y, por consiguiente, ellosólo puede conducir a un aumento de los precios de los fármacos ytener un impacto negativo en la capacidad del mundo en desarrollode fabricar productos genéricos más asequibles como alternativa alas marcas conocidas. Ello también dejará aún más medicamentosesenciales fuera del alcance de los pacientes sin recursos, y acrecen-tará la diferencia entre países ricos y pobres.MSF no se opone a las patentes, ni aboga por la abolición del sistemade patentes. Pero la protección de la vida humana debe ir por delantede la protección de la propiedad intelectual. Hoy, existe un desequili-brio claro entre la inviolabilidad de las patentes y la salud de laspersonas.Sin embargo, existen salvaguardas dentro del ADPIC para hacer fren-te a este desequilibrio. Por lo tanto, es fundamental que los paísesricos y las instituciones intergubernamentales secunden activamentea los países que utilicen estas salvaguardas, como importacionesparalelas* , licencias obligatorias**, y estrategias para acelerar la in-troducción de genéricos. Estas salvaguardas no son ni una forma depiratería, ni un pretexto legal, ni un robo de la propiedad intelectual.Son más bien parte de cualquier legislación sobre la propiedad inte-lectual que se precie, y aseguran que el gobierno pueda contrarrestarlos efectos negativos de las patentes para proteger el interés público.Las licencias obligatorias pueden utilizarse como ayuda para intro-

*Importación paralela: importar productos, sin la autorización del propietario de lapatente, provenientes de otro estado donde el propietario los comercializa a menor precio.

**Licencia obligatoria: la otorgada por un gobierno a terceras partes para explotar unapatente sin el consentimiento del propietario de la misma, por diferentes motivos deinterés general entre los que se incluyen la salud pública. El propietario de la patentepodría recibir en algunos casos la pertinente remuneración económica (pago de royalties).

Tabla 1. Gastos de las compañías farmacéuticas: I+D vsmarketing y administración (datos de 1999, en porcentajede ventas)

Compañía I+D Marketing &Administración

Bristol-Myers Squibb 9,1% 34,6%Eli Lilly 17,8% 27,6%Glaxo Wellcome 14,6% 35,2%Merck 6,3% 15,9%Pfizer 17,1% 39,2%SmithKline Beecham 9,7% 46,1%

Fuente: Consumer Project on Technology (basado en archivos SEC 10K e informesanuales de las compañías)

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ducir genéricos, para posibilitar una competencia de alternativasgenéricas real, y para hacer presión sobre las compañías para queconcedan licencias voluntarias. Sin la presión de un verdadera com-petencia, las compañías, obligadas por sus accionistas a maximizarlos beneficios, no tienen ningún motivo que las empuje a bajar susprecios a niveles asequibles. Los precios de los medicamentos contrael SIDA tanto en Tailandia como en Brasil eran altos hasta que seintrodujeron los genéricos. Los precios de fármacos esenciales parala supervivencia humana no pueden dejarse a la merced de las com-pañías farmacéuticas. Deben introducirse medidas legales para esti-mular la competencia y reducir así los precios.Hoy en día, los países ricos y algunas poderosas industrias estánejerciendo presión sobre los países en vías de desarrollo para queadopten una protección de la propiedad intelectual mucho más rigu-rosa de la que estipula el ADPIC (conocida como ADPIC-plus). Lalegislación del ADPIC-plus excluye salvaguardas como las licenciasobligatorias que pueden contrarrestar los efectos negativos de laspatentes. Para asegurar que las políticas comerciales no dañen lasalud pública, el primer paso es garantizar que las salvaguardassean incluidas en las legislaciones nacionales de los países en víasde desarrollo. Entre los estados miembro de la OMC, la mayoría depaíses en vías de desarrollo tuvieron que implementar el ADPIC ensus legislaciones nacionales antes del año 2000. Aquellos paísesque no habían concedido patentes sobre fármacos antes de 1995tienen hasta el año 2005 para hacerlo y los países menos desarro-llados hasta el 2006. La pregunta clave es cómo se está imple-mentando el acuerdo. El ADPIC puede ser implementado de formaque principalmente beneficie a la industria farmacéutica privada, ode forma que también proteja al público. El segundo paso es darapoyo a los países en vías de desarrollo para que utilicen las diferen-tes opciones a su alcance cuando las necesiten. La DG de Comerciode la Comisión Europea ha dicho claramente que la asistencia técni-ca en la implementación del ADPIC �debería también incluir las li-cencias obligatorias según el Artículo 31�14. Debe de darse apoyo alos países en el diseño de sistemas de concesión de estas licenciasflexibles y fáciles de usar. También es importante que se apoye laexportación de medicamentos producidos bajo licencias obligato-rias, ya que la mayoría de países en vías de desarrollo carecen decapacidad de fabricación y tienen que importar los fármacos quenecesitan. Según el Comisario de Desarrollo de la UE, Poul Nielson,�las exportaciones de productos manufacturados bajo licencias obli-gatorias no están prohibidos por el ADPIC� aunque esto debe serclarificado, nada en el ADPIC parece impedir a los miembros de laOMC -que no tengan capacidad de producción para satisfacer sumercado local- a que concedan licencias obligatorias e importen losfármacos que necesiten de proveedores extranjeros de acuerdo consus leyes nacionales�15. Exportar bajo una licencia obligatoria debeestar permitido para que esta salvaguarda sea significativa para lospaíses más pobres.Además, se debería dar apoyo a la creación de un Grupo de Trabajosobre Acceso a Medicamentos dentro de la propia OMC que trabaja-ría junto con el Consejo de los ADPIC y otros organismos de la OMCsobre temas relacionados con el acceso a medicamentos. Con unapoyo activo de la OMS y otras organizaciones internacionales, estegrupo podría considerar el impacto que las políticas comercialestienen en los habitantes de los países en vías de desarrollo, y propor-cionar un marco de salud pública para la interpretación de los acuer-dos de la OMC.Hay que dar apoyo también a políticas que animen la competenciade productos genéricos. Una forma de hacerlo es incrementando laproducción local o regional de genéricos de nuevos medicamentos,animando a que las compañías privadas concedan licencias volun-tarias a fabricantes en los países en vías de desarrollo. En muchospaíses como Argentina, Brasil, China, Egipto, India, Marruecos yTailandia, ya operan productores genéricos públicos y privados detoda confianza. Estos países serían los mejores candidatos para

empezar a fabricar y a utilizar tratamientos que actualmente estánfuera de su alcance principalmente debido a su precio. Las licen-cias voluntarias pueden ser apoyadas a través de transferencia detecnología, sobre todo en países que ya tienen capacidad de pro-ducción.La combinación de un sistema de precios escalonados equitativos,importaciones paralelas y licencias obligatorias apoyadas por lacompetencia de productos genéricos, y el uso de licencias voluntariasy de transferencia de tecnología constituirá una base sólida que con-tribuirá a mejorar el acceso a medicamentos esenciales.

Mayor financiación internacionalLos precios equitativos y la disponibilidad de genéricos asequiblespermitirían a muchos países en vías de desarrollo pagar por losmedicamentos que necesitan. Pero para los países más pobres lafinanciación internacional será todavía crítica para subvencionar lascompras de fármacos. Por ejemplo, aunque el precio de un cóctel demedicamentos para el SIDA se ha reducido a 350 dólares por pa-ciente y año, para la mayoría de pacientes este precio todavía esdemasiado elevado. En estos momentos, es fundamental que losfinanciadores internacionales destinen fondos que impulsen a losgobiernos a proporcionar medicamentos.¿Cómo debería realizarse esta financiación? Debería apoyarse unfondo para el abastecimiento internacional bajo el sistema de Nacio-nes Unidas que podría aumentar el poder adquisitivo de los paísesen vías de desarrollo y de los financiadores. Este sistema podríamejorar la previsión de la demanda, permitir ofertas internacionalespara la compra en grandes cantidades, asistir en la planificación delas compras y la producción y ofrecer garantías de pago. Además,para mejorar la transparencia de precios globales, debería darseapoyo a la creación de una base de datos con información sobre losprecios de los medicamentos, su calidad y el estado de las patentes16.Está información es fundamental para los países compradores a lahora de tomar decisiones. Esta base de datos debería ser gestionadapor una agencia de las Naciones Unidas y la información sobrepatentes proporcionada por la Organización Mundial sobre la Pro-piedad Intelectual. La base de datos debería ser fácilmente accesibley actualizarse regularmente.

Necesidad de voluntad políticaEl acceso a medicamentos es un componente fundamental para ga-nar la batalla contra las enfermedades infecciosas que son una cons-tante amenaza en los países en vías de desarrollo. La voluntad polí-tica es la piedra angular de todos los esfuerzos por combatir laenfermedad y hay que contar con el apoyo de los países desarrolla-dos, los países en vías de desarrollo, financiadores, organizacionesinternacionales y sociedad civil.Queda mucho trabajo por hacer. No hemos hecho más que empezara construir un sistema que posibilitará acceso a medicamentos esen-ciales para todos como parte de un acceso integral a la salud.

La campaña de Médicos Sin FronterasIniciada en noviembre de 1999, la campaña de Acceso a Medica-mentos Esenciales tiene ámbito internacional y pretente sensibilizarsobre el grave problema que existe alrededor del acceso a medica-mentos, así como ayudar a buscar soluciones para él en colabora-ción con todos los actores implicados.Las recomendaciones que MSF hace a través de esta campaña paramejorar el acceso a fármacos esenciales y en las que centra susesfuerzos son las siguientes:1. La creación de un sistema de precios escalonados, basado en

�precios equitativos� que sean asequibles para los países en víasde desarrollo y que:- garantice los precios lo más bajo posible,- incluya todos los fármacos médicamente esenciales,

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- beneficie a todos los países en vías de desarrollo, no sólo a losmás pobres,

- prohiba que los productos a precios equitativos sean revendidosen los países del primer mundo.

2. La toma de una postura sobre el ADPIC que- apoye el uso de salvaguardas, en particular importaciones pa-

ralelas, licencias obligatorias y las disposiciones Bolar,- ofrezca asistencia técnica en la implementación del ADPIC de

forma que proteja la salud pública,- se comprometa a no castigar a los países que usen salvaguar-

das,- se comprometa a no presionar para que se incluya el ADPIC-

plus en las legislaciones nacionales,- establezca un Grupo de Trabajo sobre el Acceso a Medicamen-

tos dentro de la OMC.3. La elaboración de políticas de genéricos que

- fomente las licencias voluntarias para la producción local oregional de nuevos medicamentos esenciales,

- apoye la transferencia de tecnología y de conocimiento.

4. Aumentar la Investigación y Desarrollo para quese consigan fondos a largo plazo para financiar la I+D en el

campo de las enfermedades que afectan a los países en vías dedesarrollo,

- se diseñen estrategias para cubrir necesidades a corto, medio ylargo plazo,

- se invierta en la capacitación de los países en vías de desarrolloy así puedan investigar, desarrollar y producir sus propios me-dicamentos,

- en un futuro, se garantice un apoyo a la I+D de enfermedadesolvidadas por medio de un tratado internacional.

5. La asignación de fondos que- permitan implementar las medidas mencionadas anteriormente- vayan especialmente destinados a la compra de fármacos y a

programas de tratamiento,- mejoren el poder adquisitivo de los países por medio del abas-

tecimientos a nivel internacional,- garanticen la compra (cuando sea necesario) de nuevos medi-

camentos.

Bibliografía1. Trouiller P, Olliaro P. Drug development output from 1975 to 1996: What

proportion for tropical diseases? Int J Infectious Diseases 1999;2:61-3.

2. Ministerio de Salud de Brasil, 2000.

3. Información presentada por Peter Handley, DG Comercio, Comisión Europeaen la reunión del Grupo sobre Temas de Salud, 11 de Julio del 2000.

4. Página web de la Federación Europea de Industrias y Fabricantes Farmacéu-ticos http://www.efpia.org/2_indust/financ_2.htm (acceso el 15 de febrero2001).

5. Love J. Call for more reliable cost data on clinical trials. Marketletter 1997;13:24-5.

6. DiMasi J, Seibring MA, Lasagna L. New drug developments in the UnitedStates from 1963 to 1992. Clinical Pharmacology and Therapeutics 1994; 55(6).

7. Sellers LJ. Las 50 primeras compañías farmacéuticas en el ranking mundial de1999. Pharmaceutical Executive, Abril del 2000, p65, 68.

8. Love 1997.

9. Presentación por Christopher Lovelace, Banco Mundial, en la ConferenciaInternacional sobre Enfermedades Infecciosas de Okinawa. 8 de Diciembre de2000.

10. Scrip�s Yearbook 2000. El ranking de los 10 primeros incluye Merck, Johnson& Johnson, Glaxo Wellcome, Schering-Plough, Novartis, SmithKline Beecham,AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, Lilly y Pfizer.

11. IMS Health, Proyección del Mercado farmacéutico internacional para el 2002.

12. Tal como aparece en Gellman, 2000.

13. Rosenberg T. Look at Brazil, New York Times Magazine, 28 de enero del 2001.p62.

14. Paul Vandoren, Oficina de la DG de Comercio, Comisión Europea en la reunióndel Grupo sobre Temas de Salud, 16 de enero del 2001.

15. Poul Nielson, Comisario de Desarrollo, octubre de 2000. Asamblea ACP-UE.

16. Ya se ha iniciado el trabajo para la creación de esta base de datos. Ver�Medicamentos utilizados en el tratamiento de las personas infectadas con elVIH: Fuentes y precios�. Proyecto conjunto Unicef, UNAIDS, OMS/EDM, MSF.Octubre del 2000. (www. unaids.org).

la politica de calidad en el sistema nacional de salud

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