LA PARED TORACICA EL MEDIASTINO Y CONTENIDO

DR. MANUEL DALLOS BAREÑO

EL TORAX

• Se localiza en la parte superior del tronco y se sitúa entre cuello y abdomen.

• Esta formado por 12 pares de costillas, esternón, cartílagos costales y 12 vertebras torácicas.

• Todas estas estructuras forman la caja torácica que rodea la cavidad torácica y le da soporte a la cintura escapular.

• La piel, la fascia, y los músculos, originan la pared torácica.

• En la caja torácica se insertan los músculos del cuello, tórax, abdomen, miembros superiores y dorso.

• Los propios músculos del tórax elevan y deprimen la caja torácica durante la respiración.

• El tórax es una de las regiones mas dinámicas del cuerpo humano.

PARED TORACICA

• Formada por piel, fascia y músculos• Glándula mamaria• Función:• Proteger las estructuras contenidas en cavidad• Proporcionar la función mecánica de la

respiración, en coordinación con el diafragma.

Fascia de la Pared Torácica

• SUPERFICIAL• Hipodermis, formada por tejido laxo e

irregular• Se adhiere a la piel por ligamentos cutáneos

(retinacula cutis)• Contiene una cantidad variable de grasa,

glándulas sudoríparas, vasos sanguíneos, linfáticos, nervios cutáneos y gl. Mamaria.

Fascia de la Pared Torácica

• PROFUNDA• Fascia de revestimiento• Membrana fibrosa delgada, carente de grasa• Se inserta laxamente en el tejido subcutáneo y piel

subyacente y reviste los músculos a manera de envoltura.

• Se inserta en el periostio y pueden denominarse según el musculo.

• Mantiene unidad muscular y protege de infecciones.

Esqueleto de la Pared Torácica

• Forma la caja torácica osteo cartilaginosa• Protege las vísceras torácicas y algunos

órganos abdominales.• Formado por:• 12 pares de costillas y cartílagos costales• 12 vertebras torácicas y discos

intervertebrales• El esternón

Costillas y Cartílagos Costales• Huesos curvos y planos• Peso muy ligero con extrema elasticidad• Compuesta por hueso esponjoso interior con

medula ósea (tejido hematopoyético).• 3 tipos de costillas:• Verdaderas (vertebrocostales): las 7 primeras• Falsas (vertebrocondrales): 8º a 10º• Flotantes (vertebrales, libres): 11º y 12º

Costillas Típicas• 3º a 9º• Cabeza: forma de cuña, 2 carillas separadas por

cresta de la cabeza, 1 para la vertebra del numero y la otra para la vertebra superior.

• Cuello: comunica cabeza con cuerpo en tubérculo.• Tubérculo: porción articular para la apófisis

transversa de la vertebra correspondiente y una no articular rugosa para inserción del lig. Costotransversario.

• Cuerpo: delgado plano y curvo, ángulo costal donde rota anterolateral

Costillas Atípicas

• 1º, 2º, 10º a 12º• 1º costilla: mas ancha, corta y curva de las

verdaderas, solo 1 carilla para la vertebra T1.• 2 surcos transversales para vasos subclavios

separados por el tubérculo y cresta del escaleno.

• 2º costilla: es la mas fina, menos curva y mas larga que la 1º, tiene 2 carillas en la cabeza para T1 y T2 y un tubérculo para inserción.

Costillas Atípicas

• Las costillas 10º a 12º solo tienen una carilla en sus cabezas

• La 11º y la 12º son cortas y no tienen ni cuerpo ni cuello.

• CARTILAGOS COSTALES• Prolongan las costillas en sentido anterior y dan

elasticidad.• Su longitud aumenta en las primeras 7 costillas y

luego disminuye.• La 8º a la 10º se articulan con la costilla 7 a través de

un cartílago común.

Vertebras Torácicas

• Disponen de arcos costales (neurales) y 7 apófisis para las conexiones musculares y articulares.

• Rasgos especiales:• Fositas costales en los cuerpos para articular

con la cabeza costal• Fositas costales en apófisis transversas para los

tubérculos• Apófisis espinosas largas.

Esternón

• Hueso plano y elongado que forma la mitad de la parte anterior de la caja torácica.

• 3 partes: manubrio, cuerpo y apófisis xifoides• Manubrio: T3 y T4, es la porción mas ancha y

mas gruesa de todas.• Borde superior fácil de palpar, escotadura

yugular (supra esternal), lateral a estas escotadura clavicular.

• Angulo Esternal (Louis): entre manubrio y cuerpo

Esternón • Cuerpo: mas largo, estrecho y delgado• A nivel de T5 a T9• Se articula con las costillas• Apófisis Xifoides: parte mas pequeña y variable, esta a la

altura de T10• Cartilaginosa en los jóvenes se osifica después de los 40

años.• Importante referencia en plano medio: limite inferior

porción central cavidad torácica (ángulo infraesternal – subcostal)

• Marca de la línea media del limite superior del hígado, tendón del diafragma y borde inferior corazón.

Articulaciones de la Pared Torácica

• Intervertebral: sínfisis (cartilaginosa 2ºria)• Costovertebrales (cabeza): sinovial plana• Costovertebrales (costotransversa): S. plana• Costocondral: cartilaginosa primaria• Intercondral: sinovial plana• Esternocostal: 1º art: cartilaginosa 1º (Sincondrosis);

2º a 7º (sinoviales planas)• Esternoclavicular: sinovial en silla de montar• Manubrio esternal: sínfisis (cartilaginoso 2ºria)• Xifoesternal: Sincondrosis (cartilaginosa 1º)

Movimientos de la Pared Torácica

• Inspiración – Espiración• En inspiración aumenta el diámetro del tórax y el

volumen intratorácico• Cambios de presión facilitan ingreso del aire a

pulmón a través de nariz - boca, laringe, tráquea y bronquios y luego expulsados en espiración por la misma vía.

• Diafragma y músculos intercostales se contraen y relajan en el proceso y aumentan y reducen diámetros (A-S-L).

LA GLANDULA MAMARIA• Hombres y Mujeres (mas desarrollada)• Mujeres principal función: reproductora accesoria –

lactancia.• Las mamas representan la estructura superficial mas

sobresaliente y representativa en las mujeres en la pared torácica anterior.

• Se localiza en el tejido subcutánea y cubren los músculos pectorales (mayor y menor)

• El tamaño depende de la cantidad de grasa que rodea tejido glandular.

• El pezón es el elemento mas sobresaliente y esta rodeado por la areola.

Glándula Mamaria Femenina

• Base +/- circular se extiende:• En sentido transversal va desde el borde lateral

del esternón hasta la línea axilar media.• En sentido vertical va desde la 2º a 6º costilla.• Una pequeña porción se extiende en sentido

inferolateral sobre el borde del m. pectoral mayor hacia la axila: cola axilar (Spence)

• 2/3 de la glándula reposa sobre la fascia profunda m. pectoral mayor el resto sobre la fascia del m. serrato anterior.

Glándula Mamaria Femenina

• Entre la glándula y la fascia profunda hay un espacio virtual de tejido conjuntivo (espacio retro mamario), contiene poca cantidad de grasa y permite cierto movimiento de esta sobre la fascia pectoral.

• La glándula se inserta con firmeza en la dermis a través de lig. Cutáneos (retinacula cutis): lig. Suspensorios o de Cooper.

• Dan soporte a los lóbulos glandulares

• Durante la pubertad (8 a 15 años) las glándulas crecen normalmente por el desarrollo de las mismas y la acumulación de grasa. Las areolas y pezones también aumentan de tamaño.

• Telarquia • El tamaño de la mama depende de factores

genéticos, raciales y alimentarios.• Los conductos galactóforos forman esbozos que dan

origen a 15 – 20 lóbulos de tejido glandular• Cada lóbulo es drenado por un conducto galactóforo

que desemboca independiente en el pezón almacenando la leche en una dilatación: seno galactóforo.

Clasificación Tanner - MarshallGrado 1 Prepuberal:• Solamente elevación del pezón.

Grado 2:• Mamas en etapa de botón; elevación de la mama y pezón en

forma de un pequeño montículo.

Grado 3:• Mayor agrandamiento y elevación del la mama y la aréola, sin

separación de sus contornos.

Grado 4:• Proyección de la aréola y pezón para formar un montículo

secundario por encima del nivel de la piel de la mama.

Grado 5:• Etapa de madurez: proyección del pezón solamente, debido a

la recesión de la aréola al nivel de la piel de la mama.

• La areola contiene muchas glándulas sebáceas con el fin de lubricación en la lactancia, aumentan en el embarazo.

• Los pezones son prominencias cónicas o cilíndricas en el centro de la areola y carecen de grasa, pelo y gl. Sudoríparas

• Los pezones en mujeres nulíparas esta a nivel de 4º espacio intercostal en multíparas varia.

• En su mayoría esta formado por fibras de musculo liso dispuestas en circulo que comprimen los conductos galactóforos.

• Los alveolos se encargan de segregar la leche y tienen forma de racimo de uvas

• La glándula mamaria en la mayoría de mujeres crece un poco durante el ciclo menstrual por aumento de las hormonas gonadotropicas (FSH y LH)

IRRIGACION GL MAMARIA

• Ramas mamarias mediales de las ramas perforantes y ramas intercostales anteriores de la A. torácica interna que se origina en A. subclavia.

• A. torácica lateral y toracoacromial: ramas de la A. axilar

• A. intercostales posteriores: rama de la aorta torácica.

Drenaje Venoso y Linfático

• Principalmente vena axilar y menor medida vena torácica interna.

• Linfáticos: importancia en metástasis.• 1º al plexo linfático subareolar• GL axilares (75%) pp/ pectorales anteriores

(cuadrantes laterales): tronco subclavio• GL paraesternales: cuadrantes mediales:

tronco broncomediastinico• GL frénicos Inferiores: cuadrantes inferiores.

Nervios Gl. Mamaria

• Provienen de ramos cutáneos anteriores y laterales del 4º a 6º nervio intercostal.

• Los ramos ventrales primarios de T1 a T11 son denominados intercostales.

• Conducen fibras sensitivas para la piel mamaria y simpáticas para los vasos sanguíneos.

Alteraciones Mamarias

• Polimastia: mama supernumeraria• Politelia: aumento numero de pezones• Amastia: ausencia desarrollo mama• Carcinoma de mama: femenina o masculina• Ginecomastia: aumento del tamaño de la mama

en el hombre.• Infecciosos • Estéticos

Orificios TorácicosOrificio torácico superior: comunica con cuello.• Estructuras que lo atraviesan: tráquea,

esófago, nervios y vasos que perfunden y drenan cabeza, cuello y miembros superiores.

• Mide en adulto: 6,5 cm AP; 12,5 cm transverso• Limites:• Posterior: 1º vertebra torácica T1• Lados: 1º pareja de costillas y sus cartílagos• Anterior: borde superior manubrio esternal.

Orificio torácico inferior: comunica con cavidad abdominal y esta cerrado por el diafragma.• Espacioso, grande e irregular, sentido oblicuo• Las estructuras que lo atraviesan lo hacen a través

de orificios diafragmáticos, como el esófago y la VCI.

• Por detrás del diafragma: aorta• Limites:• Posterior: T12 Anterior: art. Xifoesternal• Laterales: 11º y 12º pareja de costillas y cartílagos

costales de la 7º a 10º costilla.

MUSCULOS DE LA PARED TORACICA

• Inserción músculos de M.S, cuello, abdomen, dorso y los propios torácicos.

• Son accesorios de la respiración• Pectoral mayor, pectoral menor, serrato

anterior, subclavio, escalenos.

MUSCULOS DE LA PARED TORACICA

• Serrato Postero superior: va del ligamento nucal y apófisis espinosas de C7 a T3 y se inserta en los bordes superiores de las costillas 2º a 4º.

• Inervación: 2º a 5º nervio intercostal• Acción: elevar las costillas

• Serrato Postero inferior: va de las apófisis espinosas de T1 a L2 y se inserta en bordes inferiores de 8º a 12º costilla.

• Inervación: ramos ventrales del 9º a 12º nervio espinal torácico.

• Acción: desciende las costillas.

• Elevador de las Costillas: va de apófisis transversa de T7 a T11 a las costillas subyacentes a nivel del ángulo y tubérculo.

• Inervación: ramos primarios dorsales de los nervios C8 a T11

• Acción: elevar las costillas

• Intercostales: va de los bordes inferiores de las costillas a los bordes superiores de las costillas

• Inervación: N. intercostal• Acción:• Externo: eleva las costillas• Interno: desciende las costillas• Íntimo: eleva las costillas

• Subcostal: va de la cara interna de las costillas inferiores a los bordes superiores de la 2º o 3º costilla.

• Inervación: N. intercostal• Acción: eleva las costillas• M. Transverso del Tórax: va de la cara

posteroinferior del esternón a la cara interna del 2º - 6º cartílago costal

• Inervación: N. intercostal• Acción: desciende las costillas

Nervios de la Pared Torácica

• 12 pares de nervios espinales torácicos• Ramos primarios Ventrales y dorsales• Ventrales: de los nervios T1 a T11 forman los

nervios intercostales (atípicos 1º y 2º); los nervios T12 e inferiores a la costilla 12º forman los nervios subcostales

• Dorsales: dan la inervación a toda la parte dorsal del tórax incluyendo piel, huesos, músculos y articulaciones.

Alteración en Nervios

• Infecciosos: Herpes Zoster• Traumática: toracentesis, tubo a tórax, HACP o

HAF, fracturas costales.

Irrigación Pared Torácica

Deriva de:• Aorta torácica: A. intercostales posteriores y

subcostales.• A. Subclavia: A. torácica interna e intercostal suprema• A. Axilar: A. torácica superior y lateral.• A. musculofrénicas: 7º a 9º espacio intercostal• Cada espacio intercostal esta irrigado por 3 arterias, 1

gran arteria intercostal posterior y su rama colateral y 2 par de arterias pequeñas intercostales anteriores.

Venas de la Pared Torácica• Venas intercostales: acompañan nervio y arteria

y son las mas profundas y superiores.• 11 venas intercostales posteriores y 1 subcostal

que se anastomosan con las anteriores (afluentes de las V. torácicas internas).

• La mayoría de las v. intercostales posteriores drenan al sistema Ácigos que drena en la VCS

• En el 1º a 3º espacio intercostal las v. intercostales posteriores forman la v. intercostal superior que drena en la v. braquiocefálica.

EL MEDIASTINO

• Es el compartimento central de la cavidad torácica ubicado entre los pulmones

• Latín: tabique medio• Tapizado a cada lado por la pleura mediastínica,

contiene todas las vísceras y estructuras torácicas excepto los pulmones.

• Se extiende desde el orificio torácico superior al diafragma por inferior y del esternón y cartílagos costales por anterior hasta los cuerpo vertebrales torácicos por posterior.

Subdivisiones del mediastino

• El mediastino se divide anatómicamente en 2 divisiones importantes: Mediastino superior y Mediastino inferior.

• Mediastino superior: ocupa la región comprendida entre el orificio torácico superior y el ángulo esternal (ángulo de Louis), a nivel de T4.

• Mediastino inferior: se subdivide en tres porciones: anterior, medio y posterior:

• Mediastino medio: es la subdivisión más importante, ya que en él se ubica el corazón, ocupa la región comprendida entre el pericardio y la porción anterior de la bifurcación traqueal.

• Mediastino posterior: se localiza posterior al pericardio fibroso y al diafragma, y anterior a los cuerpos vertebrales de las ocho vértebras dorsales inferiores.

• Mediastino anterior: es la parte más pequeña del mediastino y se localiza anterior al pericardio fibroso, entre éste y el esternón. Durante los primeros meses de vida la porción inferior del timo se extiende en esta región.

Contenido Mediastino

SUPERIOR:• Timo, troncos venosos braquiocefálicos, vena

cava superior, cayado de la aorta y sus ramas, conducto torácico, nervios vagos y frénicos, nervios laríngeos recurrentes, tráquea esófago, músculos pre vertebrales.

Contenido MediastinoINFERIOR:• ANTERIOR: timo en el niño, ramas de los vasos

torácicos internos, grasa, vasos y nódulos linfáticos.

• POSTERIOR: aorta torácica, conducto torácico, nódulos linfáticos, venas ácigos y hemiácigos, nervios esplácnicos torácicos, esófago, nervios vagos, plexo esofágico, troncos simpáticos torácicos.

• MEDIO: corazón y grandes vasos en sus inicios

Gracias ……