Roma 19.03.2008Roma 19.03.2008

La Nutrizione nel neonato La Nutrizione nel neonato Pretermine e a terminePretermine e a termineLa Nutrizione ArtificaleLa Nutrizione Artificale

Prof.ssa Montalcini Tiziana Prof.ssa Montalcini Tiziana

U.O.C. Nutrizione ClinicaU.O.C. Nutrizione Clinica

Università Magna GreciaUniversità Magna Grecia

CatanzaroCatanzaro

Malnutrizione/1Malnutrizione/1 La malnutrizione proteico calorica rappresenta La malnutrizione proteico calorica rappresenta

un problema di comune riscontro nei soggetti un problema di comune riscontro nei soggetti ospedalizzati, con una prevalenza del 40%, in ospedalizzati, con una prevalenza del 40%, in pazienti di competenza sia medica che pazienti di competenza sia medica che chirurgica, già al loro ingresso in ospedale.chirurgica, già al loro ingresso in ospedale.

La maggior parte dei pazienti tuttavia, sviluppa La maggior parte dei pazienti tuttavia, sviluppa un quadro di malnutrizione nel corso del ricovero un quadro di malnutrizione nel corso del ricovero ospedaliero, la cui severità e’ direttamente ospedaliero, la cui severità e’ direttamente proporzionale al grado di defedamento organico proporzionale al grado di defedamento organico precedente al ricovero stesso.(Ward)precedente al ricovero stesso.(Ward)

Malnutrizione/2Malnutrizione/2 Giner et altri autori confermano l’importanza della Giner et altri autori confermano l’importanza della

deplezione nutrizionale quale una dei maggiori deplezione nutrizionale quale una dei maggiori determinanti delle complicanze post operatorie.determinanti delle complicanze post operatorie.

Dal momento che ne deriva un prolungamento Dal momento che ne deriva un prolungamento della degenza, con un incremento medio della della degenza, con un incremento medio della spesa sanitaria del 50% circa, gli ospedali spesa sanitaria del 50% circa, gli ospedali dovrebbero porsi come obbiettivo quello di fornire dovrebbero porsi come obbiettivo quello di fornire a tutti i pazienti una nutrizione adeguata a coprire a tutti i pazienti una nutrizione adeguata a coprire i loro fabbisogni. (Stroud M).i loro fabbisogni. (Stroud M).

Malnutrizione/3Malnutrizione/3 Un’ampia revisione della letteratura sulla Un’ampia revisione della letteratura sulla

malnutrizione e la nutrizione in Ospedale (Green malnutrizione e la nutrizione in Ospedale (Green CJ) ha dimostrato che un supporto nutrizionale CJ) ha dimostrato che un supporto nutrizionale

mirato riduce le complicanze, la durata della mirato riduce le complicanze, la durata della degenza, la mortalita’ e i costi.(Stroud M).degenza, la mortalita’ e i costi.(Stroud M).

Per supporto nutrizionale specializzato si Per supporto nutrizionale specializzato si intende la somministrazione di nutrienti per intende la somministrazione di nutrienti per

via orale, enterale o parenterale a scopo via orale, enterale o parenterale a scopo terapeutico.terapeutico.

Come affermano le linee guida ASPEN Come affermano le linee guida ASPEN (AS.P.E.N Board) esso è indicato, al fine di (AS.P.E.N Board) esso è indicato, al fine di trattare la malnutrizione presente o trattare la malnutrizione presente o evitarne lo sviluppo, ogni qualvolta il evitarne lo sviluppo, ogni qualvolta il soggetto non possa o non debba o non soggetto non possa o non debba o non voglia mangiare in maniera adeguata a voglia mangiare in maniera adeguata a ricoprire i propri fabbisogni e in tutte quelle ricoprire i propri fabbisogni e in tutte quelle situazioni in cui i benefici di una nutrizione situazioni in cui i benefici di una nutrizione più adeguata superino i rischi legati ad una più adeguata superino i rischi legati ad una nutrizione di tipo artificiale nutrizione di tipo artificiale

Indicazioni alla Indicazioni alla Nutrizione Artificiale Nutrizione Artificiale SINPE/1SINPE/1

malnutrizione severa o moderata (calo malnutrizione severa o moderata (calo ponderale comunque sup.al 10% negli ponderale comunque sup.al 10% negli ultimi sei mesi) con apporto alimentare ultimi sei mesi) con apporto alimentare intraospedaliero previsto o stimato come intraospedaliero previsto o stimato come insufficiente (< 50% del fabbisogno) per insufficiente (< 50% del fabbisogno) per un periodo superiore a 5 gg; in questo un periodo superiore a 5 gg; in questo caso l’obbiettivo della NA e’ la correzione caso l’obbiettivo della NA e’ la correzione della malnutrizione già esistente. della malnutrizione già esistente.

Indicazioni alla Indicazioni alla Nutrizione Artificiale Nutrizione Artificiale SINPE/2SINPE/2

Stato nutrizionale normale ma:Stato nutrizionale normale ma: evidente rischio nutrizionaleevidente rischio nutrizionale stima o previsione di insufficiente nutrizione orale per stima o previsione di insufficiente nutrizione orale per

almeno 10 ggalmeno 10 gg ipercatabolismo grave (perdita azotata sup 15 gr die)ipercatabolismo grave (perdita azotata sup 15 gr die) ipercatabolismo moderato (perdita azotata compresa ipercatabolismo moderato (perdita azotata compresa

tra 11- 15 gr die) con previsione di insufficiente tra 11- 15 gr die) con previsione di insufficiente nutrizione orale per più di 7 gg)nutrizione orale per più di 7 gg)

alterazioni dell’assorbimento, del transito intestinale o alterazioni dell’assorbimento, del transito intestinale o della digestione del cibo nelle sue varie fasi, gravi e della digestione del cibo nelle sue varie fasi, gravi e non rapidamente reversibili (entro 10 gg) non rapidamente reversibili (entro 10 gg)

Indicazioni alla Nutrizione Indicazioni alla Nutrizione Artificiale SINPE/3Artificiale SINPE/3 In questi casi l’obbiettivo della NA e’ la In questi casi l’obbiettivo della NA e’ la

prevenzione della malnutrizione e/o il prevenzione della malnutrizione e/o il controllo del catabolismo.controllo del catabolismo.

La NA non viene indicata quando la durata La NA non viene indicata quando la durata prevista è < 5 gg o quando in un paziente prevista è < 5 gg o quando in un paziente ben nutrito normocatabolico il periodo di ben nutrito normocatabolico il periodo di inadeguato apporto alimentare previsto è inadeguato apporto alimentare previsto è <10 gg (S.I.N.P.E)<10 gg (S.I.N.P.E)

La nutrizione Enterale La nutrizione Enterale viene preferita/1viene preferita/1

il mantenimento dell’integrità anatomico-funzionale - il mantenimento dell’integrità anatomico-funzionale - immunologica della mucosa intestinale immunologica della mucosa intestinale

una più fisiologica utilizzazione dei substrati, una più fisiologica utilizzazione dei substrati, una minor incidenza di complicanze sia metaboliche una minor incidenza di complicanze sia metaboliche

che settiche, che settiche, una maggiore facilita’ e sicurezza di somministrazioneuna maggiore facilita’ e sicurezza di somministrazione costi nettamente inferiori. costi nettamente inferiori. S.I.N.P.E, Jeejeebhoy KN, Ciocchi B, Bobbi S.I.N.P.E, Jeejeebhoy KN, Ciocchi B, Bobbi

Langkamp-HenkenLangkamp-Henken

La nutrizione Enterale viene La nutrizione Enterale viene preferita/2preferita/2 Le linee guida ASPEN, SINPE e quelle BAPEN, Le linee guida ASPEN, SINPE e quelle BAPEN,

pubblicate recentemente su Gut (Stroud M), pubblicate recentemente su Gut (Stroud M), sono concordi nell’affermare che in tutte le sono concordi nell’affermare che in tutte le condizioni in cui sussista una normale funzione condizioni in cui sussista una normale funzione dell’enterocita e sia prevedibile la copertura dei dell’enterocita e sia prevedibile la copertura dei fabbisogni per via enterale , la NE debba essere fabbisogni per via enterale , la NE debba essere la tecnica di scelta, mentre la NP debba essere la tecnica di scelta, mentre la NP debba essere riservata ai pazienti che necessitano di una riservata ai pazienti che necessitano di una nutrizione artificiale, ma nei quali la via enterale nutrizione artificiale, ma nei quali la via enterale sia controindicata, impraticabile o non consenta sia controindicata, impraticabile o non consenta la copertura dei fabbisogni.la copertura dei fabbisogni.

Le Le controindicazioni all’impiego della controindicazioni all’impiego della NENE e quindi, le indicazioni assolute alla e quindi, le indicazioni assolute alla NPT, sempre che sussista l’indicazione alla NPT, sempre che sussista l’indicazione alla NA, precisano le linee guida SINPE, sono NA, precisano le linee guida SINPE, sono caratterizzate dalla mancanza di adeguata caratterizzate dalla mancanza di adeguata funzione intestinale assorbente o dalla funzione intestinale assorbente o dalla compromissione del transito intestinale, compromissione del transito intestinale, o o dal negato consenso da parte del dal negato consenso da parte del paziente o del tutore.paziente o del tutore.

Controindicazioni alla NEControindicazioni alla NE

a.occlusione o subocclusione cronica a.occlusione o subocclusione cronica intestinale di origine meccanicaintestinale di origine meccanica

b.grave ischemia intestinale su base non b.grave ischemia intestinale su base non ipovolemicaipovolemica

c.grave alterazione della funzione c.grave alterazione della funzione intestinale secondaria ad enteropatie o intestinale secondaria ad enteropatie o insufficienza della superficie assorbente, insufficienza della superficie assorbente, tale da non permettere il mantenimento tale da non permettere il mantenimento di un adeguato stato nutrizionale.di un adeguato stato nutrizionale.

12 settimane

Aumento del numero parti pretemineAumento del numero parti pretemine Aumento fecondazioni artificiali (3 milioni Aumento fecondazioni artificiali (3 milioni

di coppie)di coppie) Frequenti parti tri-quadrigeminiFrequenti parti tri-quadrigemini Conseguenze: a breve e lungo termine, il Conseguenze: a breve e lungo termine, il

pretermine e il neonato ex-pretermine pretermine e il neonato ex-pretermine necessitano di particolare assistenza necessitano di particolare assistenza

DefinizioniDefinizioni

Pretermine: parto < 37 sett gestazionePretermine: parto < 37 sett gestazione Basso peso LBW<2500 KgBasso peso LBW<2500 Kg Peso Molto basso < 1500 KgPeso Molto basso < 1500 Kg Peso estremamente basso < 1000 KgPeso estremamente basso < 1000 Kg

Follow-up diverso dai nati a termineFollow-up diverso dai nati a termine

Deficit seguenti non legati alla nascita Deficit seguenti non legati alla nascita pretermine ma all’inadeguato trattamentopretermine ma all’inadeguato trattamento

22 settimane

E’ possibile mantenere in vita il feto dalla E’ possibile mantenere in vita il feto dalla 23 sett23 sett

80% acqua: Nutriente Principale80% acqua: Nutriente Principale Importanza dell’EO: pieghe, pliche Importanza dell’EO: pieghe, pliche

cutanee (anche nel nato a termine) nella cutanee (anche nel nato a termine) nella disidratazione, fontanella deflessa, lingua disidratazione, fontanella deflessa, lingua asciuttaasciutta

Le madri nelle prime ore non hanno latte, Le madri nelle prime ore non hanno latte, non è garantita la idratazionenon è garantita la idratazione

Conseguenze della Conseguenze della disidratazionedisidratazione

Morti, frequenti nel I meseMorti, frequenti nel I mese Elevato rapp Sup corporea/peso: dispersioneElevato rapp Sup corporea/peso: dispersione Termoregolazione, immaturità epidermide, elevata Termoregolazione, immaturità epidermide, elevata

perspiratio insensibilis, ridotta concentraz urineperspiratio insensibilis, ridotta concentraz urine Immaturità sist. Respiratorio: aum FR, aum dispersioneImmaturità sist. Respiratorio: aum FR, aum dispersione Riserve energetiche esigue: glicogeno epatico, adipe Riserve energetiche esigue: glicogeno epatico, adipe

sottocutaneosottocutaneo Grasso bruno matura nell’ ultima settGrasso bruno matura nell’ ultima sett Ittero Nucleare, aumento bilirubina, danno neurologicoIttero Nucleare, aumento bilirubina, danno neurologico Se associata ipernatriemia: Acidosi metabolica Se associata ipernatriemia: Acidosi metabolica

(lattacidemia), emorragia cerebrale (ependimale)(lattacidemia), emorragia cerebrale (ependimale)

Quanto sangue ha il Quanto sangue ha il neonato? neonato?

80 ml/kg80 ml/kg Circa 240 ml totaliCirca 240 ml totali

Impatto di una emorragia…Impatto di una emorragia…

Terapia – step 1Terapia – step 1

Fleboclisi (Soluzione fisiologica o glucosata al 5% se Fleboclisi (Soluzione fisiologica o glucosata al 5% se ipernatriemia)ipernatriemia)

Calorie (come?)Calorie (come?) Profilassi con vitamina K (in passato sconsigliato)Profilassi con vitamina K (in passato sconsigliato) Garantire lo stesso aumento di peso che avrebbe Garantire lo stesso aumento di peso che avrebbe

avuto nell’uteroavuto nell’utero Mantenere temperatura (<30°C letale, in sacchettino, Mantenere temperatura (<30°C letale, in sacchettino,

incubatrice)incubatrice)Attenzione: eccesso liquidi retinopatia, pervietà dotto di Attenzione: eccesso liquidi retinopatia, pervietà dotto di

botallobotallo

Apportare calorie, come, Apportare calorie, come, quando e perchèquando e perchè

Nutrizione Parenterale 50 Kcal/kgNutrizione Parenterale 50 Kcal/kg Sin dalla nascita, da subitoSin dalla nascita, da subito Per garantire la crescita (tra 37-40 sett Per garantire la crescita (tra 37-40 sett

700 g)700 g) Temperatura corporeaTemperatura corporea

Modificazioni ormonali Modificazioni ormonali alla nascitaalla nascita

A termine: aumenta cortisolo, catecolamine, A termine: aumenta cortisolo, catecolamine, ormoni tiroidei ormoni tiroidei

Ormoni dello stress, aumenta la glicemiaOrmoni dello stress, aumenta la glicemia Nel pretemine: ipoglicemia (con e senza Nel pretemine: ipoglicemia (con e senza

convulsioni): danno neurologico;convulsioni): danno neurologico; Iperglicemia (80%casi < 750 Kg) durante NPT, Iperglicemia (80%casi < 750 Kg) durante NPT,

perché c’è Insulino Resistenza, perché c’è Insulino Resistenza, iperglucagonemia; letale; acidosi, iperglucagonemia; letale; acidosi, ipernatriemia, emorragia ventricolareipernatriemia, emorragia ventricolare

Terapia – step 2Terapia – step 2

Ipoglicemia < 35 mg/dlIpoglicemia < 35 mg/dl Iperglicemia >70-100 mg/dlIperglicemia >70-100 mg/dlIn terapia:In terapia:Insulina 0,5 U/kg(correggere glicemia e Insulina 0,5 U/kg(correggere glicemia e

aumentare le calorie) non in bolo; aumentare le calorie) non in bolo; compenso in 3-4 ggcompenso in 3-4 gg

Glucosio 8 g/Kg/dieGlucosio 8 g/Kg/die

Alterazioni elettroliticheAlterazioni elettrolitiche

Ipocloremia: alcalosi metabolica Ipocloremia: alcalosi metabolica Iperpotassiemia (esce dalle cellule per spremitura, Iperpotassiemia (esce dalle cellule per spremitura,

traumi): arresto cardiacotraumi): arresto cardiaco Ipopotassiemia (meno frequente): paresi intestinaleIpopotassiemia (meno frequente): paresi intestinale Oligo-anuria (normalmente urina il 70% dei liquidi Oligo-anuria (normalmente urina il 70% dei liquidi

introdotti;contrazione della diuresi, specie negli asfittici, introdotti;contrazione della diuresi, specie negli asfittici, per aumento Adiuretina); in III g poliuria, calo per aumento Adiuretina); in III g poliuria, calo ponderale, pesarli 3 volte/dieponderale, pesarli 3 volte/die

Identificare altre cause (vomito, diarrea)Identificare altre cause (vomito, diarrea)

Terapia – step 3Terapia – step 3Non aggiungere potassio e sodio all’inizio nelle sacche Non aggiungere potassio e sodio all’inizio nelle sacche

nutrizionali! Valutare caso per casonutrizionali! Valutare caso per caso

Ancora alterazioni Ancora alterazioni elettroliticheelettrolitiche

Alla nascita Ipercalcemia (>10 mg/dl) in vista Alla nascita Ipercalcemia (>10 mg/dl) in vista dell’inizio allattamentodell’inizio allattamento

Segue ipocalcemia (dopo 24 h)Segue ipocalcemia (dopo 24 h) Anche nel pretermine, soprattutto nell’asfittico: Anche nel pretermine, soprattutto nell’asfittico:

acidosi metabolica, ipercapnia, acidosi metabolica, ipercapnia, iperbicarbonatemia; ipocalcemia (se iperbicarbonatemia; ipocalcemia (se trasfondiamo + citrato di sodio: peggiora la trasfondiamo + citrato di sodio: peggiora la ipocalcemia, precipita citrato di calcio)ipocalcemia, precipita citrato di calcio)

ConseguenzeConseguenze

Fratture spontanee del pretermineFratture spontanee del pretermine

Terapia- step 4Terapia- step 4

In NPT dare Calcio 80-90 mg/Kg/die In NPT dare Calcio 80-90 mg/Kg/die

Il cervello del nato prematuro può subire diversi danni: le patologie sono qui elencate, fra cui le prime due sono lepiù frequenti:

1.Patologie ischemico-emorragiche e loro complicazioni

2.Leucomalacia periventricolare 3.Problemi di vista nel pretermine 4.Ipoacusia 5.Encefalopatia ipossico-ischemica 6.Infezioni cerebrali: virali e protozoarie

Rischio auxologicoRischio auxologico

Problematica fondamentale è quella dell’accrescimento.La percentuale di pretermine con peso <10° centile èmolto alta, soprattutto se il peso alla nascita è estremamente basso.

alla dimissione tutti 66%- P.N. <1000 g 82% a 9 mesi tutti 44% - P.N. <1000 g 68% a 18 mesi tutti 39% - P.N. <1000 g 54% Il rischio auxologico è maggiore per quei

bambini che nascono anche piccoli per l’età gestazionale.

Teoricamente nella fase post-dimissione l’obiettivo sarebbe quello di coprire i fabbisogni nutrizionali propri deiVLBWI:

calorie 120-130 kcal/kg/die (150 nel broncodisplasico)

proteine 3,5-4 g/kg/die carboidrati 7,5-15,5 g/kg/die lipidi 4,5-6,8 g/kg/die LC-PUFA 0,25% circa dell’intake

energetico

Come alimentare il pretermine dopo la dimissione?”

Fewtrell, uno dei massimi esperti in nutrizione del VLBWI: utilizzare “formule per pretermine post-discharge fino a 3 mesi di età corretta o fino al raggiungimento del 50° centile o fino all’inizio dello svezzamento”.

Perché sono consigliabili i latti post- discharge?

I latti post discharge per pretermine hanno un livello proteico lievemente superiore alle formule di partenza, hanno più calcio e fosforo (rapporto ottimale 2/1), e più vitamine. Presentano caratteristiche intermedie tra i latti per pretermine e le formule per neonati a termine

Da consigliare, soprattutto agli allattati esclusivamente con latte materno, l’integrazione di vitamine, in particolare un polivitaminico a 12 gtt/die (Idroplurivit o Protovit), ac folico 50-65 mcg/die (Lederfolin bust 2,5mg; Levofolene cpr 4 mg), ferro: 2-4 mg/kg/die (Acad Breastfeed Med 2004); Intrafer (1 gtt= 3 mg), Fer-in-sol (1 gtt= 1 mg)

Il rischio di osteopenia, se il pretermine è allattato con formule arricchite e integrate con polivitaminici (vit D400-800 IU/die, Calcio 120-230 mg/kg/die) è molto raro. Si è verificato che durante il primo anno di vita avviene il catch up della mineralizzazione ossea (Koo 93, Salle 2002, Ichiba 2000, Rigo 2000)

La regolare crescita in lunghezza è un importante indicatore di adeguata crescita scheletrica (attività osteoblastica prevalente sulla osteoclastica). In altri casi si possono valutare calcemia (raramente alterata), fosforemia (abbastanza sensibile) e fosfatasi alcalina (patologica se >200 IU/), Rx, studio della massa ossea (disponibile per pochissimi centri).

SvezzamentoSvezzamento

In linea di massima anche per iniziare lo svezzamento si dovrebbe tener conto dell’età corretta e iniziare lo svezzamento osservando il bimbo:

Peso: 5 kg Motricità: tiene la testa dritta, la gira quando è

chiamato, appoggia gli avambracci, spinge con le braccia distese, si allunga verso un gioco, acquisizioni che favoriscono l’abilità dell’alimentarsi.

Si deve osservare la relazione con il pasto: piange quando ha fame, si sporge in avanti verso il cibo, apre la bocca alla vista del cibo, rifiuta il cibo girando la testa o allontanandosi dal cibo,

chiude la bocca, mostra disinteresse al cibo piangendo. Importante la motricità orale: apre la bocca quando il cucchiaio o il cibo

toccano le labbra, la lingua non protrude e si muove dolcemente avanti e indietro appena il cibo entra in bocca, il cibo è trattenuto in bocca, è spostato indietro e deglutito, non viene “riciclato”.

Bisogna comunque tener conto che i movimenti della bocca migliorano durante la prima settimana di pappa con il cucchiaio.

Concludendo, in futuro sarà importante: * determinare le conseguenze a lungo termine della nutrizione dopo la

dimissione * identificare sottogruppi di neonati pretermine a cui fornire alimentazione

più ricca * esaminare gli effetti a lungo termine in neonati pretermine allattati al

seno e individuare se necessitano di supplementazioni post-dimissione • determinare l’età o il peso ottimali per l’introduzione di cibi solidi,

individuare se esistono parametri differenti per l’inizio dello svezzamento nei neonati allattati al seno e con formule per pretermine.

La Nutrizione nel neonatoLa Nutrizione nel neonato

Il latte materno è l’alimento ideale per la crescita e lo sviluppo del neonato

e del bambino nel primo anno di vita perché è specie-specifico, bilanciato

nelle sue componenti nutrizionali, garanzia di apporto di importanti componenti funzionali, microbiologicamente sicuro, immediatamente disponibile ed economico.

In utero il feto sperimenta suzione e deglutizione poiché ingerisce liquido amniotico che attiva la peristalsi e comincia a modulare

l’assorbimento intestinale. Dopo qualche ora dalla nascita l’allattamento al

seno materno deve essere incoraggiato, sia perché la suzione rappresenta lo stimolo nervoso più importante per la produzione del colostro e poi di latte maturo sia perché il contatto precoce con la madre è fondamentale

AllattamentoAllattamento

L’allattamento al seno non deve essere vincolato a orari rigidi ma effettuato su richiesta (on demand), cioè adattandosi ai bisogni del neonato che dimostra ben presto una capacità di autoregolazione, sia negli orari delle poppate sia nella quantità di latte da assumere

Allattamento, Allattamento, controindicazionicontroindicazioni

Quando sono dimostrate patologie materne che controindichino l’allattamento al seno (per esempio infezione da HIV) o fattori locali che lo impediscano (capezzolo introfesso, mastiti, ragadi, ecc.)

Quando il lattante non ha una crescita regolare, è consigliata una integrazione con formule di latte adattato, cioè latte vaccino modficato nelle sue componenti proteiche, lipidiche e glucidiche e integrato con vitamine e fattori funzionali secondo i criteri dell’ESPGHAN (European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition), con l’obiettivo di fornire un alimento che mimi, quanto più possibile, le caratteristiche del latte materno.

Tabella - Composizione del colostro e del latte materno maturo

Colostro Latte maturo Calorie (kcal/dl) 55-60 70 Carboidrati (g/dl) 5-5,55 7-7,5 Proteine (g/dl) 2,5-3 1-1,2 Lipidi (g/dl) 2,5-3 3,5-4

L’allattamento esclusivo al seno è consigliato fino a 6 mesi di vita e proseguito anche dopo lo svezzamento fino a quando il neonato e la madre lo desiderino, in genere fino a un anno di vita.

Protezione del latte materno nei confronti delle infezioni (batteriemie, diarrea, enterocolite

necrotizzante, meningiti, infezioni respiratorie, otite media)

Riduzione statisticamente significativa di patologie dell’età evolutiva e adulta come SIDS (sindrome della morte improvvisa nel lattante), atopia, diabete tipo

1 e 2, ipercolesterolemia, obesità, linfomi e leucemie.

Molti studi dimostrano un migliore sviluppo intellettivo negli allattati al seno, soprattutto nei nati pretermine. Anche nella madre che allatta sono descritti effetti positivi quali rapida involuzione dell’utero, più veloce ritorno al peso pre-gravidico, riduzione del rischio di carcinoma della mammella e dell’ovaio e dell’osteoporosi post-menopausale

Esigenze nutrizionali del neonato

Il fabbisogno energetico del neonato è di 110-115 Kcal/kg/die e diminuisce a 100 Kcal/kg die al III mese e a 95 Kcal/kg die intorno al compimento del primo anno di vita.

La composizione del latte materno è variabile sia nella stessa giornata sia e nel periodo dell’allattamento: nei primi 5 giorni dopo il parto la ghiandola mammaria produce il colostro, un secreto adatto alle esigenze nutrizionali del neonato nei primi giorni di vita, ricco in proteine, minerali e fattori immunitari (lattoferrina, lisozima, IgA, cellule immunocompetenti e fattori solubili) e con un contenuto più basso di glicidi e lipidi. Dal 6° al 12° giorno circa il latte viene definito “di transizione”, poichè le componenti glucidiche e lipidiche aumentano mentre diminuiscono quelle proteiche e minerali fino a stabilizzarsi nella formulazione del latte maturo, che è il latte emesso dalla ghiandola mammaria dal 12-15° giorno di vita in poi.

Composizione del latte materno

Carboidrati. Sono presenti in concentrazione di circa 7 g/dl e rappresentano il 40% circa delle calorie totali. Il 90% è rappresentato dal lattosio, un disaccaride che viene scisso a livello intestinale dalla lattasi in glucosio e galattosio e che induce, inoltre, la produzione di lattobacilli, in grado di inibire la proliferazione intestinale di specie batteriche patogene per il neonato.

Il 10%circa dei carboidrati del latte materno è rappresentato da oligosaccaridi, glicoproteine e altri zuccheri complessi, che rappresentano il principale substrato energetico della flora bifidogena del colon dove, in genere, questi zuccheri arrivano senza subire idrolisi.

Proteine. Sono presenti in concentrazione di circa 1 g/dl e rappresentano il 7-10% delle calorie totali. Si distingue in questo ambito un azoto proteico (circa il 75%) e un azoto non proteico (25%), quest’ultimo fornito da numerosi composti del latte materno quali nucleotidi, acido urico, creatina, creatinina, urea, aminoacidi liberi (fra i quali la glutamina e la taurina sono considerati particolarmente importanti nella crescita del neonato allattato al seno).

L’azoto proteico è rappresentato, principalmente, da caseina (20-50%) e sieroproteine (50-80%) con un rapporto medio di 40/60. La caseina è una proteina tetrapeptidica che tende a coagulare in ambiente acido per cui nello stomaco si complessa spesso con calcio e fosforo rallentando i processi di svuotamento gastrico e favorendo l’assorbimento di questi minerali.

Fra le sieroproteine, nel latte materno prevale la α-lattoalbumina, importante per la sintesi del lattosio. Nel latte si ritrovano anche la lattoferrina, il lisozima e le IgA secretorie, proteine senza effetti nutrizionali ma con funzioni batteriostatiche e immunomodulanti.

Lipidi. Sono presenti in concentrazione di 3,5-4 g/dl e rappresentano circa il 50% delle calorie totali. Sono rappresentati per il 97% da trigliceridi, 1-2% da fosfolipidi e in piccola parte da colesterolo, mono e di gliceridi, acidi grassi, fra i quali prevalgono gli insaturi rispetto ai saturi (60/40). L’acido grasso più rappresentato è l’acido palmitico, con 16 atomi di carbonio (16 C) mentre fra i polinsaturi (LC-PUFA) rivestono particolare importanza gli acidi linoleico e linolenico (18 C), l’acido arachidonico (20 C) e l’acido docosaesaenoico o DHA (22 C), presenti in tutto il periodo dell’allattamento in quantità costanti e fondamentali per la sintesi delle membrane cellulari e lo sviluppo del sistema nervoso centrale e della retina.

Vitamine. La concentrazione delle vitamine nel latte materno dipende dalla dieta e

dallo stato nutrizionale materno. Alcune vitamine in genere sono ben rappresentate,

quali la vitamina A e la vitamina E (quest’ultima prevalentemente nel colostro) mentre

altre sono scarsamente presenti, quali la vitamina D e la vitamina K, motivo per cui è

uso consolidato supplementare i neonati allattati al seno con queste vitamine.

Minerali. La concentrazione dei principali minerali (calcio, fosforo, ferro, zinco) è indipendente dalla dieta materna e, in genere, in quantità appena sufficienti ma tuttavia, poichè sono a elevata biodisponibilità, riescono a coprire i fabbisogni del neonato.

La quantità di calcio e fosforo nel latte materno è circa il 25% rispetto al latte vaccino ma il rapporto ottimale di 2,4/1 e la presenza di buone quantità di vitamina D3 idrosolubile consentono un assorbimento intestinale ottimale dei due minerali.

La concentrazione di ferro nel latte materno è sovrapponibile a quello del latte vaccino (circa 0,5 mg/l); la migliore biodisponibilità nel latte umano, consente un assorbimento di questo minerale in misura di circa il 50% contro il 10% circa del ferro contenuto nel latte vaccino.

Lo zinco, il cui contenuto è di circa 4 mg/l, è principalmente un regolatore della funzione immunitaria, infatti la sua carenza determina riduzione di numero e di attività dei linfociti, riduzione dell’integrità delle barriere epiteliali, della funzione monocito-macrofagica e dei neutrofili.

Fattori funzionali del latte materno

Recenti studi di revisione sistematica hanno confermato quanto già ipotizzato negli anni ‘80 circa l’effetto protettivo del latte materno sull’obesità infantile e malattie cardiovascolari e metaboliche che spesso a essa si associano.

maggiore apporto proteico nel neonato allattato artificialmente che determina eccesso di aminoacidi insulinogenici e produzione di IGF1 avente effetto iperplastico sugli adipociti;

Latte materno favorisce migliore composizione delle membrane cellulari muscolari (grazie agli LC-PUFA) con migliore sensibilità all’attività insulinica;

maggiore concentrazione di leptina, ormone chiave nella regolazione del senso di fame e nella composizione del grasso corporeo.

l’allattamento al seno possa contribuire a ridurre l’incidenza di malattie allergiche in tutti i neonati, e in maniera significativa

in quelli con predisposizione familiare all’atopia.

Gli acidi grassi a lunga catena (LC-PUFA),in buona quantità

nel latte materno, sono fondamentali nella costituzione delle membrane plasmatiche, regolano attività enzimatiche,

di trasporto e recettoriali, hanno effetti positivi sullo sviluppo neuropsichico del neonato, per cui attualmente si tende a

supplementare i latti artificiali, soprattutto nell’alimentazione del neonato pretermine quando la madre non può fornire il suo

latte, proprio con acidi grassi polinsaturi,principalmente il DHA.

I prebiotici, oligosaccaridi non digeribili, a livello del colon stimolano la crescita e l’attività di Bifidobatteri e Lattobacilliche svolgono azione competitiva, a livello recettoriale, rispetto a ceppi batterici patogeni, quali E.coli e Clostridi, svolgendo quindi un ruolo nella attività immunitaria intestinale.

Le IgA secretorie, abbondanti nel colostro, neutralizzando tossine batteriche e agglutinando microcrorganismi svolgono un effetto protettivo specifi co verso agenti patogeni del microambiente domestico verso cui la madre è stata esposta.

I monociti, i linfociti e i neutrofi li, presenti nel latte materno, con le loro attività macrofagiche, Ig-sintetiche e chemiotattiche svolgono anch’essi un ruolo antinfettivo di primaria importanza. Le citochine e i fattori di crescita del latte materno stimolano lo sviluppo della mucosa intestinale e il sistema immunitario a esso associato; fra questi vanno annoverate le poliammine, i nucleotidi e gli aminoacidi liberi, prevalentemente la taurina, l’acido glutammico e la glutammina

Lo svezzamentoLo svezzamento Le regole generali per un corretto svezzamento sono: Le regole generali per un corretto svezzamento sono:  per iniziare lo svezzamento il bambino deve stare bene; per iniziare lo svezzamento il bambino deve stare bene;  seguire le indicazioni del medico e non introdurre nuovi alimenti senza il suo seguire le indicazioni del medico e non introdurre nuovi alimenti senza il suo

parere; parere;  se rifiuta un alimento è meglio non insistere ma riprovare nei giorni successivi; se rifiuta un alimento è meglio non insistere ma riprovare nei giorni successivi;  introdurre un alimento per volta (aspettare qualche giorno prima di inserirne uno introdurre un alimento per volta (aspettare qualche giorno prima di inserirne uno

nuovo). Questo permetterà di individuare facilmente eventuali allergie; nuovo). Questo permetterà di individuare facilmente eventuali allergie;  iniziare con piccole quantità da aumentare lentamente; iniziare con piccole quantità da aumentare lentamente;  non aggiungere sale nell’intento di rendere più appetibile il cibo; non aggiungere sale nell’intento di rendere più appetibile il cibo;     Al fine di Al fine di prevenire la comparsa di allergie alimentari,prevenire la comparsa di allergie alimentari, soprattutto nei figli di soprattutto nei figli di

genitori che soffrono di problemi allergici, è opportuno genitori che soffrono di problemi allergici, è opportuno evitare una introduzione evitare una introduzione precoce (prima dei 7-8 mesi) nella dieta di alcuni alimenti, quali latte vaccino, uovo, precoce (prima dei 7-8 mesi) nella dieta di alcuni alimenti, quali latte vaccino, uovo, pesce, pomodoropesce, pomodoro.  .  

Alcuni consigli pratici: Alcuni consigli pratici:  il brodo di carne non offre vantaggi rispetto al brodo di verdure in quanto le il brodo di carne non offre vantaggi rispetto al brodo di verdure in quanto le

proteine della carne sono contenute nel muscolo e non nel brodo di cottura proteine della carne sono contenute nel muscolo e non nel brodo di cottura i legumi (lenticchie, fagioli, ceci, piselli) costituiscono un ottimo alimento, ricchi di i legumi (lenticchie, fagioli, ceci, piselli) costituiscono un ottimo alimento, ricchi di

proteine di origine vegetale di elevata capacità nutrizionale; proteine di origine vegetale di elevata capacità nutrizionale;  le verdure vanno inizialmente passate, ma dopo 1-2 mesi dall’inizio dello le verdure vanno inizialmente passate, ma dopo 1-2 mesi dall’inizio dello

svezzamento, frullate a pezzettini di circa 1 mm, per mantenere un buon apporto di svezzamento, frullate a pezzettini di circa 1 mm, per mantenere un buon apporto di fibre, indispensabili al buon funzionamento dell’intestino.Il frullato va poi fatto fibre, indispensabili al buon funzionamento dell’intestino.Il frullato va poi fatto depositare  per circa 10 minuti per eliminare l’aria prodotta con il frullatore.  depositare  per circa 10 minuti per eliminare l’aria prodotta con il frullatore.  

Schemi di svezzamentoSchemi di svezzamento

La CeliachiaLa Celiachia La celiachia o malattia celiaca è un’intolleranza permanente al glutine, La celiachia o malattia celiaca è un’intolleranza permanente al glutine,

complesso proteicocomplesso proteico contenuto in: grano tenero, grano duro, farro, contenuto in: grano tenero, grano duro, farro, segale, kamut, orzo e altri cereali minori. segale, kamut, orzo e altri cereali minori.

positività agli positività agli anticorpi anti-gliadina AGAanticorpi anti-gliadina AGA ed agli ed agli anticorpi anti-anticorpi anti-endomisio EMAendomisio EMA , Anti transglutamminasi; , Anti transglutamminasi;

1/100 è celiaco, in Italia 100 mila diagnosticati1/100 è celiaco, in Italia 100 mila diagnosticati

Tra i cereali che Tra i cereali che non contengono glutine ci sono il mais e il riso. non contengono glutine ci sono il mais e il riso.

Il glutine si trova in pane, pasta, biscotti, pizza e in ogni altro prodotto Il glutine si trova in pane, pasta, biscotti, pizza e in ogni altro prodotto contenente tali cerali o anche in alimenti a seguito di contaminazioni. contenente tali cerali o anche in alimenti a seguito di contaminazioni. Usato come ingrediente in salse, zuppe, preparati carnei precotti e Usato come ingrediente in salse, zuppe, preparati carnei precotti e come addensante o pastiglie di alcuni farmaci.come addensante o pastiglie di alcuni farmaci.Molto usata nell'industria alimentare perché aiuta a dare elasticità e Molto usata nell'industria alimentare perché aiuta a dare elasticità e consistenza al prodotto finale ed inoltre favorisce la lievitazione degli consistenza al prodotto finale ed inoltre favorisce la lievitazione degli impasti.impasti.

L’ingestione di glutine, nei pazienti affetti, provoca un grave L’ingestione di glutine, nei pazienti affetti, provoca un grave danneggiamento dei villi della mucosa intestinale con un conseguente danneggiamento dei villi della mucosa intestinale con un conseguente inefficace assorbimento dei nutrienti. Il malassorbimento può portare a inefficace assorbimento dei nutrienti. Il malassorbimento può portare a carenze determinando altre patologie.L’unica terapia consiste in una carenze determinando altre patologie.L’unica terapia consiste in una dieta rigorosamente priva di glutine da seguire per tutta la vita.dieta rigorosamente priva di glutine da seguire per tutta la vita.

La Celiachia La Celiachia

L’unica terapia attualmente disponibile per la malattia celiaca è L’unica terapia attualmente disponibile per la malattia celiaca è l’esclusione totale e permanente dei cereali contenenti glutine l’esclusione totale e permanente dei cereali contenenti glutine dalla dieta. Tra i principali: dalla dieta. Tra i principali: grano tenero, grano duro, segale ed grano tenero, grano duro, segale ed orzo.orzo. Per quanto riguarda l’avena, le evidenze sperimentali Per quanto riguarda l’avena, le evidenze sperimentali indicano che la stragrande maggioranza dei celiaci può tollerarla, indicano che la stragrande maggioranza dei celiaci può tollerarla, tuttavia per precauzione è bene non includerla nella dieta priva di tuttavia per precauzione è bene non includerla nella dieta priva di glutine soprattutto per il rischio di contaminazione. glutine soprattutto per il rischio di contaminazione.

Per i celiaci il rispetto della dieta priva di alimenti contenenti Per i celiaci il rispetto della dieta priva di alimenti contenenti glutine è indispensabile al fine di ottenere la remissione dei segni glutine è indispensabile al fine di ottenere la remissione dei segni e sintomi della malattia: il titolo anticorpale si riduce sino a e sintomi della malattia: il titolo anticorpale si riduce sino a scomparire e l’intestino tenue riacquista la sua normale morfologia scomparire e l’intestino tenue riacquista la sua normale morfologia e funzione assorbente. e funzione assorbente.

La stretta osservanza della dieta, è determinante per  prevenire  lo La stretta osservanza della dieta, è determinante per  prevenire  lo sviluppo di possibili sviluppo di possibili complicanzecomplicanze connesse con i deficit nutrizionali o con connesse con i deficit nutrizionali o con lo stato di infiammazione cronica del sistema immunitario intestinale.lo stato di infiammazione cronica del sistema immunitario intestinale.

Complicanze: osteoporosi, bassa statura, anemia sideropenica, Complicanze: osteoporosi, bassa statura, anemia sideropenica, dermatide erpetiforme, afte, alterazioni smalto dei dentidermatide erpetiforme, afte, alterazioni smalto dei denti

La terapia dietetica è quindi necessaria, ma difficile da seguire a causa La terapia dietetica è quindi necessaria, ma difficile da seguire a causa della diffusione dei cereali contenenti glutine nell’alimentazione della diffusione dei cereali contenenti glutine nell’alimentazione quotidiana. quotidiana.

La qualità di vita dei consumatori celiaci può risultare condizionata in La qualità di vita dei consumatori celiaci può risultare condizionata in modo importante dalla dieta, che ne limita anche la vita sociale (si pensi modo importante dalla dieta, che ne limita anche la vita sociale (si pensi alla difficoltà di consumare pasti fuori casa). Il glutine si lo si può trovare alla difficoltà di consumare pasti fuori casa). Il glutine si lo si può trovare anche in molti prodotti alimentari non contenenti cereali, ma a cui è stato anche in molti prodotti alimentari non contenenti cereali, ma a cui è stato aggiunto nel corso dei processi produttivi industriali.aggiunto nel corso dei processi produttivi industriali.

Coloro che sono affetti da celiacha possono consumare Coloro che sono affetti da celiacha possono consumare tranquillamente molti alimenti: tutti i tipi di carne, formaggi , frutta, tranquillamente molti alimenti: tutti i tipi di carne, formaggi , frutta, grano saraceno, latte e derivati, legumi e verdure, miglio, mais, grano saraceno, latte e derivati, legumi e verdure, miglio, mais, olio di oliva, di arachide, di girasole e di mais; pesce, polenta, olio di oliva, di arachide, di girasole e di mais; pesce, polenta, patate, riso sesamo, soia, tapioca, uova.patate, riso sesamo, soia, tapioca, uova.

Nella scelta degli alimenti è necessario porre attenzione a quanto Nella scelta degli alimenti è necessario porre attenzione a quanto riportato sulle etichette dei prodotti infatti, molto spesso, alcuni riportato sulle etichette dei prodotti infatti, molto spesso, alcuni alimenti permessi nella dieta del celiaco per motivi industriali sono alimenti permessi nella dieta del celiaco per motivi industriali sono prodotti e confezionati con il glutine. E' bene porre attenzione prodotti e confezionati con il glutine. E' bene porre attenzione anche ai surgelati: nell' acquisto di prodotti consentiti come il anche ai surgelati: nell' acquisto di prodotti consentiti come il pesce, controllare sempre la presenza di eventuali pesce, controllare sempre la presenza di eventuali panature panature ricordando che l'infarinatura è consentita solo con le farine ricordando che l'infarinatura è consentita solo con le farine permesse.permesse.E' importante infine non acquistare prodotti di cui non se ne E' importante infine non acquistare prodotti di cui non se ne conosce l'esatta composizione. conosce l'esatta composizione.

Alimenti consentitiAlimenti consentiti

Sono consentiti: o tutti i tipi di carne e pesce; o uova; o prosciutto crudo; o latte, formaggi freschi e stagionati; o yogurt naturale; o panna fresca e UHT; burro; o tutti i tipi di verdura; o tutti i legumi freschi e secchi; o tutti i tipi di frutta fresca, frutta sciroppata, frutta oleosa con guscio, nettari e

succhi di frutta; o tutti gli olii, ad eccezione dell’olio di germe di grano e dell’olio di semi vari; o prodotti sott’olio di oli ben specificati (es: olio di oliva, arachide, girasole,

ecc.); o passata di pomodoro, pomodori pelati; o spezie ed erbe aromatiche; o miele e zucchero (non a velo).

Alimenti con GlutineAlimenti con Glutine

Frumento (grano), segale, orzo, avena, farro, spelta, kamut, triticale, Frumento (grano), segale, orzo, avena, farro, spelta, kamut, triticale, monococcomonococco

Farine, amidi, semola, semolini, creme e fiocchi dei cereali vietatiFarine, amidi, semola, semolini, creme e fiocchi dei cereali vietati Paste, paste ripiene, gnocchi di patate, gnocchi alla romana, pizzoccheri Paste, paste ripiene, gnocchi di patate, gnocchi alla romana, pizzoccheri

preparati con i cereali vietatipreparati con i cereali vietati Pane, pancarrè, pan grattato, focaccia, pizza, piadine, panzerotti, grissini, Pane, pancarrè, pan grattato, focaccia, pizza, piadine, panzerotti, grissini,

cracker, fette biscottate, taralli, crostini,salatini, cracotte, crepes preparati cracker, fette biscottate, taralli, crostini,salatini, cracotte, crepes preparati con i cereali vietaticon i cereali vietati

Germe di granoGerme di grano Couscous (da cereali vietati), tabulè, bulgur (boulgourburghul), seitan, frik, Couscous (da cereali vietati), tabulè, bulgur (boulgourburghul), seitan, frik,

cracked grano, greunkern, greiscracked grano, greunkern, greis Crusca dei cereali vietatiCrusca dei cereali vietati Malto dei cereali vietatiMalto dei cereali vietati Muesli, porridgeMuesli, porridge Polenta taragna (se la farina di grano saraceno è miscelata con farina di Polenta taragna (se la farina di grano saraceno è miscelata con farina di

grano)grano)

Alimenti con Glutine ( e Alimenti con Glutine ( e dubbi)dubbi)

? Farine, fecole, amidi dei cereali permessi (es.maizena)? Farine, fecole, amidi dei cereali permessi (es.maizena) ? Farina per polenta precotta ed istantanea, polenta pronta? Farina per polenta precotta ed istantanea, polenta pronta ? Malto, estratto di malto dei cereali permessi? Malto, estratto di malto dei cereali permessi ? Estratto di malto dei cereali vietati? Estratto di malto dei cereali vietati ? Tapioca? Tapioca ? Amido di frumento deglutinato? Amido di frumento deglutinato ? Cereali permessi: soffiati, in fiocchi? Cereali permessi: soffiati, in fiocchi ? Cialde, gallette dei cereali permessi? Cialde, gallette dei cereali permessi ? Crusca dei cereali permessi? Crusca dei cereali permessi ? Fibre vegetali e dietetiche? Fibre vegetali e dietetiche ? Popcorn confezionati? Popcorn confezionati ? Risotti pronti (in busta, surgelati, aromatizzati)? Risotti pronti (in busta, surgelati, aromatizzati) ? Tacos, tortillas, couscous da cereali permessi? Tacos, tortillas, couscous da cereali permessi

? Salumi (bresaola, coppa, cotechino, mortadella, pancetta, ? Salumi (bresaola, coppa, cotechino, mortadella, pancetta, prosciutto cotto, salame, salsiccia, speck, würstel, zampone, ecc.)prosciutto cotto, salame, salsiccia, speck, würstel, zampone, ecc.)

? Conserve di carne? Conserve di carne ? Omogeneizzati di carne, pesce, prosciutto? Omogeneizzati di carne, pesce, prosciutto ? Piatti pronti o precotti a base di carne o pesce? Piatti pronti o precotti a base di carne o pesce ? Uova (intere, tuorli o albumi) liquide pastorizzate o in polvere ? Uova (intere, tuorli o albumi) liquide pastorizzate o in polvere

(ovoprodotti)(ovoprodotti) Carne o pesce impanati (cotoletta, bastoncini, frittura di pesce, Carne o pesce impanati (cotoletta, bastoncini, frittura di pesce,

ecc.) o infarinati o miscelati con pangrattato (hamburger, polpette, ecc.) o infarinati o miscelati con pangrattato (hamburger, polpette, ecc) o cucinati in sughi e salse addensate con farine vietateecc) o cucinati in sughi e salse addensate con farine vietate

SurimiSurimi

? Panna a lunga conservazione (UHT) condita (ai funghi, al ? Panna a lunga conservazione (UHT) condita (ai funghi, al salmone, ecc.), panna montata, panna spray, panna vegetalesalmone, ecc.), panna montata, panna spray, panna vegetale

? Yogurt alla frutta “al gusto di…..”, cremosi? Yogurt alla frutta “al gusto di…..”, cremosi ? Yogurt di soia, riso? Yogurt di soia, riso ? Formaggi a fette, fusi, light, spalmabili? Formaggi a fette, fusi, light, spalmabili ? Creme, budini, dessert, panna cotta a base di latte, soia, riso? Creme, budini, dessert, panna cotta a base di latte, soia, riso ? Latte in polvere? Latte in polvere ? Latte arricchito (addizionato con vitamine o altre sostanze) e di ? Latte arricchito (addizionato con vitamine o altre sostanze) e di

crescitacrescita ? Bevande a base di latte, soia, riso, mandorle? Bevande a base di latte, soia, riso, mandorle ? Omogeneizzati di formaggio? Omogeneizzati di formaggio Piatti pronti a base di formaggio impanati con farine vietatePiatti pronti a base di formaggio impanati con farine vietate Yogurt al malto, ai cereali, ai biscottiYogurt al malto, ai cereali, ai biscotti Latte ai cereali, ai biscottiLatte ai cereali, ai biscotti

? Preparati per minestrone ? Preparati per minestrone ? Passate di verdura? Passate di verdura ? Patatine confezionate in sacchetto (snack)? Patatine confezionate in sacchetto (snack) ? Piatti pronti a base di verdura? Purè istantaneo o ? Piatti pronti a base di verdura? Purè istantaneo o

surgelatosurgelato ? Patate surgelate prefritte, precotte? Patate surgelate prefritte, precotte ? Verdure conservate e miscelate con altri ingredienti? Verdure conservate e miscelate con altri ingredienti Verdure (minestroni, zuppe, ecc.) con cereali vietatiVerdure (minestroni, zuppe, ecc.) con cereali vietati Verdure impanate, infarinate, in pastella con ingredienti Verdure impanate, infarinate, in pastella con ingredienti

vietativietati   

? Frutta candita, glassata, caramellata? Frutta candita, glassata, caramellata ? Mousse e passate di frutta? Mousse e passate di frutta ? Omogeneizzati di frutta? Omogeneizzati di frutta Frutta disidratata infarinata (fichi secchi, Frutta disidratata infarinata (fichi secchi,

ecc.)ecc.)

? Caffè solubili? Caffè solubili ? Cialde per bevande calde? Cialde per bevande calde ? Frappè (miscele già pronte)? Frappè (miscele già pronte) ? Integratori salini (liquidi, in polvere)? Integratori salini (liquidi, in polvere) ? Nettari e succhi di frutta addizionati di vitamine o altre sostanze? Nettari e succhi di frutta addizionati di vitamine o altre sostanze ? Preparati per bevande al cioccolato/cacao, cappuccino? Preparati per bevande al cioccolato/cacao, cappuccino ? Sciroppi per bibite e granite? Sciroppi per bibite e granite ? The, camomilla, tisane (liquidi e preparati in polvere)? The, camomilla, tisane (liquidi e preparati in polvere) ? Effervescenti per bevande? Effervescenti per bevande Caffè solubile o surrogati del caffè contenenti orzo o maltoCaffè solubile o surrogati del caffè contenenti orzo o malto Bevande contenenti malto, orzo, segale (orzo solubile e prodotti Bevande contenenti malto, orzo, segale (orzo solubile e prodotti

analoghi)analoghi) Bevande all’avenaBevande all’avena Birra da malto d’0rzo/frumentoBirra da malto d’0rzo/frumento

? Marmellate e confetture? Marmellate e confetture ? Marrons Glacees? Marrons Glacees ? Zucchero a velo, in granella, aromatizzato? Zucchero a velo, in granella, aromatizzato ? Dolcificanti? Dolcificanti ? Cioccolato (con e senza ripieno), creme spalmabili al cioccolato ? Cioccolato (con e senza ripieno), creme spalmabili al cioccolato

e/o alla nocciolae/o alla nocciola ? Cacao in polvere? Cacao in polvere ? Gelati industriali o artigianali,? Gelati industriali o artigianali, ? Torte, biscotti, dolci ? Torte, biscotti, dolci ? Caramelle, canditi, confetti, gelatine, chewing gum? Caramelle, canditi, confetti, gelatine, chewing gum ? Torrone, croccante, marzapane? Torrone, croccante, marzapane ? Decorazioni per dolci (praline, codette)? Decorazioni per dolci (praline, codette) Cioccolato con cereali, Torte, biscotti e dolci preparati con farine Cioccolato con cereali, Torte, biscotti e dolci preparati con farine

vietate e/o ingredienti non idoneivietate e/o ingredienti non idonei

? Agar Agar in polvere, in barrette? Agar Agar in polvere, in barrette ? Colla di pesce? Colla di pesce ? Gelatina alimentare? Gelatina alimentare ? Lievito chimico (agenti lievitanti)? Lievito chimico (agenti lievitanti) ? Lievito fresco liquido di Birra? Lievito fresco liquido di Birra ? Lecitina di soia? Lecitina di soia ? Curry? Curry ? Vanillina? Vanillina BesciamellaBesciamella Lievito naturale o lievito madre o lievito acidoLievito naturale o lievito madre o lievito acido