la microbiologia clinica è una “…disciplina medica finalizzata allo studio, alla diagnosi ed...

La MICROBIOLOGIA CLINICA è una

“…disciplina medica finalizzata allo

studio, alla diagnosi ed alla terapia delle

malattie dell’uomo causate direttamente

o indirettamente da microorganismi….”

(dallo Statuto dell’A.M.C.L.I., 1989)

Franco Alberton

Il microbiologo clinico svolge

quindi un’attività sanitaria che ha

incidenza sulla salute e che può

causare danni temporanei o

permanenti alla persona

Franco Alberton

Tra i compiti del microbiologo

clinico vi è quello di

• isolare e identificare i

microorganismi dei campioni che

gli pervengono

• determinare la loro

suscettibilità ai chemioterapici

Franco Alberton

Nell’ambito dell’attività del microbiologo clinico

l’esecuzione dell’antibiogramma riveste una

particolare importanza

e può dar luogo a…

RESPONSABILITA’

Franco Alberton

LA RESPONSABILITA’ della scelta terapeutica è a carico del CLINICO

Tenuto conto che….

il MICROBIOLOGO ha il compito (e la RESPONSABILITA’) di fornire dati

ESAURIENTI

CONDIVISI

AFFIDABILI

AFFIDABILI

Cioè ricavati a seguito di procedimenti

manuali o automatici corretti e verificati

CONDIVISI

Cioè illustrati, commentati e

discussi con il clinico

NECESSITA’

di un rapporto di stretta collaborazione tra microbiologo e clinico

ESAURIENTI

Cioè completi di integrazioni nei riguardi di

possibili scelte alternative (secondo necessità)

INTERPRETAZIONE CRITICA

DELL’ANTIBIOGRAMMA

La Richiesta di Esame colturale con La Richiesta di Esame colturale con AntibiogrammaAntibiogramma

Le domande che vengono poste:Le domande che vengono poste: Qual'è il patogeno in causa ?Qual'è il patogeno in causa ?

La terapia empirica impostata è efficace La terapia empirica impostata è efficace anche sul patogeno isolato ?anche sul patogeno isolato ?

Quali sono i farmaci che posso utilizzare in Quali sono i farmaci che posso utilizzare in alternativa alla terapia empirica ?alternativa alla terapia empirica ?

Meno tossiciMeno tossici Per via oralePer via orale

Errori indotti Errori indotti dall'Antibiogrammadall'Antibiogramma

Microrganismo isolato di dubbio Microrganismo isolato di dubbio significato clinicosignificato clinico Ritardi diagnosticiRitardi diagnostici Terapie non necessarieTerapie non necessarie

Errata interpretazione dell'AntibiogrammaErrata interpretazione dell'Antibiogramma Da parte del LaboratorioDa parte del Laboratorio

Mancata segnalazione di ESBLMancata segnalazione di ESBL Mancata correzione dei beta-lattamici S per un ceppo Mancata correzione dei beta-lattamici S per un ceppo

di MRSAdi MRSA Da parte del ClinicoDa parte del Clinico

Erronea assunzione di efficacia di una molecola di Erronea assunzione di efficacia di una molecola di classe analoga a quella saggiata classe analoga a quella saggiata

L'antibiogrammaL'antibiogrammapremesse teorichepremesse teoriche

Lo scopo (e la pretesa) principale Lo scopo (e la pretesa) principale dell'antibiogramma è quello di dell'antibiogramma è quello di predire il risultato clinico di un predire il risultato clinico di un trattamento antimicrobico con il trattamento antimicrobico con il farmaco saggiatofarmaco saggiato


Si basa sulla presunzione che la Si basa sulla presunzione che la misura misura in vitroin vitro dell’attività dei dell’attività dei farmaci antimicrobici sui batteri farmaci antimicrobici sui batteri isolati dalla sede dell’infezione si isolati dalla sede dell’infezione si possa misurare in condizioni che possa misurare in condizioni che simulano quelle che ci sono simulano quelle che ci sono in vivoin vivo


Con trattamenti a dosi raccomandate:Con trattamenti a dosi raccomandate:1) il risultato “sensibile” implica che c’è 1) il risultato “sensibile” implica che c’è

un’alta probabilità che il paziente un’alta probabilità che il paziente risponda alla terapiarisponda alla terapia

2) il risultato “resistente” implica che il 2) il risultato “resistente” implica che il trattamento molto probabilmente fallirà trattamento molto probabilmente fallirà


Resistenti si definiscono quei Resistenti si definiscono quei microrganismi che non sono inibiti microrganismi che non sono inibiti dalle usuali concentrazioni dalle usuali concentrazioni sistemiche raggiungibili dal farmaco sistemiche raggiungibili dal farmaco somministrato alle previste posologiesomministrato alle previste posologie


Il risultato Intermedio definisce quei Il risultato Intermedio definisce quei microrganismi che possono essere trattati con microrganismi che possono essere trattati con quell'antibiotico a un dosaggio piu' alto dell’ quell'antibiotico a un dosaggio piu' alto dell’ usuale. In questo caso l'antibiotico si puo' usare usuale. In questo caso l'antibiotico si puo' usare nel trattamento di infezioni di quei distretti dove nel trattamento di infezioni di quei distretti dove si raggiungono concentrazioni più elevate (come si raggiungono concentrazioni più elevate (come ad esempio nell'urina) o quando un alto ad esempio nell'urina) o quando un alto dosaggio puo' essere utilizzato senza che si dosaggio puo' essere utilizzato senza che si raggiungano livelli tossici .raggiungano livelli tossici .


Vari fattori concorrono al processo diVari fattori concorrono al processo diguarigione e sono riassumibili come:guarigione e sono riassumibili come: fattori legati all’ospitefattori legati all’ospite FattoriFattori legati legati al microrganismo al microrganismo fattori fattori legati legati al farmaco al farmaco

pertanto è bene ricordare che la pertanto è bene ricordare che la correlazione correlazione in vitro in vivoin vitro in vivo non è assoluta non è assoluta

OspiteOspite malattia di base stato immunitario sede e natura dell'infezione (ascessi, corpi estranei ecc.) diminuita penetrazione aumentata eliminazione

MicrorganismoMicrorganismo

virulenza e carica batterica superinfezione infezione polimicrobica sviluppo di R durante la terapia

FarmacoFarmaco

legame alle proteine / biodisponibilità via di somministrazione e dose compartimenti fisiologici attività nella sede dell' infezione

Discordanze dovute ad erroriDiscordanze dovute ad errori

LaboratorioLaboratorio (isolamento, identificazione, (isolamento, identificazione, antibiogramma )antibiogramma )

Interpretazione clinicaInterpretazione clinica (microrganismo (microrganismo non correlato alla malattia )non correlato alla malattia )

Dose inappropriataDose inappropriata (errore di posologia)(errore di posologia)


Considerando questi fattori si è Considerando questi fattori si è rilevato che la correlazione rilevato che la correlazione

in vitro in vivoin vitro in vivo corrisponde circa corrisponde circa

al al 90 – 95 % in caso di risultato “R”90 – 95 % in caso di risultato “R”

al 75 – 80 % in caso di risultato “S”al 75 – 80 % in caso di risultato “S”

Test di sensibilitàTest di sensibilitàindicazioni all’esecuzioneindicazioni all’esecuzione

rilevanza clinica del germe assoluta o relativa alla sede non è prevedibile la sua sensibilità

Enterobatteri, Piocianeo, Stafilococchi, Enterococchi ecc.

Test di sensibilitàTest di sensibilitàesecuzione non necessaria e non eseguibileesecuzione non necessaria e non eseguibile

sensibilità nota e costante del microrganismo

S. pyogenes e penicillina

risposta clinica non correla con il risultato in vitro

Listeria, Legionella, Nocardia, Salmonella e aminoglicosidi, Enterococco e cefalosporine e aminoglicosidi, Bacillus sp. Corynebacterium sp.

Esecuzione “impossibile” nella routineClamidia ed altri non coltivabili nei comuni terreni per batteri e/o

metodiche molto indaginose

..

La scelta delle molecole deve tener conto di La scelta delle molecole deve tener conto di vari fattori vari fattori sede infezionesede infezione attività clinica nota verso quel gruppo di attività clinica nota verso quel gruppo di microrganismimicrorganisminumero (ragionevolmente limitato)numero (ragionevolmente limitato) tossicitàtossicità costocosto induzione resistenzeinduzione resistenze

Lista degli antibiotici da saggiareLista degli antibiotici da saggiare

Risultati Risultati

il risultato può essere espresso comeil risultato può essere espresso come

qualitativo (S, I, R)qualitativo (S, I, R) quantitativo (concentrazione minima quantitativo (concentrazione minima

inibente CMI o MIC)inibente CMI o MIC) qualitativo e quantitativoqualitativo e quantitativo

CMI

0.25 1 2 4 8 16 320.5

K+

La tecnica della diluizione in brodo determina La tecnica della diluizione in brodo determina accuratamente la CMI . Si parte da un inoculo accuratamente la CMI . Si parte da un inoculo batterico di 5 x 100000 organismi/ml in brodo batterico di 5 x 100000 organismi/ml in brodo nutritivo che vengono posti in una serie di nutritivo che vengono posti in una serie di provette o pozzetti che contengono diverse provette o pozzetti che contengono diverse concentrazioni di antibiotico.concentrazioni di antibiotico.Dopo incubazione di 18-24 ore otteniamo i Dopo incubazione di 18-24 ore otteniamo i risultati : la concentrazione di antibiotico risultati : la concentrazione di antibiotico presente nel primo pozzetto in cui non si ha presente nel primo pozzetto in cui non si ha crescita batterica definisce la CMIcrescita batterica definisce la CMI

CMI = la più bassa concentrazione che inibisce la crescita in vitro

non possiamo in termini assoluti giudicare non possiamo in termini assoluti giudicare migliore il farmaco con CMI più bassamigliore il farmaco con CMI più bassa

Test di sensibilitàTest di sensibilità significato della CMIsignificato della CMI

Il valore di CMI ha significato solo se Il valore di CMI ha significato solo se correlato :correlato :

alla famacodistribuzione nell’organismoalla famacodistribuzione nell’organismo alla classe di appartenenzaalla classe di appartenenza alla tossicitàalla tossicità

Test di sensibilitàTest di sensibilitàinterpretazione delinterpretazione del risultato quantitativorisultato quantitativo

Antibiotico AAntibiotico A

CMI 0,5 = SCMI 0,5 = S

200 mg200 mg

Conc. ematica 2Conc. ematica 2

Tossicità : Tossicità :

rene, orecchiorene, orecchio

Antibiotico BAntibiotico B

CMI 4 = SCMI 4 = S

1000 mg1000 mg

Conc. ematica 16Conc. ematica 16

Tossicità : Tossicità : assente/bassaassente/bassa

Test di sensibilitàTest di sensibilitàsignificato della CMIsignificato della CMI

Ad avere importanza non è la CMI in assoluto Ad avere importanza non è la CMI in assoluto quanto il suo rapporto con la quanto il suo rapporto con la concentrazione dell’antibiotico raggiungibile concentrazione dell’antibiotico raggiungibile nel sito dell’infezionenel sito dell’infezione

Quanto maggiore è questo rapporto tanto Quanto maggiore è questo rapporto tanto maggiore è la probabilità di guarigione maggiore è la probabilità di guarigione

Pseudomonas aeruginosaPseudomonas aeruginosa

0.5 | 1 | 2 | 4 | 8 | 16 | 32 | 64 | 128 | 256

0.5 | 1 | 2 | 4 | 8 | 16 | 32 | 64 | 128 | 256

0.5 | 1 | 2 | 4 | 8 | 16 | 32 | 64 | 128 | 256

0.5 | 1 | 2 | 4 | 8 | 16 | 32 | 64 | 128 | 256

0.5 | 1 | 2 | 4 | 8 | 16 | 32 | 64 | 128 | 256

0.5 | 1 | 2 | 4 | 8 | 16 | 32 | 64 | 128 | 256

0.5 | 1 | 2 | 4 | 8 | 16 | 32 | 64 | 128 | 256

0.5 | 1 | 2 | 4 | 8 | 16 | 32 | 64 | 128 | 256

0.5 | 1 | 2 | 4 | 8 | 16 | 32 | 64 | 128 | 256

0.5 | 1 | 2 | 4 | 8 | 16 | 32 | 64 | 128 | 256

0.5 | 1 | 2 | 4 | 8 | 16 | 32 | 64 | 128 | 256

PiperacillinaCeftazidime

Cefepime

Imipenem

Meropenem

Aztreonam

Gentamicina

Tobramicina

AmikacinaCiprofloxacina

Levofloxacina

Si facilita la scelta della migliore combinazione di antibiotici

Pseudomonas aeruginosaPseudomonas aeruginosa

Si facilita la scelta della migliore combinazione di antibiotici

0.5 | 1 | 2 | 4 | 8 | 16 | 32 | 64 | 128 | 256

0.5 | 1 | 2 | 4 | 8 | 16 | 32 | 64 | 128 | 256

0.5 | 1 | 2 | 4 | 8 | 16 | 32 | 64 | 128 | 256

0.5 | 1 | 2 | 4 | 8 | 16 | 32 | 64 | 128 | 256

0.5 | 1 | 2 | 4 | 8 | 16 | 32 | 64 | 128 | 256

0.5 | 1 | 2 | 4 | 8 | 16 | 32 | 64 | 128 | 256

0.5 | 1 | 2 | 4 | 8 | 16 | 32 | 64 | 128 | 256

0.5 | 1 | 2 | 4 | 8 | 16 | 32 | 64 | 128 | 256

0.5 | 1 | 2 | 4 | 8 | 16 | 32 | 64 | 128 | 256

0.5 | 1 | 2 | 4 | 8 | 16 | 32 | 64 | 128 | 256

0.5 | 1 | 2 | 4 | 8 | 16 | 32 | 64 | 128 | 256

PiperacillinaCeftazidime

Cefepime

Imipenem

Meropenem

Aztreonam

Gentamicina

Tobramicina

AmikacinaCiprofloxacina

Levofloxacina

RRRRR

RRR

IRR

Referto : Referto : risultati espressi in altri risultati espressi in altri

terminitermini Non sempre il risultato ad un antibiotico è Non sempre il risultato ad un antibiotico è

espresso come CMI o R, I, S in modo espresso come CMI o R, I, S in modo diretto, ma indirettamente come diretto, ma indirettamente come comportamento nei confronti di un comportamento nei confronti di un “marcatore” predittivo della sua attività.“marcatore” predittivo della sua attività.

BetalattamasiBetalattamasi OxacillinaOxacillina ESBLESBL

Marcatori di Marcatori di resistenzaresistenza per per stafilococcostafilococco

Nel caso dello stafilococco le dizioni Nel caso dello stafilococco le dizioni ““betalattamasi +/-betalattamasi +/-” e/o “” e/o “oxacillina R/Soxacillina R/S” ” significano :significano :

Betalattamasi + Betalattamasi + = resitenza a tutte le = resitenza a tutte le penicillinepenicilline

Oxacillina / meticillina ROxacillina / meticillina R = resistenza a tutti = resistenza a tutti gli antibiotici gli antibiotici betalattamici (penicilline, betalattamici (penicilline, cefalosporine ecc..)cefalosporine ecc..) anche anche se associati se associati ad acido clavulanico o sulbactam o ad acido clavulanico o sulbactam o tazobactam tazobactam

Marcatori di Marcatori di resistenzaresistenza per per enterobatterienterobatteri

Nel caso di enterobatteri può apparire Nel caso di enterobatteri può apparire nell’antibiogramma la dizione “nell’antibiogramma la dizione “ESBLESBL ++””

ESBL+ESBL+ indica la produzione di enzimi indica la produzione di enzimi ((extended spectrum betalactamasesextended spectrum betalactamases))

che comportano resistenza che comportano resistenza in vivoin vivo a tutte le a tutte le cefalosporine di 3° generazione cefalosporine di 3° generazione (ceftriaxone,ceftazidime…) ed aztreonam(ceftriaxone,ceftazidime…) ed aztreonam

Possibilità di scelta in alcune classi molto vastaPossibilità di scelta in alcune classi molto vasta Non è possibile né logico saggiarli tuttiNon è possibile né logico saggiarli tutti La scelta di quelli da inserire nel test è difficile o La scelta di quelli da inserire nel test è difficile o

impossibile (sistemi commerciali chiusi)impossibile (sistemi commerciali chiusi)

Introduzione del concetto di “raggruppamento per Introduzione del concetto di “raggruppamento per spettro di azione” di farmaci spettro di azione” di farmaci equivalenti equivalenti

oo comparabili comparabili nell’uso cliniconell’uso clinico

VEDI FILE ALLEGATO CON I PRINCIPALI ESEMPIVEDI FILE ALLEGATO CON I PRINCIPALI ESEMPI

Equivalenza e comparabilità dei farmaci antimicrobici

Test di sensibilità : scelta della terapiaTest di sensibilità : scelta della terapia

La scelta dei farmaci fra quelli indicati come “S”La scelta dei farmaci fra quelli indicati come “S”dovrebbe quindi essere operata dal clinico dovrebbe quindi essere operata dal clinico seguendo principalmente le seguenti seguendo principalmente le seguenti caratteristichecaratteristiche

concentrazione nel sito di infezioneconcentrazione nel sito di infezione specie microbicaspecie microbica caratteristiche dell’ospitecaratteristiche dell’ospite molecole( nuove o vecchie )molecole( nuove o vecchie ) caratteristiche di farmacodinamica/farmacocineticacaratteristiche di farmacodinamica/farmacocinetica possibile sviluppo di Rpossibile sviluppo di R tossicitàtossicità costicosti

FaringotonsilliteFaringotonsilliteFrequentiFrequenti

S.PyogenesS.Pyogenes AdenovirusAdenovirus EnterovirusEnterovirus Influenza A e BInfluenza A e B Parainfluenza (tipi 1-4)Parainfluenza (tipi 1-4) EBVEBV

RariRari RSVRSV RhinovirusRhinovirus CoronavirusCoronavirus ReovirusReovirus CytomegalovirusCytomegalovirus RosoliaRosolia T.gondiiT.gondii Candida sp.Candida sp. A.haemoyticumA.haemoyticum

FrequentiFrequenti S.PyogenesS.Pyogenes Influenza A e BInfluenza A e B EBVEBV Adenovirus Adenovirus Enterovirus Enterovirus M.pneumoniaeM.pneumoniae

RariRari S.emolitici C e GS.emolitici C e G Anaerobi Anaerobi N.gonorrhoeaeN.gonorrhoeae T.pallidum T.pallidum Y.pseudotuberculosisY.pseudotuberculosis

Faringotonsilliti battericheFaringotonsilliti batteriche

agenti etiologici più comuniagenti etiologici più comuni

Streptococco Streptococco gruppo A gruppo A

Streptococco Streptococco gruppo C gruppo C

Streptococco Streptococco gruppo G gruppo G

Faringotonsilliti battericheFaringotonsilliti batteriche Diagnosi microbiologica Diagnosi microbiologica

PrelievoPrelievo

Superficie tonsillare (fosse tonsillari)Superficie tonsillare (fosse tonsillari) Superficie posteriore faringeSuperficie posteriore faringe Terapia non in attoTerapia non in atto

Falsi negativiFalsi negativi Prelievo non correttoPrelievo non corretto Terapia antimicrobica in atto o pregressaTerapia antimicrobica in atto o pregressa

Faringotonsilliti streptococcicheFaringotonsilliti streptococcichesistemi rapidisistemi rapidi

Specificità 95%Specificità 95% Diagnosi rapidaDiagnosi rapida No terapia nei negativiNo terapia nei negativi Terapia immediata nei Terapia immediata nei

positivipositivi < contagi< contagi <complicanze<complicanze

Sensibilità 80%Sensibilità 80% Costo elevatoCosto elevato In caso di negativitàIn caso di negatività

è indicata la colturaè indicata la coltura

Faringotonsilliti streptococcicheFaringotonsilliti streptococcichetest di sensibilitàtest di sensibilità

Test di sensibilità non indicato di routineTest di sensibilità non indicato di routine Farmaco di elezione Farmaco di elezione penicillina penicillina

(amoxicillina,ampicillina)(amoxicillina,ampicillina) Cefalosporina I generazione in allergia ritardata Cefalosporina I generazione in allergia ritardata

alle penicillinealle penicilline Macrolide in allergia alle penicillineMacrolide in allergia alle penicilline

Percentuale di resistenza (laboratorio di Microbiologia AOC,Firenze)

Anno 2001 R=49,9% S=50,1%

Anno 2000 R=40,6% S=59,4% Totale stipiti 357

Totale stipiti 540

anno

0102030405060708090

100

2000 2001 2003

%R%S

Anno 2003 R=20,0% S=80,0% Totale stipiti 919

Altri microrganismi isolabili in faringe non Altri microrganismi isolabili in faringe non significativi come agenti etiologici di significativi come agenti etiologici di

faringotonsillitefaringotonsillite

N.meningitidisN.meningitidis Può essere di aiuto nella diagnosi di Può essere di aiuto nella diagnosi di

meningitemeningite Significato nella ricerca dei portatori in Significato nella ricerca dei portatori in

corso di eventi epidemicicorso di eventi epidemici

Candida sp.Candida sp. Significativa solo nell’immunocompromesso Significativa solo nell’immunocompromesso

Altri microrganismi isolabili in faringe non Altri microrganismi isolabili in faringe non significativi come agenti etiologici di significativi come agenti etiologici di

faringotonsillitefaringotonsillite

H.influenzaeH.influenzae Agente etiologico di epiglottite non di faringiteAgente etiologico di epiglottite non di faringite Rilevazione utile solo a fini epidemiologiciRilevazione utile solo a fini epidemiologici

S.aureusS.aureus Ricerca solo nel monitoraggio pre-operatorio del Ricerca solo nel monitoraggio pre-operatorio del

paziente cardiochirurgicopaziente cardiochirurgico

Altri microrganismi potenzialmente Altri microrganismi potenzialmente significativi se isolati in faringesignificativi se isolati in faringe

N.GonorrhoeaeN.Gonorrhoeae dati clinicidati clinici esistenza di portatori in pz con gonorreaesistenza di portatori in pz con gonorrea Non indicato l’antibiogramma di routineNon indicato l’antibiogramma di routine Indicato solo in pochi casi ( MIC o Indicato solo in pochi casi ( MIC o

diffusione)diffusione) Testare sempre Testare sempre -lattamasi se è utilizzata la -lattamasi se è utilizzata la

penicillina in terapiapenicillina in terapia

InfezioniInfezioni delle vie delle vie urinarieurinarieeziologia adultieziologia adulti

E. coli 63% 75%Klebsiella spp. 4% 2%Proteus spp. <1% 1% Altri g-neg 20% 16%Gram-pos. 12% 6%

Da Warren J.W. 1996

maschi femminemaschi femmine

Urine frequenze di isolamentoUrine frequenze di isolamentolaboratorio microbiologia Careggilaboratorio microbiologia Careggi

Pazienti ricoverati

2732323245Gram-pos.

2141013 5Altri gram-neg.

0 711 5 6Pseudomonas spp.

6 7 3 6 6Klebsiella spp.

1217 7 6 0Proteus spp.

5323373838E. coli

gergert.intt.intchirchirmedmedpedpedSpecieSpecie

Urine : frequenza di isolamento Urine : frequenza di isolamento anno 2003anno 2003laboratorio microbiologia Careggilaboratorio microbiologia Careggi

E.coliEnterococcus sp.K.pneumoniaeP.mirabilisS.agalactiaeP.aeruginosaS.aureusAltri gram negE.cloacaeK.oxytokaCitrobacter sp.Providencia sp.M.morganii

58%14%

Pazienti ambulatoriali

Urine : frequenza di isolamento Urine : frequenza di isolamento anno 2003anno 2003laboratorio microbiologia Careggilaboratorio microbiologia Careggi

E.coliEnterococcus sp.Altri Gram negAltri Gram pos

58%

14%

Pazienti ambulatoriali

58%20,5%

7,5%

EnterobatteriEnterobatteri

Cefazolina/cefalotinaCefazolina/cefalotina AmpicillinaAmpicillina GentamicnaGentamicna Ofloxacina/ norflox./ lomeflox./ Ofloxacina/ norflox./ lomeflox./

cinox.cinox. NitrofurantoinaNitrofurantoina Trimethoprim - sulfametossazoloTrimethoprim - sulfametossazolo

EnterobatteriEnterobatteri AmikacinaAmikacina Penicilline protettePenicilline protette Cefuroxime/cefonicid/cefamandoloCefuroxime/cefonicid/cefamandolo CefepimeCefepime Cefoperazone/cefotetan/cefoxitinCefoperazone/cefotetan/cefoxitin Cefotaxime/ceftizoxima/Cefotaxime/ceftizoxima/

ceftriaxoneceftriaxone CiprofloxacinaCiprofloxacina Imipenem/meropenemImipenem/meropenem Piperacillina/mezlocillina/Piperacillina/mezlocillina/

ticarcillinaticarcillina

AztreonamAztreonam CeftazidimeCeftazidime KanamicinaKanamicina NetilmicinaNetilmicina TetraciclineTetracicline TobramicinaTobramicina

P.aeruginosaP.aeruginosa ed altri non ed altri non EnterobatteriEnterobatteri

CeftazidimeCeftazidime GentamicinaGentamicina Piperacillina/Piperacillina/

mezlocillina/mezlocillina/ ticarcillinaticarcillina CarbenicillinaCarbenicillina CeftizoximaCeftizoxima Norfloxacina/Norfloxacina/

ofloxacina/ofloxacina/ lomefloxacinalomefloxacina TetraciclinaTetraciclina

CefepimeCefepime AmikacinaAmikacina AztreonamcefoperazoneAztreonamcefoperazone Imipenem/meropenemImipenem/meropenem Ticarcillina-a.clavulanicoTicarcillina-a.clavulanico TobramicinaTobramicina CiprofloxacinaCiprofloxacina Sulfametossa-Sulfametossa-

trimethoprim trimethoprim ( no piocianeo)( no piocianeo)

Enterococcus sp.Enterococcus sp.

Penicillina/ampicillinaPenicillina/ampicillina Ciprofloxacina/Ciprofloxacina/

norfloxacinanorfloxacina NitrofurantoinaNitrofurantoina TetraciclinaTetraciclina

VancomicinaVancomicina TetraciclinaTetraciclina RifampicinaRifampicina

E. coli ( 2109 )

0102030405060708090

100

am cip sxt cef nit gen

am = ampicillina cip = ciprofloxacina sxt = sulfameto/trimethoprim

cef = cefazolina nit = nitofurantoina

gen = gentamicina

%R

E. coli ( 2109 )

0102030405060708090

100

am/ su pip imi cfx cro fep ami caz atm

am/su = ampicillina/sulbactam pip = piperacillina imi = imipenem

cfx = cefuroxime cro = ceftriaxone fep = cefepime

%R

ami = amikacina caz = ceftazidime atm = aztreonam

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

p te cip nit va

%R

E. Faecalis ( 471 )

p = penicillina te = tetraciclina cip = ciprofloxacina nit = nitrofurantoinava = vancomicina

Feci : frequenza di isolamento Feci : frequenza di isolamento principali patogeni principali patogeni ( 2003 )( 2003 )

Salmonella sp.Campylobacter sp.Shigella sp.Y. enterocolitica

55%39%

5%1%

Feci : frequenza di isolamento Feci : frequenza di isolamento Salmonella sp. Salmonella sp. ( 2( 2003)003)

S.tiphymuriumS.enteritidisaltre Salmonelle

40%

31%

29%

Salmonella spp.Salmonella spp.

ampicillinaampicillina trimetoprim/sulfametossazolotrimetoprim/sulfametossazolo fluorochinolonifluorochinoloni ceftriaxoneceftriaxone cloramfenicolocloramfenicolo

Agente etiologico di gastroenterite in genere autolimitante in cui Agente etiologico di gastroenterite in genere autolimitante in cui l’uso degli antibiotici dovrebbe essere limitato ai soggetti ad alto l’uso degli antibiotici dovrebbe essere limitato ai soggetti ad alto rischio (neonati, anziani, pazienti oncologici, portatori di protesi rischio (neonati, anziani, pazienti oncologici, portatori di protesi articolari, AIDS..) La terapia dovrebbe basarsi articolari, AIDS..) La terapia dovrebbe basarsi sull’antibiogramma ; è bene ricordare che spesso prolunga lo sull’antibiogramma ; è bene ricordare che spesso prolunga lo stato di portatore.stato di portatore.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

am cro cip caf sxt

S.B tiphymurium

S.D enteritidis

altre

Salmonella spp. ( n° 319) % R

% R

am = ampicillina cro = ceftriaxone cip = ciprofloxacina

caf = cloramfenicolo sxt = sulfametossazolo/trimethoprim

Salmonella spp. (n° 319) % R

amampp

crocro CiCiprpr

cacaff

cotcotrr

S.tiphymuriS.tiphymurium um 126126

8181 00 11 2828 1515

S.enteritidiS.enteritidis s

100100

22 00 55 00 1010

Altre Altre quantequante

9393

4343 00 44 66 11

Campylobacter spp.Campylobacter spp.

eritromicina eritromicina fluorochinolonifluorochinoloni clindamicinaclindamicina aminoglucosidiaminoglucosidi amoxicillina/clavulanicoamoxicillina/clavulanico tetraciclinetetracicline cloramfenicolocloramfenicolo

Agente etiologico di gastroenterite autolimitante, nei Agente etiologico di gastroenterite autolimitante, nei pazienti con sintomi protratti nel tempo il pazienti con sintomi protratti nel tempo il trattamento antibiotico sembra ridurre la malattia trattamento antibiotico sembra ridurre la malattia e prevenire le recidive e prevenire le recidive

Feci : frequenza di isolamento Feci : frequenza di isolamento Campylobacter spp. Campylobacter spp. ( anno2003 )( anno2003 )

C.coliC.jejuniCampylobacter sp.

75%

15% 10%

Campylobacter spp. (n° 235) % R

01020

3040506070

8090

100

amc cip cc e gm

C.coli

C.jejuni

Campylobacter sp.

%R

amc = amoxi/a.clavulanicocip = ciprofloxacina cc = clindamicina e = eritromicina gm = gentamicina

Campylobacter spp. ( n° 235) % R

amamcc

cipciprr

cccc ee gmgm

C.coliC.coli

242444 7171 5050 5050 00

C.jejuni C.jejuni

17617622 5454 22 22 11

CampylobacCampylobacter spter sp

3535

66 6464 4545 3535 00

Shigella sppShigella spp..

ampicillinaampicillina trimetoprim/sulfametossazolotrimetoprim/sulfametossazolo fluorochinolonifluorochinoloni

Il trattamento antibiotico è indicato perché abbrevia la Il trattamento antibiotico è indicato perché abbrevia la

durata della malattia e riduce le recidive. E’opportuno durata della malattia e riduce le recidive. E’opportuno eseguire l’antibiogramma a causa del crescente problema eseguire l’antibiogramma a causa del crescente problema della resistenza ad ampicillinadella resistenza ad ampicillina

Y.enterocoliticaY.enterocolitica

aminoglucosidiaminoglucosidi cloramfenicolocloramfenicolo tetraciclinetetracicline cefalosporine di 3° generazionecefalosporine di 3° generazione

Si ricerca solo su richiesta specificaSi ricerca solo su richiesta specificaLa manifestazione dissenterica non tende, in genere, a La manifestazione dissenterica non tende, in genere, a

risoluzione spontanea e necessita quindi di terapia risoluzione spontanea e necessita quindi di terapia antibiotica basata sui dati di sensibilità antibiotica basata sui dati di sensibilità in vitroin vitro

E.ColiE.Coli O 157 H 7 O 157 H 7

Agente etiologico di diarrea ematica complicata Agente etiologico di diarrea ematica complicata talvolta da una sindrome uremica emorragica, talvolta da una sindrome uremica emorragica, si si esegue solo su richiesta. esegue solo su richiesta.

Normalmente la terapia antibiotica non è indicata Normalmente la terapia antibiotica non è indicata nelle forme non complicatenelle forme non complicate

Nel nostro territorio è di rarissimo isolamentoNel nostro territorio è di rarissimo isolamento

C.difficileC.difficile

La ricerca è giustificata solo in pazienti con colite La ricerca è giustificata solo in pazienti con colite pseudomembranosa o per quelli che sviluppano pseudomembranosa o per quelli che sviluppano diarrea durante terapia antibiotica o diarrea durante terapia antibiotica o chemioterapia antitumoralechemioterapia antitumorale

La coltura non ha valore diagnostico : il test di La coltura non ha valore diagnostico : il test di scelta è la ricerca della tossina nelle feci scelta è la ricerca della tossina nelle feci diarroichediarroiche

Farmaci di elezione sono teicoplanina Farmaci di elezione sono teicoplanina (vancomicina) , metronidazolo(vancomicina) , metronidazolo

SorvegliaSorveglianzanza

Conoscenza dell’epidemiologia locale Conoscenza dell’epidemiologia locale InfezioniInfezioni Circolazione dei possibili agenti Circolazione dei possibili agenti

etiologicietiologici Frequenza isolamentoFrequenza isolamento Resistenza ai farmaci antimicrobiciResistenza ai farmaci antimicrobici

SorveglianzaSorveglianzaAnalisi condotta solo su isolati Analisi condotta solo su isolati

provenienti da materiali provenienti da materiali rappresentativi di infezioni rappresentativi di infezioni invasive e/o materiali invasive e/o materiali altamente significativi di altamente significativi di infezioneinfezione

SorveglianzaSorveglianzaAnalisi condotta su isolati provenienti Analisi condotta su isolati provenienti

da materiali non rappresentativi di da materiali non rappresentativi di infezioni “colture di sorveglianza”infezioni “colture di sorveglianza”

Conoscenza della dinamica di Conoscenza della dinamica di circolazione dei microrganismicircolazione dei microrganismi

Possibilità di controllo modalità Possibilità di controllo modalità operativeoperative

Possibilità di controllo dell’efficacia Possibilità di controllo dell’efficacia della prevenzione (VRE, della prevenzione (VRE, A.baumanniiA.baumannii ecc..)ecc..)

Report epidemiologiciReport epidemiologici impostare una terapia impostare una terapia

antibiotica ragionata antibiotica ragionata prima del risultato prima del risultato dell’antibiogramma dell’antibiogramma

Alcune importanti Alcune importanti avvertenze avvertenze

sull’antibiogrammasull’antibiogramma Enterococcus sp.Enterococcus sp.: : cefalosporine, clindamicina e co-cefalosporine, clindamicina e co-trimossazolo trimossazolo non sono efficaci clinicamentenon sono efficaci clinicamente

Enterococcus sp.Enterococcus sp.: : aminoglucosidiaminoglucosidi non sono efficaci non sono efficaci clinicamente clinicamente (ad eccezione delle endocarditi in associazione (ad eccezione delle endocarditi in associazione con beta-lattamici o glicopeptidi previo saggio con beta-lattamici o glicopeptidi previo saggio in vitroin vitro del del sinergismo)sinergismo)

Enterococcus sp.Enterococcus sp.: : è sempre è sempre “R” “R” aa meropenemmeropenem il il risultato risultato in vitroin vitro dell’imipenem dell’imipenem non è predittivo per il non è predittivo per il meropenemmeropenem

Stafilococcus sp.Stafilococcus sp. MRSA: MRSA: beta-lattamicibeta-lattamici non sono non sono efficaci clinicamente efficaci clinicamente

Stafilococcus sp.Stafilococcus sp.:: se “S”se “S” aa clindamicina maclindamicina ma “R” “R” ad ad eritromicina, la clindamicinaeritromicina, la clindamicina può non essere efficace può non essere efficace clinicamenteclinicamenteSe il suo uso fosse indispensabile, Se il suo uso fosse indispensabile, richiedere al laboratorio richiedere al laboratorio il D testil D test

MICETI : scarsa corrispondenza VITRO-VIVO

Test di sensibilitàTest di sensibilità

Per concludere :Per concludere : Non sempre utile e/o necessarioNon sempre utile e/o necessario CMI più bassa non significa necessariamente farmaco CMI più bassa non significa necessariamente farmaco

miglioremigliore Ricordare il concetto di equivalenza/comparabilitàRicordare il concetto di equivalenza/comparabilità Conoscenza della farmacocineticaConoscenza della farmacocinetica Possibile non concordanza Possibile non concordanza vitro-vivo (in vitro veritas ?)vitro-vivo (in vitro veritas ?) Controllare congruità tra isolato ed infezione (flora Controllare congruità tra isolato ed infezione (flora

residente, inquinante…)residente, inquinante…)

Test di sensibilitàTest di sensibilitàconclusioniconclusioni

"In nessun caso l' antibiogramma può "In nessun caso l' antibiogramma può essere il solo criterio di scelta di un essere il solo criterio di scelta di un farmaco antimicrobico ma la ricerca di farmaco antimicrobico ma la ricerca di una intelligente applicazione del risultato una intelligente applicazione del risultato può fare molto per stimolare l'acume del può fare molto per stimolare l'acume del clinico"clinico"

Petersdorf R.G. e coll. 1965Petersdorf R.G. e coll. 1965

la microbiologia clinica è una “…disciplina medica finalizzata allo studio, alla diagnosi ed...

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