la medicina interna ante la comorbilidad y el paciente pluripatológico

Octubre 2011 Pluripatología y Comorbilidad 1

La Medicina Interna ante la Comorbilidad y el Paciente Pluripatológico


- Dos o más enfermedades crónicas que condicionan una especial fragilidad clínica

- Pacientes con enfermedades que el sistema sanitario no cura

- Mayor mortalidad

- Mas problemas sociales

- Mayor riesgo de

- deterioro funcional

- deterioro cognitivo

- Alto riesgo de progresión

- de la fragilidad

- a la dependencia

PPP y Medicina Interna


PPP y Medicina Interna El problema de los PPP es de tal dimensión que solo los internistas en el Hospital y los MdF en atención primaria pueden hacer un abordaje correcto.

Los Internistas tenemos que estar capacitados para resolver la mayoría de los problemas.

Hoy uno de los grandes retos asistenciales es dar respuesta a los problemas de los pacientes con PP y de edad avanzada .

Hemos de mejorar la formación en valoración geriátrica integral, en el manejo excelente de la Ins Cardiaca, de la DM, los FRCV, en polifarmacia, en riesgos, en seguridad


Guión de la presentación Impacto en la bibliografía (Google, PubMed) Conceptos Relaciones con Fragilidad, Discapacidad, Dependencia Impacto en Asistencia Sanitaria

En niveles asistenciales (AP, UHD, MIN, HC, HACLE) En el pronóstico En el tratamiento

Impacto en FarmaciaConsumo de fármacos . Gasto farmacéuticoPoli medicación .Interacciones y efectos adversos

Instrumentos de medición: Recuentos e IndicesClásicos y sus modificaciones (Charlson, ICD, …)Profund

Caso clínico


Impacto de la comorbilidad / pluripatología en la bibliografía

Citas en Google

• Paciente pluripatológico006140

• Pluripatologia002670

• Comorbilidad 562000• Charlson indice

039200

Citas en Google Académico

• Charlson Indice16500

• Comorbilidad 16700• Enfermo pluripatologico

00348


Impacto de la comorbilidad/pluripatología en el buscador de referencia

Referencias en PubMed

• Multimorbidity 00.458• Comorbidity 63.676

• Para enfermedades frecuentes para Interna• Liver cirrosis 82.184• Acquired Pneumonia 12.212• Fever unknow 06.986• Atrial fibrilation 38.786

• Para enfermedades no frecuentes (pero si para exámene de Interna)

• Budd chiari 03.061• Sistemic mastocitosis 01.376• Antiphospholipid syndrome 07.449


Impacto de la comorbilidad / pluripatologiaArticulo de referencia en la bibliografia española sobre internistas y pluripatologia


Impacto de la comorbilidad / pluripatologiaUna Revision de referencia hecha por internistas de otro Servicio (UHD)


Impacto de la comorbilidad / pluripatologiaUna Revision de referencia hecha por internistas de otro Servicio (UHD) -2-


Impacto de la comorbilidad / pluripatologia

Avalancha de articulos en nuestras revistas sobre PP y CMAvalancha de articulos en nuestras revistas sobre PP y CM



Avalancha de articulos en nuestras revistas sobre PP y CM



Avalancha de articulos en nuestras revistas sobre PP y CM

Utilidad de la guía de cribado del estudio ENEAS en un hospital de atención a enfermos pluripatológicosTeresa Gea-Velázquez de Castro, M.; Aranaz-Andrés, Jesús M.

Med Clin (Barc).2010; 135(Supl.1) :24-30 - vol.135 núm Supl.1

Eventos adversos asociados a la asistencia del paciente pluripatológico ingresado en hospitales de crónicosTeresa Gea-Velázquez de Castro, M.; Aranaz-Andrés, Jesús M.

Med Clin (Barc).2010; 135(Supl.1) :17-23 - vol.135 núm Supl.1

http://www.elsevier.es/es/revistas/medicina-clinica-2/utilidad-guia-cribado-estudio-eneas-un-hospital-13155671-seguridad-paciente-2010#ae08a68fcaffdedbb2531786bb03cbc6

http://www.elsevier.es/es/revistas/medicina-clinica-2/utilidad-guia-cribado-estudio-eneas-un-hospital-13155671-seguridad-paciente-2010#9f0849c470538bb934b26b9c745a1a3d

http://www.elsevier.es/es/revistas/medicina-clinica-2/eventos-adversos-asociados-asistencia-paciente-pluripatologico-ingresado-13155670-seguridad-paciente-2010#ae08a68fcaffdedbb2531786bb03cbc6

http://www.elsevier.es/es/revistas/medicina-clinica-2/eventos-adversos-asociados-asistencia-paciente-pluripatologico-ingresado-13155670-seguridad-paciente-2010#9f0849c470538bb934b26b9c745a1a3d


Conceptos / Definiciones

Pluripatología

FragilidadDiscapacidadDependencia

Comorbilidad


Conceptos: Comorbilidad

Asociación concurrente de cualquier patología a otra entidad nosológica principal (tanto aguda como crónica, que modula el diagnóstico y tratamiento)

- Concepto vertical. - Sobre una entidad nosológica , que se considera principal, cuelgan

otras que influyen a su manera en distintos aspectos clínico evolutivos

- Concepto de interpretación variable: - en función del escenario asistencial, y

- del enfoque del profesional


Conceptos: Comorbilidad


Paciente que presenta enfermedades crónicas dentro de 2 ó más de las 8 categorías definidas de enfermedad

Conceptos: Paciente Pluripatológico -PPP- 1


Categorias de enfermedades para pluripatologia


Se define NO sólo por la presencia de 2 o más enfermedades, sino por sus características específicas:• Fragilidad clínica• Híperfrecuentación de los servicios asistenciales • Agudizaciones frecuentes• Deterioro progresivo por patologías interrelacionadas • Disminución global de su autonomía (Dependencia)• Discapacidad progresiva

Concepto más Transversal • Centrado en el paciente, no en la enfermedad ni en el profesional que atiende

Implica abordaje mas integral • cuando es imposible definir protagonismos.

Se trata de un colectivo especialmente predispuesto a sufrir la fragmentación y súper especialización de la asistencia.

Conceptos: Paciente Pluripatológico -PPP- y 2-


Conceptos: Fragilidad Clínica

• Estado fisiológico que aumenta la vulnerabilidad ante las agresiones, debido a:

– la disminución de las reservas fisiológicas, o – la disregulacion de los múltiples sistemas fisiológicos.

• Concepto fisiopatológico y clínico• Intenta explicar la diferencia entre envejecimiento satisfactorio y patológico• Declinar generalizado de múltiples sistemas (principalmente osteomuscular,

cardiovascular, metabólico e inmunológico) cuya repercusión final lleva a un agotamiento en la reserva funcional del individuo y a una mayor vulnerabilidad para el desarrollo de múltiples resultados adversos, como discapacidad, dependencia, hospitalización institucionalización y muerte.

• Ello dificulta el mantenimiento de la homeostasis ante las agresiones, que si son excesivas o continuadas acaban en deterioro clínico agudo multisistemico

• Todo esto puede producirse con la edad y/o por enfermedades crónicas.


Conceptos: Fragilidad Clínica

Med Clin(Barc).2010;135(15):713–719


Conceptos: Discapacidad

Dificultad para realizar las actividades esenciales de una vida independiente.

• Aunque parece un fenómeno social, es también una entidad médica.

• Diagnóstico: a través de la entrevista pero también existen pruebas objetivas.

• Factores de riesgo para discapacidad: pueden actuar de forma independiente o con combinaciones sinérgicas (enfermedades, pluripatologia, fragilidad, comorbilidad)

• Inicio:

• La mitad de los casos se desarrolla de forma crónica y progresiva , y

• la otra mitad de forma aguda o catastrófica .

• Pronóstico: Aunque la discapacidad es en si un resultado adverso en salud, también es un FR para otros eventos adversos, ya que pronostica la futura dependencia , y se asocia a un mayor riesgo de morbilidad, hospitalización y mortalidad


Interrelación Comorbilidad-Fragilidad-Discapacidad


Ciclo de la Fragilidad Clínica

La discapacidad producirá inevitablemente dependencia,

Pero la dependencia se puede prevenir, minimizar y retrasar

Cómo? Con

• prevención 2aria y 3aria

• diagnósticos precisos

• tratamientos adecuados

• rehabilitación precoz


Impacto en la atención sanitaria

Prevalencia en Hospital General

- En Servicio de Medicina Interna 36 a 42%

- Todos los Servicios 17%

Prevalencia en Atencion Primaria 1.38%

Sobre 45 millones : 580.000 españoles

De cuanta gente hablamos?



MORTALIDAD

Durante el ingreso hospitalario

19,3% PPP vs 6.1 no PPP

Al cabo de 1 año

6.1% en Cohorte de Atención Primaria

36% en Cohorte hospitalaria



339 TOTAL

132 PPP38.9%

52 PAL 155 GE


Impacto en el pronóstico

LA PRESENCIA DE COMORBILIDAD, EMPEORA • EL PRONÓSTICO VITAL, • EL PRONOSTICO FUNCIONAL, • LA CALIDAD DE VIDA RELACIONADA CON

LA SALUD , Y • LOS RESULTADOS GLOBALES EN SALUD

EN TODAS LAS PATOLOGIA EN QUE SE HA EVALUADOEJEMPLOS PARADIGMATICOS: CORONARIOPATIAS, INSUF CARDIACA, NEUMONIA, CIRUGIAS

DIVERSAS, IRC, HEPATOPATIA CRONCIA, CANCER, EPOC, ICTUS,…

ESTE EFECTO DELETÉREO SE DEBERIA A :• DISMINUCION DE LA RESERVA FISIOLOGICA ANTE LAS

AGRESIONES • EFECTO DISUASORIO EN EL PERSONAL SANITARIO ANTE LA

TOMA DE DECISIONES TANTO DIAGNOSTICAS COMO TERAPEUTICAS.


¿Cómo afecta la pluripatología a la calidad de la atención prestada?

Turner BJ, Hollenbeak CS, Weiner M, Have TT, Tang SSK. Effect of Unrelated Comorbid Conditions on Hypertension Management. Ann Intern Med 2008; 148: 578-586.

AP al día [ http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=583 ]


Resultados (2)

Odds ratio de intensificación del tratamiento en relación con el número de enfermedades no relacionadas con la HTA (análisis multivariante).

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1 2 3 4 5 6 >6

Nº de enfermedades no relacionadas con la HTA

P<0,001 para todas las series


¿Cómo cuantificamos la Comorbilidad y la Pluripatologia?


CUANTIFICACION DE LA COMORBILIDAD Y LA PLURIPATOLOGIA

- La manera más sencilla es enumerar las enfermedades o contar el numero de fármacos . Pero así le damos el mismo peso a todos los items, y ahí es donde Charlson define impactos distintos para cada enfermedad

- Algunos autores encuentran que el recuento de enfermedades es tan predictivo como el ICH y tan valido como el IGC

- Otra alternativa es sumar el numero de medicaciones , lo que ha demostrado ser una medida muy eficiente para predecir al utilización de los recursos sanitarios


CUANTIFICACION DE LA COMORBILIDAD Y LA PLURIPATOLOGIA

- Alvar Feinstein describió el impacto de la comorbilidad en los resultados de la enfermedad en 1970 , y

- En 1974 junto con Kaplan demostró la importancia de clasificar la comorbilidad inicial en la evaluacion de los resultados de la DM.

- 1984 Charlson desarrolla su conocido Indice - Greenfield controla la influencia de diferentes enf.

coexistentes en el trat del cáncer- 1988 Pompei usa un sistema de 3 grados de

gravedad para clasificar la CM


ICH : CHARLSON (Charlson Modificado ) CIRS ICED KAPLAN o KAPLAN-FEINSTEIN OTROS (más recientes)

• Walter 2001• Desay 2002• Carey 2004• Lee 2006• Levine 2007

INDICE PROFUND. Grupo español de la SEMI

INSTRUMENTOS MAS UTILIZADOS EN LA EVALUACION DEL PRONOSTICO VITAL EN COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGIA


Indice de Charlson

Es el de uso más extendido. Se desarrolla en 1987 y se modifica en 1994

Engloba 19 situaciones médicas ponderadas de 1-6 con resultados de 0-37.

Se desarrolló empíricamente a partir de una cohorte de 604 pacientes ingresados en un servicio medico durante 1 mes. Se obtuvo un indice que posteriomente se testeó para comprobar su capacidad de predecir mortalidad en una cohorte de 685 pacientes tratados de cancer de mama. El punto final estudiado fue la mortalidad a 1 año

Es una escala numérica sumatoria, a > puntuación mayor riesgo de muerte al año.


0 puntos 12%1-2 puntos 26%3-4 puntos 52%> 5 puntos 85%



Además, por cada década de edad >40 años, 1 punto más


Indice de Charlson



Indice de Charlson

Ha sido validado en diferentes países, en grupos de patologías concretas

Se ha constatado su corelacion con mortalidad, discapacidad, reingresos, estancia media , etc…

Puede completarse por el propio paciente, por administrativos, desde registros médicos o cuestionarios.

Su uso esta muy extendido , su manejo es sencillo

Existen aplicaciones electrónicas para calcularlo

http://biomedcentral.com/content/ssupplementary/1471-2407-4-94-S1.xlshttp://healthservices.cancer.gov/seer medicare/program/comorbidity.html


http://biomedcentral.com/content/ssupplementary/1471-2407-4-94-S1.xls

http://healthservices.cancer.gov/seer%20medicare/program/comorbidity.html








Indice de Charlson: Controversias:

.


-el peso excesivo del SIDA y las enfermedades cardiovasculares

-Exclusión de enfermedades hematológicas no malignas, como la anemia

-pobres valores predictivos para periodos menores de 6 meses

-al centrarse en esas 19 enfermedades es posible que en algunos pacientes frágiles no los contemple

-No tiene items para cuantificar el nivel funcional

- Se han mejorado las posibilidades pronósticas del ICH, mediante modificaciones



CIRS Cumulative Ilness Rating Score

• Desarrollado en 1968 por Linn et al• Validado posteriormente en diferentes geografías, grupos y poblaciones de

pacientes• Ventaja esencial: define afectación de órganos y sistemas, sin referirse a

enfermedades concretas• Muy valido y fiable, pero en España no se usa, ni tampoco mucho en el resto del

mundo (solo unas 200 referencias )


ICED



KAPLAN o Kaplan-Feinstein

Creado en 1973 evalúa el pronóstico de pacientes diabéticos en relación a la comorbilidad presentada.

Se ha intentado extrapolar a no diabéticos, con resultados divergentes.

Se recomienda su uso únicamente para investigación en salud de diabéticos.FAcil de calcular, está relativamente extendido su uso con más de 1500 referencias



OTROS índices utilizados


Para predecir mortalidad al 1 año de alta hospitalaria en > de 70 años:

• Walter: 6 parámetros (sexo, insuf card, cáncer, Índice de Katz, albúmina, creatinina)

• Desay: Consta de 10 ítems constituidos por diagnósticos médicos de peso variable

• Levine. Solo utiliza información disponible en los sistemas de registro hospitalarios. Items: edad, estancia >5 dias, alta a residencia, cancer metastático, insuf card, enf art periférica, insuf renal, cancer no metast, y demencia

Para predecir mortalidad a los 2 años en > 70 años en la comunida• Carey: Solo variables demográficas y funcionales: 6 items

independientes predictores de mortalidad: edad, sexo, dependencia para el baño, dependencia para comprar, para andar varias manzanas y para empujar objetos pesados

Mortalidad a los 4 años en > de 50 años en la comunidad

• Lee: 12 ítems: 2 demo, 6 clínicos , 4 funcionales


Indice PROFUND


En una excelente revisión del tema, hecha para un curso de atención a pacientes crónicos para internistas, acaba el capitulo con esta frase :



Estudio Profund del Grupo de Pluripatologia de la SEMI

DATOS INICIALES

- FILIACION-DEMOGRAFICOS

- CUIDADOR PRINCIPAL

- CLINICOS:

- CATEGORIAS Y OTRAS ENF. CRONICAS

- ESTADIAJE CLINICO DE LAS ENFERMEDADES

- ANALITICOS

- FARMACOLOGICOS

- ORGANIZATIVOS – ASISTENCIALES

- CHARLSON

- Nº INGRESOS PREVIOS (12 Y 3 MESES )

- BARTHEL Y L-BRODY

- PFEIFFER SI >65 años

- GIJON ABREVIADO

Se analizan múltiples datos de cada uno de los pacientes recogidos a lo largo de todos los hospitales involucrados , con ello se conoce mejor el perfil del PPP y se confecciona un Índice (Profund) que nos ayuda a cuantificar el impacto de la PP/CM)

A LOS 12 MESES. PUNTO FINAL

- EXITUS

- Nº INGRESOS

- BARTHEL



PARAMETROS QUE CONFORMAN EL INDICE PROFUND

Multivariate analysis of risk factors associated to 12-month mortality in the derivation cohort of polypathological patients of Spain.

_______________________________________________________________ ___ ________Characteristics Odds ratio (CI)/p

PROFUND_________________________________________________________ _Index___Demographics≥85 years 1.71 (1.15–2.5)/ 0.008 3Clinical featuresActive neoplasia 3.36 (1.9–5.8) /<0.0001 6Dementia 1.89 (1.1–3.1) / 0.019 3III–IV functional class on NYHA and/or MRC 2.04 (1.4–2.9) / <0.0001

3Delirium in last hospital admission 2.1 (1.5–4.9) / 0.001 3Analytical parameters (blood–plasma)Hemoglobin b10 g/dl 1.8 (1.2–2.7) / 0.005 3Psychological–functional–socio-familial featuresBarthel index b60 2.6 (1.38–3.4) /<0.0001 4No caregiver or caregiver other than spouse 1.51 (1.02–2.2) / 0.038

2Healthcare features≥4 Hospital admissions in last 12 months 1.9 (1.07–3.29) / 0.028 3

Total score items=9 0–30 points



PUNTOS CLAVE

- El grupo de PPP conforma una homogénea población en nuestros hospitales, caracterizada por su alto riesgo de muerte en 1 año

- Se han asociado con la mortalidad y usado para confeccionar el Index Profund 9 factores de riesgo (recordar tabla anterior)

- La mortalidad según resultado del índice:

• 0 – 2 puntos 12.1/14.6%

• 3 - 6puntos 21.5/31.5%

• 7 – 10 puntos 45/50%

• > de 11 puntos 68/61.3%


Comparacion S/E para Profund y otros indices de Comorbilidad



ASISTENCIA DURANTE LA HOSPITALIZACIÓN DEL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO

• 68 Años. Ex-fumador. HTA y Diabetes tipo2. Miocardiopatía isq-HTA y cor pulmonale. EPOC severo. Anemia crónica por pérdidas digestivas con necesidades periódicas de transfusión. Poliartrosis+osteoporosis invalidante.

ICC EN EL CONTEXTO DE ANEMIA SEVERA y TAQUIARRITMIA

PERSPECTIVA CIENTÍFICO-TÉCNICA

PERSPECTIVA ORGANIZATIVA

PERSPECTIVA SOCIOFAMILIAR Y DE CUIDADOS

-Valoración integral-Guías organoespecíficas

- Cuidador Principal- Papel de la Enfermería-Soporte de la Red Social

-Soporte Asistencial post-alta-Conexión con Atención Primaria


HOSPITALIZACIÓN DEL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO: PERSPECTIVA C-TÉCNICAPERSPECTIVA C-TÉCNICA

PREGUNTA 4: ¿LAS GPC ORGANOESPECÍFICAS SON ¿LAS GPC ORGANOESPECÍFICAS SON APLICABLES A LOS PACIENTES PLURIPATOLÓGICOS?APLICABLES A LOS PACIENTES PLURIPATOLÓGICOS?

• 1. SÍ, AL ESTAR BASADAS EN EVIDENCIA DEMOSTRADA TAMBIÉN EN ESTAS POBLACIONES.

• 2. SÍ, PERO APLICANDO EL “ARTE” MÉDICO A ESTA POBLACIÓN ESPECIAL.

• 3. NO, PUES ESTÁN ELABORADAS POR EXPERTOS EN ENFERMEDADES ORGANOESPECÍFICAS, CON POCA EXPERIENCIA EN PACIENTES PP.

• 4. REALMENTE SE DESCONOCE SI SON APLICABLES A ESTA POBLACIÓN DE PACIENTES.


HOSPITALIZACIÓN DEL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO: PERSPECTIVA C-TÉCNICAPERSPECTIVA C-TÉCNICA

Tinetti ME, et al. Potential pitfalls of disease-specific guidelines for patients with multiple conditions. N Engl J Med 2004; 351:27

- Basadas en ensayos clínicos aleatorizados:

- Escasa/nula representación de PP.

- Demuestran beneficio pequeño en grandes poblaciones.

- Beneficio relativo (HTA e ictus30% a 10 años: 10% al 7%)

- Escaso interés EEAA-interacciones

- Organo-específicas y menos paciente-específicas:

- Paneles de expertos especialistaspoca experiencia en PP

- Escasa atención a preferencias—parámetros de calidad de vida

- Cada guía aconseja 1-3 intervenciones dticas y 2-4 terapéuticas:

- 3 Enfermedades: 3-6 dticas y 6-12 terapéuticas.

- En lo que respecta a PP: manejo según “arte”

- Se incumple objetivo principal de GPC (disminución de la variabilidad)








-Manejo agresivo-conservador-Guías organoespecíficas




HOSPITALIZACIÓN DEL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO: PERSPECTIVA SOCIOFAMILIAR Y DE CUIDADOSPERSPECTIVA SOCIOFAMILIAR Y DE CUIDADOS

CLAVES DE MEJORA / REFORMULACIÓN DE LA ASISTENCIA

CUIDADOR PRINCIPAL

- El gran desconocido

PAPEL DE ENFERMERÍA

- Cuidados convencionales

SOPORTE SOCIAL

- Provisionalidad y retraso

CUIDADOR PRINCIPAL

-Detección precoz

-Conocimiento del indice de esfuerzo

-Adiestramiento durante hospitalización

PAPEL DE ENFERMERÍA

-Planes de cuidados específicos

-Prevención de deterioro funcional

-Conexión directa con Primaria

SOPORTE SOCIAL

-Detección precoz de situaciones de riesgo.

-Trabajo interdisciplinar de entrada


HOSPITALIZACIÓN DEL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO: PERSPECTIVA SOCIOFAMILIAR Y DE CUIDADOSPERSPECTIVA SOCIOFAMILIAR Y DE CUIDADOS

ENFERMERÍA

INTERNISTA REFERENCIA

OTROS ESPECIALISTAS

RED SOPORTE SOCIALCUIDADOR PRINCIPAL

Honoré Daumier








-Manejo agresivo-conservador-Guías organoespecíficas




HOSPITALIZACIÓN DEL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO: PERSPECTIVA ORGANIZATIVAPERSPECTIVA ORGANIZATIVA

CLAVES DE MEJORA / REFORMULACIÓN DE LA ASISTENCIA

CONTINUIDAD MÉDICA

-Consultas convencionales (MI, “mix” especialidades)

-Limbo de desasistencia...URGENCIAS

CONTINUIDAD DE CUIDADOS

- Inexistente incluso antagónica

ASISTENCIA DOMICILIARIA

-Heterogénea en Primaria

-Aislada en el hospital, con cartera de servicios recortada (c. paliativos...)

CONTINUIDAD MÉDICA

-Plan de Asistencia compartida: co-protagonismo y co-finalismo M.Familia-Internista Referencia.

-Unidades de Día

CONTINUIDAD DE CUIDADOS

-ENFERMERIA ENLACE

-Soporte técnico-infraestructura-material

ASISTENCIA DOMICILIARIA

-Ampliar accesibilidad

-Integración-conexión con U. Hosp. Domiciliaria


HOSPITALIZACIÓN DEL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO: PERSPECTIVA ORGANIZATIVAPERSPECTIVA ORGANIZATIVA

PLAN DE ASISTENCIA COMPARTIDA

ENFERMERÍA HOSPITAL

INTERNISTA REFERENCIA

CUIDADOR PRINCIPALENFERMERÍA ENLACE

MÉDICO FAMILIA


Caso Clinico de PP y CM:

Ramona


Caso Clinico de PP y CoM: Ramona

Pluripatologia Previa: - HTA

- Osteoartrosis invalidante. Barthel 65

- Cardiopatia isquémica crónica. Angor recidivante

- Quistes renales

- Insuficiencia Renal moderada

Ó Comorbilidad (visión del Cardiólogo)


Caso Clinico de PP y CoM: RamonaPluripatologia al ingreso en hospital de origen:

- Hemorragia subaracnoidea- Aneurisma cerebral- Leucoaraiosis- Infarto agudo de miocardio

Complicaciones en H. de origen- Atelectasia pulmonar- Ulcera decúbito

Diagnósticos en HLP- Infeccion del Tracto urinario - Trombosis Venosa Profunda MID- Insuficiencia Cardiaca izqda. - Movilidad reducida por hipotrofia muscular por inmovilismo prolongado- Fragilidad- Dependencia - Discapacidad- Riesgos de aspiración, de caídas, de infección, de colonización por GMR, de depresión



Guias clinicas a consultar: - IAM subendocárdico- Hemorragia subaracnoidea por Rotura de aneurisma

cerebral- Aneurisma cerebral tras HSA- Anticoagulacion/Antiagregantes en Aneurisma Cerebral- Prevencion de TVP en HSA- Tratamiento de la TVP en convalescencia precoz de HSA

con aneurisma cerebral previo - Tratamiento antiagregante de IAM en presencia de HSA y/o

Aneurisma - Movilizacion precoz/FST/RHB tras HSA con IAM y

Limitación osteoarticular previa


El pronóstico es sombrío

¿por alguna de las enfermedades que tiene CM

¿ por la presencia de varias juntas PPP

¿ por los riesgos asociados a la discapacidad

¿ por la fragilidad



Finalmente está sufriendo :

- Por una CAIDA desde la SR

(Se identificó el R. de caídas, pero no se aplicaron las medidas suficientes.

- Por una TVP en MID

(Se identificó el riesgo, pero no se actuó a tiempo)

- Por la dependencia que le produce la discapacidad por el inmovilismo

- Por las penalidades de su familia


la medicina interna ante la comorbilidad y el paciente pluripatológico

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