La malattia: il concetto e il vissuto Malattia Traiettoria di vita.

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  • La malattia: il concetto e il vissuto Malattia Traiettoria di vita
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  • La malattia: il concetto e il vissuto Malattia 1) Evento traumatico 2) Attacco allintegrit personale 3) Frustrazione Traiettoria di vita
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  • Reazioni alla malattia Le risposte del paziente a: 1) Significato di minaccia esistenziale della malattia 2) Conseguenze psicosociali (perdita del lavoro) 3) Conseguenze della malattia (dolore, debolezza) 4) Trattamenti e loro conseguenze
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  • Reazioni alla malattia In particolare il significato di minaccia esistenziale della malattia uno degli elementi pi dirompenti nel vissuto psicologico delle persone (shock da trauma) Si innesca un processo reattivo, il passaggio dallessere sani allessere malati (con conseguenti tratti di incertezza, minaccia per la vita o per lintegrit, cambiamenti di ruolo, trasformazioni fisiche)
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  • Reazioni alla malattia 1) Ansia (reazione al vissuto di minaccia) 2) Depressione (reazione al vissuto di perdita) 3) Meccanismi di difesa
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  • Ansiaminaccia Ansia (reazione al vissuto di minaccia) Particolarmente evidente nella fase iniziale della malattia Legata allincertezza diagnosi, alla bassa percezione di controllo, alladattamento alla malattia ancora inesistente Minaccia alla vita, al proprio equilibrio, alla propria esistenza cos come la si conosce
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  • Depressioneperdita Depressione (reazione al vissuto di perdita) Legata al senso di perdita dellintegrit e dellidentit psicofisica individuale Caratteristico atteggiamento passivo del paziente, isolamento, senso di inaiutabilit, disperazione Abbassamento del tono dellumore e stato di sofferenza
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  • Meccanismi di difesa angosce interne realt esternaUtilizzati prevalentemente per fronteggiare gli impulsi e le angosce interne dellindividuo (coping utilizzato per fronteggiare la realt esterna) Linsieme di processi psicologici inconsci utilizzati dallIo per ridurre le tensioni interne (angosce, conflitti) attutendo o allontanando dalla consapevolezza le emozioni intollerabili per lindividuo
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  • Meccanismi di difesa Regressione 1) Regressione Negazione 2) Negazione Proiezione 3) Proiezione Isolamento 4) Isolamento 5) Somatizzazione 6) Spostamento 7) Formazione reattiva 8) Rimozione 9) Razionalizzazione 10) Scissione
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  • Reazione come crisi Il processo reattivo della crisi si evolve attraverso 4 fasi (Culberg, 1975): Fase di shock Fase di reazione Fase di elaborazione Fase del riorientamento
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  • Fase di shock La fase immediatamente successiva alla diagnosi Vissuti catastrofici, frattura nel senso di continuit dellesperienza di s negazioneproiezionescissione Il paziente, per proteggersi da una realt troppo dolorosa, reagisce mettendo in atto meccanismi di difesa quali la negazione, la proiezione o la scissione Scopo: dilazionare il confronto diretto e crudo con una realt che non preparato ad affrontare
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  • Fase di shock Importante rispettare i tempi del paziente, non forzarlo ad affrontare e ad esprimere i propri stati danimo Pi indicato a questo livello un buon contenimento, ascolto, rassicurazione, informazioni
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  • Fase di reazione La fase in cui la realt si impone (procedure mediche, trattamenti, ricoveri, esiti di esami, colloqui con i medici) Limpatto con la realt suscita angoscia, rabbia, disperazione, amarezza E possibile che il paziente, per contenere questa tempesta emozionale, metta in atto transitoriamente meccanismi di difesa che possono permettergli di gestire la realt e non essere sopraffatto dalle emozioni
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  • Fase di reazione Regressione Regressione a comportamenti infantili proiezione Espressione di rabbia verso qualcuno cui attribuisce la causa della malattia, diventare aggressivo verso i medici o i propri cari (proiezione) isolamento daffetto Parlare della propria malattia con indifferenza, come se non lo riguardasse (isolamento daffetto) Importante in questa fase non colpevolizzare il paziente ma comprendere e accettare le sue modalit difensive
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  • Fase di elaborazione La fase che segue al periodo attivo dei trattamenti, dopo la fine del pericolo corso senso Il paziente cerca un senso a ci che gli successo ed una risposta al perch sia successo proprio a lui vulnerabilit limite Avendo sperimentato la propria vulnerabilit e anche il senso del limite della propria vita e del proprio corpo possibile che si chieda come vivere il proprio futuro
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  • Fase di elaborazione Importante in questa fase accompagnare il paziente in modo che egli possa trovare le sue risposte a questi interrogativi E il tempo della riflessione sulle proprie scelte passate, sui propositi per il futuro o sui desideri
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  • Fase di riorientamento La fase in cui si riprende la propria esistenza includendo in essa lesperienza di malattia, i mutamenti identitari o nello stile di vita che si sono resi necessari, gli apprendimenti su di s che si sono realizzati In occasione della comparsa di sintomi anche di lieve entit o delle visite di controllo si ripropongono e riacutizzano nel paziente le problematiche esistenziali vissute nel corso della malattia
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  • Determinanti della reazione alla diagnosi Abilit del paziente nellaffrontare la crisi dipende da una serie di fattori (Lesko e Holland, 1988) La malattia Livello precedente di adattamento Il significato di minaccia della malatti Fattori culturali e religiosi Grado di supporto disponibile Potenzialit del paziente per una riabilitazione psicologica (motivazione, capacit introspettive) Caratteristiche di personalit Stile di coping
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  • Significato di malattia significato Nel determinare la reazione alla malattia ha particolare rilievo il significato che il paziente attribuisce alla sua malattia (Lipowski, 1970) Sfida Nemico Punizione Debolezza Sollievo Strategia Perdita Valore
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  • In uno studio Weisman e Worden (1984) effettuarono uno screening su pazienti oncologici: individuate 15 differenti modalit di coping: Ricercare uninformazione maggiore (razionalizzare) Cercare di condividere e parlare con altri delle proprie preoccupazioni Sottovalutare la gravit della diagnosi (minimizzare) Cercare di non pensarci (repressione) Impegnarsi in altre attivit per distrarsi (spostamento) Accettare la diagnosi ma trovarne aspetti favorevoli (ridefinizione) Fare qualunque cosa (acting out) Subire passivamente linevitabile (fatalismo, rassegnazione) Cercare di ridurre la tensione bevendo o con eccessi alimentari (riduzione della tensione) Ritirarsi dalle situazioni sociali ed isolarsi (riduzione degli stimoli) Prendersela con qualcuno o con qualcosa (proiezione) Seguire le indicazioni di una persona cui potersi affidare (compliance) Prendersela con se stesso (internalizzare) Valutare eventuali alternative (riflessione razionale) Confrontarsi con il problema (confronto)
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  • alto rischio Pazienti ad alto rischio di sofferenza emozionale: non numero maggiore di problemi rispetto ad altri ma modalit pi inadeguate di affrontarli (repressione, rassegnazione, sottomissione stoica) e incapacit a produrre una serie alternativa di strategie di adattamento Weisman e Worden (1984)
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  • basso rischio Pazienti a basso rischio di sofferenza emozionale: Stili di coping flessibili e differenziati Modalit di confronto, ridefinizione dei problemi e aderenza alle proposte dei medici Weisman e Worden (1984)
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  • attivadifferenziata Strategie caratterizzate da una modalit pi attiva e differenziata nellaffrontare i problemi (in confronto a quelle pi passive e caratterizzate da sentimenti di disperazione ed impotenza) sono pi efficaci per un miglior adattamento (minore morbilit psicologica e decorso pi favorevole della malattia) Comprendere il tipo e lefficacia degli stili individuali nellaffrontare la malattia importante per individuare i pazienti che necessitano di maggiore sostegno e per calibrare il tipo di sostegno adatto In un altro studio (Watson et al., 1984) analizzate risposte cognitive e comportamentali alla diagnosi di neoplasia:
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  • Predittori del rischio psicopatologico Importante individuare i pazienti che realmente hanno bisogno di un intervento psicologico o psichiatrico: per favorire una precoce riabilitazione per contenere la sofferenza psichica
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  • Predittori del rischio psicopatologico Colloquio proposto a tutti i pazienti Invio da parte dei curanti Screening con strumento psicometrico Modalit estremamente costosa, molti pazienti hanno buon adattamento e non necessitano di colloqui di assessment e di supporto psicologico Modalit molto adottata. Per tendenza dei medici a sottovalutare le complicanze psicopatologiche (es. 28% delle donne mastectomizzate a tre e sei mesi hanno sintomi definibili come psichiatrici, solo 2% inviato in consulenza psichiatrica o psicologica) o a ritardare linvio. Importante ruolo della formazione e sensibilizzazione dei medici Molto efficace secondo alcuni. Tende a spersonalizzare il rapporto clinico. Risente di limiti degli strumenti utilizzati. (Esempio di strumento utilizzato in ambito oncologico: Mental Adjustment to Cancer Scale)
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  • Studio sui predittori del rischio psicopatologico (Costantini et al., 1995) I rilevazione I rilevazione ad un mese dallintervento chirurgico (prima visita oncologica): MAC, Illness Behaviour Questionnaire (IBQ), Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI), Social Provision Scale (SPS) Risultati Risultati: Le pazienti che mostravano valori elevati alla MAC nelle sottoscale di spirito combattivo, disperazione, preoccupazione ansiosa e fatalismo a distanza di tempo manifestavano molto pi delle altre reazioni fobiche relative allo stato di salute, convinzioni non realistiche sulla malattia, inibizione affettiva, ansia, depressione, sentimenti di irritabilit e drop-out alla chemioterapia 40 donne con cancro mammario allo stadio iniziale (et media 51 anni) II rilevazione II rilevazione dopo sei mesi, al termine della chemioterapia (primo follow- up medico): IBQ e SPS
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  • Reazioni normali e reazioni patologiche normali Reazioni normali: ansia, depressione, rabbia Livello basso o moderato Legate ad eventi o situazioni determinate, specifiche Durata nel tempo limitata o episodi Consapevolezza della persona per il suo stato Capacit di interagire con gli altri toccata ma non intaccata Sofferenza soggettiva, pur presente, complessivamente limitata
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  • Reazioni normali e reazioni patologiche patologiche Reazioni patologiche: ansia, depressione, rabbia Livello elevati o eccessivi Reazioni relativamente indipendenti da stimoli o situazioni Condizione persistente o episodi si ripetono fittamente Relazioni interpersonali e capacit di interagire vengono disturbate e alterate Sofferenza soggettiva evidente
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  • Limpatto della malattia sulla famiglia La famiglia funziona in maniera unitaria, come un organismo dotato di una propria omeostasi La malattia un evento stressante non solo per lindividuo ma per tutto il sistema familiare (malattia familiare) Soprattutto per i cambiamenti e riadattamenti che impone: ruoli diversi di paziente e familiari, energie emotive mobilitate per far fronte alla malattia, attivit e impegni nuovi, nuove priorit, rapporti con le istituzioni mediche
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  • Il processo di reazione dei familiari Shock della famiglia Negazione - rifiuto Disperazione Rielaborazione Fase di accettazione Fase di lutto
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  • Impatto ed effetti sulla coppia La relazione di coppia risente profondamente degli effetti della malattia Difficolt a parlarne, malattia negata, comunicazione cambia e risente della presenza della malattia come estranea Partner riesce a manifestare partecipazione, aumenta calore affettivo e diminuisce comportamenti di critica e ostilit
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  • Impatto ed effetti sulla coppia Correla con: capacit di esprimere i propri sentimenti, di affrontare insieme le difficolt, di parlarsi e di condividere le proprie esperienze,rapporto soddisfacente di coppia, supporto dellambiente sociale Si associa a: miglior adattamento della coppia e della famiglia Vita sessuale: osservata la comparsa di vari disturbi sessuali nel 30% dei casi
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  • Impatto ed effetti sui figli Frequentemente figli (specie se in et infantile o adolescenziale) vengono estromessi da quanto sta accadendo perch non capirebbero, soffrirebbero troppo, non sono sufficientemente autonomi Invece figli sono estremamente partecipi e reagiscono: un terzo dei bambini figli di un genitore con neoplasia sviluppa disturbi del comportamento (es. problemi scolastici, disturbi del sonno e dellalimentazione, aggressivit)
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  • Impatto ed effetti sui figli Tre variabili correlate ai disturbi dei figli: Situazioni di lunga durata Scarso adattamento del genitore alla malattia e alle terapie Povert delle informazioni ricevute
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  • Impatto ed effetti sui figli Importante la fase di sviluppo psicologico in cui si trova il figlio Bambini (3-10 anni): Preadolescenti (10-13 anni): Adolescenti (13-18 anni): Sentimenti di solitudine, separazione e perdita, stati di ansia e depressione legati a idee di colpa per la percezione di un proprio ruolo nellaver fatto ammalare il genitore Tentativi di auto-responsabilizzazione per tamponare le angosce legate alla percezione di insicurezza e fragilit della famiglia, rabbia Sentimenti di ambivalenza legati al conflitto tra propri bisogni di autonomia e separazione e consapevolezza di dover rinunciare alla propria libert per sostenere il gruppo familiare (senso di colpa)
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  • Approccio centrato sulla famiglia e indici di adattamento alla malattia Stadio di sviluppo della famiglia Organizzazione familiare Storia della famiglia e dei suoi membri Variabili culturali e supporto sociale
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  • Quando il familiare muore: lesperienza del lutto E stato dimostrato che il lutto secondario ad una morte improvvisa pi traumatico, pi duraturo,e maggiormente a rischio di complicazioni rispetto al lutto per una morte alla quale ci si potuti preparare Lutto anticipatorio Abbandono del paziente Negazione della realt della morte Recupero degli aspetti positivi del rapporto Speranza che la morte arrivi presto
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  • Lutto come processo fisiologico Fase di torpore o stordimento Fase dello struggimento Fase della disperazione Fase dellaccettazione e della riorganizzazione
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  • Lutto complicato Lutto evitato Lutto cronico Lutto ritardato Lutto inibito psicopatologia
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  • Lutto complicato (Skinner, Cook e Dworkin, 1992) Lutto evitatoCongelamento (ad esempio la stanza del congiunto assume aspetti da muse) Idealizzazione (esagerazione delle ineguagliabili qualit del defunto) Mantenimento della rabbia e della colpa e rifiuto di dire addio al congiunto Lutto cronicoIncapacit di parlare del congiunto anche dopo anni senza provare un dolore insopportabile ed intenso Eventi non correlati con il congiunto attivano dolore e depressione Temi di perdita e disperazione emergono nella conversazione quotidiana Incapacit a riprendere la propria vita quotidiana ad anni dalla scomparsa del congiunto Lutto ritardatoEventi di perdita recenti o altri eventi attivano risposte eccessive con ricomparsa di temi legati alla morte lontana del proprio caro Lutto inibitoScarsa attenzione per la propria salute (lasciarsi andare fisicamente) Abuso di stupefacenti, alcol o farmaci Preoccupazioni continue e pensieri di morte Incontrollabilit dei comportamenti Disturbi psicosomatici, incluso il dolore cronico Sviluppo di sintomi simili a quelli della malattia che port a morte il congiunto PsicopatologiaSviluppo di franchi quadri psichiatrici duraturi (ad esempio depressione maggiore, psicosi breve, disturbi dellalimentazione, disturbi dansia acuta
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  • Caratteristiche differenziali tra sintomi depressivi del lutto fisiologico e depressione maggiore Lutto fisiologicoDepressione maggiore Evento di perditaPresente e attualeA volte non evidenziabile ReazioneInizialmente intensa, quindi variabileIntensa e persistente UmoreLabile, con tristezza, pianto aumentato dal pensare alla perdita Persistentemente abbassato e sintomi di durata elevata RabbiaSpesso espressaNon espressa e rivolta verso di s IdeazionePreoccupazione, transitori stati confusionali e pensieri suicidari Disperazione, inutilit, idee suicidarie persistenti, colpevolizzazione e autoaccuse ComportamentoVariabile, con oscillazioni tra chiedere conforto e desiderio di solitudine, ritiro dalle attivit di durata non eccessiva Ritiro pressoch totale, perdita del piacere in tutte o quasi tutte le attivit Disturbi del sonnoVariabili e periodiciPersistente insonnia, in particolare risveglio precoce al mattino Capacit immaginativaVivida, con sogni e fantasie diurne rivolte al proprio caro Povera, con rimuginazioni autopunitive Risposta al sostegno offerto Buona, con sensazione di maggior benessere al conforto e alla rassicurazione Assente, con sensazione di inaiutabilit diffusa Storia personaleSolitamente negativa per disturbi psichici nel passato Frequentemente positiva per altri episodi depressivi nel passato
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  • Fattori che possono facilitare lo sviluppo di una reazione di lutto complicato Storia di alterazioni e disfunzioni dellambiente familiare (difficolt di coppia, crisi problemi di rapporto con i figli) Assenza o inadeguatezza dei sistemi di supporto sociale (amici, altri familiari, rapporti sociali, servizi) Perdite multiple nella storia individuale (con precedenti lutti irrisolti che si riattivano in concomitanza con il nuovo lutto) Antecedenti di sofferenza psicologica (es. depressione) o di disturbi del comportamento (es. abuso di sostanze) Tendenza alla repressione delle emozioni, incapacit di esprimere i propri sentimenti e presenza di sintomi somatico (o psicosomatici) in risposta agli eventi stressanti Difficolt nella relazione con il defunto quando era in vita (conflittualit, ambivalenza, ambiguit del rapporto) Possibili vantaggi secondari nel mantenimento della risposta inadeguata al lutto
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  • Prossima lezione: Stadi avanzati di malattia e fase terminale: aspetti sociali e psicologici

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