La malattia di Alzheimer

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Aspetti clinici e gestionali- del Dott. Carlo Serrati

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CARLO SERRATIDirettore U.O. Complessa Neurologia Direttore Dipartimento Testa Collo Direttore Dipartimento Neuroscienze del Ponente Ligure

LA MALATTIA DI ALZHEIMER E LE DEMENZE: aspetti clinici e gestionali

Ventimiglia, 19 gennaio 2008

CHE COSA DOVREBBE CONOSCERE LOPERATORE? Le Demenze: epidemiologia e fattori di rischio La valutazione clinica del demente La valutazione neuropsicologica I metodi di neuroimmagine nella demenza Imaging strutturale La Malattia di Alzheimer Demenza Frontotemporale Malattia di Pick Le demenze con Parkinsonismo Le demenze vascolari La malattia di Creutzfeldt Jakob, aspetti clinici ed epidemiolgici Le demenze reversibili Il decadimento cognitivo lieve (Mild Cognitive Impairemente MCI)

CHE COSA DOVREBBE CONOSCERE LOPERATORE?

Le alterazioni delle funzioni cognitive in corso di malattie psichiatriche Il delirium Malattie somatiche e demenze Farmacoterapia della malattia di Alzheimer La terapia farmacologica dei disturbi comportamentali Gli interventi riabilitativi nei pazienti con deficit cognitivi La terapia farmacologica del deficit cognitivo Le unit di valutazione Alzheimer e il Progetto Cronos: ruolo e prospettive future La famiglia del demente e la rete dei servizi Implicazioni dellaiuto informale nella demenza letica delle demenze: un problema emergente

IL CONCETTO DI NORMALITA

INVECCHIAMENTO FISIOLOGICO

MALATTIE DELLA VECCHIAIA (Demenza, Parkinson, Ictus)

INVECCHIAMENTO PATOLOGICO

IL CONCETTO DI NORMALITA NELLANZIANO NON E DI SEMPLICE DEFINIZIONE

Lieve deficit delle funzioni esecutive

Caduta nei risultati nelle prove dei tempi di reazione (TEA)

Esecuzione pi rallentata in tutte le prestazioni

Le eventuali cadute nei test sono da ricondurre al rallentamento pi che ad un vero deficit della funzione

DIFFERENZE TRA CERVELLO DEL GIOVANE E DELLANZIANO

ANCHE IN PRESTAZIONI APPARENTEMENTE BANALI, A PARITA DI RISULTATI, LE MODALITA DI FUNZIONAMENTO CEREBRALE SONO DIVERSEEsempio: movimento di opposizione pollice indice (tapping test)

Old vs. Young comparison for Right TI tapping vs. Rest (p< 0.05, corrected)

Right superior frontal sulcus (BA 6/8)Calautti, Serrati, Baron; Stroke, 2002

FATTORI DI RISCHIO E EPIDEMIOLOGIA

FATTORI DI RISCHIO Et Sindrome Down Traumi cranici ripetuti Depressione Alluminio, zinco e altri metalli Genotipo ApoE-4 Basso grado di istruzione Familiarit Ischemia cerebrale e problemi cardiocircolatori

FATTORI PROTETTIVIFumo, Estrogeni, FANS, Genotipo ApoE-2

Demenza: prevalenza per classi di et7 6 5 Prevalenza % 4 3 2 1 0 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 >90 Classi di etLobo et al, Neurology 2000;54 (S5):S4-S9

uomini donne

Demenza: proporzioni in studi di prevalenza (Italia)Studi su popolazione >65 aa0% 20% 40% 60% 10 37 21 27 11 29 22 45 80% 100%

San Marino 1988 Appignano 1990 Ragusa 1992 LAquila 1996 Bologna 1997 Vescovato 1997 ILSA 1997 Conselice 2002

AD VAD VAR

DIMENSIONE DEL PROBLEMAITALIA PREVALENZA > 65 aa 67% IMPERIA 3000 4000 pz

INCIDENZA

> 65 aa

1%

500 nuovi casi / anno [ nel 2003, 699 DRG 12 ]

In Italia, da 150.000 nuovi casi / anno attuali a 230.000 nel 2020

YALTA 1945

LA DIAGNOSI

PROFILO TEMPORALE DELLA DEMENZA

MALATTIA DI ALZHIMER: COMPARAZIONE TRA I PI' COMUNI CRITERI DI DIAGNOSICARATTERISTICHE Declino mnesico Disordini del pensiero Afasia, Agnosia, Aprassia o Deficit funz. Esecutive Disordine di almeno una funz. Intellettiva oltre la Memoria Demenza stabilita da questionari Demenza confermata da tests nps Deterioramento nellADL Deterioramento sociale o occupazionale ICD-10 DSM-IV NINCDS / ADRDA

+ + + + + -

+ + + +

+ + + + -

PSEUDODEMENZA DEPRESSIVAInsorgenza improvvisa Progressione rapida Paziente consapevole Deficit della memoria, dell'attenzione e della iniziativa Disturbi della memoria Enfasi per la disabilit Umore depresso Precedenti episodi (importanza anamnesi) Fluttuazioni durante la giornata Scala di valutazione di Hamilton (positiva per punteggio > 17).

PRINCIPALI FORME DI DEMENZA DEGENERATIVATIPO di DEMENZA ALZHEIMER FREQUENZA 50 % CONSEGUENZE TERAPEUTICHE (anche tardive) progetto CRONOS, ROT, aspetti genetici (informazione), trial clinici (es. Xaliproden IM) diagnosi eziologica, antiaggreganti, anticoagulanti, disturbi frontali uso precoce neurolettici, antidepressivi, stimolanti NO neurolettici ! trial clinici, anti parkinson Inizia con le cadute !!! anti parkinson segni frontali vascolare + degenerativa

VASCOLARE FRONTO TEMPORALE CORPI DI LEWY

15 20 % 29% 7 25 %

PARALISI SOPRANUCLEARE PROGRESSIVA CORTICO BASALE MISTA

RARA

RARA > 50 % Oltre gli 85 aa!

DIAGNOSI DIFFICILE

PROGNOSI

TERAPIA DIVERSA

TUTTE LE DEMENZE SONO CURABILI, ALCUNE SONO GUARIBILI.

RICONOSCERLE IMPORTANTE

La M. di Alzheimer non una malattia della vecchiaia; let il pi importante fattore di rischio50

Farmaci / alcool Depressione

% di funzione mentale perduta

Malattie metaboliche Malattie polmonari e cardiache Deficit visivi e uditivi

Et < 65 anni Et

Et > 65 anni Et

Malattia di Alzheimer in rapporto allet all et NM Resnick, JAMA 276:1832, 1996 Resnick,

FREQUENZA DELLE CAUSE DI DEMENZA RICAVATA DA 32 DIVERSI STUDIOSICausa Malattia di Alzheimer Demenza vascolare Depressione Abuso di alcool Idrocefalo normoteso Cause metaboliche Demenza da farmaci Neoplasie Malattia di Parkinson Corea di Huntington Forme miste (Alzheimer vascolari) Infezioni Ematoma subdurale Forme post-traumatiche Altre cause Demenze potenzialmente guaribili

Frequenza (%) 57,0 13,0 4,5 4,2 1,6 1,5 1,5 1,5 1,2 0,9 0,8 0,6 0,4 0,4 10,9(modificato da Clarfield, 1988)

16%

APPROCCIO PSICOMETRICO

- analisi quantitativa di eventi cognitivi e/o psichici - richiede dati normativiAPPROCCIO COGNITIVO

le abilit cognitive sono scomponibili in sistemi funzionali integrati (es. memoria a breve e a lungo termine)APPROCCIO ECOLOGICO - COMPORTAMENTALE

si valuta il presente nel contesto esistenziale (disabilit, strategie di compenso, capacit residue)

Un esempio della rilevanza della Valutazione Neuropsicologica

I peccati della memoria normalelabilit (si perde oltre il 90%) distrazione (attenti!) blocco (sulla punta della lingua) errata attribuzione (ci sono gi stato) suggestionabilit (i testimoni oculari) distorsione (ricordare ricostruire) persistenza (dimenticare un tradimento) Come nella vita, vizi o virt?

Rapporto tra MOTIVAZIONE e PRESTAZIONE

Prigatamo, 2000

Sistema della ricompensa (curiosit, interesse, aspettative, anticipazione) esplorazione, percezione positiva

UN NUOVO TEST ECOLOGICO (Serrati et al. 2005)Abbiamo costruito un test a 14 prove, praticato in un ambiente ospedaliero opportunamente attrezzato, che comprende: (1) LAVARSI LE MANI (2) FARE IL CAFFE (3) RIFARE IL LETTO (osservare la sequenza) (4) INDOSSARE LA GIACCA (5) ORIENTAMENTO (nel tempo) (6) SEGNARE UN APPUNTAMENTO (7) METTERE UNA FIRMA SU UN MODULO (8) TELEFONARE (9) CONTARE I SOLDI (10) APPARECCHIARE LA TAVOLA (11) LAVARE I PIATTI (12) ORIENTAMENTO NELLAMBIENTE (acquisto di acqua in un bar poco distante) (13) COMPITO DI MEMORIA con richiamo (innaffiare una pianta) (14) COMPITO DI MEMORIA (recupero oggetto precedentemente nascosto) Il tempo di esecuzione non superiore a 30 minuti La somministrazione del test non necessita di lunghi addestramenti specifici IL VANTAGGIO DI QUESTO TEST E DI POTER COGLIERE I DISTURBI REALI O PRESUNTI DEL PAZIENTE DIRETTAMENTE ATTRAVERSO LOSSERVAZIONE CLINICA OBIETTIVA

Scatterplot: MMSE vs. P. Ecologico (Casewise MD deletion) P. Ecologico = 2,5266 + ,38173 * MMSE Correlation: r = ,61046 18 16 14 12 P. Ecologico 10 8 6 4 2 0 -2 4 6 8 10 12 14 16 18 MMSE 20 22 24 26 28 30 32 95% confidence

Scatterplot: P. Tot. vs. ADL (Casewise MD deletion) ADL = 2,7544 + ,06203 * P. Tot. Correlation: r = ,48390 7 6 5 4 ADL 3 2 1 0 -1 0 10 20 30 P. Tot. 40 50 95% confidence 60

IL FUNZIONAMENTO DEL CERVELLO

In ogni caso indispensabile possedere uno schema di funzionamento cerebraleFUNZIONI DISTRIBUITENON sono strettamente localizzate (alterazione = danno diffuso)

FUNZIONI LOCALIZZATE

Lateralizzate ad un emisfero (dominante verso un dominante) (alterazione = lesione discreta)

FUNZIONI DISTRIBUITEFUNZIONE COGNITIVA 1) Attenzione / Concentrazione BASE NEURALE Sistema Reticolare Ascendente (tronco encefalico + talamo) Aree di associazione multimodale (prefrontale, parietale posteriore, lobi temporali) 2) Memoria Sistema Limbico (ippocampo e diencefalo)

3) Funzionali intellettuali elevate, personalit, comportamento sociale

Lobi Frontali

FUNZIONI LOCALIZZATE(A) EMISFERO DOMINANTE 1) linguaggio 2) calcolo 3) prassie (B) EMISFERO NON DOMINANTE 1) attenzione spaziale selettiva (emineglect) 2) compiti visuopercettivi complessi 3) abilit costruttive 4) componenti prosodiche del linguaggio (tono, melodia, intonazione) 5) attenzione / concentrazione

QUESTE DIVERSE FUNZIONI SONO SOSTENUTE DA TRE DIVERSI SISTEMI INTEGRATI

Sistemi lateralizzati destro / sinistro con due differenti stili di processazione delle informazioni Sistema cerebrale dazione (cervello rostrale + cervelletto) e sistema cerebrale percettivo integrativo (corteccia temporo-parieto-occipitale + strutture sottocorticali) Strutture filogeneticamente sovrapposte (vertebrati antichi, mammiferi sociali, uomo/primati)

H H H H H H H H H H H H H H H H H H H

SEMPLIFICANDO Il comportamento umano ed il sistema cerebrale sotteso frutto dellevoluzione Levoluzione conserva, cio non elimina le strutture ma le riutilizza; quindi il comportamento umano include aspetti della nostra filogenesi Il comportamento umano non funzione della sola neocorteccia; le strutture sottocorticali, anche quelle rettiliane, hanno un ruolo decisivo nel determinarlo

I deficit cognitivi sono quindi manifestazioni di disfunzioni del cervello, non osservabili direttamente ma inferite dal comportamento La valutazione neuropsicologica il metodo pi sensibile e affidabile per quantificare questi cambiamenti Si deve assumere che il cervello lavori sempre nella sua globalit e specificit

IL SISTEMA DELLE EMOZIONI

Pi in generale, 4 sistemi di comando delle emozioni di base (Panksepp 1998)1) Ricerca (seeking)

2) Rabbia (rage)

3) Paura (fear)

4) Panico (panic)

Sistema della ricompensa (curiosit, interesse, aspettative, anticipazione) esplorazione, percezione positiva

Area tegmentale ventrale

Ipotalamo dorso laterale = attiva il bisogno*

n. accumbens

Cingolo anteriore aree corticali frontali

Amigdala (temporale)

* ma anche attivazione cognitiva

Di per s, il sistema di ricerca non sa che cosa sta cercando (senza oggetto)

esplorazione confronto con la memoria, cio con la rappresentazione degli oggetti individuazione delloggetto

PIACERE

(sottosistema)

legato al sistema di ricerca ( anche legato alla consumazione degli appetiti gratificazione)setto ipotalamo Es. autostimolazione animale tossicodipendenza GPA (endorfine)

Patologie del sistema di ricerca1. Tossicofilie

2.

Psicopatologia della regolazione dei sistemi affettivi di base (crescita del bambino)

3.

Perdita dellinteresse

4.

Stati di agitazione (anche ADDH)

Sistema RABBIA

Sistema RABBIAcalda = rabbia, collera Frustrazione, ostacolo fredda = comportamento predatorio ricerca dominanza maschile = emozioni socialiAmigdala mediale GPA ipotalamo stria terminale

RISPOSTA DI ATTACCO

Sistema fasico

tonico = irritazione

Sistema PAURA

Le strutture di base della PAURA

Sistema PANICO

angoscia di separazione, perdita, sconforto Giro anteriore del cingolotalamo ipotalamo setto stria terminale ipotalamo preottico area tegmentale ventrale GPA - oppioidi - ossitocina - prolattina

1) ricerca 2) ibernazione

LA DEFINIZIONE di DEMENZA DEGENERATIVA comprende soprattutto attivit corticali che si perdono

La vita cerebrale (decisioni, paure, amore, comunicazione) in gran parte sottocorticale

Nel paziente persiste a lungo, deformata dai rapporti con una corteccia malata

Le emozioni sono il naturale terreno di incontro tra paziente e familiare, naturale dunque che sviluppi paura, ansia, panico, rabbia, ricerca

LA PLASTICITA NEURONALE

LA PLASTICITA NEURONALEDeclino cognitivo fisiologico: memoria episodica (specie incidentale), capacit di controllo, rapidit attentiva (Ball e Owsley, 2000)

Wang et al. (2002): impegno intellettuale e attivit stimolanti le relazioni socilai sono inversamente proporzionali al rischio di demenza (su 8 anni di follow up)

Wilson (2002) e Fabrigoule (1995) sottolineano il ruolo positivo dellesercizio intellettuale; Fabrigoule sottolinea il ruolo di alcune attivit (viaggi, giardinaggio, bricolage, maglia) stimolazione funzioni cognitive

LA PLASTICITA NEURONALE

Stern et al. (1999): Rate of memory decline in AD is related to education and occupation (Cognitive reserve?)

Memory Test Score

High Reserve

Low Reserve

Score at initial visit

AD Neuropathology

DENSITA SINAPTICA E CELLULARE NEL CERVELLO DI MACACO ANZIANO E GIOVANE

Area 46

Giro dentato

Corteccia entorinale

Esiri, Lee e Trojanowski, 2004

RICOSTRUZIONE TRIDIMENSIONALE DEI NEURONI E DELLE LORO PROIEZIONI DALLA CORTECCIA TEMPORALE SUPERIORE ALLAREA PREFRONTALE 46 NEL MACACO

GIOVANE

ANZIANO

Esiri, Lee e Trojanowski, 2004

Lazarov et al., 2005

Esempi di NeuroplasticitEspansione della mappa di rappresentazione (es. studio del violino) Riassegnazione cross-modale (ciechi dalla nascita vedono con la corteccia visiva quando usano il Braille) Adattamento di aree omologhe (attivazioni perilesionali nel linguaggio) Compenso mascherato (un sistema cognitivo intatto vicaria quello leso spaziale al posto di quella verbale) strategia

ESISTE UN SISTEMA ENDOGENO DI NEUROPROTEZIONE?Tra i principali candidati sono segnalate le NEUROTROFINE (NGF; BDNF; NT 3; NT 4/5) Sono indispensabili alla vita dei neuroni e sono prodotte dalla loro attivit Il BDNF ha un sicuro effetto trofico Il BDNF ridotto a livello corticale nei pazienti affetti da Alzheimer Neurotrophin small molecule mimetics bloccano la tossicit mediata da A - p75NTR

NGF, che svolge unazione protettiva sulle cellule del sistema nervoso, aumentato nel sangue di persone in fase dinnamoramento(Psychoneuroendocrinology, marzo 2006)

LA RIABILITAZIONE COGNITIVA

ATTIVITA DEL RIABILITATORE COGNITIVOIN

CERVELLO

OUT

IN

CERVELLO

x

OUT

RIABILITAZIONEcome apprendimento * EFFETTO SIGNIFICATIVO? * STORIA NATURALE e PROGNOSI?

Che cos?Insieme di trattamenti riabilitativi effettuati con lo scopo di migliorare le prestazioni di funzioni cognitive alterate (attenzione, memoria, linguaggio ) in pazienti affetti da lesione cerebrale

Deficit cognitivo

Alterazione di una o pi funzioni cognitive es. deficit del sistema attentivo supervisore

incapacit

Conseguenze del deficit nei compiti specifici: difficolt a gestire i doppi compiti, ad effettuare calcoli complessi, ad utilizzare la memoria di lavoro

handicap

Difficolt di adattamento nella vita quotidiana: difficolt nel lavoro, nel gestire una conversazione o un imprevisto

Funziona? Come stabilire lefficacia di un programma di riabilitazione cognitiva? Quali livelli sono prioritari nella scelta del metodo e degli obiettivi?

Livello cognitivo

Livello affettivo

Livello sociale

Livello familiare

IL RIADATTAMENTO E LA RIABILITAZIONE

Orchestra sinfonica I violinisti si ammalano

cervello lesione cerebrale estensione localizzazione diaschisi (inibizione)

Numero di violinisti ammalati Posto dei violinisti

Disagio di tutta lorchestra

Reclutare o rimpiazzare i violinisti

riparazione dei tessuti ( esercizio ? )

Cambiare il repertorio, rimovendo i violinisti inutili

controllo dellambiente attorno al malato

Chiedere ad altri orchestrali di imparare il violino

riorganizzazione anatomica delle aree sane

Chiedere ad altri orchestrali di suonare la musica dei violini ( arrangiamento )

utilizzare una funzione cognitiva intatta per aggirare il problema

Progetto PREVE.D.APrevenzione del Deterioramento nellAnziano

Preve.d.a: un progetto di prevenzione e profilassiGoldberg 2005: il paradosso della saggezza La neuroplasticit non diminuisce con linvecchiamento Lesercizio ha un effetto sulla proliferazione neurale in parti specifiche del cervello anche in un periodo di tempo relativamente breve (Nature 2004: effetto temporaneo di un training per giocolieri sui lobi temporali e sul lobo parietale sinistro, evidenziato dalla RM) La consegna del potere allemisfero sinistro

Preveda 1: il punto della situazione Primo incontro per un primo screening: Anamnesi Valutazione globale del funzionamento cognitivo Valutazione dello stato emotivo Valutazione del disturbo soggettivo della memoria Valutazione del dinamismo cognitivo

Il disturbo soggettivo di memoriaFattori cognitivi e biologici= declino prestazionale

Fattori affettivi e emotivi= senso di autoefficacia, depressione

DISTURB O SOGGETT I-VO

Fattori socioculturali= credenze sulla memoria, LOC

Fattori metacognitivi= immagine di s

Prestazioni cognitive (valutazione neuropsicologica)

Disturbo soggettivo (prestazionale e metacogniti vo)

Locus of control

Stato emotivo(GDS)

Dinamismo cognitivo

Preveda 2: indagine approfondita Valutazione neuropsicologica delle funzioni corticali: Attenzione visiva Attenzione selettiva Flessibilit attentiva Memoria episodica verbale e visiva Memoria a breve termine Prassie visuo-costruttive Astrazione logica Evocazione lessicale

Preveda 3: il potenziamento cognitivoLavoro a piccoli gruppi di 4-5 persone Programma di 6 incontri 1 ora e mezza a settimana Struttura degli incontri:Ogni incontro prevede un tema trattato frontalmente (patologie degenerative, memoria, attenzione,ecc.) Successivamente si praticheranno degli esercizi concernenti gli argomenti trattati (approccio ecologico) Riflessione sullapplicabilit quotidiana degli esercizi praticati e programma di lavoro per la settimana

Obiettivi del lavoro a gruppi

COGNITIVO -Stimolare memoria e attenzione -Apprendere nuove strategie -migliorare le prestazioni

Psicologico: -migliorare il senso di auto-efficacia -Migliorare il dinamismo cognitivo

SOCIALE: Favorire lo scambio e la comunicazione

Preveda 4: training individuale incrementare le capacit attentive e di memoria incontro settimanale di unora + esercizi quotidiani Dopo i primi due mesi, due/un incontro al mese Importanza della motivazione

Preveda 5: controllo

Dopo un anno una valutazione neuropsicologica approfondita

Obiettivi: Ridurre la pigrizia cognitiva Migliorare le prestazioni cognitive dei soggetti allenati nei gruppi e individualmente Diminuire o ritardare linsorgenza delle patologie degenerative

I RAPPORTI TRA RICERCA CLINICA COSTI - QUALITA

Prevenzione primaria Diagnosi-prognosi terapia-riabilitazione Prevenzione secondaria

QUALITA

OUTCOME

INPUT

COSTI

OUTPUT

VALORE

QUALITA SERVIZI QUALITA COSTI TEMPI

Costi Malattie neurologiche psichiatriche > 20% spesa sanitaria europea 660.00 dementi in Italia (1999, progetto CNR) 250000 Malati di Alzheimer Aspettative di vita allesordio- 10aa Dopo 3-4 anni assistenza 24/24 ore Costo medio-anno per paziente: 44.552 euro

Costi diretti Visite mediche ,farmaci,esami , ricoveri ospedalieri Assistenza formale ( home care ,centri diurni ) Istituzionalizzazione ( case di riposo, lungodegenza ) Sostegno alle famiglie ( assegni di indennit o accompagnamento )

Costi diretti Partecipazione diretta ai costi sanitari e socio-sanitari costi per ausili, personale di assistenza modifiche dellabitazione Costi indiretti tempo perso per il lavoro (dal paziente e dai familiari) Assistenza informale (familiari ,amici,volontari ) non retribuita Sofferenza psicologica e fisica di chi assiste

Unit per lo studio e riabilitazione delle turbe Neuropsicologiche acquisite Medico specialista in Neurologia del Comportamento Psicologo con formazione in Neuropsicologia Fisioterapista Logopedista Infermiere con esperienza specifica (case manager) Assistente sociale Segreteria (accesso riservato in un servizio comune) (Studenti in formazione)

LIVELLI DINTERVENTO200 soggetti valutati (2006) 150 controlli, 50 trattati

Gallia Cisalpina

Disturbo soggettivo della memoria (Progetto PREVE.D.A.)

Progetto CRONOS: gruppi di sostegno per famiglie - incontri settimanali (30 famiglie) - visite domiciliari: 20% a rischio (non individuati prima) - screening di oltre 700 pazienti, attualmente seguiti circa 200 Laboratorio di neuropsicologia clinica: oltre 1000 valutazioni elettive (formali) Diagnosi precoce della demenza vascolare Scheda di bisogno socio-sanitario al ricovero 65% necessita dintervento socio-sanitario Progetto INTERREG (centro diurno e altro)

Roma. D. Toni Milano San Raffaele,S.Cappa, Ist. Sup. perf. M.Antonini Pavia Mondino, S. Maugeri Parma, A. Mazzucchi Genova IIT F. Benfenati Clinica Neurologica M. Abruzzese Roma, Istituto Santa Lucia, C. Caltagirone Sophia Antipolis. Universit de Nice. Ph. Robert

Cambridge J-C Baron Torino F. Loppiano

Imperia Gallia CisalpinaViareggio-Pisa U. Bonnuccelli Imperia

QUALE OPERATORE?Nessuna occasione, responsabilit o dovere pi importante pu capitare a un essere umano che quello di diventare medico (psicologo, terapista, ass. sociale ). Nella cura di chi soffre, egli necessita di competenza tecnica, di conoscenze scientifiche e di comprensione umana. Chi capace di usare queste doti con coraggio, umilt e buonsenso, assicurer un servizio senza uguali al suo prossimo e provveder alla formazione duratura del proprio carattere. Il medico dovrebbe interrogarsi sul proprio destino non pi che in questi termini, n dovrebbe accontentarsi di qualcosa di meno.

Dal medico ci si aspetta tatto, attenzione, e comprensione, poich il paziente non una semplice collezione di sintomi, segni, funzioni alterate, organi lesi o sensazioni disturbate. Egli un essere umano, con paure e speranze, che cerca sollievo, aiuto e rassicurazione.Harrison, Principle of Internal Medicine, 2002

LA RIABILITAZIONE COGNITIVAC. Serrati, neurologo G. Colazzo, neuropsicologo S. Alberti, logopedista C. Ghirardi, logopedista S. Lizzos, tecnico di neurofisiopatologia A. Lucca, infermiera professionale R. Boeri, neurologo D. Pelosi, psicologo S. Mottura, tirocinante psicologo R. Bilotti, tirocinante psicologo E. Piccione, tirocinante psicologo G. Benso, tirocinante psicologo E. Merlo, assistente sociale L. Viano, studente in medicina non strutturati

LA RIABILITAZIONE COGNITIVAC. Serrati, neurologo S. Alberti, logopedista C. Ghirardi, logopedista A. Lucca, infermiera professionale R. Boeri, neurologo

strutturati

LA RIABILITAZIONE COGNITIVA

strutturati dedicati a tempo pieno

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