La malattia di Alzheimer

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Aspetti clinici e gestionali- del Dott. Carlo Serrati

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<p>CARLO SERRATIDirettore U.O. Complessa Neurologia Direttore Dipartimento Testa Collo Direttore Dipartimento Neuroscienze del Ponente Ligure</p> <p>LA MALATTIA DI ALZHEIMER E LE DEMENZE: aspetti clinici e gestionali</p> <p>Ventimiglia, 19 gennaio 2008</p> <p>CHE COSA DOVREBBE CONOSCERE LOPERATORE? Le Demenze: epidemiologia e fattori di rischio La valutazione clinica del demente La valutazione neuropsicologica I metodi di neuroimmagine nella demenza Imaging strutturale La Malattia di Alzheimer Demenza Frontotemporale Malattia di Pick Le demenze con Parkinsonismo Le demenze vascolari La malattia di Creutzfeldt Jakob, aspetti clinici ed epidemiolgici Le demenze reversibili Il decadimento cognitivo lieve (Mild Cognitive Impairemente MCI)</p> <p>CHE COSA DOVREBBE CONOSCERE LOPERATORE?</p> <p> Le alterazioni delle funzioni cognitive in corso di malattie psichiatriche Il delirium Malattie somatiche e demenze Farmacoterapia della malattia di Alzheimer La terapia farmacologica dei disturbi comportamentali Gli interventi riabilitativi nei pazienti con deficit cognitivi La terapia farmacologica del deficit cognitivo Le unit di valutazione Alzheimer e il Progetto Cronos: ruolo e prospettive future La famiglia del demente e la rete dei servizi Implicazioni dellaiuto informale nella demenza letica delle demenze: un problema emergente</p> <p>IL CONCETTO DI NORMALITA</p> <p>INVECCHIAMENTO FISIOLOGICO</p> <p>MALATTIE DELLA VECCHIAIA (Demenza, Parkinson, Ictus)</p> <p>INVECCHIAMENTO PATOLOGICO</p> <p>IL CONCETTO DI NORMALITA NELLANZIANO NON E DI SEMPLICE DEFINIZIONE</p> <p> Lieve deficit delle funzioni esecutive</p> <p> Caduta nei risultati nelle prove dei tempi di reazione (TEA)</p> <p> Esecuzione pi rallentata in tutte le prestazioni</p> <p> Le eventuali cadute nei test sono da ricondurre al rallentamento pi che ad un vero deficit della funzione</p> <p>DIFFERENZE TRA CERVELLO DEL GIOVANE E DELLANZIANO</p> <p>ANCHE IN PRESTAZIONI APPARENTEMENTE BANALI, A PARITA DI RISULTATI, LE MODALITA DI FUNZIONAMENTO CEREBRALE SONO DIVERSEEsempio: movimento di opposizione pollice indice (tapping test)</p> <p>Old vs. Young comparison for Right TI tapping vs. Rest (p&lt; 0.05, corrected)</p> <p>Right superior frontal sulcus (BA 6/8)Calautti, Serrati, Baron; Stroke, 2002</p> <p>FATTORI DI RISCHIO E EPIDEMIOLOGIA</p> <p>FATTORI DI RISCHIO Et Sindrome Down Traumi cranici ripetuti Depressione Alluminio, zinco e altri metalli Genotipo ApoE-4 Basso grado di istruzione Familiarit Ischemia cerebrale e problemi cardiocircolatori</p> <p>FATTORI PROTETTIVIFumo, Estrogeni, FANS, Genotipo ApoE-2</p> <p>Demenza: prevalenza per classi di et7 6 5 Prevalenza % 4 3 2 1 0 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 &gt;90 Classi di etLobo et al, Neurology 2000;54 (S5):S4-S9</p> <p>uomini donne</p> <p>Demenza: proporzioni in studi di prevalenza (Italia)Studi su popolazione &gt;65 aa0% 20% 40% 60% 10 37 21 27 11 29 22 45 80% 100%</p> <p>San Marino 1988 Appignano 1990 Ragusa 1992 LAquila 1996 Bologna 1997 Vescovato 1997 ILSA 1997 Conselice 2002</p> <p>AD VAD VAR</p> <p>DIMENSIONE DEL PROBLEMAITALIA PREVALENZA &gt; 65 aa 67% IMPERIA 3000 4000 pz</p> <p>INCIDENZA</p> <p>&gt; 65 aa</p> <p>1%</p> <p>500 nuovi casi / anno [ nel 2003, 699 DRG 12 ]</p> <p>In Italia, da 150.000 nuovi casi / anno attuali a 230.000 nel 2020</p> <p>YALTA 1945</p> <p>LA DIAGNOSI</p> <p>PROFILO TEMPORALE DELLA DEMENZA</p> <p>MALATTIA DI ALZHIMER: COMPARAZIONE TRA I PI' COMUNI CRITERI DI DIAGNOSICARATTERISTICHE Declino mnesico Disordini del pensiero Afasia, Agnosia, Aprassia o Deficit funz. Esecutive Disordine di almeno una funz. Intellettiva oltre la Memoria Demenza stabilita da questionari Demenza confermata da tests nps Deterioramento nellADL Deterioramento sociale o occupazionale ICD-10 DSM-IV NINCDS / ADRDA</p> <p>+ + + + + -</p> <p>+ + + +</p> <p>+ + + + -</p> <p>PSEUDODEMENZA DEPRESSIVAInsorgenza improvvisa Progressione rapida Paziente consapevole Deficit della memoria, dell'attenzione e della iniziativa Disturbi della memoria Enfasi per la disabilit Umore depresso Precedenti episodi (importanza anamnesi) Fluttuazioni durante la giornata Scala di valutazione di Hamilton (positiva per punteggio &gt; 17).</p> <p>PRINCIPALI FORME DI DEMENZA DEGENERATIVATIPO di DEMENZA ALZHEIMER FREQUENZA 50 % CONSEGUENZE TERAPEUTICHE (anche tardive) progetto CRONOS, ROT, aspetti genetici (informazione), trial clinici (es. Xaliproden IM) diagnosi eziologica, antiaggreganti, anticoagulanti, disturbi frontali uso precoce neurolettici, antidepressivi, stimolanti NO neurolettici ! trial clinici, anti parkinson Inizia con le cadute !!! anti parkinson segni frontali vascolare + degenerativa</p> <p>VASCOLARE FRONTO TEMPORALE CORPI DI LEWY</p> <p>15 20 % 29% 7 25 %</p> <p>PARALISI SOPRANUCLEARE PROGRESSIVA CORTICO BASALE MISTA</p> <p>RARA</p> <p>RARA &gt; 50 % Oltre gli 85 aa!</p> <p>DIAGNOSI DIFFICILE</p> <p>PROGNOSI</p> <p>TERAPIA DIVERSA</p> <p>TUTTE LE DEMENZE SONO CURABILI, ALCUNE SONO GUARIBILI.</p> <p>RICONOSCERLE IMPORTANTE</p> <p>La M. di Alzheimer non una malattia della vecchiaia; let il pi importante fattore di rischio50</p> <p>Farmaci / alcool Depressione</p> <p>% di funzione mentale perduta</p> <p>Malattie metaboliche Malattie polmonari e cardiache Deficit visivi e uditivi</p> <p>Et &lt; 65 anni Et</p> <p>Et &gt; 65 anni Et</p> <p>Malattia di Alzheimer in rapporto allet all et NM Resnick, JAMA 276:1832, 1996 Resnick,</p> <p>FREQUENZA DELLE CAUSE DI DEMENZA RICAVATA DA 32 DIVERSI STUDIOSICausa Malattia di Alzheimer Demenza vascolare Depressione Abuso di alcool Idrocefalo normoteso Cause metaboliche Demenza da farmaci Neoplasie Malattia di Parkinson Corea di Huntington Forme miste (Alzheimer vascolari) Infezioni Ematoma subdurale Forme post-traumatiche Altre cause Demenze potenzialmente guaribili</p> <p>Frequenza (%) 57,0 13,0 4,5 4,2 1,6 1,5 1,5 1,5 1,2 0,9 0,8 0,6 0,4 0,4 10,9(modificato da Clarfield, 1988)</p> <p>16%</p> <p>APPROCCIO PSICOMETRICO</p> <p>- analisi quantitativa di eventi cognitivi e/o psichici - richiede dati normativiAPPROCCIO COGNITIVO</p> <p>le abilit cognitive sono scomponibili in sistemi funzionali integrati (es. memoria a breve e a lungo termine)APPROCCIO ECOLOGICO - COMPORTAMENTALE</p> <p>si valuta il presente nel contesto esistenziale (disabilit, strategie di compenso, capacit residue)</p> <p>Un esempio della rilevanza della Valutazione Neuropsicologica</p> <p>I peccati della memoria normalelabilit (si perde oltre il 90%) distrazione (attenti!) blocco (sulla punta della lingua) errata attribuzione (ci sono gi stato) suggestionabilit (i testimoni oculari) distorsione (ricordare ricostruire) persistenza (dimenticare un tradimento) Come nella vita, vizi o virt?</p> <p>Rapporto tra MOTIVAZIONE e PRESTAZIONE</p> <p>Prigatamo, 2000</p> <p>Sistema della ricompensa (curiosit, interesse, aspettative, anticipazione) esplorazione, percezione positiva</p> <p>UN NUOVO TEST ECOLOGICO (Serrati et al. 2005)Abbiamo costruito un test a 14 prove, praticato in un ambiente ospedaliero opportunamente attrezzato, che comprende: (1) LAVARSI LE MANI (2) FARE IL CAFFE (3) RIFARE IL LETTO (osservare la sequenza) (4) INDOSSARE LA GIACCA (5) ORIENTAMENTO (nel tempo) (6) SEGNARE UN APPUNTAMENTO (7) METTERE UNA FIRMA SU UN MODULO (8) TELEFONARE (9) CONTARE I SOLDI (10) APPARECCHIARE LA TAVOLA (11) LAVARE I PIATTI (12) ORIENTAMENTO NELLAMBIENTE (acquisto di acqua in un bar poco distante) (13) COMPITO DI MEMORIA con richiamo (innaffiare una pianta) (14) COMPITO DI MEMORIA (recupero oggetto precedentemente nascosto) Il tempo di esecuzione non superiore a 30 minuti La somministrazione del test non necessita di lunghi addestramenti specifici IL VANTAGGIO DI QUESTO TEST E DI POTER COGLIERE I DISTURBI REALI O PRESUNTI DEL PAZIENTE DIRETTAMENTE ATTRAVERSO LOSSERVAZIONE CLINICA OBIETTIVA</p> <p>Scatterplot: MMSE vs. P. Ecologico (Casewise MD deletion) P. Ecologico = 2,5266 + ,38173 * MMSE Correlation: r = ,61046 18 16 14 12 P. Ecologico 10 8 6 4 2 0 -2 4 6 8 10 12 14 16 18 MMSE 20 22 24 26 28 30 32 95% confidence</p> <p>Scatterplot: P. Tot. vs. ADL (Casewise MD deletion) ADL = 2,7544 + ,06203 * P. Tot. Correlation: r = ,48390 7 6 5 4 ADL 3 2 1 0 -1 0 10 20 30 P. Tot. 40 50 95% confidence 60</p> <p>IL FUNZIONAMENTO DEL CERVELLO</p> <p>In ogni caso indispensabile possedere uno schema di funzionamento cerebraleFUNZIONI DISTRIBUITENON sono strettamente localizzate (alterazione = danno diffuso)</p> <p>FUNZIONI LOCALIZZATE</p> <p>Lateralizzate ad un emisfero (dominante verso un dominante) (alterazione = lesione discreta)</p> <p>FUNZIONI DISTRIBUITEFUNZIONE COGNITIVA 1) Attenzione / Concentrazione BASE NEURALE Sistema Reticolare Ascendente (tronco encefalico + talamo) Aree di associazione multimodale (prefrontale, parietale posteriore, lobi temporali) 2) Memoria Sistema Limbico (ippocampo e diencefalo)</p> <p>3) Funzionali intellettuali elevate, personalit, comportamento sociale</p> <p> Lobi Frontali</p> <p>FUNZIONI LOCALIZZATE(A) EMISFERO DOMINANTE 1) linguaggio 2) calcolo 3) prassie (B) EMISFERO NON DOMINANTE 1) attenzione spaziale selettiva (emineglect) 2) compiti visuopercettivi complessi 3) abilit costruttive 4) componenti prosodiche del linguaggio (tono, melodia, intonazione) 5) attenzione / concentrazione</p> <p>QUESTE DIVERSE FUNZIONI SONO SOSTENUTE DA TRE DIVERSI SISTEMI INTEGRATI</p> <p> Sistemi lateralizzati destro / sinistro con due differenti stili di processazione delle informazioni Sistema cerebrale dazione (cervello rostrale + cervelletto) e sistema cerebrale percettivo integrativo (corteccia temporo-parieto-occipitale + strutture sottocorticali) Strutture filogeneticamente sovrapposte (vertebrati antichi, mammiferi sociali, uomo/primati)</p> <p>H H H H H H H H H H H H H H H H H H H</p> <p>SEMPLIFICANDO Il comportamento umano ed il sistema cerebrale sotteso frutto dellevoluzione Levoluzione conserva, cio non elimina le strutture ma le riutilizza; quindi il comportamento umano include aspetti della nostra filogenesi Il comportamento umano non funzione della sola neocorteccia; le strutture sottocorticali, anche quelle rettiliane, hanno un ruolo decisivo nel determinarlo</p> <p> I deficit cognitivi sono quindi manifestazioni di disfunzioni del cervello, non osservabili direttamente ma inferite dal comportamento La valutazione neuropsicologica il metodo pi sensibile e affidabile per quantificare questi cambiamenti Si deve assumere che il cervello lavori sempre nella sua globalit e specificit</p> <p>IL SISTEMA DELLE EMOZIONI</p> <p>Pi in generale, 4 sistemi di comando delle emozioni di base (Panksepp 1998)1) Ricerca (seeking)</p> <p>2) Rabbia (rage)</p> <p>3) Paura (fear)</p> <p>4) Panico (panic)</p> <p>Sistema della ricompensa (curiosit, interesse, aspettative, anticipazione) esplorazione, percezione positiva</p> <p>Area tegmentale ventrale</p> <p>Ipotalamo dorso laterale = attiva il bisogno*</p> <p>n. accumbens</p> <p>Cingolo anteriore aree corticali frontali</p> <p>Amigdala (temporale)</p> <p>* ma anche attivazione cognitiva</p> <p>Di per s, il sistema di ricerca non sa che cosa sta cercando (senza oggetto)</p> <p>esplorazione confronto con la memoria, cio con la rappresentazione degli oggetti individuazione delloggetto</p> <p>PIACERE</p> <p>(sottosistema)</p> <p> legato al sistema di ricerca ( anche legato alla consumazione degli appetiti gratificazione)setto ipotalamo Es. autostimolazione animale tossicodipendenza GPA (endorfine)</p> <p>Patologie del sistema di ricerca1. Tossicofilie</p> <p>2.</p> <p>Psicopatologia della regolazione dei sistemi affettivi di base (crescita del bambino)</p> <p>3.</p> <p>Perdita dellinteresse</p> <p>4.</p> <p>Stati di agitazione (anche ADDH)</p> <p>Sistema RABBIA</p> <p>Sistema RABBIAcalda = rabbia, collera Frustrazione, ostacolo fredda = comportamento predatorio ricerca dominanza maschile = emozioni socialiAmigdala mediale GPA ipotalamo stria terminale</p> <p>RISPOSTA DI ATTACCO</p> <p>Sistema fasico</p> <p>tonico = irritazione</p> <p>Sistema PAURA</p> <p>Le strutture di base della PAURA</p> <p>Sistema PANICO</p> <p>angoscia di separazione, perdita, sconforto Giro anteriore del cingolotalamo ipotalamo setto stria terminale ipotalamo preottico area tegmentale ventrale GPA - oppioidi - ossitocina - prolattina</p> <p>1) ricerca 2) ibernazione</p> <p>LA DEFINIZIONE di DEMENZA DEGENERATIVA comprende soprattutto attivit corticali che si perdono</p> <p>La vita cerebrale (decisioni, paure, amore, comunicazione) in gran parte sottocorticale</p> <p>Nel paziente persiste a lungo, deformata dai rapporti con una corteccia malata</p> <p>Le emozioni sono il naturale terreno di incontro tra paziente e familiare, naturale dunque che sviluppi paura, ansia, panico, rabbia, ricerca</p> <p>LA PLASTICITA NEURONALE</p> <p>LA PLASTICITA NEURONALEDeclino cognitivo fisiologico: memoria episodica (specie incidentale), capacit di controllo, rapidit attentiva (Ball e Owsley, 2000)</p> <p>Wang et al. (2002): impegno intellettuale e attivit stimolanti le relazioni socilai sono inversamente proporzionali al rischio di demenza (su 8 anni di follow up)</p> <p>Wilson (2002) e Fabrigoule (1995) sottolineano il ruolo positivo dellesercizio intellettuale; Fabrigoule sottolinea il ruolo di alcune attivit (viaggi, giardinaggio, bricolage, maglia) stimolazione funzioni cognitive</p> <p>LA PLASTICITA NEURONALE</p> <p>Stern et al. (1999): Rate of memory decline in AD is related to education and occupation (Cognitive reserve?)</p> <p>Memory Test Score</p> <p>High Reserve</p> <p>Low Reserve</p> <p>Score at initial visit</p> <p>AD Neuropathology</p> <p>DENSITA SINAPTICA E CELLULARE NEL CERVELLO DI MACACO ANZIANO E GIOVANE</p> <p>Area 46</p> <p>Giro dentato</p> <p>Corteccia entorinale</p> <p>Esiri, Lee e Trojanowski, 2004</p> <p>RICOSTRUZIONE TRIDIMENSIONALE DEI NEURONI E DELLE LORO PROIEZIONI DALLA CORTECCIA TEMPORALE SUPERIORE ALLAREA PREFRONTALE 46 NEL MACACO</p> <p>GIOVANE</p> <p>ANZIANO</p> <p>Esiri, Lee e Trojanowski, 2004</p> <p>Lazarov et al., 2005</p> <p>Esempi di NeuroplasticitEspansione della mappa di rappresentazione (es. studio del violino) Riassegnazione cross-modale (ciechi dalla nascita vedono con la corteccia visiva quando usano il Braille) Adattamento di aree omologhe (attivazioni perilesionali nel linguaggio) Compenso mascherato (un sistema cognitivo intatto vicaria quello leso spaziale al posto di quella verbale) strategia</p> <p>ESISTE UN SISTEMA ENDOGENO DI NEUROPROTEZIONE?Tra i principali candidati sono segnalate le NEUROTROFINE (NGF; BDNF; NT 3; NT 4/5) Sono indispensabili alla vita dei neuroni e sono prodotte dalla loro attivit Il BDNF ha un sicuro effetto trofico Il BDNF ridotto a livello corticale nei pazienti affetti da Alzheimer Neurotrophin small molecule mimetics bloccano la tossicit mediata da A - p75NTR</p> <p> NGF, che svolge unazione protettiva sulle cellule del sistema nervoso, aumentato nel sangue di persone in fase dinnamoramento(Psychoneuroendocrinology, marzo 2006)</p> <p>LA RIABILITAZIONE COGNITIVA</p> <p>ATTIVITA DEL RIABILITATORE COGNITIVOIN</p> <p>CERVELLO</p> <p>OUT</p> <p>IN</p> <p>CERVELLO</p> <p>x</p> <p>OUT</p> <p>RIABILITAZIONEcome apprendimento * EFFETTO SIGNIFICATIVO? * STORIA NATURALE e PROGNOSI?</p> <p>Che cos?Insieme di trattamenti riabilitativi effettuati con lo scopo di migliorare le prestazioni di funzioni cognitive alterate (attenzione, memoria, linguaggio ) in pazienti affetti da lesione cerebrale</p> <p>Deficit cognitivo</p> <p>Alterazione di una o pi funzioni cognitive es. deficit del sistema attentivo supervisore</p> <p>incapacit</p> <p>Conseguenze del deficit nei compiti...</p>