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La hipertensión pulmonar (HP) se define como un grupo deenfermedades que se caracterizan por un aumento progresivo deltono vasomotor y de la resistencia vascular pulmonar que llevaa un fallo del ventrículo derecho y a una muerte prematura1. Comoconsecuencia del aumento de las resistencias, la presión sistóli-ca de la arteria pulmonar se eleva considerando HP cuando la pre-sión sistólica de la arteria pulmonar sobrepasa los 35 mmHg o lapresión media de la arteria pulmonar se eleva por encima de los25 mmHg en reposo o de 30 mmHg con el ejercicio2.

Hasta hace unas décadas se sabía muy poco sobre la etiopa-togenia de la HP siendo escasas las alternativas terapéuticas yel pronóstico muy malo a corto plazo. La mediana de supervi-vencia de los pacientes con HAP idiopática (HAPI) hasta haceapenas dos décadas era de 2,8 años3. El interés de los clínicos sur-ge como consecuencia de las epidemias de HP relacionada con elconsumo de anorexígenos a finales de la de década de los años60, lo que da lugar a que en 1973 se celebre la primera reuniónorganizada por la Organización Mundial de la Salud para el con-senso de la HP4. En esta reunión se clasificó la HAP en dos cate-gorías: HAP primaria (HAPP) e HAP secundaria, dependiendo dela ausencia o presencia de causas identificables o de factores deriesgo. El diagnóstico de HPP era de exclusión una vez que se ha-bían descartado las causas conocidas de HP (Tabla I). Esta ini-ciativa da lugar a que años después, en 1981, los Institutos Na-cionales de los Estados Unidos definan el perfil de la HPP pri-maria (HTPP)5.

En 1998 se celebra en Evian, Francia, la segunda reunión mun-dial en la que se propone una nueva clasificación clínica6 (TablaII). El objetivo de esta clasificación era agrupar diferentes cate-gorías basándose en la similitud de los mecanismos fisiopatoló-gicos, la presentación clínica y las opciones terapéuticas. Lautilidad de esta clasificación era que ayudaba a estandarizar lasmedidas diagnósticas y terapéuticas. Esta clasificación es la quese ha utilizado hasta la fecha si bien experimentó pequeñas mo-dificaciones en la tercera reunión mundial sobre HP celebrada enVenecia, Italia, en al año 2003 que detallaremos más adelante7

(Tabla III). Estas nuevas clasificaciones han sido de gran ayudapara los clínicos a la hora de diagnosticar y tratar las diferentes

TABLA I. Factores de riesgo y condiciones asociadas a hipertensiónpulmonar

1. Fármacos y toxinas

a. Establecidos:AminorexFenfluraminaDesfenfluraminaAceite tóxico

b. Muy probables:AnfetaminasL- triptófano

c. Posible:MetaanfetaminasCocaínaAgentes quimioterápicos

d. Improbable:AntidepresivosAnticonceptivos oralesTratamiento estrogénicoTabaco

2. Condiciones médicas y demográficas

a. Establecidas: Sexo

b. PosiblesEmbarazoHipertensión sistémica

c. ImprobableObesidad

3. Enfermedades

a. Establecidas:Infección por VIH

b. Muy probables:Hipertensión portal / enfermedad hepáticaEnfermedades del colágenoCortocircuitos congénitos izquierda-derecha

c. Probables:Enfermedades del tiroides

La hipertensión arterial pulmonar (HAP): definición, clasificación y generalidades

C. Almonacid Sánchez

Servicio de Neumología. Hospital General de Guadalajara

XI CURSO NEUMOMADRID AVANCES EN LA HIPERTENSIÓN PULMONAR

Correspondencia: Dr. Carlos Almonacid Sánchez. Servicio de Neumología.Hospital General de Guadalajara.

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formas de HP. Sin embargo los avances en el conocimiento de lafisiopatología y genética de la HP plantean posibles cambios enun futuro próximo.

La clasificación de la OMS de 1998 establece cinco catego-rías: a) hipertensión arterial pulmonar (HAP); b) hipertensión pul-monar venosa (HPV); c) hipertensión pulmonar asociada a en-fermedades respiratorias e hipoxemia; d) hipertensión pulmonarpor enfermedad tromboembólica crónica; y e) hipertensión pul-monar debido a enfermedades que afectan directamente a la vas-culatura pulmonar.

Dentro de la primera categoría de HAP se incluyen la HAP pri-maria (HAPP) que en la nueva clasificación se sustituye el térmi-no primaria por idiopática (HAPI). La incidencia de la HAPI es muybaja, entre 1-2 casos por millón de habitantes al año, siendo más fre-cuente entre la tercera y cuarta década de la vida aunque puede pre-sentarse a cualquier edad. Es más frecuente en el sexo femenino. Eldiagnóstico de la HAPI es de exclusión por lo que hay que descar-tar los factores de riesgo conocidos y condiciones clínicas que se re-lacionan con la HAP. Se ha definido una forma esporádica y otrafamiliar en función de la existencia o no de casos en la familia. No

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TABLA II. Clasificación de la hipertensión pulmonar adaptada delSimposio Mundial sobre hipertensión pulmonar 1998

1. Hipertensión pulmonar arterial

Hipertensión pulmonar primariaEsporádicaFamiliar

Asociada a:Enfermedades del tejido conectivoCardiopatías congénitas con cortocircuito izquierda-derechaHipertensión portalInfección por el virus de la inmunodeficiencia humanaFármacos/toxinas:- Anorexígenos- Aceite tóxico

Hipertensión pulmonar persistente del recién nacido

2. Hipertensión pulmonar venosa

Cardiopatía auricular o ventricular del lado izquierdo del corazónValvulopatías del lado izquierdo del corazónCompresión extrínseca de las venas pulmonares centrales:

Mediastinitis fibrosanteAdenopatías/tumores

Enfermedad venooclusiva pulmonar

3. Hipertensión pulmonar asociada a enfermedades respiratoriasy/o a hipoxemia

Enfermedad pulmonar obstructiva crónicaNeumopatías intersticialesSíndrome de apnea durante el sueñoHipoventilación alveolarExposición crónica a grandes alturasEnfermedad pulmonar del neonatoDisplasias pulmonares

4. Hipertensión pulmonar debida a enfermedad tromboembólicacrónica

Obstrucción tromboembólica de las arterias pulmonares proximalesObstrucción de las arterias pulmonares distales:

Embolismo pulmonar (trombos, tumor, huevos y/o parásitos,material extraño)Trombosis in situEnfermedad de células falciformes

5. Hipertensión pulmonar debida a enfermedades que afectandirectamente a la vasculatura pulmonar

Enfermedades inflamatorias:EsquistosomiasisSarcoidosis

Hemangiomatosis capilar pulmonar

TABLA III. Clasificación revisada de la hipertensión pulmonar (Venecia2003)

1. Hipertensión arterial pulmonar (HAP)

Idiopática (HAPI)Familiar (HAPF)HAP asociada con (HAPA):

Enfermedades del colágenoCardiopatías congénitas con cortocircuito izquierda-derechaHipertensión portalInfección por el virus de la inmunodeficiencia humanaFármacos/toxinas AnorexígenosAceite tóxicoOtras: enfermedades del tiroides, anomalías en elalmacenamiento del glucógeno, enfermedad de Gaucher,telangiectasia hemorrágica familiar hereditaria,hemoglobinopatías, alteraciones mieloproliferativas yesplenectomía

HAP asociada con afectación capilar o venosa significativaEnfermedad veno-oclusiva pulmonar (EVOP)Hemangiomatosis capilar pulmonar (HCP)

HAP persistente del recién nacido

2. Hipertensión pulmonar venosa

Cardiopatía auricular o ventricular del lado izquierdo del corazónValvulopatías del lado izquierdo del corazón

3. Hipertensión pulmonar asociada a enfermedades respiratoriasy/o a hipoxemia

Enfermedad pulmonar obstructiva crónicaNeumopatías intersticialesSíndrome de apnea durante el sueñoHipoventilación alveolarExposición crónica a grandes alturasEnfermedad pulmonar del neonatoDisplasias pulmonares

4. Hipertensión pulmonar debida a enfermedad tromboembólicacrónica

Obstrucción tromboembólica de las arterias pulmonares proximalesObstrucción de las arterias pulmonares distalesEmbolia pulmonar no trombótica (tumores, parásitos y cuerposextraños)

5. Misceláneos

Sarcoidosis, histiocitosis X, linfangiomatosis, compresión de losvasos pulmonares (adenopatías, tumores, mediastinitis fibrosante)

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existen diferencias clínicas ni anatomopatológicas entre las dos for-mas. La HAPI es la que se toma como modelo para el estudio dela HAP y en la que se han estudiado las nuevas terapias.

En la HAP asociada a enfermedades del tejido conectivo esfrecuente que primero se manifieste la enfermedad del tejido co-nectivo y, posteriormente, la HAP. La esclerodermia es la co-nectivopatía que más se relaciona con casos de HAP, pudiendomanifestarse de forma aislada en aquellos pacientes con síndro-me de CREST o asociada a fibrosis pulmonar en la forma sisté-mica. Otras conectivopatías que también se relacionan con la HAPson el lupus eritematoso sistémico (LES) y la artritis reumatoide(AR) entre otras. Los procedimientos diagnósticos y tratamientospara la HAP asociada a conectivopatías son similares a los utili-zados en la HAPI.

La HAP puede manifestarse en pacientes con enfermedadeshepáticas crónicas. La HAP parece que está relacionado con laexistencia de hipertensión portal y es un factor de mal pronósticoen el trasplante hepático.

Las cardiopatías congénitas con cortocircuito izquierda-dere-cha pueden causar HAP si no se corrigen a tiempo. La HAP sedebe al aumento de flujo sanguíneo y de la presión en los vasospulmonares. La forma más evolucionada es el síndrome de Ei-senmenger que implica la inversión del circuito sistémico pul-monar.

El consumo de ciertos fármacos y toxinas también se hanrelacionado con el desarrollo de HAP. La asociación más fuerteha sido con el uso de fármacos anorexígenos que contienen fen-fluramina. De hecho, la primera reunión de expertos organizadapor la OMS fue a consecuencia de la primera epidemia de HAPque se relacionó con el consumo de fumarato de aminorex. En Es-paña tenemos el recuerdo más reciente de las intoxicaciones poraceite de colza estando la HP presente en aproximadamente unacuarta parte de los pacientes intoxicados.

En los pacientes con infección por el virus de la inmunode-ficiencia humana (VIH) también se han descrito casos de HAP,no relacionándose con los niveles de carga viral ni con el trata-miento antirretroviral. Tanto en estos pacientes como en los pa-cientes con conectivopatías, hipertensión portal, consumo de fár-macos o tóxicos asociados a HAP la pauta diagnóstica y tera-péutica es superponible, así como las manifestaciones clínicas ylas lesiones de los tejidos.

La segunda categoría engloba aquellas entidades que cursancon hipertensión pulmonar venosa (HPV). La etiopatogenia y clí-nica de estas entidades son diferentes de los descritos en aquelloscasos con HAP. Se deben a cardiopatías y valvulopatías izquier-das, compresión de las venas pulmonares y enfermedad venoclu-siva pulmonar (EOVP). La clínica que presentan estos pacienteses de insuficiencia cardiaca izquierda y la terapia ha de ir enfo-cada a corregir los defectos valvulares y mejorar el fallo cardia-co. En este grupo el uso de vasodilatadores es muy peligroso pu-diendo agravar o acelerar el deterioro de estos pacientes. Una ex-cepción es la EOVP que en la última clasificación pasa, junto a lahemangiomatosis capilar (HCP) que estaba incluida en la quintacategoría, a formar parte del primer grupo (HAP). Las razonesque se barajan son que tanto la EOVP y la HCP muestran cam-bios histológicos en las arterias de pequeño tamaño similares a los

de la HAP, siendo la forma de presentación clínica muy similara los de la HAPI. Así que dentro de las modificaciones que se pro-ponen en la última reunión de la OMS es la de incluir estas dosentidades en un nuevo subgrupo dentro de la categoría de HAPdenominado HAP asociada con afectación capilar y venosa sig-nificativa. El manejo de este subgrupo de pacientes es similar alde los otros subgrupos de HAP.

La hipertensión pulmonar es una complicación muy frecuen-te en las enfermedades respiratorias crónicas. En estos pacienteslos datos clínicos que predominan son los de la enfermedad debase. El uso de oxigenoterapia crónica domiciliaria sigue siendo,hasta la fecha, la mejor terapia.

En la cuarta categoría se incluyen las personas que desarro-llan HP asociada a una enfermedad tromboembólica en las que laslesiones trombóticas en el lecho vascular persisten. Pueden verseafectados segmentos proximales y distales. En caso que la obs-trucción sea proximal el pronóstico es mejor ya que es factibleel tratamiento quirúrgico (tromboendarterectomía) pudiendo in-cluso corregir la HP. Cuando la obstrucción es distal los pacien-tes pueden responder al tratamiento médico.

La última categoría está formada por aquellos procesos queafectan directamente a la vasculatura pulmonar. La esquistoso-miasis es rara en los países desarrollados pero sin embargo es unade las principales causas de HP en los países en desarrollo. LaHCP es una entidad muy rara que como ya explicamos previa-mente ha sido recolocada en la clasificación general pasando aformar parte de la primera categoría.

Ha pesar de las modificaciones realizadas en la conferenciade Venecia (2003) se ha conservado la estructura y el espíritu dela clasificación de Evian (1998). Sin embargo algunos cambios seintrodujeron por los avances en la comprensión y el manejo de laHP. Además, el último grupo, ahora denominado misceláneo,incluye algunas entidades raras asociadas a HP. Estas modifica-ciones tienen como principal objetivo hacer esta clasificación clí-nica más fácil de entender y de aplicar.

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