LA HIPERTENSIÓN ARTERIALLA HIPERTENSIÓN ARTERIALUn problema complejo,

aunque no lo parece

Dr. Alfredo Espinosa Brito

2003

La Hipertensión Arterial (HTA) reconocido problema de salud

Por su morbilidad Por la discapacidad que provoca Por su repercusión en la mortalidad,

especialmente cardiovascular

PRINCIPALES LOGROS Se avanza en el diagnóstico precoz de los pacientes. Se incrementa el número de pacientes que reciben

tratamiento y utilizan el tratamiento no medicamentoso (sobre todo actividad física).

Se reconoce como prioridad para lograr impacto el control de las cifras de tensión arterial, unido a su manejo integral.

Aumentan las intervenciones poblacionales intersectoriales, dirigidas a la prevención primaria.

Se ha logrado la integración entre diferentes áreas (APS, Promoción de Salud, Higiene y Epidemiología, Farmacoepidemiología) para el manejo de esta enfermedad de forma integral.

DISPENSARIZACIÓN¿Cuál debe ser nuestra estrategia?

Aumento de la percepción de riesgo (educación, capacitación) y lograr el diagnóstico precoz.

Dispensarizar los hipertensos conocidos, tratados a otro nivel (atención secundaria).

Retroalimentación a los consultorios con información de los casos vistos en urgencias, para su dispensarización.

Incremento de la búsqueda activa de casos en centros laborales.

Avances en la calidad de las mediciones (instrumentos, técnicas adecuadas).

MANEJO INTEGRAL Aumento del número de pacientes tratados y

controlados. Aumento de las actividades de control en el terreno

(verificación de su control). Evaluaciones de la calidad de la atención médica. Incremento de la incorporación de pacientes

hipertensos a las áreas terapéuticas y áreas específicas para estos pacientes en centros laborales.

Guías de Buenas Prácticas Clínicas Vigilancia e investigación.

Retos para enfrentar eficazmente su prevención y control

Determinar lo más exactamente posible quiénes son hipertensos, quiénes están en riesgo y quiénes no, en una comunidad

Precisar la prevalencia lo más real que se pueda, en un momento dado

Conocer una serie de detalles relacionados con su adecuada identificación “in vivo” y con los conocimientos, las actitudes y, en fin, con las conductas que deben promoverse o modificarse positivamente

DEBILIDADES1. El personal de salud está menos capacitado para

realizar acciones preventivas que acciones curativas 2. “Medicalización” excesiva de las acciones, sin tener en

cuenta otros actores importantes del Sistema de Salud (ej., personal de enfermería, áreas terapéuticas) y extrasectoriales (ej., recursos humanos calificados del INDER)

3. Dificultad con el seguimiento a largo plazo de hipertensos y grupos de riesgo por hetereogeneidad y movilidad de los médicos de familia

4. Divulgación y disponibilidad insuficiente de Guías de Buenas Prácticas de hipertensión arterial

DEBILIDADES El número de casos diagnosticados aún no alcanza las

cifras mostradas a través de estudios llevados a cabo en el país.

A pesar de contar con estudios de vigilancia y otras evaluaciones, el criterio de medida de pacientes controlados aún no se conoce con exactitud.

Las técnicas y equipos utilizados para el diagnóstico no siempre son sometidas a un riguroso mecanismo de control de la calidad.

La disponibilidad de medicamentos de probada eficacia, de acuerdo con situaciones clínicas específicas, en ocasiones no es posible.

AMENAZAS1. Cambios frecuentes de criterios diagnósticos y

terapéuticos2. La hipertensión arterial es asintomática en un

porcentaje elevado de personas y por un tiempo prolongado

3. El autocuidado de la presión arterial no es una práctica tradicional entre los cubanos

4.Considerar como homogéneos los espacios (municipios, áreas y consultorios), y a todos los hipertensos

5. Dificultades objetivas con esfigmomanómetros y con medicamentos

FORTALEZAS

1. La capacidad instalada y el capital humano del sistema de salud

2. Atención primaria consolidada, accesible (¿y equitativa?)

3. Programa nacional de Hipertensión arterial y con posibilidad de Guías de Buenas Prácticas

4. Gran cantidad de estudios clínicos y epidemiológicos sobre hipertensión arterial a diferentes niveles

5. Voluntad política de impulsar la actividad

OPORTUNIDADES1. Alta prevalencia de hipertensos y grupos en riesgo2. Priorización de programas de control de

Enfermedades Crónicas No Transmisibles por el MINSAP

3. Condición trazadora y efecto de halo sobre otros factores de riesgo y problemas de salud

4. Existencia de varios proyectos relacionados a nivel municipal

5. Medios de comunicación masiva6. Revisión y actualización del Programa Nacional de

Hipertensión arterial7. Página web sobre Hipertensión arterial

LA PRESIÓN ARTERIAL NORMAL La presión arterial, es una variable de

distribución continua y, como prácticamente todas las variables fisiológicas, tiene una curva de distribución normal en la población

Realmente no existe una barrera definida entre la presión arterial “normal” y la “alta”

Los límites a partir de los cuales se ha considerado a una persona como hipertensa siempre han sido “artificiales”, en ocasiones ambiguos, y se han sustentado en criterios de expertos

LA PRESIÓN ARTERIAL NORMAL Criterios basados en los niveles de riesgo

cardiovascular Se han ido modificando a lo largo del tiempo, según

los conocimientos, las evidencias y las opiniones predominantes o disponibles en cada momento y lugar

Una persona puede haber sido clasificada como hipertensa o no, en dependencia de la época en que se ha atendido, o de los diferentes criterios que se adopten para definir la HTA en cada lugar, sin contar otros factores, como la técnica de toma de TA

LA PRESIÓN ARTERIAL NORMAL

No existe un punto de inflexión que podamos considerar presión normal (ni sistólica ni diastólica)

En estudios epidemiológicos se plantea que cualquier nivel de presión arterial puede ser “elevado” si existen otros factores de riesgo cardiovascular

Por tanto, una pequeña reducción de la presión arterial puede producir un efecto beneficioso en un contexto de riesgo cardiovascular elevado

HIPERTENSIÓN ARTERIAL. DEFINICIÓN

Presión arterial por encima de los valores normales.

Ésta, en la práctica clínica, sirve de poco, para identificar una condición que es -¡al mismo tiempo!-, un signo clínico, un síndrome, un factor de riesgo y una entidad nosológica (esta última, cuando es primaria o esencial, como se sabe, la más frecuente). Y volvemos al mismo asunto: ¿cuál es la cifra normal de presión arterial?

DEFINICIONES DE HTA

Hasta la década los 60: > de 100 + la edad en años (mm Hg)

Década de los 70: ≥ 160/95 mm Hg Década de los 80: Cifras según grupos de edad Década de los 90: ≥ 140/90 mm Hg (en 1997, de

27 Sociedades Científicas Nacionales de Hipertensión arterial, 14 seguían el criterio de ≥ 140/90 mm Hg, pero 13, todavía aceptaban ≥ 160/95 mm Hg)

En monitoreo continuo, se ha comprobado que las cifras de presión arterial puede variar hasta 114 000 veces en 24 horas114 000 veces en 24 horas

Igual que la Diabetes mellitus es mucho más que tener cifras altas de glicemia, la Hipertensión arterial es un asunto muy importante para basarse sólo en cifras altas de TA

Prevalencias epidemiológica y clínica

La metodología de los estudios epidemiológicos, generalmente incluyen sólo dos tomas de TA, con intervalo de tiempo corto entre ambas.

El diagnóstico clínico de la HTA por el médico, tiene en cuenta también otras situaciones, el respaldo de una historia clínica detallada, el conocimiento cabal del medio y la posibilidad de contar con un mayor número de tomas de TA, a la hora de hacer un diagnóstico correcto de HTA.

Por tanto, pudiéramos afirmar que es explicable, que la cifra prevalencia “clínica” (dispensarizados) sea diferente de la prevalencia “epidemiológica”.

¿VERDAD, O INCERTIDUMBRE?

DIAGNÓSTICO REAL

+ –C

L +I

N

I _C

A

a b

c d

a b

c d

ESTRATOS SEGUN CIFRAS DE TA a) HIPERTENSOS VERDADEROS b) FALSOS POSITIVOS

Hipertensión de” bata blanca” Seudohipertensión en ancianos Uso de drogas con efectos hipertensivos Obesidad Utilización de esfigmomanómetros inadecuados Tomas de TA en condiciones inapropiadas Sobrediagnóstico por encuestas o “screening”

c) FALSOS NEGATIVOS Uso de drogas antihipertensivas con otros fines Toma de TA en condiciones basales

d) NORMOTENSOS

Hipertenso… ¿para siempre?

¿CUANTOS SON?

HIPERTENSOS

“HIPERREACTIVOS”

NORMOTENSOS

DISTRIBUCION DE LOS HIPERTENSOSEN LA POBLACION

DESCONOCIDOS

CONOCIDOS

EN TRATAMIENTO

CONTROLADOS (12.5%)

Prevalencia de cifras de TA > 140/90 en 947 personas de 15 años y más. Proyecto Global de Cienfuegos

(PGC) 1991, 1994 y 1998.

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

PGC I PGC II PGC III PGC I-II-III

HTA en 3 mediciones HTA en 2 medicionesHTA en 1 medición No HTA en 3 mediciones

¿Son comparables estas cifras de prevalencias de HTA?¿Deberíamos “estandarizar” o “ajustar” por grupos de edad, sexo, color de la piel, urbano-ruralidad… factores que están asociados con la frecuencia de hipertensos en una población?

Prevalencia de hipertensión arterial (≥ 140/90), según sexo y edad. Segunda medición del PGC, 1994.

0

10

20

30

40

50

60

70

15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65 y más

Hombres Mujeres

Prevalencia de HTA (%) ajustada por edad, según sexo e IMC. Medición inicial del PGC,

1991-1992.

0

5101520

25303540

4550

Hombres Mujeres

< 20

20-24

25-26

> 26

Prevalencia de hipertensos (TA 140/90), normotensos “hiperreactivos” y normotensos “normorreactivos”.

503 adultos de 18-70 años. Palmira, 1998.

HIPERTENSOS HIPERREACTIVOS NORMOTENSOS

51.9% 25.2%

22.9%

La paradoja del riesgo relativo y el riesgo atribuíble en la HTA

Si bien es cierto que el riesgo relativo de morbilidad y mortalidad cardiovascular de los hipertensos con cifras muy altas de TA es cada vez mayor, según sean esos valores, al compararlos con los hipertensos con cifras sólo ligeramente elevadas y los que tienen presión normal alta o prehipertensos…

Hay que resaltar que el riesgo atribuible de estos últimos es mayor, debido a que el mayor porcentaje de hipertensos en la población cae dentro de estas categorías y, por tanto, son los que más casos aportan a la morbilidad cardiovascular que acompaña a la HTA

La importancia de disminuir La importancia de disminuir la media de la presión la media de la presión arterial de la población arterial de la población

El ejemplo del Proyecto El ejemplo del Proyecto Global de Cienfuegos…Global de Cienfuegos…

MEDIAS DE LA TA, CIENFUEGOS 15 A. (1991-1992) - (1994-1995)

I MEDICION II MEDICION

TA SISTOLICA

HOMBRES 129.9 126.1

MUJERES 125.6 121.4

TA DIASTOLICA

HOMBRES 84.3 81.0

MUJERES 80.6 77.0

PGC

La importancia de que los La importancia de que los hipertensos conocidos se hipertensos conocidos se mantengan “controlados” mantengan “controlados”

De nuevo el ejemplo del De nuevo el ejemplo del Proyecto Global de Proyecto Global de Cienfuegos…Cienfuegos…

HIPERTENSOS CONOCIDOS CONTROLADOS (TA < 140/90)

MEDICION INICIAL DEL PGC............... 34%

Hombres...32% Mujeres...35%

SEGUNDA MEDICION DEL PGC.......... 45%

Hombres....29% Mujeres...60%

I ENCUESTA NACIONAL DE FR........... 52%

Según Kessner, "trazador" es todo problema de salud específico que permite descubrir los aspectos positivos y las debilidades de la atención médica en una institución o en una red entera de servicios de salud

El enfoque multicausal de El enfoque multicausal de las Enfermedades Crónicas las Enfermedades Crónicas No TransmisiblesNo Transmisibles

La maraña de causas y la La maraña de causas y la maraña de consecuenciasmaraña de consecuencias

LA MARAÑA DE CAUSAS Y LA MARAÑA DE CONSECUENCIAS

FACTOR DE RIESGO ENFERMEDAD

TABAQUISMO CARDIOPATIA ISQUEMICA

DIETA CANCER

SEDENTARISMO E. CEREBROVASCULARES

HIPERTENSION DIABETES MELLITUS

ALCOHOLISMO INSUF. RENAL CRONICA

STRESS OBESIDAD

LA MARAÑA DE CAUSAS Y LA MARAÑA DE CONSECUENCIASDE LA HIPERTENSION ARTERIAL

CAUSAS CONSECUENCIAS

PREDISPOSICION GENETICA ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES

INGESTION EXCESIVA DE SAL INSUFiCIENCIA CARDIACA

STRESS INFARTO CARDIACO

SEDENTARISMO ARTERIOPATIA PERIFERICA

OBESIDAD DISECCION AORTICA

EXCESO DE ALCOHOL INSUFICIENCIA RENAL CRONICA

HIPERTENSION

ARTERIAL

LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL COMO “TRAZADORA” DE LAS ENFERMEDADES

NO TRANSMISIBLES Impacto funcional importante Criterios diagnósticos definidos Prevalencia alta que permite vigilancia Historia natural vulnerable con tratamiento Buenas prácticas clínicas establecidas Población en riesgo fácil de identificar Aceptación por médicos y pacientes La relación médico-paciente. El autocuidado

FACTORES DE RIESGO, CIENFUEGOS 15 A. (1991-1992) - (1994-1995)I MEDICION N = 1653 2MEDICION N = 1371

HOMBRES MUJERES HOMBRES MUJERES

Colesterol 200 mg%

12% 23% 18% 23%

HTA 140/90mmHg

43% 40% 32% 29%

Sedentarismo 43% 67% 22% 52%

BMI 27 20% 31% 14% 27%

Fumadores 44% 23% 45% 24%

Alcohol 5% 0% 5% 0%

PGC

Finalmente…Finalmente…

La importancia del perfil de La importancia del perfil de riesgo cardiovascularriesgo cardiovascular

El multirriesgoEl multirriesgo