la hipertensión arterial en la población anciana

Introducción

La hipertensión arterial (HTA) es una de las pa-tologías más prevalentes en el mundo actual yafecta alrededor del 25% de la población adul-ta en los países desarrollados. Esta proporciónse incrementa en la población anciana debido alos cambios asociados al envejecimiento, y seestima que la prevalencia de HTA en la pobla-ción mayor de 65 años de edad es superior al50%, a expensas particularmente de una eleva-

ción de la presión arterial sistólica (PAS)1. Porotra parte, es conocido que la HTA es el factorde riesgo más importante para el desarrollo deuna enfermedad cardiovascular (cardiopatía is-quémica, insuficiencia cardíaca, ictus) y que és-ta sigue siendo la primera causa de muerte en lapoblación occidental. Así, las tres cuartas partesde los ictus afectan a individuos mayores de 65 años, por lo que se puede considerar una enfer-medad de anciano. La HTA es sin duda alguna,además de la edad, el factor de riesgo más im-portante para el ictus, tanto isquémico como he-morrágico. La presión de pulso (diferencia entrePAS y presión arterial diastólica [PAD]) es unamedida de la distensibilidad arterial y se rela-ciona con el proceso arterioscleroso y el enve-jecimiento. En un subanálisis del Estudio SHEP(Systolic Hypertension in the Elderly Program)realizado en 4.736 individuos con HTA sistólicaaislada, se ha podido objetivar que por cada 10 mmHg que aumente la presión de pulso se

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La hipertensión arterial en la población ancianaC. Sierraa y J. Sobrinob

a Unidad de Hipertensión. Unidad de Geriatría de Agudos. Servicio de Medicina Interna.Hospital Clínic. Barcelona. España.

b Unidad de Hipertensión. Servicio de Medicina Interna. Hospital de l´Esperit Sant.Santa Coloma de Gramenet. Barcelona. España.

Se estima que la prevalencia de hipertensión arterial(HTA) en la población española mayor de 60 años es su-perior al 65%, a expensas principalmente de una eleva-ción de la presión arterial sistólica. Es conocido que laHTA es el factor de riesgo más importante para el desarro-llo de una enfermedad cardiovascular (cardiopatía is-quémica, insuficiencia cardíaca, ictus) y que ésta siguesiendo la primera causa de muerte en la población occi-dental. La necesidad de tratamiento de la HTA en la po-blación anciana es un hecho ya ampliamente demostradoen numerosos ensayos clínicos aleatorizados y controla-dos con placebo, en los que el tratamiento antihiperten-sivo se asocia a una reducción del riesgo de presentaruna complicación cardiovascular. Sin embargo, el trata-miento de la HTA en el anciano puede resultar una tareacomplicada por la necesidad de tener presente en su ma-nejo clínico una serie de características propias de estegrupo de pacientes, como son una farmacocinética alte-rada, la comorbilidad, o la polifarmacia. Por otra parte,todavía no existen estudios suficientes en el caso de lapoblación más anciana (mayor de 85 años) y, en estesentido, el tratamiento individualizado es el que debierarealizarse en nuestra práctica clínica habitual.

Palabras clave: hipertensión sistólica aislada, población an-ciana, envejecimiento, comorbilidad.

Essential hypertension in elderlypopulationThe prevalence of essential hypertension in Spanish popu-lation elder than 60 years is about 65%. These data are par-ticularly due to an elevated prevalence of isolated systolichypertension in elderly people. It is known that essentialhypertension is the most important risk factor for develo-ping a cardiovascular disease (coronary heart disease, car-diac failure, stroke). Cardiovascular diseases continue to bethe leading causes of illness and death among adults fromdeveloped countries. Several studies have demonstratedthe beneficial effects of antihypertensive treatment in hy-pertensive elderly people. Indeed, antihypertensive treat-ment and control of high blood pressure are associatedwith lower risk for developing cardiovascular diseases. Ho-wever, managing of high blood pressure in elderly popula-tion can be difficult since most of these people have co-morbidities that could influence the therapy. On the otherhand there are some issues that remains unanswered in thisgroup of population, such as how aggressively these pa-tients should be treated, and also evidence enough for tre-ating oldest old patients (those aged > 85 years).

Key words: isolated systolic hypertension, elderly people,aging, comorbidity.

REVISIÓN

Correspondencia:C. Sierra.Unidad de Hipertensión.Hospital ClínicVillarroel, 170.08036 Barcelona. España.Correo electrónico: [email protected]

Recibido: 17 de abril de 2006.Aceptado: 5 de mayo de 2006.

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incrementa un 11 % el riesgo de presentar unictus2.Todo ello es de particular relevancia en los últi-mos años debido a una serie de cambios demo-gráficos, observados especialmente en países de-sarrollados, que conllevan un incremento muyimportante de la población mayor de 65 años.Así, el progresivo envejecimiento de la poblaciónobservado durante los últimos años y el que seobservará en las próximas décadas hacen que laHTA sea y será un problema sanitario de granimpacto en cuanto a coste y morbimortalidadcardiovascular.La necesidad de tratamiento de la HTA en lapoblación anciana es un hecho ya ampliamentedemostrado en numerosos ensayos clínicosaleatorizados y controlados con placebo3. Enefecto, diversos estudios de intervención handemostrado el beneficio del tratamiento anti-hipertensivo de la HTA, así como de la HTA sis-tólica aislada, en la reducción del riesgo de pre-sentar una complicación cardiovascular, y es elgrupo de pacientes de mayor edad el que más sebeneficia del control de la HTA. Sin embargo, eltratamiento de la hipertensión en el ancianopuede resultar una tarea complicada por la ne-cesidad de tener presente en su manejo clínicouna serie de características propias de este gru-po de pacientes, como son una farmacocinéticaalterada, la comorbilidad o la farmacoterapiamúltiple frecuente en estos pacientes.En definitiva, los individuos de mayor edad, ysobre todo las mujeres, son los que están en ma-yor riesgo cardiovascular debido a una PAS mayor,a una mayor prevalencia de HTA sistólica aisla-da y a una presión del pulso más amplia.

Prevalencia y grado de controlde la HTA en población anciana

En un estudio epidemiológico realizado en Es-paña en 4.009 individuos mayores de 60 añosse ha podido observar que la prevalencia deHTA (definida como PA ≥ 140/90 mmHg o utili-zación de tratamiento antihipertensivo) es del68,3%4. En este mismo estudio sólo la mitad delos pacientes aproximadamente estaba bajo tra-tamiento farmacológico y, lo que es peor aún,sólo el 16,3% estaban controlados. Datos re-cientes del estudio Controlpres 20035 muestranque en la población hipertensa española, en ge-neral, el 38,8 % tiene un control estricto de laPA (PA<140/90 mmHg). Al analizar por separa-do el control de los dos componentes de pre-sión se observó que sólo el 43,1% de los hiper-tensos alcanzaba el control estricto de PAS,mientras que el control estricto de la PAD se ob-servó en el 68,1 % de los hipertensos en trata-miento farmacológico.

Este escaso control de la HTA es por falta decontrol del componente sistólico y, en particu-lar, del pobre control de la HTA sistólica aisladaen las personas mayores, que constituyen lamayor carga de HTA en la comunidad6.En efecto, un hecho observado en todos los países es que las tasas de control de la PAD sonmuy superiores a las de la PAS, que en ningún ca-so superan el 35%-45%. Como ya se ha comen-tado, el envejecimiento progresivo de la pobla-ción y la elevada prevalencia de HTA en mayoresde 65 años, así como el incremento de las cifras dePAS y la disminución de la distensibilidad arterialobservadas con el envejecimiento, son factoresque justifican la dificultad de controlar el com-ponente sistólico de la presión. En el análisis delos datos de la tercera encuesta americana sobresalud (NHANES-III: National Health and Nutri-tion Examination Survey) realizado por Hyman etal7 en el año 2001 se observó una relación inver-sa entre la edad y la tasa de control de la PA.Mientras que en los sujetos de 25-44 años la tasade control estricto de PAS (<140 mmHg) era del69,9%, esta cifra se reducía al 33,9% en los pa-cientes de 45-64 años y al 22,4% en los mayoresde 65 años. Además, la capacidad de reducciónde la PAS por los fármacos antihipertensivos uti-lizados en régimen de monoterapia no suele su-perar los 15 mmHg de promedio. Por tanto, ungran número de hipertensos tratados en monote-rapia no conseguirán reducir su PAS por debajode 140 mmHg si su PAS inicial supera amplia-mente los 160 mmHg. Reducir más de 25 mmHglas cifras de PAS exige inexorablemente el uso deasociaciones farmacológicas.

Cambios fisiológicos del proceso de envejecimiento

El envejecimiento se acompaña de una modifi-cación de las respuestas vasculares endotelio-dependientes causada fundamentalmente por eldeterioro del sistema del óxido nítrico. Esta dis-función endotelial podría ser una de las causasde la elevada prevalencia de enfermedades car-diovasculares en el anciano. En el envejecimiento del sistema cardiovascularse pueden observar los siguientes procesos8:

Cambios morfológicos

Cardiovasculares

1) Cierta hipertrofia del ventrículo izquierdo,especialmente de su pared posterior, que se atri-buye al aumento de la poscarga que tiene lugarcomo consecuencia de los cambios vascularesrelacionados con la edad.2) Aumento de la fibrosis cardíaca. Se produceun aumento del depósito de colágeno a nivel

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SIERRA C ET AL. LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN LA POBLACIÓN ANCIANA

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subepicárdico y subendocárdico, así como deamiloide en el miocardio. Todo ello favorece laaparición de fibrilación auricular y, en ocasio-nes, de insuficiencia cardíaca.3) Calcificación de válvulas y anillos valvulares,fundamentalmente la válvula mitral y, en menormedida, la válvula aórtica. Ello provocará unaumento de la rigidez del aparato subvalvular.4) Disminución del número de células que ac-túan como marcapasos, favoreciendo la apari-ción de trastornos de conducción.5) Aumento del grosor de la capa íntima pordepósito de calcio, colesterol y tejido conjunti-vo. También se observan depósitos de calcio enla capa media. Todo ello comportará un endu-recimiento de la arteria, con aumento de la rigi-dez y disminución de la elasticidad y de la luzvascular y, en consecuencia, un incremento delas resistencias periféricas que contribuirá engran medida al aumento de la PA.6) Disminución de los receptores β-adrenérgi-cos del sistema nervioso autónomo, especial-mente los β1, cuya densidad es mucho mayor enel tejido cardíaco que la de los β2. Por ello, y teó-ricamente, para conseguir un bloqueo beta enun paciente anciano deberíamos utilizar dosismayores a las usadas en pacientes jóvenes.

Renales

1) Esclerosis y disminución del número de glo-mérulos con reducción progresiva de la superfi-cie efectiva de filtración.2) Disminución del volumen del túbulo proxi-mal.3) Engrosamiento de la íntima y atrofia de lamedia a nivel de vasculatura renal.4) Fibrosis tubulointersticial.

Cambios funcionales

Cardiovasculares

La ligera hipertrofia del ventrículo izquierdo ob-servada en el anciano, probablemente secunda-ria al aumento de la poscarga provocado por lamayor rigidez arterial, se ha relacionado conuna prolongación del período de contracción, aexpensas de un enlentecimiento en la fase derelajación. Todo ello supone un acortamiento de la fase de llenado diastólico precoz ventricu-lar que puede ocasionar un acortamiento relativoen la duración de la diástole (período de perfu-sión miocárdica), a tener en cuenta, particular-mente, cuando se produzca un aumento de lafrecuencia cardíaca. En reposo el paciente an-ciano mantiene una función ventricular normal.Sin embargo, durante el ejercicio físico existeuna incapacidad progresiva ligada a la edad pa-ra alcanzar una frecuencia cardíaca elevada,

aunque el gasto cardíaco se modifica poco a ex-pensas de un aumento del volumen de eyec-ción.A nivel de la función vascular la principal conse-cuencia de los cambios morfológicos observadosen las arterias es la tendencia al incremento de lapresión arterial, particularmente la PAS.

Renales1) Disminución del filtrado glomerular. Reduc-ción del aclaramiento de creatinina acompaña-do de un descenso en la excreción urinaria decreatinina debido a su menor producción al dis-minuir la masa muscular.2) Aumento de la permeabilidad de la membra-na basal glomerular para las proteínas.3) Disminución del flujo plasmático renal.4) Disminución del transporte máximo de glu-cosa, fosfato.5) Alteración de la parte gruesa del asa de Hen-le para retener sodio, con tendencia a la deshi-dratación con facilidad.6) Deterioro de la capacidad de concentraciónurinaria.7) Disminución de la capacidad para hidroxilarel 25-hidroxicolecalciferol. Ello podría explicar ladiscreta hipocalcemia que se puede observar aveces en la población anciana, así como contri-buir en la pérdida de masa ósea de los ancianos.En general, al administrar un fármaco cuya eli-minación sea preferentemente renal habrá quedisminuir las dosis o espaciar los intervalos po-sológicos debido a la menor filtración glomeru-lar y a la menor capacidad de transporte tubular.

Elevación de la presión arterialsistólica con el envejecimiento

Los cambios asociados al envejecimiento que fa-vorecen la elevación de las cifras de PAS son muynumerosos y tienen que ver de manera universalcon las modificaciones fisiológicas a las que se vesometido nuestro organismo en el curso del pro-ceso de envejecimiento. También influyen facto-res vinculados al tipo de vida llevada a cabo porel individuo (factores ambientales), como puedenser la dieta seguida por el individuo a lo largo desu vida, ingesta habitual de sal, presencia o no de hábito alcohólico, grado de actividad física ocontrol de peso. Todo ello hace que exista unagran variabilidad interindividual.Los cambios más constantes ligados al envejeci-miento y responsables de la elevación progresivade la PAS durante el proceso de envejecimientoson los que se derivan de las modificacionesque tienen lugar en la pared arterial, así comoen los sistemas de regulación neurohormonal.De esta manera, el mecanismo básico que ori-gina el progresivo aumento de la PAS con la



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edad es la pérdida de la elasticidad y distensibi-lidad de las grandes y medianas arterias, con unaumento de su rigidez y elevación de la resis-tencia vascular periférica (fig. 1).Por otra parte, el endotelio y la pared vascularse mantienen fisiológicamente activos con elpaso de los años y el balance entre factores re-lajantes (óxido nítrico y prostaciclina) y cons-trictores (endotelina y angiotensina II) continúainterviniendo en la regulación del tono vascular.No obstante, el envejecimiento se acompaña deuna modificación de las respuestas vascularesendotelio-dependientes, causada fundamental-mente por el deterioro del sistema del óxido ní-trico. El endotelio dañado por la hipertensión ola arteriosclerosis vería alterada la secreción defactores relajantes y antiagregantes plaqueta-rios, favoreciendo la vasoconstricción y el in-cremento de la resistencia vascular periférica.Asimismo, la secreción endotelial de sustanciascomo interleucinas, endotelina o insulin-likegrowth factor-1 también favorecería la forma-ción de matriz de colágeno en la pared arterial,incrementando a su vez la resistencia vascular.

Importancia de la presión arterial sistólica

En 1969, los primeros resultados del estudioepidemiológico de Framingham ya objetivaronque la PAS era igual predictor de enfermedad

cardiovascular, o incluso mejor, que la PAD9.Esta evidencia se ha confirmado posteriormen-te, durante los siguientes años de observaciónde este estudio, así como con los resultados deotro gran estudio epidemiológico, el MultipleRisk Factor Intervention Trial (MRFIT)10. Los re-sultados de ambos estudios muestran evidenciasconsistentes de la relación entre la PAS y la en-fermedad coronaria, la insuficiencia cardíaca, elictus, la enfermedad vascular periférica y la in-suficiencia renal.Por otra parte, en el estudio de Framingham, enel que el seguimiento de la población es superiora 30 años, se objetivó que los pacientes con hi-pertensión sistólica aislada presentaban un riesgode muerte por cualquier causa el doble de loscontroles normotensos, así como un riesgo demuerte por enfermedad cardiovascular de 2,4 pa-ra varones y 1,9 para mujeres (edad: 35-64 años).Como ya se ha comentado, el estudio MRFIT, enel que el seguimiento de más de 300.000 indivi-duos es superior a 10 años, también evidenció unaumento significativo de mortalidad cardiovascu-lar relacionado con los valores de PAS. Además,en este último estudio también se ha objetivadoque cuando la PAS está por debajo de 140mmHg el incremento del riesgo de padecer unaenfermedad cardiovascular se demuestra sólocuando la PAD está por encima de 100 mmHg.En esta línea, y hasta hace relativamente pocosaños, ha existido la duda sobre la convenienciao no de tratar la hipertensión en el ancianopuesto que en la mayoría de los casos se tratabade una elevación de la PAS que se consideraba unproceso fisiológico asociado al envejecimiento.Sin embargo, existe evidencia suficiente, desdehace al menos dos décadas, de que se debe tra-tar a todos los hipertensos independientementede su edad y del tipo de hipertensión: sisto-dias-tólica o sistólica aislada.

Ensayos clínicos en la población anciana

En los últimos años se han realizado diversosensayos clínicos que han evaluado el tratamien-to de la HTA en la población anciana, así comoel tratamiento de la HTA sistólica aislada (tabla 1).En una revisión de 5 ensayos clínicos efectuadapor MacMahon et al3 en 1993, sobre tratamien-to antihipertensivo y reducción de morbimorta-lidad cardiovascular en el anciano se documen-tó una reducción en la incidencia de ictus de un34 %, en la de eventos coronarios un 19 %, asícomo una reducción del 23 % en la mortalidadcardiovascular. Estos resultados se observarontras una disminución de 12-14 mmHg en la PASy 5-6 mmHg en la PAD, con un período de se-guimiento de 5 años.



Proceso de envejecimiento

Arteriosclerosisde la íntima

Pérdida de elastinaen capa media

Aumento de la rigidez de los vasos sanguíneos(grandes y medianos)

Disminución de la distensibilidad arterial

Aumento de la presión para un volumendado en los vasos

(disminución de la compliancia)

Amplificación de la presión de pulso

Hipertensión sistólica aislada

Fig. 1. Fisiopatología de la hipertensión sistólica aislada enla población anciana.

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El estudio EWPHE (European Working Party onHypertension in the Elderly Trial)11 fue el primerensayo clínico aleatorizado y controlado conplacebo que valoraba el beneficio del trata-miento antihipertensivo en pacientes de 60 añoso más. En este estudio se incluyeron 840 pa-cientes con PAS entre 160-239 mmHg y PADentre 90-119 mmHg y se les aleatorizó para re-cibir hidroclorotiacida/triamterene (25/50 mg),con la adición de α-metildopa si se requería pa-ra un mejor control de la PA, frente a placebo.El grupo activo mostró una reducción de la mor-talidad cardíaca del 38%.En el estudio MRC-Elderly (Medical ResearchCouncil Trial in the Elderly)12 se incluyeron 4.396pacientes de edades comprendidas entre 65-74 años y con PAS entre 160-209 mmHg y PAD≤ 114 mmHg. Se aleatorizaron en tres ramas:placebo, atenolol (50-100 mg) y amiloride/hi-droclorotiacida. Tanto el grupo que recibió diu-rético como el que recibió betabloqueante mos-tró una reducción significativa de la incidenciade ictus en comparación con placebo. El trata-miento con diurético también produjo una re-ducción significativa de eventos coronarios, pe-ro no así el grupo asignado a betabloqueante.En el estudio SHEP (Systolic Hypertension in theElderly Program)13 se incluyeron 4.736 pacien-tes de 60 años de edad o más con PAS entre160-219 mmHg y PAD <90 mmHg. Se aleatori-zaron para recibir dosis bajas de clortalidona(con adición de atenolol y reserpina) o placebodurante una media de 4,5 años. El objetivo erareducir la PAS a ≤ 159 mmHg. La PA alcanzadafue de 143/68 mmHg en el grupo activo y155/72 mmHg en el grupo controlado con pla-cebo. El tratamiento activo redujo el ictus en un36 % y cualquier episodio cardiovascular en un 32 %.El estudio sueco (STOP-Hypertension)14 realiza-do en 927 pacientes con PAS > 180 mmHg y PAD > 90 mmHg, y edad comprendida entre

70-84 años, también valoraba el beneficio deltratamiento antihipertensivo sobre la morbimor-talidad cardiovascular. Los pacientes que fueronaleatorizados a tratamiento activo (atenolol, hi-droclorotiacida o en combinación con amilorida,metoprolol, pindolol) presentaron un significati-vo menor porcentaje de eventos cardiovascularesque el grupo asignado a placebo, tras 4 años deseguimiento.En el estudio Syst-Eur (Systolic Hypertension inEurope)15 se incluyeron 2.398 pacientes en elgrupo activo (nitrendipino, suplementado conenalapril e hidroclorotiacida según fuera nece-sario para el control de la PA) y 2.297 en el gru-po controlado con placebo y se les siguió unamedia de 2 años. El objetivo era conseguir unaPAS<150 mmHg. En el grupo activo la PAS dismi-nuyó 23 mmHg y en el grupo control 13 mmHg.Los resultados mostraron reducciones similaresen el ictus (42 %) y en los eventos cardiovascu-lares (33%). La variante de este ensayo clínico re-alizado en la población china (Syst-China)16 tam-bién evidenció una reducción del 38% en el ictusy del 37% en todos los eventos cardiovasculares.En este estudio la PA disminuyó en 20/5 mmHg yen 11/2 mmHg en los grupos activo y placebo,respectivamente. La mayoría de estudios realizados hasta la fechahan utilizado fundamentalmente diuréticos(EWPHE11, MRC12, SHEP13, STOP14) y betablo-queantes (MRC12, STOP14), y en menor grado cal-cioantagonistas (Syst-Eur15, Syst-China16). El Shan-gai Trial of Nifedipine in the Elderly (STONE)17,efectuado en 1.632 pacientes con presión arte-rial ≥ 160/96 mmHg y edad comprendida entre60-79 años, seguidos una media de 30 meses, esel primer estudio controlado con placebo quedemostró una reducción de los eventos cardio-vasculares y, en particular, del ictus, en los pa-cientes tratados con una formación retardada denifedipino frente a los que recibieron placebo.No obstante, algunos problemas metodológi-



TABLA 1Estudios que valoran el tratamiento de la HTA en la población anciana sobre la reducción de eventos

cardiovasculares (en comparación con placebo)

REDUCCIÓN (%) EWPHE MRC-ELDERLY SHEP STOP-H SYST-EUR(n = 840) (n = 4396) (n = 4736) (n = 1627) (n = 4695)

Ictus –36 –25 –33* –47* –42*Enfermedad coronaria –20 –19** –27* **–13*** –26Insuficiencia cardíaca –22 No disponible –55* –51* –27% pacientes con tratamiento

combinado 35 52, betabloqueante 44 67 26-3638, diurético

EWPHE: European Working Party on Hypertension in the Elderly; MRC-Elderly: Medical Research Council Trial in the Elderly; SHEP: SystolicHypertension in the Elderly Program; STOP-H: Swedish Trial in Old Patients with Hypertension; Syst-Eur: Systolic Hypertension in Europe Trial.*p<0,01 en comparación con placebo. **Reducción de eventos coronarios sólo en pacientes con diuréticos, no con betabloqueantes. ***Sólopara infarto agudo de miocardio.

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cos, como el hecho de que la asignación no fue-ra aleatoria, sino consecutiva, han restado vali-dez a sus resultados.En un metaanálisis en el que se revisaron los re-sultados de los tres ensayos controlados conplacebo realizados para valorar el tratamientoantihipertensivo de la hipertensión sistólica ais-lada en el paciente anciano (SHEP, Syst-Eur,Syst-China)18 se observó que, en conjunto, eltratamiento activo redujo la mortalidad porcualquier causa en un 17% y la mortalidad car-diovascular en un 25 %, ambas estadísticamen-te significativas en comparación con placebo.Estos resultados confirmarían la necesidad deun tratamiento antihipertensivo si en repetidasdeterminaciones la PAS es ≥ 160 mmHg. La ba-ja PAD observada en estos ensayos, tanto en elmomento de inclusión como la alcanzada al fi-nal del estudio, niega la hipótesis de que unadisminución de la PAD comprometería la circu-lación coronaria y provocaría las complicacio-nes coronarias antes que prevenirlas.

Envejecimiento y farmacocinética

En la terapia farmacológica del paciente ancia-no, y particularmente en el mayor de 80 años,es preciso tener en cuenta algunas considera-ciones relacionadas con una farmacocinéticaalterada debida al proceso de envejecimiento8.Se sabe que el proceso de envejecimiento fisio-lógico gastrointestinal se acompaña de retrasodel vaciamiento gástrico, que puede modificarel ritmo y la cantidad de absorción, aumentodel pH gástrico que afecta la ionización y solu-bilización de fármacos y reducción del flujosanguíneo intestinal, que conllevará una dismi-nución en la absorción de fármacos. En relacióncon la distribución del fármaco, es preciso valo-rar las modificaciones del gasto cardíaco, elcambio de la composición corporal y los cam-bios en la permeabilidad de las membranas, quepueden modificar la accesibilidad de cualquierfármaco a cada uno de los órganos. De esta ma-nera es conocido que el gasto cardíaco dismi-nuye un 1% cada año a partir de los 30 años, conla consiguiente peor perfusión hepática y renal y,por tanto, pérdida de capacidad metabólica y deaclaramiento. Asimismo, con la edad disminuyela masa muscular y aumenta el tejido adiposo, yesta situación puede provocar un mayor volu-men de distribución de fármacos liposolubles.También es preciso tener en cuenta la disminu-ción, con la edad, de la capacidad hepática demetabolización y de la excreción renal.Por todo ello es preciso valorar la dosis adecua-da de inicio de un tratamiento antihipertensivoy su intervalo posológico en función de los pa-rámetros de cada individuo. Los cambios o mo-

dificaciones de tratamiento se deberán realizarde una manera gradual.

Tratamiento no farmacológico en el paciente anciano

Las medidas no farmacológicas útiles para elcontrol de la HTA comprenden la reducción depeso, de la ingesta de sal y del consumo de al-cohol, así como el aumento de la actividad físi-ca. Los objetivos de estas medidas no son úni-camente la reducción de la PA, sino también ladisminución de la necesidad de fármacos y elaumento de su eficacia, así como el abordaje deotros factores de riesgo (diabetes, dislipemia),frecuentemente asociados a la HTA. A pesar deque los estudios observacionales también corro-boran el beneficio de las medidas no farmaco-lógicas en el tratamiento de la HTA en el ancia-no, existen pocos estudios de intervención quehayan valorado la eficacia de las medidas no far-macológicas en el tratamiento de la hipertensiónen el paciente anciano. Uno de los más impor-tantes al respecto, por su muestra (875 hiperten-sos de 60-80 años) y su tiempo de seguimiento(media de 2,5 años), es el estudio TONE (Trial ofNonpharmacologic Interventions in the Elder-ly)19, que valoraba la eficacia y seguridad de lareducción de peso y de la ingesta de sal en po-blación anciana hipertensa. Los resultados evi-denciaron que la disminución de la ingesta desal (40 mmol/día) y la reducción de peso (re-ducción media 3,5 kg) eran eficaces como me-dida de control de la PA y disminuían, aproxi-madamente, un 30% la necesidad de fármacosantihipertensivos.Por todo ello, y aunque los ancianos son espe-cialmente sensibles a la restricción de sodio, larecomendación de reducir la ingesta de sal amenos de 6 g/día es válida todavía, si bien se lespuede permitir una mayor permisividad. La re-ducción de peso en obesos también será uno delos objetivos prioritarios en el tratamiento de laHTA en el anciano.

Fármaco hipotensor ideal en geriatría

Debido a los cambios fisiológicos que acompa-ñan al proceso de envejecimiento y que carac-terizan a la población anciana, hay una serie de"requisitos" que debiera cumplir el fármaco an-tihipertensivo a utilizar en esta población (tabla 2).En el diseño de la mayoría de ensayos clínicossobre HTA en ancianos realizados hasta la fechano se ha tenido en cuenta las particularidadesdel proceso fisiológico del envejecimiento y deesta manera alguno de los efectos secundariosobservados, o incluso la poca reducción deeventos coronarios conseguida en comparación



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con los cerebrovasculares, podrían ser debidosal empeoramiento de alguno de los cambiosque acompañan al envejecimiento. De esta ma-nera el tratamiento farmacológico ha de ser in-dividualizado y se deberá utilizar aquel fármacoque mejor controle la PA con el menor númerode efectos secundarios, teniendo en cuenta queactúa sobre un organismo envejecido y, fre-cuentemente, con otras patologías asociadas(tabla 3).En referencia a las características de los diferen-tes grupos farmacológicos que existen para eltratamiento de la HTA y su posible utilizaciónen la población anciana, es preciso matizar lossiguientes aspectos (tabla 4):1) En el envejecimiento se ha descrito una dis-creta intolerancia a la glucosa, y tampoco es in-

frecuente la presencia de dislipemia e hiperuri-cemia. Por ello, aquellos fármacos que alterenel metabolismo lipídico, hidrocarbonado o in-duzcan hiperuricemia no deberían emplearsecomo de primera opción (diuréticos tiacídicos,betabloqueantes).2) Se evitarán fármacos que favorezcan la de-pleción de volumen, hiponatremia, hipopotase-mia, así como aquellos que produzcan bradi-cardia.3) Sería preferible la utilización de fármacosque pudieran revertir la esclerosis glomerular eintersticial que acompañan al proceso de enve-jecimiento renal. En modelos de experimenta-ción este fenómeno se ha observado con la uti-lización de calcioantagonistas, inhibidores de laenzima de conversión de la angiotensina (IECA)y la combinación de ambos.4) Debido a un aumento de la permeabilidad dela barrera hematoencefálica, la población ancia-na es más susceptible a los efectos adversos defármacos con acción sobre el sistema nerviosocentral (reserpina, clonidina, α-metildopa).

Diuréticos

Desde su introducción en 1958 su eficacia co-mo agentes antihipertensivos y su perfil de se-guridad en el anciano han sido ampliamentedemostrados en estudios de intervención comoel SHEP13, MRC-Elderly12, STOP14 y EWPHE11.Los diuréticos ejercen su acción hipotensora através de la eliminación de sodio y, por tanto, deagua, reduciendo el volumen circulante. Tienen,además, un efecto vasodilatador de origen mix-to. Sus principales inconvenientes son los deri-vados de los trastornos metabólicos que puedenocasionar: hipopotasemia, hipercolesterolemia,hipercalcemia, hiperuricemia, resistencia a lainsulina en pacientes obesos o diabéticos. Asi-mismo, por los cambios que se producen en lapoblación anciana a nivel renal ya menciona-dos, un riesgo importante de los diuréticos es elde favorecer la deshidratación.

Betabloqueantes

El bloqueo β1 disminuye la contractilidad mio-cárdica y la frecuencia cardíaca, lo que originauna disminución del gasto cardíaco, mientrasque el bloqueo β2 causa constricción bronquialy reduce el tono vascular. El bloqueo beta pue-de parecer un modo «no fisiológico» de reduc-ción de la PA en los pacientes ancianos, quepueden tener ya una disminución del gasto car-díaco y una incompetencia cronotropa. Sin em-bargo, diversos ensayos clínicos (STOP14, SHEP13

y MRC-Elderly12) han demostrado que los beta-bloqueantes reducen la PA en el anciano y dis-minuyen la incidencia de ictus y cardiopatías.



TABLA 2Características del fármaco antihipertensivo ideal

en el anciano

Control de la presión arterial de manera gradualUtilización en monodosisDisminución de las resistencias periféricasQue no disminuya el flujo sanguíneo a órganos

vitales (cerebro, corazón, riñón), ni interfiera con los mecanismos de autorregulación

Que no produzca bradicardia ni afecte el sistema de conducción

Que no ocasione resistencia a la insulina ni dislipemia

Evitar fármacos que provoquen ortostatismo

TABLA 3Fármacos indicados en la población anciana

hipertensa en relación con patologías asociadas

PATOLOGÍA ASOCIADA FÁRMACO

Angor pectoris Betabloqueantes;calcioantagonistas

Taquiarritmias (ACxFA) Betabloqueantes;verapamilo; diltiacem,

Diabetes mellitus tipo 2 Irbesartán, telmisartáncon microalbuminuria

Diabetes mellitus tipo 2 IECA, losartán, irbesartán,con proteinuria/ calcioantagonistas,afección renal diuréticos dosis bajas

Temblor esencial Betabloqueantes no selectivos

Insuficiencia cardíaca IECA preferentemente,carvedilol, losartán,

valsartán, candesartánSíndrome prostático AlfabloqueantesInsuficiencia renal IECA preferentemente,

losartán, irbesartán, diuréticos

ACxFA: arritmia cardíaca por fibrilación auricular; IECA: inhibidores dela enzima de conversión de la angiotensina.

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Calcioantagonistas

Estos fármacos modifican la entrada de ionescalcio en las células musculares lisas miocárdi-cas y vasculares que tiene lugar durante la con-tracción fisiológica, provocando vasodilatacióny un efecto inotropo negativo modesto. Su efec-to antihipertensivo ha sido ampliamente estu-diado, así como sus eventuales efectos secun-darios. Actualmente se consideran fármacos tanefectivos como los diuréticos y betabloqueantespara el tratamiento de la HTA, aunque es preci-so puntualizar que existen subgrupos con ac-ciones distintas. De esta manera en la poblaciónde más edad los calcioantagonistas de elecciónson aquellos que presentan un tiempo de ac-ción más prolongado. En algunos casos concre-tos pueden ser los fármacos de elección, tal ycomo se observó en los estudios realizados enpacientes ancianos con hipertensión sistólicaaislada (STONE17, Syst-Eur15 y Syst-China16).

Alfabloqueantes

Reducen la PA por bloqueo selectivo de losadrenorreceptores α, disminuyendo así la resis-

tencia vascular periférica. Su principal indica-ción es el tratamiento de la HTA en varones conhipertrofia prostática benigna, ya que producerelajación de la musculatura lisa prostática, me-joría del flujo urinario y alivia la sintomatología.No obstante, no se recomiendan generalmentede inicio en el paciente anciano por la frecuen-cia de hipotensión ortostática.

Inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina

Actúan bloqueando la transformación del deca-péptido inactivo angiotensina I en el octapépti-do vasoconstrictor angiotensina II, lo que pro-duce una notable reducción de la resistenciavascular periférica, sin actividad simpática refle-ja ni repercusión sobre el gasto cardíaco. Asi-mismo, al tiempo que disminuyen la PA, tam-bién reducen la carga del ventrículo izquierdo,por disminución de la precarga y la poscarga.Los datos del estudio CONSENSUS20 a finalesde los años ochenta y de los numerosos ensayosclínicos posteriores llevados a cabo con IECAapoyan la utilización sistemática de estos fárma-cos en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca.



TABLA 4Ventajas e inconvenientes de los fármacos antihipertensivos en el paciente anciano

CLASE DE FÁRMACOS VENTAJAS INCONVENIENTES

Diuréticos Bien documentados Efectos adversos metabólicos (diabetes,Bien tolerados gota) a dosis altasEficaces en la ICC Posibilidad de hipocaliemia y arritmiasEconómicos cardíacasPotencian los IECA y ARA II

Betabloqueantes Bien documentados Efectos adversos sistémicosEficaces en angor pectoris y posiblemente Contraindicados en procesos obstructivos

en ICC de vías aéreas y en vasculopatíasProfilaxis secundaria tras un IAM periféricasÚtiles en arritmias supraventriculares Pueden empeorar la ICC

y ventriculares Aumentan los niveles de triglicéridos Regresión de la HVI y LDL; disminuyen los valores de HDL

Hipotensión ortostáticaCalcioantagonistas Bien tolerados Edemas periféricos

Eficaces en angor pectoris EstreñimientoRegulan el ritmo ventricular en la

fibrilación auricularAlfabloqueantes Efecto hipolipemiante Hipotensión ortostática

Útiles en la hipertrofia prostáticaIECA Regresión de la HVI Control necesario de la función renal

Eficaces en la ICC durante el ajuste de dosisReducen la proteinuria en la diabetes Tos

mellitusARA II Bien tolerados Relativamente caros

Eficaces en la ICCReducen la microalbuminuria y la

proteinuria en la diabetes mellitus

ICC: insuficiencia cardíaca congestiva; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina; ARA II: antagonistas de los receptores dela angiotensina II; IAM: infarto agudo de miocardio; HVI: hipertrofia del ventrículo izquierdo.

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Son fármacos que aumentan el flujo sanguíneorenal, mejorando la filtración glomerular, por loque son especialmente útiles en caso de insufi-ciencia renal, aunque deben evitarse en situacio-nes de bajo gasto o estenosis de la arteria renal.

Antagonistas de los receptores de angiotensina II

La investigación ha demostrado que el sistema re-nina-angiotensina es bastante más complejo delo que se creía. Además de la ECA, en la circula-ción tiene lugar una importante transformaciónde angiotensina I en angiotensina II no depen-diente de ECA. En este sentido los antagonistasde los receptores de angiotensina II (ARA II) síproducen un bloqueo completo de la acción dela angiotensina II y del sistema renina-angioten-sina, porque inhiben el receptor de tipo 1 de laangiotensina II que es el que media la mayoríade los efectos de esta hormona.Estos fármacos tienen un perfil de seguridadmuy bueno y no presentan interacciones confármacos de uso frecuente en ancianos. Se hanmostrado especialmente útiles en los pacienteshipertensos con diabetes mellitus tipo 2 y conafección renal, así como en hipertensos con in-suficiencia cardíaca21.

Puntos en discusión

¿Hasta dónde reducir la presión en el paciente anciano hipertenso?

Uno de los temas más debatidos es hasta dóndereducir las cifras de PA en la población ancianahipertensa. Las Directrices de la OrganizaciónMundial de la Salud/Sociedad Internacional deHipertensión de 199922, posteriormente refren-dadas por las Directrices Europeas de la Socie-dad Europea de Hipertensión del 200323, ya re-comendaban descender la PA por debajo de140/90 mmHg. Estas Directrices se basaron enlos resultados de los últimos ensayos de inter-vención, fundamentalmente en el estudio HOT(Hypertension Optimal Treatment)24. Este estu-dio, en el que se incluyeron 18.790 pacientes de50-80 años de edad, fue diseñado para valorarcuál era el nivel óptimo de PA que debía alcan-zarse al tratar al paciente hipertenso, y la con-clusión fue que la reducción del riesgo de com-plicaciones cardiovasculares era más importantecuanto mayor era la reducción de PA alcanzada.No obstante, y a pesar de lo dicho anteriormen-te, se sabe que descensos excesivos de la PA enel caso del paciente mayor, aun cuando limitenel riesgo cardiovascular, pueden plantear proble-mas de perfusión a determinados órganos, comoel riñón o el cerebro, ya de por sí habitualmentetocados en este tipo de pacientes.

¿Existe un límite de edad para el tratamiento antihipertensivo?

Otra de las cuestiones es saber si debe existir al-gún límite de edad para la indicación terapéuti-ca. Actualmente cada vez existe un mayor nú-mero de individuos que mantienen un buenestado general y han superado los 80-90 años.La mayoría de los estudios de que disponemosapenas han incluido pacientes de estas edades.Recientemente se han publicado los resultadosde un estudio transversal realizado en NuevaZelanda en el que se analizaron los datos de3.068 individuos mayores de 80 años (edad me-dia: 85 años; 64 % mujeres) procedentes de lasconsultas de 67 médicos de Atención Prima-ria25. Se observó que el 56 % de los pacienteseran hipertensos y que, de ellos, el 94% estabanrecibiendo tratamiento antihipertensivo (el 58%con PA < 150/90 mmHg). La comorbilidad erafrecuente entre los pacientes hipertensos y seobservó que antecedentes de ictus, enfermedadcardíaca e hipercolesterolemia eran factores in-dependientes para un buen control de la PA.En 1999, Gueyffier et al26 publicaron un análisisque incluía a todos los participantes con edadsuperior a los 80 años que habían sido incluidosen estudios aleatorizados y controlados sobre el tratamiento antihipertensivo y reducción demorbimortalidad cardiovascular. En total sóloeran 1.670 individuos. Los resultados mostraronque el tratamiento antihipertensivo previene un34% (IC 95%: 8-52) la aparición de un ictus yno se observó beneficio del tratamiento paramuerte cardiovascular o muerte por cualquiercausa.En los próximos años finalizarán varios estudiosque podrán responder a estas cuestiones. Entreellos, probablemente el más importante será elestudio HYVET (Hypertension in the Very ElderlyTrial), cuyos resultados finales se esperan para elaño 2006-07. El estudio piloto del HYVET se pu-blicó en el año 200327. Los resultados mostraronque el tratamiento antihipertensivo no reduce lamortalidad total, ni mortalidad cardiovascular,pero sí el número de ictus. Por tanto, parece ló-gico pensar que la mortalidad a esas edades nola vamos a poder «influenciar», pero sí vamos apoder reducir la morbilidad. Recientemente seha publicado un estudio observacional de co-hortes en el que se siguieron 571 individuos de85 años durante una media de 4,2 años28. En es-te estudio se ha podido observar que aquellospacientes con una PA inicial <140/70 mmHgpresentaron un incremento de la mortalidad,particularmente evidente en los individuos conhistoria de HTA. Esta asociación disminuía, aun-que no se perdía, cuando se corregía por mar-cadores de fragilidad, como la función cogniti-va o las actividades básicas de la vida diaria.



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Cabe la posibilidad de la existencia de algúnfactor de confusión no detectado, como unacardiopatía isquémica «silente». En individuosmuy ancianos la aterosclerosis probablementeesté presente de un modo generalizado e im-portante en todo el árbol arterial y alcanzar unflujo coronario y cerebral suficiente quizá no seaposible con niveles de PA<de 140/70 mmHg.Por tanto, aunque el objetivo debiera ser siemprereducir la PA por debajo de 140/90 mmHg, en elpaciente anciano, y particularmente en el deedad superior a 80 años y en el paciente con an-tecedentes de enfermedad cardiovascular previa(fundamentalmente patología cerebrovascular),es preciso individualizar el tratamiento.

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la hipertensión arterial en la población anciana

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