" La Formulación Magistral en Alergología y Dermatología: necesidades y retos desde el Dermatología: necesidades y retos desde el

punto de vista del Médico prescriptor".

Dr. Luis J. Arenas VillarroelF.E.A. ALERGOLOGÍA

Especialidad Farmacéutica siglos XX-XXIp g

DISPENSACIÓN

Ó

DISPENSACIÓN

Ó SEGUIMIENTO FARMACOLÓGICO

BÚSQUEDA DE PROBLEMAS RELACIONADOS

SEGUIMIENTO FARMACOLÓGICO (NT)

BÚSQUEDA Y CO RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS BÚSQUEDA DE PROBLEMAS RELACIONADOS CON LOS MEDICAMENTOS

BÚSQUEDA Y CO-RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS RELACIONADOS CON LOS MEDICAMENTOS

La Formulación Magistral ha quedado relegadaLa Formulación Magistral ha quedado ¿relegada ?

Enrique Granda. Formulación Magistral. El estado del arte. Farmacia profesional, 2004; Vol 18,N 10: 8-10

Especialidad de Alergologíap g gNuestras necesidades

TRATAMIENTO: 1. INMUNOTERAPIA CON ALÉRGENOS2. Especialidades “abandonadas” o “semi-abandonadas”3. TTOS. ESPECIALES (Desensibilizaciones,…)

DIAGNÓSTICO: 1. REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS (RAM)2. PREPARACIÓN de Extractos para P. EPICUTÁNEAS

E t t N E t d i dcon Extractos No Estandarizados (Casas comerciales: Martí Tor, Bial, Chemotechnique, Trolab,…)

DERMATITIS AGUDADERMATITIS AGUDAPOR HIP. RETARDADA A EXCIPIENTES:

PROPILENGLICOL Y ALCOHOL BENCÍLICO, CON TOLERANCIA ORAL.CON TOLERANCIA ORAL.

Resumen del caso clínico ♀ 63 años Presuntas RAM

1.1. A los 40 a. dermatitis pruriginosa con el uso de1.1. A los 40 a. dermatitis pruriginosa con el uso de Circovenil Tópico® (Bufenina, Escina, Poligalaturonato Sulfonato Na).)

1.2. A los 54 a. con Airtal inyectable (ACECLOFENACO) (1 amp-/día), tras la 3ª dosis r. exantemática vesiculosa (calificado como h. zoster por su MF),15-20d.

No otras RAMMedicamentos tolerados: PARACETAMOL, Voltaren

(DICLOFENACO), Tantum pomada (BENCIDAMINA), Couldina (AAS)Couldina (AAS)

Caída pelo. Con tintes, lacas y varios ttos. dermatológicos presentó varias reacciones compatibles con DAC No datosvarias reacciones compatibles con DAC . No datos

OMS 1969

Problemas1. DAC presuntamente por Circovenil

Bufenina Escina Poligalaturonato Na ¿Excipientes?Bufenina, Escina, Poligalaturonato Na. ¿Excipientes?

DA presuntamente por AirtalDA presuntamente por AirtalAceclofenaco y/o Propilenglicol (PG) y/o Alcohol. Bencílico (AB)

DAC presuntamente por tintes, lacas, ttos.varios

2. AIRTAL Aceclofenaco . . . . . . . . . 150 mg Propilenglicol . . . . . . . . . . 160 mgAlcohol Bencílico . . . . . . . 800 mg

OMS 1969

Estudio-1 1. PC (bat. estandar aeroal., látex, alim. estandar)

Histamina 7x7 mm; resto (-)

2. P. Epicutáneas: Est., Veh. Emul. Dermof. y CosméticosSustancia 48h 96h 7dAlcoh. Bencílico ++ ++ ++Propilenglicol --- ++ ++Alcoh. Cetílico ++ ++Alcoh. Estearílico - - -Alcoh. Cetilestearílico ++ ++Balsamo Perú +++ ++B d idBudesonida ++ ++Mezcla Perfumes1 +++ +++Airtal “as is” ++ ++Airtal as is ++ ++1 Geraniol, Isoeugenol y Eugenol ++ ++

OMS 1969

Estudio-2 3. P. Epicutáneas: Batería Corticoides

SustanciaBetametasona Diprop; Betametasona Valer.Cl b t Difl t l Hid ti bClobetasona, Diflucortolona, Hidrocortisona baseHidrocortisona Acetato, Metilprednisolona, Halcinonide, Flucinolona acetónido PrednisonaFlucinolona acetónido, PrednisonaResultado: Negativo

Grupo 2 de la BUDESONIDA: Amcinonida; Budesonida, Desonida, Fluocinolona acetónido, Flunisolida, Flucinonida, Parametasona acetónido, Halcinonide,Triamconolona acetónido, etc

OMS 1969

Hallazgos-1gEspecialidades con Alcohol Bencílico : 215 *

Adventan EtopósidoBatmen Febrectal infantilB t Mi t H l id l llBetaMicoterm Haloperidol ampollasBioselenium Heparina LeoCalmatel aerosol Heparina NaCalmatel aerosol Heparina NaCromatonbic B12 ValiumDalacin vaginal TrangorexDalacin vaginal TrangorexDalgen spray Clamoxyl 1gDolotren ClindamicinaDolotren ClindamicinaFeldene ampollas Clin WasFulgium Clotrimazol crema, etcg ,

* Un porcentaje amplísimo sin indicación de cantidad. OMS 1969

Hallazgos-2gEspecialidades con Propilenglicol: 730*

Aciclovir crema Celesemine jarabeAeroRed CitalopramAldomet ClaritromicinaAmbroxol ClaborilA t Di dAnagastra DiprodermAtenolol DiclofenacoAlerlisin Digo ina KernAlerlisin Digoxina KernBario ElicaDalBlastoestimulina FenitoínaDalBlastoestimulina FenitoínaCeclor GelocatilCefuroxima Losartan etc etcCefuroxima Losartan, etc. etc* Un porcentaje amplísimo sin indicación de cantidad.

OMS 1969

Hallazgos-3gRango de dosis/ día de Propilenglicol:

Medicam. orales: 50 mg . . . . . 1000 / 3810 mgMedicam. tópicos: . . . . . . . . 120 mg/gp g gMedicam. parenter. 57 mg . . . . . 800 mg

Rango de dosis/ día de Alcohol bencílico:

Medicam. orales: 15mg . . . . . xxxx mgMedicam. tópicos: . . . . . . . . . pMedicam. parenter. 18,9 mg . . . 160mg

OMS 1969

Estudio-3 3. P. Epicutáneas Especiales. Medicamentos “as is”

Medicamento 48h 96h 7dAero-Red gotas + ++ +Bi l tit + ++ +Bisolvon antitus. + ++ +Ceneo Crema + - -Clin Was Tópico + ++ +Clin Was Tópico + ++ +Adventan ± ++ ++Rizan ++ +++ ++Rizan ++ +++ ++Mezcla Perfumes1 +++ +++Airtal “as is” ++ ++Airtal as isClamoxyl 1 g -- -- --

Ceneo (hidrocort. butirato); Adventan (metilprednisolona acetato)OMS 1969

Estudio-4 3. Tolerancia de DICLOFENACO y resto AINES

P.E.C. ACECLOFENACO 100 mg (no AIRTAL)*Excipientes: Celulosa microcristalina, croscarmelosa de sodio, palmitoestearato de glicerol y povidona. Componentes del recubrimiento (sepifilm): hipromelosa, celulosa microcristalina,

1er día 12.5 mg (1/8)

p p ( p ) ppolioxilo 40 estearato y dióxido de titanio (E-171).

g ( )2º día 12,5 mg (1/8) 25 mg (1/4)3er día 50 mg (1/2) 50 mg (1/2)

4º, 5º y 6º d 100 mg /domicilio

Resultado: Negativa

* Laboratorios AlmirallOMS 1969

Estudio-5 4. P.E.C. ORAL PROPILENGLICOL

(Servicio Farmacia: 20, 80, 200, 400 y 800 mg)(Servicio Farmacia: 20, 80, 200, 400 y 800 mg)

Semana Lunes Miércoles1 20 202 80 803 200 2004 400 4005 800* 8006 800 800

Resultado: Negativa

* Dosis aislada presuntamente causante de la reacciónOMS 1969

Estudio-6 5. P.E.C. ORAL ALCOHOL BENCÍLICO

(Servicio Farmacia: 10, 20, 40, 80 y 160mg)(Servicio Farmacia: 10, 20, 40, 80 y 160mg)

Semana Lunes Miércoles1 10 102 20 203 40 404 80 805 160* 1606 160 160

Resultado: Negativa

* Dosis aislada presuntamente causante de la reacciónOMS 1969

Estudio-7 5. P.E.C. PARENTERAL PROPILENGLICOL

(Servicio Farmacia: 100, 200, 400, 800 mg*)(Servicio Farmacia: 100, 200, 400, 800 mg )Cada dosis en 1cc de agua destiladaDosis única a días alternos (lunes, miércoles, lunes, miércoles)

Semana1 Lunes 100 mg

Miércoles 200 mg

2 Lunes 400 mg POSITIVA

* Dosis aislada presuntamente causante de la reacciónOMS 1969

Estudio-8 5. P.E.C. PARENTERAL (I.M.) ALCOHOL BENCÍLICO

(Servicio Farmacia: 30, 60, 90, 150 mg*)(Servicio Farmacia: 30, 60, 90, 150 mg )35 mg en 1 cc agua destilada70 mg en 2 cc agua destilada

105 3 d til d105 mg en 3 cc agua destilada150 mg en 4 cc agua destilada

Semana1 Lunes 30 mg nalga D

Miércoles 60 mg nalga I2 Viernes 90 mg nalga D

Resultado: Positiva

* Dosis aislada presuntamente causante de la reacción 160 mgOMS 1969

Nuevos datos Tras el estudio y diag. inicial y a pesar de las recomendaciones dadas en cuanto a la evitación de todo tipo de preparados tópicos, en la realización de una ecografía endovaginal presentó vaginitis de contactocontacto.

Gel Transonic (TELIC, SA) Sin datos en el envaseGel Transonic (TELIC, SA) Sin datos en el envaseExcp: Proylene Glycol, Carbomer, Diazolidinylurea, Metilparaben, Propylparaben, Disodium EDTAp , py p ,

ROAT-TEST (3 aplic x 5 días): NegativoPruebas Epicutáneas de 72h: POSITIVA

OMS 1969

Referencias:. Escaso número de Pruebas de Exposición Controlada con:

A) Fármacos que habían causado DC: Alpronolol, Thiomersal, ClonidinaClonidina

B) Excipientes: Propilenglicol (10 pacientes)

Menné T Veien NK Systemic contact dermatitis en Texbook of Contact Dermatitis 3er ed Berlin:Menné T, Veien NK. Systemic contact dermatitis en Texbook of Contact Dermatitis. 3 ed. Berlin: Springler-Verlag; 2001: 356-66

. No hay constancia de trabajos donde se haya comprobadola Tolerancia Oral en casos de Provocación Parenteral Positivala Tolerancia Oral en casos de Provocación Parenteral Positiva.

OTROS EJEMPLOS:1. ANAFILAXIA GRAVE niño de 13 años dx tumor germinal de la

glándula pineal, tras la 1ª dosis e.v. de ETOPOSIDO enEposin®: ETOPOSIDO EXCP Al h l b íli A Cít i hid P li b tEposin®: ETOPOSIDO, EXCP: Alcohol benzílico, Ac. Cítrico anhidro, Polisorbato80, Etanol, Macrogol 300 (ester de Polioxietileno)

2 ANAFILAXIA GRAVE con pérdida de conciencia varón 30 años2. ANAFILAXIA GRAVE con pérdida de conciencia varón 30 años, diagnosticado de Esclerosis Múltiple (EM) a tratamiento con Tysabri ®:NATALIZUMAB, EXCP: Fosfato Monobásico Sódico monohidrato Fosfato Dibásico Sódico heptahidrato Polisorbato 80 ClNaFosfato Dibásico Sódico heptahidrato, Polisorbato 80, ClNa.

3. DERMATITIS ERITEMATOSA SEVERA, mujer 47 años operada demeningioema meningoteliometoso del surco olfatoriomeningioema meningoteliometoso del surco olfatorio.Sinergina®:FENITOÍNA, EXCP: celulosa-microcristalina, estearato-Mg,polivinilpirrolidona),Termalgin Codeína®: PARACETAMOL CODEÍNA EXCP: celulosa-Termalgin Codeína®: PARACETAMOL , CODEÍNA, EXCP: celulosa-microcristalina, ac.silícico-coloidal, talco, gelatina, dióxido-titanio, ac. carmínico-cochinilla,óxido de Fe negro y laca).

4 Metacolina (Provocholine ®) para diagnóstico del Asma4. Metacolina (Provocholine ®) para diagnóstico del Asma

NECESIDADES QUE SON PROBLEMAS :. Acceso a disponer de información completa de los excipientes (más allá de la obligatoriedad legal)

. Disponer de Principios Activos sin excipientes.Disponer de Excipientes. Disponer de Excipientes.

. Preparar Principios Activos y Excipientes para:

-Pruebas Epicutáneas.

-Pruebas de Exposición Controlada (P E C )- Pruebas Provocación-Pruebas de Exposición Controlada (P.E.C.)- Pruebas Provocación.Administración Oral Administración Parenteral

P bl d l i Problemas que no somos capaces de resolver sin la ayuda de la

FORMULACIÓN MAGISTRAL y… VOSOTROS