la fisioterapia nella lombalgia comune ruolo delle clinical prediction rules
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La fisioterapia nella lombalgia comune Ruolo delle clinical prediction rules. Carla Vanti Silvano Ferrari Master in Terapia Manuale e Riabilitazione Muscoloscheletrica Università degli Studi di Padova S.I.R.I. (Scuola Italiana di Riabilitazione Integrata) . - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
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La fisioterapia nella lombalgia comune
Ruolo delle clinical prediction rules
Carla VantiSilvano Ferrari
Master in Terapia Manuale e Riabilitazione Muscoloscheletrica Università degli Studi di Padova
S.I.R.I. (Scuola Italiana di Riabilitazione Integrata)
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Quante proposte per il trattamento
Fisioterapico del Low Back Pain!
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GINNASTICHEDOLCI
McKENZIEESERCIZI DI RINFORZO
R.P.G.I
Quale è il trattamento migliore?
MANIPOLAZIONI
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Più di 1000 RCT non sono stati in grado di
fornirci chiare evidenze sull’efficacia dei vari
trattamenti rieducativi nel LBP
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• Una possibile spiegazione è che gli studi clinici abbiano utilizzato criteri di inclusione scarsamente selettivi soggetti troppo eterogenei.
• Diversi autori hanno proposto di individuare sottogruppi specifici, per capire quali interventi possano fornire i migliori benefici nelle singole condizioni cliniche (Borkan & Cherkin,1996; Borkan et al, 1998; Bouter et al, 1998; Koes et al, 2006).
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Delitto et al. (Phys Ther,1995)Classificazione dei pazienti con LBP acuto in base ai segni e ai sintomi
Miglior risultato per i trattamenti basati su questa classificazione, piuttosto che su altre procedure di decisione clinica (Fritz et al, Spine 2003; Brennan et al. Spine, 2006)
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Come assistere i clinici
- nella formulazione della diagnosi
- nella definizione della prognosi
- nell’impostazione del miglior trattamento?
Clinical Prediction Rules(CPR)
Clinical Decision Rules (CDR)
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Clinical Prediction Rules(CPR)
La CPR è uno strumento designato per assistere il processo di classificazione e migliorare la decisione clinica, utilizzando l’evidenza per determinare quali pazienti trarranno beneficio più facilmente da una specifica strategia di trattamento.
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Clinical Prediction Rules• Individuazione di sottogruppi di pazienti
con cluster di segni e sintomi comuni.
• Individuazione delle strategie di intervento più efficaci per lo specifico sottogruppo.
• Le CPR (regole di predizione clinica) sono tanto più valide, tanti più sintomi e segni tipici di uno specifico sottogruppo sono presenti nel singolo paziente.
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Clinical Prediction Rules3 Fasi:
1. Derivazione delle CPR
2. Validazione delle CPR
3. Valutazione dell’impatto della CPR sul comportamento clinico
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Clinical Prediction Rules1. Derivation studies : studi in cui si
individuano le CPR in un campione sufficientemente vasto di soggetti.
2.Validation studies : studi indipendenti su nuovi soggetti, che coinvolgono svariati clinici e pazienti.
3. Impact analysis : studi in cui si valuta il cambiamento del comportamento clinico conseguente alla disseminazione delle CPR.
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Derivation studies LBP• Stabilization exercise for low back
pain (Hicks et al. Arch Phys Med Rehab, 2005)
• Inability of people with LBP to show improvement with spinal manipulation (Fritz et al. Phys Ther, 2004)
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Validation studies LBP• A clinical prediction rule for classifying
patients with low back pain who demonstrate short-term improvement with spinal manipulation (Flynn et al. Spine, 2002)
• A clinical prediction rule to identify patients with low back pain most likely to benefit from spinal manipulation: a validation study (Childs et al. Ann Intern Med, 2004)
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Impact analysis LBP• Impact back study protocol.
Implementation of subgrouping for targeted treatment systems for low back pain patients in primary care: a prospective population-based sequential comparison.(Foster et al, BMC 2010)
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PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO
DISFUNZIONI ORGANICHE FATTORI PSICO-SOCIALI
Lombalgia dovutaa lesioni neurologiche o patologia specifica
Lombalgia dovuta a cause anatomiche/ funzionali/strutturali
Approccio cognitivo-comportamentale
Trattamento
Consulenza specialistica
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CPR Low Back Pain1) GRUPPO MANIPOLAZIONE
2) GRUPPO STABILIZZAZIONE
3) GRUPPO ESERCIZI SPECIFICI
4) GRUPPO TRAZIONE
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CPR 1– Gruppo manipolazioneSegni e sintomi – esito positivo
1. Nessun sintomo sotto il ginocchio2. Comparsa dei sintomi recente (< 16 gg)3. Basso punteggio al FABQ-W (Fear-Avoidance
Beliefs Questionnaire-Work Subscale) (<19)4. Ipomobilità della colonna lombare valutata con
Spring test5. ROM di rotazione interna dell’anca maggiore di
35°, in almeno una coxofemorale
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CPR 1 – Gruppo manipolazione Validità
– Se sono presenti 4 dei 5 punti i pazienti facilmente avranno un miglioramento (+LR=24)
– Se sono presenti 2 o meno punti i pazienti facilmente non avranno un miglioramento (-LR=0.09)
Ipotizzando che circa il 50% dei pazienti con LBP beneficeranno dalle manipolazioni, la possibilità di miglioramento è del 97% se almeno 4 fattori sono presenti e scende al 9% se ne sono presenti 2 o meno. (Fritz et al Phys Ther 2007)
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CPR 2 – Gruppo stabilizzazione Segni e sintomi – esito positivo
1. Giovane età (<40 aa)2. Notevole flessibilità generale (SLR-
Lasègue > 91°)
3. “Instability catch” o movimenti anomali durante la flesso/estensione della colonna
4. Prone Instability Test positivo
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CPR 2 – Gruppo stabilizzazione Validità – esito positivo
Se sono presenti 3 dei 4 punti i pazienti facilmente avranno un miglioramento (+LR=4)
Ipotizzando che circa il 50% dei pazienti con LBP beneficeranno da un training di stabilizzazione, la possibilità di miglioramento è circa dell’80% se almeno 3 fattori sono presenti.(Fritz et al Phys Ther 2007)
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CPR 2 – Gruppo stabilizzazione Segni e sintomi - esito negativo
Esito negativo = miglioramento all’ODI minore o uguale a 5 punti
1. Prone Instability Test negativo 2. Assenza di “Instability catch” o
movimenti anomali durante la flesso/estensione della colonna
3. Assenza di ipermobilità lombare 4. Score inferiore a 9 nella sottoscala
attività fisica del FABQ
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CPR 2 – Gruppo stabilizzazione Validità - esito negativo
Se sono presenti 3 dei 4 punti i pazienti facilmente avranno un esito negativo (+LR=18.8)
Ipotizzando che circa il 25% dei pazienti con LBP non beneficeranno da un training di stabilizzazione, la possibilità di peggioramento è circa dell’86% se almeno 3 fattori sono presenti.(Fritz et al Phys Ther 2007)
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CPR 2 – Gruppo stabilizzazione Segni e sintomi – esito positivo
Per PPP pz post-partum: 1. Posterior pelvic pain provocation test
positivo2. Active SLR positivo3. Provocazione del dolore alla palpazione
del legamento sacroiliaco lungo dorsale4. Dolore alla palpazione della sinfisi
pubica 5. Trendelenburg test modificato positivo
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Provocazione del dolore alla palpazione del legamento sacroiliaco lungo dorsale
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CPR 3 – Gruppo esercizi specifici
– Gruppo Estensione
– Gruppo Flessione
– Gruppo Shift Laterale
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CPR 3 – Gruppo esercizi specificiSegni e sintomi – esito positivo
– Gruppo Estensione
1. Sintomi più distali del gluteo2. Sintomi che centralizzano all’estensione
lombare3. Sintomi che periferalizzano alla flessione
lombare4. Preferenza direzionale all’estensione
© Paula van Wijmen 2004
Centralizzazione / periferalizzazione
Donelson R ed altri 1997
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CPR 3 – Gruppo esercizi specificiSegni e sintomi – esito positivo
– Gruppo Flessione
1. Età non più giovane (>50 aa)2. Preferenza direzionale alla flessione3. Positività all’imaging per una stenosi
lombare
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CPR 3 – Gruppo esercizi specificiSegni e sintomi – esito positivo
– Gruppo Shift laterale
1. Visibile deviazione delle spalle rispetto alla pelvi sul piano frontale
2. Preferenza direzionale per i movimenti traslatori della pelvi sul piano frontale
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CPR 4 – Gruppo trazione Segni e sintomi – esito positivo
1. Segni e sintomi di compressione alla radice nervosa
2. Nessun movimento che centralizza i sintomi
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Procedure Terapeutiche Le procedure terapeutiche, in base
alla EBP, per ognuno di questi sottogruppi sono:
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Gruppo manipolazione
– Manipolazioni della regione lombopelvica
– Esercizi attivi a fine ROM
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Gruppo stabilizzazione
• Evitare posizioni a fine ROM, utilizzare il corsetto per le condizioni più severe.
• Effettuare un programma di stabilizzazione attiva muscolare
• I pazienti che rispondono meglio al trattamento non sono necessariamente quelli con particolari segni all’imaging.
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Gruppo esercizi specifici
Esercizi di estensione:
- Combinazione di mobilizzazioni ed esercizi per promuovere l’end range in estensione
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Gruppo esercizi specifici
Esercizi di flessione:
• Pochi studi sperimentali a disposizione. • Gli studi clinici hanno indagato soprattutto il
trattamento della stenosi lombare, non la lombalgia aspecifica.
• Nella stenosi si suggerisce di abbinare agli esercizi di flessione procedure rivolte alla flessibilità, alla forza muscolare e alla neurodinamica.
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Gruppo esercizi specifici
Shift laterale• Sembra che solo il 7% dei pazienti
abbia bisogno di procedure laterali (Long et al, 2004)
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Gruppo trazione• Ancora molti dubbi su quali
parametri osservare:– Entità o peso utilizzato per la trazione– Posizione– Tempo– Ecc.
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PROPOSTA DI ALGORITMO
Pz centralizza?NO SI
SIEserciziospecifico
Manipolazioneha almeno tre dei seguenti s/s ?1. -SLR-Lasègue >91°2. -Prone Instability Test positivo3. -Movimenti anomali nella flex/est4. -Età <40aa
SITraining stabilizzazioneNO
NO
ha una insorgenza recente dei sintomi (< 16 gg) e nessun sintomo sotto il ginocchio?
ha dolore radicolare e nessun movimento ha centralizzato? Trazione
SI
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May S, Rosedale R.
A case of a potential manipulation responder whose back pain resolved with flexion exercises.
J Manipulative Physiol Ther. 2007 Sep;30(7):539-42.
“We have presented a case study that was positive for 4 of 5 items of the clinical prediction rule for manipulation responders, but this patient was successfully treated with flexion exercises. The clinical prediction rule may not represent a discrete subgroup but may include patients who can be effectively managed in other ways.”
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GRAZIE PER L’ATTENZIONE