La epidemia de VIH/SIDA en México: aspectos sociales.

Dr. Juan José Calva MInstituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición

“Salvador Zubirán”

18 de abril del 2009

Epidemiología del VIH/SIDA a nivel Mundial

Europa Central y del Oeste760 000760 000

[600 000 [600 000 –– 1.1 1.1 millonesmillones]]

Medio Oriente y Africa del Norte

380 000380 000[270 000 [270 000 –– 500 000]500 000]Africa Subsaharina

22.5 22.5 millonesmillones[20.9 [20.9 –– 24.3 24.3 millonesmillones]]

Europa del Este y Asia Central1.6 1.6 millonesmillones[1.2 [1.2 –– 2.1 2.1 millonesmillones]]

Sur de Asia4.0 4.0 millonesmillones[3.3 [3.3 –– 5.1 5.1 millonesmillones]]

Oceanía75 00075 000

[53 000 [53 000 –– 120 000]120 000]

América del Norte1.3 millones

[480 000 – 1.9 millones]

América Latina1.6 million1.6 million

[1.4 [1.4 –– 1.9 1.9 millonesmillones]]

Asia del Este800 000800 000

[620 000 [620 000 –– 960 000]960 000]El Caribe230 000

[210 000 – 270 000]

Total (Dic 2007): 33.2 (30.6 – 36.1) millones

Pregunta # 1

¿Cual es la magnitud de la epidemia por la infección por el VIH, y del SIDA, en México?

Casos acumulados de VIH/SIDA en México: 1983-2006

0

20,000

40,000

60,000

80,000

100,000

120,000

83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 2000 1 2 3 4 5 6

124,505 casos en 2008

20.3%

13.5%

6.0%3.7%

1.3% 1.5% 0.1%0.0%

5.0%

10.0%

15.0%

20.0%

25.0%

TSMasculinos

HSH UDI Prisioneros TSFemeninas

TB Hetero Pob.Gral.

Prevalencia de VIH en grupos selectos

Fuente: Encuestas Centinela. Data as of 1991-1997. Estudio de seroprevalencia CENSIDA 2003Mujeres embarazadas: Diferentes encuestas en diversas partes del país

Pregunta # 2

¿Cómo detectar oportunamente a las personas infectadas con el

VIH?

Serología por ELISA

• Sensibilidad y especificidad del 99.9 %

• Prevalencia de 3 infectados en 1,000

• 1 de cada 4 con serología + será un resultadofalso

• Si se prueban 50 millones de personas, 50,000 tendrán serología + pero SIN la infección !

Necesidad de CONSEJERÍA

�CONFIDENCIALIDAD� Interpretación de la serología�Necesidad de confirmación� Pronóstico�Conveniencia y orientación de atención médica competente

�Beneficios de la ciencia médica�Derecho a un trato digno y respetuoso�Necesidad de evitar conductas de riesgo a símismo y a los demás

diagnóstico de la infección por VIH insuficiente y tardío

• En E.U.A.:�El número estimado de nuevos casos es constante (40,000 / año) de ’99 a ’06

�25% de los 1 millón de infectados lo desconocen�Si lo supieran el número de nuevas infecciones se podría reducir en 54%

�En 40% de los VIH + el dx se hace en fasestardías

� en casos de recién dx, 72% habían acudido a un centro de atención médica (sin serología) durante los 3 años previos (“oportunidadesperdidas”)

Escrutinio de la infección por VIH

• ¿Ofrecer realizarla vs ofrecer negarse?

Escrutinio de la infección por VIH

• ¿Ofrecer realizarla vs ofrecer negarse?

• Eliminar la prueba dirigida a grupos de ”alto riesgo” (estigmatizante)

• Escrutinio UNIVERSAL, RUTINARIO, en todos los servicios médicos

Aspectos éticos

• Consentimiento informado por escrito

• Mujeres gestantes que rehúsan el escrutinio

• Escrutinio masivo, pero falta de consejería

• Estigma de seropositivos

Pregunta # 3

¿ Cómo evitar la diseminación del VIH ?

Vías de transmisión del VIH

• Sexual

• Sanguínea� transfusión� uso de drogas inyectables

� exposición ocupacional

• Perinatal

Respuesta a la Respuesta a la transmisitransmisióón sangun sanguííneanea

1987 - 1993: Centros Estatales de Prevención

Sanguínea

10 9

86

215

350

313

236253

280

207

172

125

98

70

35

0 0 0 00

50

100

150

200

250

300

350

400

1984

1985

1986

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

1986: Obligatoriedad de pruebas de detección

1987: Prohibición donadores remunerados

CEDA

1993: Norma Oficial Mexicana de Sangre NOM-003-SSA2-1193

1998: Investigación especial 121 casos DGE

Comité de seguimiento nacionales y estatales para control de sangre

2000:Fortalecimiento Norma de VIH/SIDA

Fuente: Registro Nacional de Casos de SIDA..

Relación varón/mujer en casos de SIDA, según año de diagnóstico

Antes del 2001 6.0 : 12001 5.5 : 12002 5.0 : 12003 4.6 : 12004 3.9 : 12005 3.8 : 12006 3.7 : 1

Casos de SIDA en México, por categoría de transmisión VARONES ADULTOS

transfusión 0%

UDI

otros

desconocidos,

HSH49%

4%

1%

0%

HETEROSEXUAL46%

Casos acumulados1983-2007(93,314)

Casos detectados en 2007(2,852)

Fuente: SS/dge: Registro Nacional de Casos de Sida . Datos al 15 de noviembre del 2007

Otros desconocidos

36%

Heterosexual25%

transfusión 1.40%

UDI 0.60%

otro/desconocido36%

Heterosexual25%

HSH37%

Casos de SIDA en México, por categoría de transmisión MUJERES ADULTAS

Heterosexual60%

transfusión7%

Otros/desconocido32.5%

UDI0.50%

transfusión

0% UDI

1.5%

0.5%

Heterosexual98%

Casos acumulados1983-2007(18,527)

Casos detectados2007(754)

Fuente: SS/dge: Registro Nacional de Casos de Sida . Datos al 15 de noviembre del 2007

La terapia antirretroviral en la mujer gestante y en el neonato reducen el riesgo de la transmisión

vertical del VIH

natural, 38%

ARV y CV

<1,000 cop/ml,

1%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

natural ARV y CV

<1,000 cop/ml

r i e

s g

o

J. Infect Dis 2001; 183:539-45

circuncisión�3 ensayos clínicos aleatorizados(Sudáfrica, Kenya y Uganda); en 2: c.a. 6,000 participantes seguidos 2 años

�la circuncisión en adultos varones VIH (-) redujo su riesgo (de 51% al 60%) de adquirir el virus a través de relacionesheterosexuales.

Lancet 2007, 369: 643-56. Lancet 2007, 369: 657-66. PLosMed 2005, 2:e 298.

Aspectos éticos• Notificación oficial, anonimato, confidencialidad• Comunicación a la pareja (s), miedo al rechazo• Comunicación del médico a la pareja, sin consentimiento del paciente

• Comunicación a familiares, amistades (estigma y discriminación)

• Inconciencia de riesgo de adquirir el VIH • Conductas de alto riesgo ante la (falsa) percepción de estar protegido (ARV, circuncisión, “vacuna”)

• obstáculo de ciertas ideologías, religiones, a las medidas públicas de prevención

Pregunta # 4

¿ hay medicamentos que ofrezcan un beneficio tangible a las

personas infectadas con el VIH ?

Ciclo de replicación del VIH

Maduración2. fusion a la membrana y entrada

9. Salida

3. Transcripción

reversa

4. Captación

nuclear 5. Integración

6. Transcripcióny proceso del ARN

7. Salida del

núcleo 8. Traduccióny ensamble

1. Unión al receptor

Inhibición del VIH

inhibidores de la

transcriptasa reversa

inhibidores de

la proteasa

Maraviroc

Enfuvirtide

inhibidoresinhibidores dede

la la integrasaintegrasa

inhibidores

de la maduración

inhibidores de

la entrada

antirretrovirales

AZTAZT

EtravirineEtravirine

19871987 19911991 19921992 19941994 19951995 19961996 19971997 19981998 19991999 2000200019881988 19891989 19901990

RTIRTI

PIPI

ABCABC

CBVCBV

DDIDDI d4Td4T

DDCDDC 3TC3TC

TrizivirTrizivir

NVPNVP

DLVDLV

RTVRTV

SQV HGSQV HG

APVAPV

IDVIDV

KaletraKaletraNFVNFV

20012001

TFVTFV

20022002 20032003 20042004 20052005 20062006

TT--2020

ATVATV

FTCFTC

TruvadaTruvada

FIFI

AtriplaAtripla

20072007 20082008 20092009

RaltegravirRaltegravir

MaravirocMaraviroc

R5R5--InhInh

IntegrIntegr InhInh

TPVTPV

DRVDRV

RilpavirineRilpavirine

NNRTI FosFos --APVAPV

EFVEFV

Palella FJ. N Engl J Med 1998, 338:53-60

0

20

40

60

80

100

120

140

0-3 4-6 7-12 13-24 25-36

Tiempo de inicio de TARAA (meses)

Inci

denc

ia %

TOTAL VIRAL BACTERIANO HONGOS PROTOZOARIOS OTROS

ART-CC Arch Intern Med 2005; 165:416-23

Palella FJ. N Engl J Med 1998, 338:53-60

Palella FJ. J Acquir Immune Defic Syndr 2006; 43:27-34

Bhaskaran K, et al. CASCADE Collaboration. JAMA 2008; 300:51-9

La mortalidad en las personas infectadas por el VIH, en los países industrializados, se ha reducido a niveles cercanos a la de la población general, en la era de la terapia antirretroviral altamente activa.

Parejas Discordantes

T Quinn et al, NEJM, 342:921-929, 2000

Aspectos éticos

• Investigación clínica: riesgos de nuevas estrategias, suspensión de protocolos, controles con terapias subóptimas

• Aprobación de nuevos medicamentos y recomendaciones prematuras

Pregunta # 5

¿ Cómo extender el beneficio médico a TODAS las personas infectadas con el VIH ?

Número acumulativo de personas con acceso libre a antirretrovirales en México, según si se es o no derechohabiente a la seguridad social, por año.

En 2008:

77 Servicios de Atención Integral

46 CAPASITS

23,380

19,400

29,062

32,463

35,864

39,265

15,700

12,400

9,8858,304

6,502

3,4602,386

$0

$500

$1,000

$1,500

$2,000

$2,500

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 20120

5000

10000

15000

20000

25000

30000

35000

40000

Pacientes Gasto

Gasto en antirretrovirales y pacientes en tratamiento con recursos federales de la SSA, 2000-2012

Millones de pesos Pacientes

Aspectos éticos - 1

• Alto costo relativo de los ARV en México

• Énfasis y gastos exagerados en relación a otras prioridades

• Promoción de la industria farmacéutica e inducción de malas prácticas

• Asegurar el beneficio permanente de los antirretrovirales

Aspectos éticos - 2

• Acceso universal improvisado

• Atención médica deficiente y mala prescripción de ARV

• Mala adherencia y su efecto en costos monetarios y en la salud pública: la emergencia y diseminación de virus resistentes a los medicamentos

El alto gasto para el control de la epidemia: ¿es exagerado?

Pregunta # 6

SI• El VIH/SIDA recibe relativamente demasiado $$

• Gasto creciente pero ineficiente

• El VIH/SIDA es solo el 5% de los DALY’s

• Menor carga de enfermedad que las infecciones respiratorias, enf perinatales ó del corazón, muertes infantiles

• Hay mas muertes por diabetes que por VIH/SIDA

Las intervenciones para el VIH/SIDA NO son costo eficaces

� el costo por DALY evitado es menor con otras medidas como: vacunas, paludismo, accidentes de tráfico, enfermedades de la niñez, tuberculosis, planificación familiar ….

El VIH/SIDA:• ¿una enfermedad excepcional?

• ¿una moda?

• en países con alta prevalencia, afecta mas a las clases media y alta: ¿enfermedad clasista?

• a expensas de bajo financiamiento e infraestructura de otros programas

• intervenciones desarticuladas del sistema de atención en salud, global: sistemas de salud, no enfermedades.

• programas ineficientes: no cubre a todos, improvisación, inexperiencia

NO�De hecho, el gasto para VIH/SIDA es insuficiente

�Es una crisis de salud pública por sus potenciales efectos en el bienestar y supervivencia de la humanidad

�“la pandemia ha inflingido el mayor retroceso en el desarrollo de ciertas sociedades”

�en el 2007, 12 millones necesitaron ARV

�El VIH es un importante contribuyente de enfermedades transmisibles, materno-infantiles y nutricionales

�En 2030 será el 3er mayor determinante de DALYs, globalmente

�Demanda una respuesta multisectorial

�El costo de la inactividad en contra del VIH/SIDA será enorme

� Los altos costos actuales son consecuencia del la pobre inversión previa.

CAMBIOS

Toxicidad Simplificaciónfalla

esquema 1 esquema 2 esquema 3Dx

InicioARV

BAJA

AbandonoMigraciónMuerte

tiempo