La demenza nel morbo di Parkinson

Paolo Nichelli(Università di Modena e Reggio Emilia)

Ferrara 26 ottobre 2012

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La demenza nel Parkinson (PDD)

•Malattia di Parkinson

•Demenza

•La diagnosi di m. di Parkinson (PD) deve precedere di almeno un anno la diagnosi di demenza (PDD)

Criteri diagnostici della UK Parkinson’s Disease Society

Brain Bank1. diagnosi di sindrome parkinsoniana

•Acinesia/bradicinesia + almeno 1 fra:

•rigidità (ipertono plastico)

•tremore a riposo

•instabilità posturale (non attribuibile ad altre disfunzioni)

(Hughes AJ, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1992;55:181-184)

Criteri diagnostici della UK Parkinson’s Disease Society

Brain Bank

(Hughes AJ, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1992;55:181-184)

Criteri diagnostici della UK Parkinson’s Disease Society

Brain Bank 2. Criteri di supporto (almeno 3)•Inizio unilaterale

•presenza di tremore a riposo

•Disturbo progressivo

•Asimmetria clinica persistente (il lato affetto all’esordio peggiore)

•risposta eccellente alla levodopa (70-100%)

•discinesie coreiche indotte dalla levodopa

•risposta alla levodopa per ≥ 5 anni

•decorso clinico di ≥ 10 anni

(Hughes AJ, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1992;55:181-184)

La diagnosi di demenza

Sintomi cognitivi e/o comportamentali (neuropsichiatrici) che:

• Interferiscono con le ADL

• Si accompagnano a un declino del livello di prestazioni e di funzionamento precedente

• Non possono essere spiegati da “delirium” o da disturbi psichiatrici

• Il deficit cognitivo è rilevato e diagnosticato con una combinazione di:

• Anamnesi (dal paziente e da un informatore al corrente della situazione)

• Valutazione cognitiva obiettiva (+/- val. neuropsicologica)

(McKhann GM et al, 2011)

Ambiti (domini)Almeno 2 dei seguenti domini comportamentali o cognitivi

• Deficit di apprendimento e di memoria di nuove informazioni

• Deficit di ragionamento, pianificazione, decisione

• Deficit visuospaziale o aprassici

• Deficit delle funzioni linguistiche

• Alterazioni della personalità e del comportamento, fra le quali

• insolite variazioni dell’umore, agitazione, deficit di motivazione, iniziativa, apatia, ritiro sociale, perdita di interesse per le attività svolte in precedenza, comportamenti ossessivi o compulsivi, comportamenti socialmente inaccettabili

La differenziazione demenza/MCI si basa sulla compromissione delle ADL

(McKhann GM et al, 2011)

•La diagnosi di m. di Parkinson (PD) deve precedere di almeno un anno la diagnosi di demenza (PDD)

•Se la diagnosi di demenza precede o concomita la diagnosi di PD bisogna considerare diagnosi alternative

La diagnosi differenziale

• Sindromi parkinsoniane associate a demenza, con aspetti neurologici caratteristici

• Paralisi sopranucleare progressiva

• Degenerazione corticobasale

• Demenza vascolare

• Idrocefalo normoteso

• Malattia di Alzheimer (il parkinsonismo si sviluppa nelle fasi avanzate di malattia)

• Demenza con corpi di Lewy (la demenza precede, concomita o si presenta entro un anno dai disturbi motori)

Paralisi sopranucleare progressiva

I movimenti saccadici nel PD

degenerazione corticobasale

“chiuda gli occhi”“apra gli occhi”

degenerazione corticobasale

faccia il segno

Idrocefalo normoteso

Prevalenza del PDD• Circa 120.000 persone in Italia

sono affette da m. di Parkinson e ogni anno vengono diagnosticati circa 6.000 nuovi casi di PD1

• La prevalenza di demenza fra i PD varia dal 24% al 40%2

• Il rischio di sviluppare demenza è 4-6 volte maggiore nei PD rispetto ai controlli3,4

• Dopo 20 anni di PD la PDD è pressoché inevitabile5

1.von Campenhausen S, et al Europ. Neuropsychopharmacol. 2005;15:273-4902. Aarsland D, et al. Mov Disord. 2005;20:1255-12633.Hughes TA, et al. Neurology. 2000;54:1596-16024. Aarsland D, et al. Neurology. 2001;56:730-796.5. Hely MA Mov Disord, 2008;23:837-844

Gli stadi Braak e Braak

Alcuni studi1 hanno dimostrato che la sinnucleina si può

trasferire per via sinaptica da cellula a cellula

1 Brundin P, et al. Nat Rev Neurosci. 2008;9:741–745.

La progressione del PD

La progressione varia in funzione delletà (nei pazienti con esordio fra i 50 e 70 a. e s. tremorigena, i corpi di Lewy raggiungono le regioni limbiche in circa 13 anni e ne impiegano altri 5 per raggiungere la corteccia)

Halliday et al; Mov Disord 2011, 26: 1015-1021

L’impatto della demenza nel PD

• la demenza è associata a disturbi comportamentali e allucinazioni e predice il collocamento in case di riposo

• I disturbi cognitivi e comportamentali sono la maggiore fonte di “stress del caregiver”

• La mortalità aumenta con la comparsa di demenza

Profilo cognitivo del PDD

•Deficit attentivo con fluttuazioni

•Bradifrenia

•Deficit delle funzioni esecutive

• ragionamento astratto

• elaborazione, mantenimento e modificazione di regole

• difficoltà nei comportamenti “internally cued”

• poco comuni gli errori di perseverazione (diff con PSP)

•Deficit di memoria

• deficit di rievocazione libera

• beneficio da suggerimenti esterni

• preservato il riconoscimento

•Deficit visuospaziali

•Linguaggio preservato (eccetto fluenza verbale)

•Prassia preservata

•Alterazioni comportamentali e di personalità (Emre M Lancet Neurol 2003, 2:229-237)

Profilo comportamentale nel PD e nel PDD

•Fequenti alterazioni della personalità

•Sintomatologia depressiva1

•Le allucinazioni visive sono più frequenti nel PDD2

• I disturbi comportamentali del sonno REM precedono il PD nel 65% dei casi3,4

1 Aarsland D, et al. Int J Geriatr Psychiatry. 2001;16:184-191.2 Fenelon G, et al. Hallucinations in PD Brain. 2000;123:733-734.3 Schenck C, et al. Sleep. 2003;26:A 316, 4| Boeve B, et al. Neurology. 61:40-45

I disturbi comportamentali sono una difficile sfida

terapeutica•La terapia dopaminergica

• esacerba i sintomi psicotici

•La terapia con neurolettici (atipici)

• ipersensibiltà ai neurolettici

• complicazione degli antipsicotici negli anziani (mortalità)

• peggioramento dei disturbi cognitivi

• peggioramento dei deficit motori

Correlati neuropatologici

Corpi di Lewy in un pz con PD che sviluppò successivamente PDD

Carico di Corpi di Lewy:A e B in pz con DLB PPD e PDC e D in pz con e senza allucinazioniE e F in pz con allucinazioni precoci, tardive o senza allucinazioni

(Emre M Lancet Neurol 2003, 2:229-237)

Il ruolo dell’amiloide

PET con PIB compound: casi rappresentativi

(Gomperts SN, et al. Neurology 2008;71;903-910)

I depositi di amiloide hanno un ruolo più importante nella DLB che nella PDD

distribuzione volumetrica di PIB compound

correlati neuroimaging

J. C. Klein, C. Eggers, E. Kalbe, et al. Neurology 2010;74;885

Aree con riduzione significativa di captazione di 18fuorodopa

TRASMISSIONE DOPAMINERGICA

Aree cerebrali con riduzione significativa di N-11C-methyl-4-piperidyl acetate (MP4A)

TRASMISSIONE COLINERGICA

18FGD PET

Terapia

The currently available evidence supports the use of cholinesterase inhibitors in patients with PDD, with a positive impact on global assessment, cognitive function, behavioural disturbance and activities of daily living rating scales. The effect in DLB remains unclear. There is no current disaggregated evidence to support their use in CIND-PD.

Rolinski M, et al.;Cochrane Database Syst Rev. 2012 Mar 14;3:CD006504

La storia della TacrinaWilcock GK, Scott MI. Tacrine for senile dementia of Alzheimer's or Lewy body type.Lancet. 1994 Aug 20;344(8921):544.

Terapia

(Emre M, et al Lancet Neurology 2010, 9:969-977)

L’effetto della mamantina sembra riguardare soprattutto i disturbi comportamentali e i pazienti con DLB

ConclusioniLa PDD è un’entità clinica caratterizzata da:

• progressione tipica (inizia con PD, i sintomi motori sono presenti per molti anni prima che compaia la demenza)

• deficit esecutivi, attentivi, mnestici e funzionali

• disturbi neuropsichiatrici di tipo psicotico

La PDD si associa ad un deficit di trasmissione colinergica

• Gli inibitori della colinesterasi sono i farmaci di prima scelta