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La coopération dans le domaine de la santé dans les PED

Dr Abdon GOUDJOMédecin de santé publique

Expert Technique International FCI/AFDAuprès du SEP-CNLS du Congo

1

Objectifs de la formation

• Au terme de la présentation, les participants devront être capables d’interroger leurs projets sur les points suivants :

Approche de santé publique, aspects socio-économiques, la question de la pérennité, renforcement des capacités, danger de la substitution.

2

3

Un petit point d’histoire

• Fin du 18ème siècle : Genèse des politiques de santé et de développement, par un changement de paradigme du droit politique.

• Emergence progressive d’un nouveau mode de pouvoir depuis la Révolution française :

• Fin du droit absolu : « faire mourir ou laisser vivre »

• Naissance du droit moderne, fondé sur un contrat social : « faire vivre ou laisser mourir »

• Michel Foucault, Il faut défendre la société. Cours au Collège de France (1976), Paris, Gallimard/Seuil, 1997

• Politique santé et développement ; Promotion Léopold Sédar Senghor; ENA, 20064

55

Approche de santé publique

Santé et développement : un système complexe

d’interactions

Sécurité/précarité : Quels enjeux ?

• Société de sécurité- stabilité

- sécurité

- besoins primaires satisfaits

- papiers en règles

- droits civils et sociaux acquis

- quête de l’excellence…

• Société de précarité- instabilité,

- insécurité,

- quête de besoins primaires

- quête de papiers…

- quête de droits civils et sociaux

- course vers les minimums …

6Et la santé dans tout cela?

• La santé = le premier souhait de la population mondiale (ONU, 2000).

• En société de précarité, la satisfaction des besoins primaires : nourriture, habitat, accès des enfants à l’école semblent plus prioritaires.

• La santé est cependant levier du développement humain et aussi résultante ou finalité de celui-ci .

• D’où des regards très ambivalents sur la santé.7

La Santé

Les problèmes de santé des PED

1. Il s’agit de maladies diverses : – Maladies infectieuses et parasitaires, dont TB/VIH-

Sida/Paludisme + maladies re-émergentes

– Maladies de carences : anémies, malnutrition...

– Groupes particulièrement vulnérables : mères-enfants...

2. Il s’agit de souffrances morbides ou mortelles ou de risque de souffrances…. Prégnance du milieu : accès à l’eau et maladies des

mains sales, pauvreté, exposition aux intempéries et aux insectes...

8

Quelques de pathologies en PED

3. De questions liées au genre :

4. Il s’agit de détérioration du contexte socio-

économique et impact sur le social :

pauvreté -éducation - emploi

4. Il s’agit de l’accès au soin et à des soins de qualité,

5. Il s’agit de droits : des droits universels…

9

Réflexions sur les politiques de santé dans les PED

• Toute politique de santé qui vise à mettre à la portée du maximum de personnes des soins de qualité, suppose des systèmes de gestion bien organisés.

• Elle ne peut se satisfaire de solutions simplistes.

• Alors, réfléchissons …

10

111111

Quelques points de références des droits à la

santé dans le monde

Déclaration Universelle des droits de l’Homme (10 décembre 1948, Paris)

Article 3 :

Tout individu a droit à la vie, à la liberté et à la sûreté de sa personne.

Article 25 :

1. Toute personne a droit à un niveau de vie suffisant pour assurer sa santé, son bien-être et ceux de sa famille…

2. La maternité et l'enfance ont droit à une aide et à une assistance spéciales.

12

Objectifs du Millénaire pour le développement (ONU : sept 2000 pour 2015)

1. Réduire l'extrême pauvreté et la faim.

2. Assurer l'éducation primaire pour tous.

3. Promouvoir l'égalité et l'autonomisation des femmes.

4. Réduire la mortalité infantile.

5. Améliorer la santé maternelle.

6. Combattre le VIH/SIDA, le paludisme et d'autres maladies.

7. Assurer un environnement humain durable.

8. Mettre en place un partenariat mondial pour le développement

13

Vers un accès universel à la prévention VIH, au Traitement, au Soin et au

Soutien des PVVIH en 2010 ?

14(Left to right) UK Minister of State for International Development Gareth Thomas, UNAIDS Executive Director Michel Sidibé, singer/songwriter and activist Annie Lennox, Global Fund Executive Director and IAS Governing Council Member Michel Kazatchkine and IAS President Julio Montaner (London, 9 March 2010)


Soutien des PVVIH ?

• Campagne IAS 2010 : Universal Access Now! • Rappel des engagements de 2005 par le G8 et le G20

(Sommet de Gleneagles)

• Rappel des engagements des Etats membres des UN (Sommet sur le Millénaire de 2005 et de la Déclaration de Politique de 2006 sur le VIH/Sida)

• Rappel des engagements des Etats africains ( Sommet d’Abuja 2001)

Il manquerait 20 milliards de dollars US

Sources : http://www.iasociety.org/universalaccessnow.aspx15

16


Soutien des PVVIH ?

Constats de l’OMS, UNICEF, ONUSIDA, 30 sept. 2009

• Pays à revenu faible ou intermédiaire : 42 % des 9,5 millions de personnes qui avaient besoin d’un traitement y avaient effectivement accès en 2008, contre 33 % en 2007. (36% d’augmentation en un an)

• Progrès les plus grands : Afrique subsaharienne

• C’est bien, mais qu’en est-il de la qualité de la PEC?

Sources : http://www.who.int/hiv/pub/2009progressreport/fr/index.html

Champs d’intervention en santé dans les PED

« Intervenir pour intervenir ne sert à rien… Et même, peut être contre productif! »

17

Réflexions générales sur la promotion de la santé

• Education sanitaire

• Prévention par comportement « sain »

• Vaccinations

• Assainissement,

• Actions sur les DETERMINANTS DE LA SANTE

18

Exemple de l’infection à VIH/Sida

1/ Prévention primaire : Eviter

2/ Prévention secondaire : Dépister

3/ Prévention tertiaire : Diagnostiquer, Traiter, Réadapter

4/ Prévention quaternaire : Pallier19

En prévention primaire (1)

Il convient de réfléchir sur :• Comment aborder les questions liées à la sexualité ?

• Comment aborder les questions liées à l ’usage de certains produits ( alcool, tabac, drogues) ?

• Comment évoquer les questions liées au risque sang ?

• Comment aborder les comportements à risque chez les adolescents et les jeunes ?

• Comment aborder la vulnérabilité spécifique des femmes face aux IST et au VIH/Sida ?

20

En prévention primaire (2)

• Comment aborder les questions liées aux MARPs (Most At Risk Populations) ?

• Comment aborder les questions socio-anthropologiques en matière de prévention ?

• Comment aborder les questions liées à certaines pratiques traditionnelles (multipartenariat, polygamies, les mariages traditionnels, veuves en héritage…) 21

En prévention primaire (3) • Quelles Quelles démarches de protectiondémarches de protection proposer ? proposer ?

• Comment évoquer les questions liées aux préservatifs, à la fidélité de couple, et à l’abstinence ?

• Quel plan personnel de réduction de risques élaborer face à des situations génératrices de risques ? (PPRR / SGR)

22

En prévention secondaire (1)

Il convient de réfléchir sur :• Quelle exposition aux risques à évaluer ?

• Quelle attitude face au désir sexuel ?

• Quelles stratégies et tests de dépistage proposer ?

• Quelle attitude face au désir d’enfant ?23

En prévention secondaire (2)

• Quelle prévention dans la prise en charge clinique et thérapeutique du patient VIH + ?

• Quelle stratégie de réduction de risque ?

• Quel plan personnalisé de réduction de risque face à des situations génératrices de risques (PPRR/ SGR) ?

24

25

En prévention tertiaire (1)

• Quel programme de prise en charge clinique, biologique, complémentaire et thérapeutique, psychologique, sociale et économique du patient VIH + et de ses proches ?

• Quelle stratégie d’intervention élaborer ?

• Quelle participation communautaire dans le programme?

2626

En prévention tertiaire (2)

• A quel niveau de l’organisation du système sanitaire se situe l’intervention?

• Quels sont les éléments de ressources humaines, de logistiques, de financement… ?

• Quel suivi et évaluation (Intrants, processus, Extrants, efficacité, efficience, Impact…)

• Quel renseignement du SNIS?

272727

En prévention quaternaire

• Quelle place pour des soins palliatifs dans les PED ?

------------------------------------------------------------------

Quel que soit le champ d’intervention,

QUELLE REFLEXION ETHIQUE?

282828

Aspects socio-économiques

La rationalité dans les systèmes de santé dans les

PED

Quelle organisation rationnelle des soins dans les PED ?

29

L’organisation fonctionnelle du système de santé (1):

• 12/09/1978 :Déclaration d’Alma Ata : Stratégie de soins de santé primaires. http://www.euro.who.int/AboutWHO/Policy/20010827_1?language=french

SSP = Soins continus, intégrés et globaux délivrés par des services décentralisés, polyvalents et permanents.

• 21/11/1986 : La Charte d’Ottawa : Santé pour tous en l’an 2000 = objectif toujours plus d’actualité...

• http://www.scuoladecs.ti.ch/riforma3/disadattamento/documenti/Star-bene-a-scuola-Rapporto2.pdf

30

31


• 21/11/1986 : La Charte d’Ottawa : Mise en œuvre du district sanitaire et fonctionnement intégré

• http://www.scuoladecs.ti.ch/riforma3/disadattamento/documenti/Star-bene-a-scuola-Rapporto2.pdf

• District sanitaire = unité décentralisée d’organisation sanitaire pour offrir et garantir les SSP

• Centres de santé intégrés offrent les SSP à travers le PMA

• Encadrement :

• un Hôpital de référence délivrant le PCA

• une équipe-cadre de district assurant le RSS

• Méthode : formation continue et la supervision formative.

3232


• 1987 : Initiative de Bamako : Autofinancement communautaire des soins de santé primaires

• http://whqlibdoc.who.int/publications/31768.pdf et http://siteresources.worldbank.org/HEALTHNUTRITIONANDPOPULATION/Resources/281627-1095698140167/BamakoInitiativeReview.pdf

• Problème : De nombreux Etats s’en sont servis pour faire financer les soins par les populations.

Quid de l’engagement réel des Etats?

33

Quelle intégration des soins dans les PED ?

33

34

Approche PCIMAA / PCIME-VIH

Approche de santé publique pour la prise en charge des personnes vivant avec le VIH par les agents de santé et agents communautaires de 1er niveau dans les pays.

Outils pour accélérer le passage à l’échelle de la prévention, des soins et TAR

35

Intégration de la prévention 1aire, 2 aire et 3 aire dans le système de santé

(Prév. 2aire)Conseil & Dépistage

Prévention primaire IST, PTME, IEC-CCC

IO, TB/VIH, Traitement ARV, PTME ,observance adhérence

Paquet Minimum d’Activités

Quelle intégration dans les pays ?

(Prévention tertiaire)

Le fonctionnement intégré du système de santé (1):

1/ L’offre de service est-elle adaptée : aux besoins et aux demandes minimum des populations?

2/ Le fonctionnement observé est-il :• District sanitaire ? ou verticalité de l’organisation?

3/ Quelle place des différentes strates organisationnelle ? - Centres de Santé à PMA ?

- Centres de Santé à PMA élargi?

- Hôpitaux de base à PCA?

- Hôpitaux départementaux / régionaux /CHU?36

Le fonctionnement intégré du système de santé (3):

• Y a-t-il des offres dédoublées?

• Y a-t-il un système de référence et de contre –référence ?

• Quelle participation communautaire ?

• Quelle articulation avec des initiatives privées (lucratives, ONG locales ou internationales…)

• Qu’apporte l’aide de la coopération au dispositif ?37

38

En résumé sur l’organisation rationnelle des soins dans les

PED ?

38

39

Soutenir la décentralisation pour un Accès Universel à la prévention, aux soins et TT

Soins de santé primaire – proche du patient

Soins et interventions communautaires

Hôpital de district

CSI

Hôpital central, régional

40

1. Il convient d’insister sur : Les deux échelons minimum :

assurer SSP près des populations soins spécialisés en milieu hospitalier

2. L’importance de limiter le nombre d’échelons :

La place des Hôpitaux et CHU comme appui à une politique nationale de santé

L’importance de la décentralisation et des conditions de celle-ci, pour un passage à l’échelle.

41

La rationalité dans le système de la gestion de la pharmacie et

des laboratoires en PEDPréalables :

• Plaidoyer pour une politique pharmaceutique et du laboratoire nationale

• Une centrale d’achat en MEG, réactifs, vaccins et petits matériels

42

Approvisionnement assuré Approvisionnement assuré Approvisionnement assuré Approvisionnement assuré

Regard sur la place des laboratoires dans les PED

43

La rationalité dans le système de la gestion des laboratoires en PED (1)

1. Il est majeur dans le suivi des patients: Dépister l’infection à VIH Inclure dans un traitement ARV Suivre l’efficacité et l’innocuité du traitement ARV

2. Conditions : Charge de travail/tâches/responsabilités

définies logistique assurée, Système de maintenance local + niveau national/régional formation continue et supervision assurées Financement des ressources humaines

44


3. Souvent mal assuré, les examens de laboratoire nécessitent des actions :

- au niveau central (institutionnel)

- et au niveau des sites de prise en charge (opérationnel)

45


4. Institutionnel:

- Inventaire des équipements de laboratoire existants dans les sites PEC du pays,

- Élaboration d’une liste qualitative des réactifs et tests nécessaire pour une PEC correcte,

- Elaboration d’un DAOI pour acquisition de ces réactifs incluant le cahier des charges techniques permettant de définir la qualité des produits,

46


5. Institutionnel (suite):

- Préqualification de fournisseurs garantissant cette qualité,

- Contrôle de qualité des produits après acquisition au moment de l’arrivée dans le pays (pb du transport dans de bonnes conditions)

47


6. Opérationnel:

- Chaîne de stockage et de distribution conforme aux Bonnes Pratiques de Distribution /OMS,

- Laboratoires conformes aux Bonnes Pratiques de Laboratoire/OMS

(locaux, équipements, procédures, qualification et formation continue du personnel..)

- Contrôle externe de qualité des résultats des tests.

48

49

Regard sur la place de la pharmacie et du médicament

dans les PED

La rationalité dans le système de la gestion du médicament (1)

1. Le médicament / la gestion pharmaceutique :

Dans un contexte de ressources limitées il s’agit de rationaliser les approvisionnements pour obtenir:

« des médicaments (ARV, IO, IST), de qualité sûre, au meilleur prix et utilisés rationnellement »

50


2. Au niveau institutionnel (central):

- Choix des schémas thérapeutiques standardisés définis par le Comité Thérapeutique en fonction de l’épidémiologie (ratio coût/efficacité basé sur l’évidence) et des recommandations OMS,

- Elaboration à partir de ces schémas d’une liste qualitative de médicaments essentiels,

51


- Quantification des besoins basée sur le suivi des files

actives et les nouvelles inclusions,

- Elaboration d’un DAOI avec cahier des charges techniques garantissant la qualité des produits achetés

- Acquisition régulière des produits sur base de 6 mois de stock de sécurité (compte tenu des délais d’achat des produits),

52


3. Au niveau opérationnel :

- Chaîne de distribution conforme aux Bonnes Pratiques de Distribution OMS (locaux, chaîne de froid, rangements, procédures, transports, formation continue du personnel)

- Suivi des lots et des dates de péremption de l’achat à la dispensation aux patients,

53


- Site de PEC avec local de dispensation confidentiel,- suivi de l’observance du patient,- suivi des perdus de vue et recherche,- éducation thérapeutique,- suivi très rapproché des files actives,- réunions régulières de toute l’équipe de prise en

charge sur l’évolution des patients.

54


Conditions indispensables :

Des financements acquis :

- Engagement de l’Etat,

- Participation communautaire,

- Positionnement de partenaires/bailleurs .

55

Exemple de projets : Intervention de l’ETI au Congo

de 2005 à 2010

- PLVSS (BM)- PADEPP (FM)

56

57

REPONSE SANTEREPONSE SANTE

Promotion de la santéPromotion de la santé

ISTIST

CDVCDV

CDV en CPNCDV en CPN

PEC des PVVIHPEC des PVVIH

Sécurité Sécurité transfusionnelletransfusionnelle

583

Résultats de l’enquête de séroprévalence et des indicateurs

sur le Sida (ESIS 2009)

4,0

1,9

3,2

1,7

4,6

4,84,4

3,2%

Prévalence nationale:

Disparité des taux d’un département ou ville à d’autres : 1,5% - 4,8%

Confirmation de la tendance à la féminisation de l’épidémie

3,9

1,5

2,4

1,7

3,94% et plus

2 – 3,99%

Moins de 2%

59

Photo 7 : Présentation des préservatifs masculins et féminins de marque AMI 3 sur un stand animé par AAISC

Promotion des préservatifs : AMI3

60

LIGNE JAUNE INFO SIDA 950 50 50

Début: fin 2007, Partenariat: SEP/CNLS-MTN-ASUAppels traités : 90 292 sur 132 294 sollicitations, soit 68%

Appelants de sexe masculin : 61% vs féminin (39%)Jeunes < 25 ans : 92%

7524 appels/mois

61

Structuration des appels

13% des appelants orientés vers les services

LIGNE JAUNE INFO SIDA 950 50 50

62

i) Espace connaissances de base:

• planches imagées,

• discussions avec les animateurs,

• PPRR

i) Espace jeux,

ii) Espace promotion des jeunes talents,

iii) Espace spectacles

iv) Espace don de sang

v) Espace CDV.

KERMESSE SIDA VACANCES (KERSIVAC)

63

i) Couverture: 86 199 jeunes

ii) moins de 25 ans: 72%

iii) préservatifs masculins vendus : 9792

iv) préservatifs féminins vendus: 327.

0

200

400

600

800

1000

1200 1082

970

849

530

896

11411067

213

Fréquentations des stands de l'espace Informations et Compétences sur le VIH à Brazzaville

KERMESSE SIDA VACANCES (KERSIVAC) (2009)

64

Résultats du CDV mobile aux Kersivac Pointe-Noire 2009

Brazzaville

65

Espaces de la KERSIVACEspace Conseil et Dépistage Volontaire

Spectacles publics

66

3 5

15

42

59 61

0 0 0

24

3942

Année 2004 Année 2005 Année 2006 Année 2007 Année 2008 Année 2009

PLVSS PADEPP

Evolution de l’offre de la PEC des IST de 2004 à 2009

15745

39183

27573

0 0 0

10540

13517

6413

21915345

16709

Année 2004 Année 2005 Année 2006 Année 2007 Année 2008 Année 2009

PLVSS PADEPP

Evolution des personnes traitées de 2004 à 2009

IST IST

103 centres de Pec d’IST

38113 personnes traitées

67

41

47 44

43 43

16

Année 2007 Année 2008 Année 2009

PLVSS PADEPP

Offre de CDV de 2007 à 2009

7137 6045

10060

27045

8448

22985

Année 2007 Année 2008 Année 2009

PLVSS PADEPP

Personnes dépistées de 2007 à 2009

CDVCDV

87 centres de CDV

68

Un constat : Faiblesse de l’accès au dépistage

VIH, malgré la gratuité :

Exemples à Brazza:•CSI : 3 par jour•CDAV : 25 par jour

Résultats du 1er décembre 2009 au 31 janvier 2010

69

Résultats du 1er décembre 2009 au 31 janvier 2010

70

Un succès de fréquentation :

2904 personnes dépistées

2218 hommes (76,4%)

686 femmes (23,6%)

100 personnes par séance

71

Des résultats significatifs :

70 personnes séropositives au VIH (2,4%)

46 hommes (2%)

24 femmes (3,5%)

A suivre…

Evolution des indicateurs du CDV lors des CPN de 2007 à 2009

72

PTME peu efficace• Séropositivité femmes enceintes: 5,2% en 2007, 3,9%

en 2008 et 3,5% en 2009 ( femmes).

• Prise en charge des femmes enceintes en 2009 assurée dans 30 sites.

• 373 femmes séropositives ont accouché ; 250 nouveau-nés ont bénéficié d’une PCR dont 5 se sont avérés positives.

• Nombre de nouveau-nés mis sous ARV est de 197.

• => Requête ROUND 9 du Fonds Mondial73

74

3

1012 14

32

45

52

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

55

An 2003 An 2004 An 2005 An 2006 An 2007 An 2008 An 2009

Evolution des centres de prise en charge des PVVIH de 2003 à 2009

75

Indicateurs An 2007 An 2008 An 2009*

PVVIH sous TAR 5765 8915 8840*

Décès ND 628 405*

Perdus de vue ND 1002 669*

Décès sous TAR ND 388 259*

Nouvelles inclusions au TAR 2242 3519 2847*

Tableau 9 : Indicateurs sur le TAR de 2007 à 2009

* = Données au 30/09/2010, PVVIH sous TAR au 31/12/2010 > 9993

76

29297

31756

33508

36699

35350

33811

36178

25000

27000

29000

31000

33000

35000

37000

39000

Année 2003 Année 2004 Année 2005 Année 2006 Année 2007 Année 2008 Année 2009

Evolution du nombre de poches de sang testées au VIH

77

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Année 2003 Année 2004 Année 2005 Année 2006 Année 2007 Année 2008 Année 2009

HIV HBV HCV Syphilis

Evolution des différents marqueurs dans les poches de sang testées de 2003 à 2009

La question de la pérennité, Le concept de renforcement des

capacités, Le danger de la substitution

=Réfléchir au Projet

d’intervention en santé

78

I. Conditions Préalables

• Conditions essentielles :– Des ressources humaines du Nord compétentes,

– Un engagement au service de la santé en PED

– La participation effective des acteurs du sud au projet

• Votre engagement :• S = Savez-vous que vous voulez faire ?

• V = Voulez-vous le faire ?

• P = Pouvez-vous le faire ?79

• Questionnement sur l ’engagement des ressources humaines du Nord:

• éthique : De quel droit intervenir dans les PED ?• scientifique : Quel bénéfice pour la santé des pop ?• didactique : Quel savoir transmettre à l’homologue du sud ?

• Questionnement sur l ’engagement des ressources humaines du Sud:

• éthique : Demande d’aide, pour quoi faire ?• scientifique : Quel bénéfice pour la santé des pop?• didactique :Quelle acquisition de savoir pour quelle finalité ? 80

II. Phase préparatoire (1)

Besoins 3

2 4

Services

Demandes

1

81

II/ Phase préparatoire (2):

• Une écoute/lecture/Echanges attentive sur les besoins et les demandes,

• Une définition du champ du service qui peut être apporté dans le cadre de l’aide… d’où l’importance des TDR!

• Une délimitation dans le temps et l’espace

• Une intégration en complémentarité avec l’existant…

82

83

III. Objectifs du projet

• Ils doivent être : SMART– Spécifiques (anglais : Specific)

– Mesurables (anglais : Measurable)

– Atteignables (anglais : Achievable)

– Réalistes (anglais : Realistic)

– Temporellement définis (anglais : Time-bound)

• Objectifs - indicateurs - critères objectivement vérifiables bien définis à l’avance

• Savoir à l’avance ce qu’on va évaluer et comment.• S’entendre sur le contenu et la périodicité,

éventuellement sur la forme des rapports.83

84

IV/ Contenu technique du projet (1)

1. Intrants : tout ce qu’il faut pour réaliser l’action

• Ressources humaines,

• Logistiques,

• Infrastructures, équipements, maintenance,

• Renforcement de capacités,

• Besoins d’assistance technique,• Définition des budgets• Recherche de financement ou de cofinancement

85


2. Processus : • Qualité des indicateurs : Fiabilité technique (sensibilité/spécificité); opérationnelle (reproductibilité d’1 observateur à l’autre)

• Indicateurs de suivi : sources de documentation et critères objectivement vérifiables bien définis à l’avance.

• Savoir à l’avance ce qu’on va évaluer et comment. (monitoring, évaluation à 1/2 parcours, finale...)

8686


• Bien choisir ses indicateurs mais sans liste interminable • Les lier au recueil de données du SNIS

3. Extrants : les résultats immédiats de l’action en matière de couverture par rapport aux indicateurs du projet

4. Impacts : très difficiles à évaluer; trop de facteurs confondus

87

V/ Evaluation (Importance du SNIS): 1/ Evaluation des intrants:

• Des intrants : indicateurs de moyens

2/ Evaluation du processus: monitoring• Analyser le déroulement de l’action et réajuster.

3/ Evaluation des résultats : (pertinence, efficacité, efficience..) • Analyser la pertinence des objectifs• Analyser les résultats sur des critères et indicateurs prédéfinis, puis

réajuster…

4/ Evaluation des impacts : (aspects qualitatifs)• Enquêtes à distance, socio-comportementales ou socio-

démographiques , de séroprévalence…..

88

Je vous remercie

la coopération dans le domaine de la santé dans les ped dr abdon goudjo médecin de santé...

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