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LA CONEXIÓN CON ATENCIÓN PRIMARIA: ¿QUÉ PUEDE HACER LA ENFERMERA ESPECIALIZADA?
Mª Pilar Ruiz Rodríguez
Programa Insuficiencia Cardiaca, Servicio de Cardiología, IMIM-Hospital del Mar, Barcelona.
IV Curso de Formación Programa ITERA30 septiembre y 1 octubre 2011
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CASO CLÍNICO
• Mujer de 76 años con cardiopatía hipertensiva y FEVI del 45% que debutó con IC en marzo de 2011. Al alta en CF II.
• AP: HTA, Dislipemia y FA crónica en tratamiento con sintrom• No sabe leer ni escribir• No tiene contacto con su familia• Tiene la ayuda de vecinos
Tratamiento – Pantoprazol 40mg.............. 0 - 0 - 1– Atorvastatina 20mg............ 0 - 0 - 1– Vals 80mg.......................... 1 - 0 - 1– Digoxina 0.25mg................ 0 - 1 - 0– Furosemida 40mg.............. 1 - 0 - 0– Bisoprolol 5mg................... ½ - 0 - 0– Sintrom 4mg según pauta
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RECOGIDA DATOS
Se le plantea estudio iCOR y firma el consentimiento GRUPO INTERVENCIÓN
RECOGIDA DE DATOS
• Cumplimentación minificha– CAP al que pertenece– Médico de AP– Cardiólogo– Dirección del domicilio– Teléfonos de contacto– Cuidador principal– Nivel estudios– Nivel informático
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CONTACTO EQUIPO ATENCIÓN PRIMARIA
• Contacto telefónico con su Dr/Dra. del CAP
Información iCOR
Solicitar colaboración (analíticas, ECG…)
Correo electrónico
Invitación telemedicina
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ENVÍO CARTA BIENVENIDA
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CAMBIOS TRATAMIENTO, ANALÍTICAS Y OTRAS GESTIONES
3 VÍAS
Vía e-cap Vía e-mail
Enfermera gestora de casos/enlace Envío directo de correo
Vía telefónica
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VISITA DOMICILIARIA
• Acompañada por vecina• Instalación y demostración• Entrega manual instrucciones• Repaso dieta, control líquidos, signos y síntomas alarma• Test Autocuidado 19 puntos• Test conocimientos al alta• Recuerdo régimen flexible diuréticos• Entrega Guía de alimentación y fármacos• Repaso tratamiento Semanario preparado en farmacia habitual
Cambios tratamiento????
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¿QUÉ PODEMOS HACER?
• Visitamos su farmacia habitual
Alto grado de colaboración: teléfono contacto para posibles cambios de tratamiento
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CAMBIOS TRATAMIENTO
• 23/03/2011
STOP digoxina por bradicardiaComunicamos con su farmacia y en e-cap a través de la enfermera gestora de casos/enlace (Mila)
• 12/04/2011 (Visita conjunta 1) - 4 y 18/05/2011 (Visita enfermería 2 y 3)
Aumento de bisoprolol Comunicamos con su farmacia y en e-cap
a través de enfermera gestora casos/enlace (Mila)
• XX/XX/XXXX
Comunica con nosotros su Gestora de Casos
Cambio de farmacia Blister reglamentario
• 09/06/2011
Inicio de digoxina Comunicamos con su gestora de casos (e-cap) y ella con su
farmacia para corrección del blister
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PRUEBAS
• Solicitud de analítica de control de iones en la semana 3 en su CAP (vía e-mail)
Visualización a través de historia compartida
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DERIVACIONES
En la visita XX la paciente refiere diarreas de varios días de evolución que no ceden con
dieta astringente
Comunicamos con su CAP vía e-mail sugiriendo pruebas digestivas
Se realiza colonoscopia a través de su CAP y controlada por su Dr./Dra.
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VISITA FINAL
• Se envía un informe clínico sobre la evolución durante los 6 meses de intervención
• Resultado analítica final
• Pruebas complementarias
• Encuesta de satisfacción
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CONCLUSIONES
• La conexión con AP es esencial para el buen control del paciente• Visión, por parte del paciente, de unión y consenso entre AP y Hospital• Evitar desplazamientos al hospital para analíticas y/o pruebas• En ocasiones, dificultad para contactar con los equipos de AP (horarios,
vacaciones…)• Diferentes grados de implicación del Dr./Dra. de AP en el seguimiento del paciente• En general, existe una buena respuesta por parte de los equipos de AP pero queda
mucho camino por recorrer.
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MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN
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