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La comunicazione tra medico e paziente

Comunicazione e relazione tra medico e paziente

La malattia ha importantissime implicazioni psicologiche per il paziente

• Reazioni psicologiche quali ansia e depressione

• Cambiamenti nella qualità della vita, nell’identità e nelle relazioni

• Difficoltà nella gestione della malattia e dei trattamenti (coping, aderenza, ecc.)

Nell’atto medico la componente tecnica e la componente relazionale sono legate indissolubilmente

Sapere tecnico-specialistico

(diagnosi e terapia)

Sapere comunicativo-relazionale

(empatia)

Atto medico della cura

Esiste una dimensione profonda del rapporto medico-paziente (transfert e controtransfert) che è di primaria importanza nella relazione tra il medico e il suo paziente

(riferimenti principali Freud e Balint)

La tormentata storia del rapporto medico-paziente (Shorter, 1985)

• Medico tradizionale

• Medico moderno

• Medico post-moderno

Medicina “post-moderna”

Centrata sulla malattia (sul medico) (modello biomedico)

• Importanti ripercussioni sullo sviluppo delle cure e dei trattamenti

• Importanti ripercussioni anche sulla salute delle persone e delle comunità

• Cambiamento radicale nel rapporto e nella comunicazione tra medico e paziente

Medicina “post-moderna”

Obiettivi della medicina “disease centred”

• Diagnosi

• Terapia

Oggi: cambiamenti sociali che comportano crisi e cambiamenti anche nella relazione medico-paziente (Manghi, Tomelleri, 2004)

1. Sviluppo tecnologico e specializzazione

2. Aziendalizzazione

3. Movimenti dei pazienti e diritto alla salute

4. Diffusione dell’informazione biomedica di massa

“To cure” “To care”

Obiettivi della medicina “patient centred”

• Diagnosi

• Terapia

• Vissuto del paziente

Medicina centrata sul paziente (Balint, 1957)

Dimensioni del vissuto del paziente secondo la “Medicina patient centred” (Moja, Vegni, 2000)

• Sentimenti

• Aspettative e desideri

• Interpretazioni di malattia

• Contesto

Elementi (variabili) emergenti dalle visite mediche:

FiduciaFiducia

• Transfert (medico come figura di autorità)

• Competenza tecnica del medico (sapere)


AsimmetriaAsimmetria

• Paziente portatore di bisogni e richieste

• Medico aiuta e fornisce risposte, guarisce


DipendenzaDipendenza

• Regressione meccanismo frequente

• Il paziente è passivo e dipende dal medico

• Può essere funzionale alla cura

• In alcune situazioni va aiutato il paziente ad essere più autonomo, meno dipendente (es. cronicità)


Contesto dell’incontro medico-pazienteContesto dell’incontro medico-paziente

• Medicina specialistica (ospedale)

• Medicina generale (ambulatorio, domicilio…)

• Tempo a disposizione, riservatezza, camice, disturbi esterni…


Stile personale del medicoStile personale del medico

• Orientato alla relazione (empatico)

• Orientato alla malattia (tecnicizzante, informativo…)


Negoziazione come caratteristica dell’incontro m-pNegoziazione come caratteristica dell’incontro m-p

• Paziente ha bisogno vengano riconosciuti suoi bisogni, aspettative, credenze

• Medico orientato a ribadire primato della scienza


Asimmetria nella rappresentazione di malattiaAsimmetria nella rappresentazione di malattia

• Paziente tende a valorizzare i sintomi (incidono su qualità della vita nella quotidianità)

• Medico ha visione scientifica, centrato sulla causa di malattia e sulla cura


Linguaggio utilizzato dal medicoLinguaggio utilizzato dal medico

• Necessità di comprendere “dove è” il paziente per decidere come comunicare con lui

• Spesso eccessivamente tecnico (preciso ma non comprensibile per il paziente, fa paura)

Modelli di rapporto medico-paziente:

Hollender (1958): basato sulla natura della malattia

• Direzione-collaborazione (acuzie, genitore-bambino)

• Attività-passività (urgenza, madre-lattante)

• Partecipazione reciproca (cronicità, adulto adulto)


Von Gebsattel (1972): basato sulla distanza emotiva

• Fase del distanziamento (esame obiettivo)

• Fase dell’appello umano (richiesta, incontro)

• Fase della personalizzazione (proposta terapeutica)


Taylor (1979): basato sul comportamento del malato

• Paziente cattivo e difficile

• Paziente buono e facile

I problemi psicologici dello staff

Le cosiddette professioni di aiuto (medico, infermiere, insegnante…) sono professioni ad alto investimento psichico (oltre che tecnico)

Questo per alcuni è una sfida per altri fonte di stress

Una forma di stress lavorativo tipica delle professioni di aiuto è il cosiddetto“burn-out”

Burn-out

Stress lavorativo: sbilanciamento tra le richieste del lavoro e la capacità individuale di affrontarle

Burn-out: la fase ultima di un processo difensivo reattivo a condizioni di lavoro stressanti, caratterizzata da uno stato di esaurimento fisico ed emotivo, un senso di ridotta realizzazione personale, ridotta produttività nel lavoro e un deterioramento nella relazione con i pazienti

Fattori generali che aumentano lo stress lavorativo

1) Aspettative nei confronti del lavoro

2) Tipo di personalità

Significato personale del lavoro, significato sociale, aspettative eccessive, lavoro come sostituto della vita sociale, lavoro come unica area da cui mutuare stima di sé…

Tipo A: personalità autoritaria, tendenza all’impulsività e alla negazione, bassa autostima, eccessivo bisogno dell’approvazione degli altri, tendenza all’iperidentificazione con i pazienti, tendenza a considerarsi indispensabile


3) Fattori culturaliModelli culturali occidentali: individualismo, competitività, meritocrazia, spinta al successo o all’opposto appiattimento dei ruoli, mancanza di riconoscimento e di rinforzo per l’impegno personale (carriera, compenso), burocratizzazione del ruolo lavorativo

4) Gravità della patologia dei pazientiPatologie croniche, intrattabili, gravi…


5) Mancata percezione della propria competenza ed efficacia lavorativa

6) Aspetti relativi all’organizzazione del lavoro

Assenza di feedback significativi sui risultati del lavoro, contrasto tra i propri criteri di competenza ed efficacia e quelli della struttura di appartenenza, assenza di risorse disponibili per migliorare il proprio lavoro, obiettivi mal definiti

Burocratizzazione del lavoro quotidiano, sovraccarico di lavoro, ruoli e mansioni ambigue, turni lavorativi irregolari ed imprevedibili, assenza di un primario o caposala capaci di leadership, mancanza di supporto nel gruppo di lavoro e di capacità di strutturare un’équipe

Sviluppo della sindrome del burn-out (Freudenberger, 1980)

Aspirazioni e mete nel lavoro

Confronto con la realtà

Le aspirazioni sono eccessive ed irrealistiche

Rinuncia e cambiamento delle mete

Adattamento

Rinuncia significa essere “deboli e falliti”

Negazione di sentimenti e di situazioni conflittuali

Perseverazione negli obiettivi iniziali

Sintomi di burn-out

Fatica, Indifferenza, Cinismo

Irritabilità ed impazienza, Sentirsi insostituibile, Sentirsi

sottovalutato

Vittimismo, Disorientamento, disturbi psicosomatici

Concezioni teoriche: Maslach e Jackson

3) ridotta realizzazione personale

(autori del Maslach Burnout Inventory, MBI):

Burn-out è una sindrome caratterizzata da 3 dimensioni tra loro indipendenti:

1) esaurimento emotivo

2) depersonalizzazione

Concezioni teoriche: Lee e Ashforth

Burn-out si verifica quando le risorse vengono a mancare o risultano inadeguate a soddisfare le richieste degli utenti, gli operatori iniziano a desiderare di cambiare lavoro, non partecipano alle decisioni o alla vita di reparto, non hanno soddisfazioni...

In questo modello sono importanti le risorse

Concezioni teoriche: Cherniss

Burn-out è processo articolato in tappe:

3) cambiamenti negli atteggiamenti e nel comportamento (distacco dai pazienti)

1) stress (disequilibrio tra richieste e risorse)

2) tensione emotiva, fatica, esaurimento

Burn-out

Stato di logoramento e di stress psicofisico che rende gli operatori meno attenti e disponibili nei confronti degli utenti. Il tipo di risposta ad una situazione avvertita come intollerabile perché l’operatore percepisce una distanza incolmabile tra richieste degli utenti e risorse (personali e organizzative) disponibili. Ne deriva un senso di impotenza acquisita (per la convinzione di non poter fare nulla per modificare la situazione) che esita in un esaurimento di energie le cui manifestazioni sono:

Sintomi fisici (stanchezza, fatica, insonnia, mal di testa)

Sintomi psicologici (senso di colpa, irritabilità, scarsa empatia e capacità di ascolto)

Reazioni comportamentali (assenze o ritardi, scarsa creatività, ricorso a procedure standardizzate)

Cambiamenti di atteggiamento verso i pazienti (chiusura, cinismo, distacco, indifferenza)

Sintomi fisici del burn-out

1) Stanchezza 2) Bisogno di dormire

3) Irritabilità 4) Dolore alla schiena5) Stanchezza alle gambe6) Mal di testa7) Esauribilità8) Dolori viscerali

Sintomi fisici del burn-out

9) Diarrea 10) Inappetenza

11) Nausea 12) Capogiri13) Crisi di pianto14) Dolori al petto15) Crisi di affanno16) Alterazioni del ritmo circadiano

Sintomi psichici del burn-out

1) Stato costante di tensione emotiva

2) Irritabilità

3) Senso di frustrazione e fallimento 4) Demoralizzazione

5) Disinteresse nella pratica della professione6) Apatia

7) Noia8) Cinismo

Sintomi psichici del burn-out

9) Distacco emotivo nel lavoro

10) Disimpegno (attenersi rigidamente al mansionario, rimandando le responsabilità al primario o al caposala

11) Ridotta produttività nel lavoro

12) Reazioni negative verso parenti, familiari e colleghi

13) Spersonalizzazione (trattare i pazienti come fossero oggetti)

Strumenti e ricerche

Burn-out Assessment

Maslach Burn-out Inventory

• Oggi nel campo sanitario mancano possibilità di carriera legate a capacità personali• Quando smetto di lavorare stacco la spina e se ne riparla il giorno successivo• L’introduzione dei macchinari d’avanguardia rende il lavoro molto più interessante• Al primo posto pongo la possibilità di essere utile agli altri con il mio lavoro• Nel lavoro ci manca una leadership riconosciuta• Lavorare con gli anziani porta molta malinconia

• Mi sento emotivamente sfinito nel mio lavoro • Mi sento sfinito alla fine della giornata• Mi sento stanco quando mi alzo la mattina e debbo affrontare un altro giorno di lavoro• Posso capire facilmente come la pensano i miei utenti• Mi pare di trattare alcuni utenti come se fossero oggetti impersonali• Mi pare che lavorare tutto il giorno con la gente mi pesi


Schmale: questionario a 470 oncologi per valutare fattori di stress, meccanismi di coping e soddisfazione per la pratica clinica

Risultati: Estremamente stressante lavorare in oncologia 62%

Eccessiva pressione lavorativa 40%Rapporti negativi con malati e familiari 34%Occuparsi di pazienti che muoiono 33%Terapie inefficaci 26%Supporto emozionale a malati e familiari 25%Relazioni negative con i colleghi 22%Impatto sulla vita personale 20%


Whippen: a 1000 oncologi questionario che indaga anni di pratica, percentuale di tempo dedicata all’assistenza ai pazienti, il grado di realizzazione delle aspettative professionali, la valutazione soggettiva del burn-out

Risultati: • 56% del campione totale risulta “afflitto da burn-out”• I più colpiti da burn-out sono gli oncologi medici (58%) seguiti da

radioterapisti (52%), chirurghi oncologi (48%) e pediatri oncologi (44%)

• Tra gli oncologi che passano più dell’80% del loro tempo lavorativo con il paziente il 62% riporta sintomi di burn-out

• Tra gli oncologi che passano meno del 50% del loro tempo lavorativo con il paziente il 40% riporta sintomi di burn-out

Fattori predittivi del burn-out sono stati studiati in diversi ambiti lavorativi

1) approcci individualistici (secondo i quali sono importanti le differenze, nei singoli operatori, tra aspettative e realtà)

2) approcci interpersonali (considerano importanti le relazioni di squilibrio tra caregiver e utenti, tra colleghi e con i superiori...)

3) Approcci organizzativi (importanti la qualità dell’organizzazione, dell’ambiente di lavoro e del lavoro in sé)

Burnout è dunque fenomeno multidimensionale in cui interagiscono fattori socioambientali (aspetti fisici e organizzativi del luogo di lavoro) e variabili individuali (caratteristiche motivazionali e tratti di personalità)

Strategie di gestione e prevenzione

- strategie diverse di coping (spostare interessi al contesto extralavorativo, imparare a dire no, prendersi pause, vacanze, valorizzare i rinforzi che arrivano, enfatizzare la cooperazione e lo scambio sistematico di informazioni e commenti)

Il Burnout non è inevitabile, si possono trovare strategie di intervento efficaci per prevenire e per ridurre il disagio. Bisogna intervenire a più livelli:

1) a livello INDIVIDUALE:

- tecniche ad orientamento cognitivo-comportamentale per modificare le cognizioni erronee (aspettative irrealistiche, false speranze...)

- tecniche di rilassamento, di gestione dello stress, di gestione del tempo, di rafforzamento di abilità sociali (assertività)

- modalità di coping centrate sulle tecniche di distanziamento (interessamento distaccato per i pazienti: non troppo coinvolti ma anche non troppo distaccati)

Strategie di gestione e prevenzione

2) a livello ORGANIZZATIVO:

- sviluppo professionale dello staff

- cambiamenti nella struttura di lavoro e di ruolo

- sviluppo del mangement

- incremento delle modalità di problem solving organizzativo e di presa di decisioni

- definizione degli obiettivi del programma e di modelli di gestione

- lavorare per obiettivi e piani

- promuovere la partecipazione del personale ai momenti decisionali

- agire sulla struttura di compiti delle mansioni

- realizzare un sistema di monitoraggio periodico

Interventi per lo staff e training per il personale

1) Training formativi

2) Seminari per specializzandi

3) Gruppi di supporto

Cruciale nella prevenzione del burnout è la formazione degli operatori (sia quella di base che la formazione continua):

4) Supervisione

Il burn-out ha andamento inversamente correlato a aggiornamento, esperienza lavorativa, tempo trascorso dall’ultimo corso frequentato.

Prossima lezione:

Qualità della vita e psicologia del dolore cronico

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