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La colonscopia: narcosi o sedazione

Elmo FanciulliGiuseppe A.RattoSavona, 11/02/2006

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La paura della La paura della colonscopia…colonscopia…

L’esplorazione del colon espone il paziente ad una serie di traumi e fastidi che spesso sono fonte di paura e causa di ritardi nella consultazione del medico

Le paure sono legate soprattutto alla conoscenza del dolore riferito da chi ha già effettuato l’esame

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In effetti, in talune circostanze clinichee di fronte a particolari conformazioni anatomiche dell’intestino, per alcuni soggetti l’esame può essere fortemente fastidioso e veramente molto doloroso

E’ indubbio che esistono anche molte diversità etnico-culturali nel porsi di fronte al dolore

Differente è l’atteggiamento mentalein caso di esame per screening o per sintomatologia

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Azzerando il dolore …

si facilita la prevenzione

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Oggi abbiamo a disposizione unpresidio importante

La sedazione

Per chi ?

Fortemente consigliata a tutti

Soggetti generalmente non anziani che spesso non hanno richiesto di effettuare l’esame, che potreb-bero ripeterlo, che riferiranno ad altri sull’anda-mento delle procedure, nei quali il dolore non sempre è prevedibile

Gullotta, Task Force CCR Siena 2001

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Chi sedare racc. AChi sedare racc. ALinee Guida per la Sedazione in Endoscopia Digestiva. SIED. 1999

Pazienti in età pediatrica in cui è decisivo ottenere una collaborazione efficace ed un minimo disagio per traumatizzare il piccolo paziente il meno possibile

Pazienti con compromesse funzioni della vita di relazione (malattie psichiatriche, s. di Down, cerebrolesi, ecc.

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Chi sedare racc. BChi sedare racc. BLinee Guida per la Sedazione in Endoscopia Digestiva. SIED. 1999

Pazienti in età avanzata in cui può essere necessario valutare l’opportunità di una protezione analgesica al fine di evitare possibili complicanze algomediate

Pazienti in età intermedia in cui è necessario valutare caso per caso il livello di ansia e la capacità soggettiva di autocontrollo

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Chi sedare racc. C Chi sedare racc. C Linee Guida per la Sedazione in Endoscopia Digestiva. SIED. 1999

Pazienti affetti da stati morbosi concomitanti che li predispongano a ridotta ventilazione alveolare (grandi obesi, pazienti cardiopatici, pazienti con bronco-pneumopatie, anemia con Hb < 8 g/dl)

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Quando sedare racc. B Quando sedare racc. B Linee Guida per la Sedazione in Endoscopia Digestiva. SIED. 1999

La La sedazionesedazione è raccomandata per leè raccomandata per leseguenti procedure:seguenti procedure:

ERCP e manovre sulle vie ERCP e manovre sulle vie biliopancreatichebiliopancreaticheEndoscopie pediatricheEndoscopie pediatricheEndoscopia operativaEndoscopia operativaEcoendoscopiaEcoendoscopiaIn tutti i pazienti non collaboranti o molto ansiosiIn tutti i pazienti non collaboranti o molto ansiosiIn tutti coloro che la richiedonoIn tutti coloro che la richiedonoNelle indagini eseguite in urgenzaNelle indagini eseguite in urgenzaNelle Nelle pancolonscopiepancolonscopie diagnostichediagnostiche(con colon non resecato)(con colon non resecato)

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Diversi livelli di Diversi livelli di sedazionesedazione

SedazioneSedazione “cosciente” o “vigile”“cosciente” o “vigile”: la risposta ai comandi : la risposta ai comandi verbali è presente e congrua. In tal caso i riflessi protettiviverbali è presente e congrua. In tal caso i riflessi protettividelle vie aeree sono preservati e la funzione respiratoria delle vie aeree sono preservati e la funzione respiratoria indenneindenne

SedazioneSedazione “profonda”“profonda”: la risposta ai comandi verbali è : la risposta ai comandi verbali è torpida, incongrua o assente, ma è evocabile quella riflessa torpida, incongrua o assente, ma è evocabile quella riflessa agli stimoli agli stimoli nocicettivinocicettivi. In tal caso i riflessi protettivi delle . In tal caso i riflessi protettivi delle vie aeree sono inefficienti e la funzione respiratoria vie aeree sono inefficienti e la funzione respiratoria compromessacompromessa

Anestesia generaleAnestesia generale: non è evocabile nemmeno la risposta : non è evocabile nemmeno la risposta riflessa agli stimoli riflessa agli stimoli nocicettivinocicettivi. In tal caso i riflessi protet. In tal caso i riflessi protet--tivi delle vie aeree sono assenti e la funzione respiratoria tivi delle vie aeree sono assenti e la funzione respiratoria compromessacompromessa

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SedazioneSedazione cosciente:cosciente:farmaci impiegatifarmaci impiegati

SedazioneSedazione + Analgesia: oppiaceo + + Analgesia: oppiaceo + benzodiazepinebenzodiazepine

OppiaceiOppiacei MeperidinaMeperidina (0.5 (0.5 -- 1 mg/Kg 1 mg/Kg e.v.e.v. ))FentonilFentonil (0.05 mg (0.05 mg e.v.e.v. ripetibile)ripetibile)

BenzodiazepineBenzodiazepine MidazolamMidazolam (0.05 (0.05 -- 0.1 mg/Kg 0.1 mg/Kg e.ve.v.).)DiazepamDiazepam (0.7 (0.7 -- 1.5 mg/KG 1.5 mg/KG e.ve.v.).)

Somministrazione lenta, con eventuali boli aggiuntivi,Somministrazione lenta, con eventuali boli aggiuntivi,intervallati dal tempo necessario a verificarne l’effettointervallati dal tempo necessario a verificarne l’effetto

Obbligatoria la disponibilità di Obbligatoria la disponibilità di NaloxoneNaloxone (antagonista(antagonistadegli oppiacei) e del degli oppiacei) e del FlumazenilFlumazenil (antagonista (antagonista delle delle benzodiazepinebenzodiazepine))

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La “Sedazione cosciente” è la tecnica più frequentemente impiegata e raccomandata per l’Endoscopia Digestiva

Negli ultimi anni sta invece diffondendosi in alcuni Centri di Endoscopia, l’impiego della “Sedazioneprofonda” con farmaci che, avendo una emivitabrevissima, scompaiono rapidamente dal circolo ematico (Propofol)

la gestione della Sedazione cosciente viene effettuata direttamente dai medici endoscopisti;La Sedazione profonda è gestita dall’Anestesista

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“No one would doubt that thereare tremendous variations in the way that endoscopic sedation ispracticed around the world”

(R. Wong. Luglio 2005 Gastrointestinal Endoscopy)

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Valutazione del PazienteValutazione del Paziente

Valutare la storia clinicaValutare la storia clinicaValutare la funzionalità dei principali organi ed apparatiValutare la funzionalità dei principali organi ed apparatiIndagare la tollerabilità della posizione supina durante il Indagare la tollerabilità della posizione supina durante il sonno e la presenza di eventuale apnea notturnasonno e la presenza di eventuale apnea notturnaIndagare le eventuali precedenti esperienze di anestesia Indagare le eventuali precedenti esperienze di anestesia e di e di sedazionesedazione/analgesia (attenzione ad effetti collaterali)/analgesia (attenzione ad effetti collaterali)Valutare eventuali terapie Valutare eventuali terapie farmacologichefarmacologiche in attoin attoPorre attenzione, durante l’Porre attenzione, durante l’e.oe.o., allo stato delle vie aeree., allo stato delle vie aereeValutare la facilità di accesso venosoValutare la facilità di accesso venosoRilevare frequenza cardiaca, PA, ev. saturazione O2Rilevare frequenza cardiaca, PA, ev. saturazione O2Se presenti patologie, approfondireSe presenti patologie, approfondire

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Preparazione del Paziente

Informare il paziente Informare il paziente

Richiedere il consenso informatoRichiedere il consenso informato

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Vantaggi della Vantaggi della SedazioneSedazioneprofondaprofonda

Possibilità di esplorare in modo più Possibilità di esplorare in modo più completo tutto il coloncompleto tutto il colon

Possibilità di effettuare con più Possibilità di effettuare con più tranquillità eventuali manovre operativetranquillità eventuali manovre operative

Senza il ricordo del dolore è più facile Senza il ricordo del dolore è più facile proporre al paziente un eventuale nuovo proporre al paziente un eventuale nuovo controllocontrollo

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Rischi della Rischi della SedazioneSedazioneprofondaprofonda

Azzerando la soglia del dolore c’è un Azzerando la soglia del dolore c’è un potenziale aumentato rischio di potenziale aumentato rischio di perforazioneperforazione

Rischi legati alla Rischi legati alla sedazionesedazione: depressione : depressione respiratoria, intolleranza al farmaco, etc.respiratoria, intolleranza al farmaco, etc.

AbAb ingestisingestis

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COSTI

1919

Problema comune a tutti i Centri!Gastroenterology 2005. In Press

“Trained registered Nurses/Endoscopyteams can administer Propofol safelyfor endoscopy”

(Indiana University Hospital, Indianapolis University Hospital of Basel, Switzerland Department of Biostatistics, Indiana University School of Medicine)

2020

Pubblicazioni sempre più Pubblicazioni sempre più numerose…numerose…

AmAm. . I.I. GastroenterolGastroenterol. 2005 . 2005 MayMay; ; AisenbergAisenberg J.J. ed altri ed altri -- MountMount Sinai Sinai SchoolSchool of Medicine of Medicine --NYNY--USA “USA “SedationSedation forfor gastrointestinalgastrointestinalendoscopyendoscopy: new : new practicespractices, new , new economicseconomics””

DisDis Colo Colo RectumRectum 2005 2005 JunJun; ; TakahashiTakahashi Y.Y. ed altri ed altri ““ProspectiveProspective evaluationevaluation of of factorsfactors predictingpredicting difficultydifficulty and and painpainduringduring sedationsedation--freefree colonscopycolonscopy -- Div.Div. Of Of GastroentGastroent..-- ChuoChuo Hospital Hospital OkinawaOkinawa, , JapanJapan

GastrointestGastrointest EndoscEndosc. 2005 . 2005 JulJul; ; FaulxFaulx ed altri; “The ed altri; “The changingchanginglandscapelandscape of of practicepractice patternspatterns regardingregarding unsedatedunsedated endoscopyendoscopy and and propofolpropofol useuse: a : a nationalnational Web Web surveysurvey” ” -- Div.Div. of of GastroenterologyGastroenterology, , Un. Un. HospHosp. Cleveland, Ohio, USA . Cleveland, Ohio, USA

IndianIndian J.J. GastroenterolGastroenterol. “. “PropofolPropofol -- a a safesafe and and effectiveeffective sedative sedative forforendoscopyendoscopy” 2003 Mar. ” 2003 Mar. KhannaKhanna S. S.

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Dal Servizio di Endoscopia Digestiva

grazie dell’attenzione