la chirurgia conservativa nel carcinoma renale michele battaglia

La chirurgia conservativa nel carcinoma renale

MICHELE BATTAGLIA

La chirurgia conservativa nel carcinoma renale

Controversie 2014 nella chirurgia dell’RCC

1. La biopsia renale. Quando e come farla? 2. Il problema della piccole masse renali: cosa fare ?

Sono anch’esse «big killer»? 3. I trattamenti «nephron-sparing» ed i margini

chirurgici positivi. Sono un vero «problema»?4. Il diabete e l’RCC5. La nefrectomia radicale in ogni caso?6. Sorveglianza attiva7. Novità in tema di terapia neoadiuvante8. Terapia adiuvante

La rimozione chirurgica è il «gold standard» della terapia del tumore del rene

SURGERYPARTIAL NEPHRECTOMY: EXPANDED INDICATIONS

ABSOLUTE Solitary kidney Bilateral renal mass Severe renal failure

RELATIVE Controlateral kidney with pre-existing renal disease (e.g. nephrolithiasis, recurrent pyelonephritis, ureteropelvic junction obstruction, reflux) Medical disease predisposing to renal failure (e.g. diabetes, hypertension) Known multifocality (e.g. genetic syndrome)

ELECTIVE Small lesions less than 4 cm (< 7 cm?) Peripheral Young health patients

Controindicazioni alla chirurgia NSS?

…ed altre condizioni in cui ci sia maggior rischio di margini positivi

Malattia metastatica eccetto monorene

Tumore > 4cm con due reni normali

Tumore medio-renale?

EAU GUIDELINES 2014

NEFRECTOMIA PARZIALE VS NEFRECTOMIA RADICALE

(PN VS RN)

La PN non è possibile se:

Sviluppo elevato locale del tumore

La resezione parziale non è tecnicamente fattibile se il tumore si trova in una posizione non favoreveole

Sussiste un importante deterioramento dello stato generale del paziente

RN

EAU GUIDELINES 2014

NEFRECTOMIA PARZIALE VS NEFRECTOMIA RADICALE

(PN VS RN)

NEFRECTOMIA PARZIALE VS NEFRECTOMIA RADICALE (PN VS RN)

PN vs. RN:

I risultati oncologici tra la NP e la NR per le masse > 4 cm sono sovrapponibili

Attualmente non è più indicato llimitare la chirurgia NNS alle sole masse < 4 cm

Figura 1

OS a 5 anni: 89.3 % vs 84.4 %

OS a 10 anni: 71.3 % vs 68.2 %

OS assoluta:4.9% vs 3.1%

Figura 2

NCrM a 5 anni: 11.7 % vs 16.3 %

NCrM a 10 anni: 27.1 % vs 31.6 %

NCrM assoluta: 4.5% vs 4.6%

1 2

I Bias di selezione degli Studi Multicentirici potrebbero essere responsabili di una larga parte dei benefits messi in evidenza sulla sopravvivenza assoluta della PN rispetto alla RN

Necessità di studi prospettici Ogni ulteriore spinta a limitare il ruolo della RN

dovrebbe essere limitata in attesa di una accertata superiorità della PN

AHEAD OF PRINT

Tobert et Al - World J Urol. 2014 Mar 27. [Epub ahead of print]

Obiettivo: Paragonare la overall survival e la progressione di malattia

È uno studio randomizzato, di non-inferiorità, prospettico e multicentricoCondotto da Marzo 1992 a Gennanio 2003

Risultati

overall survival in pazienti con RCC dopo chirurgia

overall survival in pazienti eleggibili clinicamente e patologicamente dopo chirurgia

Incidenza di progressione

Conclusioni

Sia la NR che la NP presentano dei buoni risultati da un punto di vista oncologico

La OS è a favore della NR anche se non c’è una significatività statistica

Il numero di progressione di malattia e di morti per RCC è molto piccolo e non è possibile stabilire differenze tra i due trattamenti

La NP offre un equivalente beneficio alla NR nella cancer specific survival in pazienti con cT1b

La funzionalità renale è meglio preservata nei pazienti sottoposti a NP

La riduzione della funzionalità renale nei pazienti sottoposti a RN è associata a un amento del 25%(95% CI 3–73) di rischio di morte cardiovascolare e del 17% (95% CI 12–27) per altre cause

Zini L, Cancer 2009

Confronto tra nefrectomia radicale e Nefrectomia parziale per tumori <4cm diametro

5616 Nefrectomia radicale Follow-up: 46 e 35 mesi2152 Nefrectomia parziale

Radicale Parziale

Sopravvivenza globale 85.5% vs 88.9%a 5 e 10 anni: 68.8% vs 70.9%

Mortalità non cancro corr. 16.3% vs 11.7% a 5 e 10 anni: 31.6% vs 27.1%

P<0.001

Nefrectomia radicale determina una mortalità 1.23X maggiore della Nefrectomia parziale

J Urol 2008;179:268

FIG 1. Overall survival in 327 patients younger than 65 years whounderwent PN or RN for solid renal mass 4 cm or less.

Ten-year overall survival rates were 82% and 93% for RN and PN, respectively (RR 2.16, 95% CI 1.12–4.19, p 0.022)

p 0.022

Thompson RH, J UROL 2008 ; 179:468

J Urol 2008;179:268

UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI BARIFACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIA

DIPARTIMENTO DELL’EMERGENZA E DEI TRAPIANTI D’ORGANO (DETO)SEZIONE DI UROLOGIA I UNIVERSITARIA E TRAPIANTI DI RENE

Direttore: Prof. Michele Battaglia

L’IMPORTANZA DEL FILTRATO GLOMERULARE

NELLA CHIRURGIA DEL CARCINOMA RENALE

STADIO pT1

Michele Battaglia

MATERIALI E METODI

U.O.C. Urologia 1 e Trapianto di Rene della AOU Policlinico – Università di Bari

• Dal 1997 al 2011 250 Nefrectomie per RCC stadio pT1:

• Follow-up medio: 61,95 mesi (ultimo aggiornamento: Gennaio 2013)

• 134 NEFRECTOMIE PARZIALI

• 116 NEFRECTOMIE RADICALIETÁ MEDIA: 61 (range 20-85)

Sesso Sottotipi

SOPRAVVIVENZA GLOBALE

Sopravvivenza NP: 93,28%

Sopravvissuti NR: 80,17%

Sopravvivenza globale: 87,2%

MORTALITA’ GLOBALE

MORTALITA’ CARDIOVASCOLARE

SOPRAVVIVENZE NP VS NR CORRELATE ALL’eGFR PRE-INTERVENTO

N°pazienti

SOPRAVVIVENZA GLOBALE

SOPRAVVIVENZA CARDIOVASCOLARE

eGFR < 60 37 P=0,1145 P=0,3615

eGFR > 60 213 P=0,0627 P=0,0284

Nei pz con un eGFR pre-intervento superiore a 60

ml/min/1,73m2 ritroviamo una sopravvivenza

cardiovascolare a favore della nefrectomia parziale

SOPRAVVIVENZA GLOBALEANALISI MULTIVARIATA COX

COVARIATE P-VALUE

eGFR prechirurgico

0,0182

Grado 0,3470

Gruppi Charlson Romano

0,0604

Diabete 0,2111

Ipertensione 0,2721

Diametro MAX 0,8664

Sesso 0,1514

Istotipo 0,9331

Nefrectomia Radicale

0,1085

Significance level: P = 0,0040

L’eGFR pre-chirurgico è un fattore di rischio indipendente per la mortalità globale

SOPRAVVIVENZA CARDIOVASCOLARE SPECIFICAANALISI MULTIVARIATA COX

COVARIATE P-VALUE

eGFR prechirurgico

0,0389

Grado 0,8103

Gruppi Charlson Romano

0,0237

Diabete 0,8269

Ipertensione 0,1459

Diametro MAX 0,5592

Sesso 0,4588

Istotipo 0,5632

Nefrectomia Radicale

0,1025

Significance level: P = 0,0141

L’eGFR pre-chirurgico è un fattore di rischio indipendente per la

mortalità cardiovascolare

CONCLUSIONI

…GARANTISCE UNA MIGLIORE SOPRAVVIVENZA GLOBALE E

CARDIOVASCOLARE SPECIFICA RISPETTO ALLA NEFRECTOMIA RADICALE,

NEL TRATTAMENTO DEL RCC STADIO pT1

La nefrectomia parziale…

…RAPPRESENTA UN FATTORE PROTETTIVO NEI CONFRONTI DELLA

MORTALITÁ CARDIOVASCOLARE E GLOBALE, SOPRATTUTTO NEI PAZIENTI

CON UNA BUONA FUNZIONALITÁ RENALE PRIMA DELL’INTERVENTO

…È IN GRADO DI RALLENTARE MA NON DI ARRESTARE IL DECORSO DELLA

MALATTIA RENALE CRONICA, NEI PAZIENTI CON UNA FUNZIONALITÁ

RENALE COMPROMESSA PRIMA DELL’INTERVENTO

…PRE-INTERVENTO COSTITUISCE UN FATTORE DI RISCHIO

INDIPENDENTE PER LA MORTALITÁ CARDIOVASCOLARE E PER LA

MORTALITÁ GLOBALE

…DOVREBBE DIVENTARE UN PARAMETRO DI SCELTA PER IL

TRATTAMENTO CHIRURGICO DEI pT1, INDIPENDENTEMENTE DALLE

DIMENSIONI DEL TUMORE

CONCLUSIONI

L’e-GFR pre intervento…

Controversie 2013 nella chirurgia dell’RCC

1. La biopsia renale. Quando e come farla? 2. Il problema della piccole masse renali: cosa fare ?

Sono anch’esse «big killer»? 3. Novità in tema di nefrectomia parziale ed i margini

chirurgici positivi. Qual è il vero «problema»?4. Il diabete e l’RCC5. La nefrectomia radicale in ogni caso?6. Sorveglianza attiva e trattamenti mininvasivi7. Novità in tema di terapia neoadiuvante8. Terapia adiuvante

La rimozione chirurgica è il «gold standard» della terapia del tumore del rene

Come si esegue?

PARTIAL NEPHRECTOMYFACTORS INFLUENCING OUTCOME:

TUMOR SIZE MULTIFOCALITY STAGE POSITION MARGINS

RISKS FACTORS FOR DISEASE RECURRENCE AFTER PARTIAL NEPHRECTOMY:

TUMOR SIZE GREATER THAN 4 CM (> 7 CM?) FUHRMAN NUCLEAR GRADE MULTIFOCALITY SYMPTOMATIC PRESENTATION

Nieder AM et al, 2003

SURGERY

[2] Novick AC, Campbell SC, Belldegrun A, et al. Guideline for managementof the clinical stage 1 renal mass (2009). American UrologicalAssociation Web site. http://www.auanet.org/content/guidelinesand-quality-care/clinical-guidelines/main-reports/renalmass09.pdf.[3] Patard JJ, Shvarts O, Lam JS, et al. Safety and efficacy of partialnephrectomy for all T1 tumours based on an international multicenterexperience. J Urol 2004;171:2181–5.

THE standard of care for patients withlocalized renal malignancies is excision.In the last 2 decades nephronsparing surgery has emerged as an oncologicallyequivalent alternative to radicalnephrectomy in most cases of localizedRCC.1

Enucleazione vs Enucleoresezione

Spessore margine peritumorale: 1 cm (Vermooten V., J Urol 1950; 64:200-8)

Nessuna differenza statisticamente sign. (Carini M, J Urol 2006;175:2022-6)

(with amedian follow-up of 51mo, the 5- and 8-yr CSS was85.1% and 81.6%, respectively. The local recurrence rate,however, was 4.5%)

?

(Piper NY, Urology 2001;58:849-52)Non necessario

SIA L’ENUCLEAZIONE CHE L’ENUCLEORESEZIONE POSSONO ESSERE ESEGUITI CON DIVERSE TECNICHE:

OPENLAPAROSCOPICAROBOT-ASSISTITA

Open vs laparoscopica

Nefrectomia radicale laparoscopica: nuovo standard of care?

Da un survey negli USA 13 anni dopo la sua introduzione, solo il 15% dei casi di tumore renale erano eseguiti con tecnica laparoscopica

In comparazione il 70% delle colecistectomie erano eseguite per via laparoscopica solo dopo 4 anni l’introduzione della tecnica

Rarità della procedura (10X meno frequente della colecistectomia) e maggior complessità rendono la curva d’apprendimento una barriera alla sua diffusione

Miller DC, Cancer 2008 112:1708

Ablazione tissutaleCrioterapia

Radiofrequenza (RFA)

Termoterapia a microonde, laser interstizialeInterstitial laser, Chemioablazione (etanolo,A. acetico)

Indicazione: pazienti anziani o comorbiditàtumori multipli o recidivi

Idealmente: diametro <3.5cm e lontano dai grandi vasi

Guida ecografica, via laparoscopica o a cielo aperto

elettrodo ad ago singolo o multipli emette onde elettromagnetiche a elevatissima frequenza che producono calore

Ablazione con radiofrequenza

Inadeguata ad uccidere tutte le cellule cancerose

Incapacità di monitorare l’estensione dell’effetto del calore

Maggior rischio di fistole urinose e di ostruzione del giunto pielo-ureterale per scarring

Mancano follow-up a lungo termine e serie con piccolo numero di pazienti

Michaels MJ, j urol 2002 168, 2406Uribe PS, urology 2006 68 968

Di recente:243 pts ma con un f-up mediano di 27 mesi (range 1-90)Sopravvivenza cancro-specifica 99% Tracy CR, Cancer 2010, 116, 3135

Crioablazione laparoscopica

55 pts con neoplasia confermata da biopsiaSopravvivenza cancro-specifica 98-100%

Aron M, J urol 183 889, 2010

La crioterapia riduce il rischio di fistola urinosa se la lesione è vicino al sistema collettore del rene

Monitoraggio dell’ iceball con l’ecografia

Chen DY J Natl Compr Canc Netw. 2009

La controversia più importante in tema di nefrectomia parziale, laddove possibile eseguirla, indipendentemente dalla via di accessoo delle altre modalità mininvasive di asportazione della neoplasia

è strettamente correlato alla persistenza dei

MARGINI CHIURGICI (PSM)

J Urol 2007 ;178:47-50

PSM vs NSM

Pts 44PSM 6,8%F-U 49 mo (r 8-153)

Pts n. Recurrence Metastases

PSM 3 (6,8%) 1 1 (the same) NSM 41 1

(Sutherland SE, J Urol 2002;167:61-4)

PSM vs NSM

Pts 777PSM 7%F-U 22 mo

Recurrence

PSM 4%*

NSM 0,5%*

*Solo in soggetti con tumore ad alto potenziale di malignità (ccRCC,*Tumore del dotto di Bellini, presenza di elementi sarcomatoidi)

Know EO, BJU Int 2007;99:286-9)

(Khalifeh A, J Urol 2013;xxxxxx)

J Urol 2008;179:2158–63.

CONCLUSIONI

• Non sempre è possibile garantire un margine di 1 cm• Alla luce delle evidenze riportate in letteratura, tale margine non è necessario• Per tumori parailari, endofitici o centrali può essere sufficiente la semplice enucleazione• I dati sul significato prognostico dei M+ sono controversi:a) In oncologia, è corretto avere NSMb) I margini intraoperatori ottenuti al congelatore, in genere, sono randomc) In caso di PSM, l’orientamento della letteratura è la

=VIGILE ATTESA» ( nell’esperienza di tutti, la nefrectomia radicale successiva non trova tumore residuo!)

Novita’ in tema di nefrectomia parziale:

I DANNI DA ISCHEMIA RIPERFUSIONE

Eur Urol 2010;58:340-345

…mandatorio minimizzare i tempi di ischemia calda durante la nefrectomia parziale!

Eur Urol 2011;59:128-134

M. Battaglia

D.E.T.ODipartimento dell’Emergenza e dei Trapianti

d’OrganoSezione di Urologia e Trapianto di Rene

Nefrectomia

segmentaria

1. Imaging

• Anatomia• TAC con mdc• Ricostruzione 3D• Angio TAC / RM ?• Arteriografia tradizionale?

TAC con mdc

3. Segmento da cui origina il tumore

• Legatura del vaso con ischemia segmentaria

• Ischemia selettiva / super-selettiva

Asportazione neoformazione

Kidney International (2007) 72, 994–1003

Using a pig model, we found that a short period of warm ischemia followed by reperfusion led to myeloid cell infiltration of the kidney.

Conclusion: ischemia-reperfusion injury may cause an imbalance between intragraft myeloid and plasmacytoid DCs, which might be related to DGF and acute rejection.

“Zero Total Ischemia Time”

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Level Sixth

Outline Level




Secondo livello

○ Terzo livello

Quarto livello

- Quinto livello



Third Outline Level Fourth Outline

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Level Sixth

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Secondo livello

○ Terzo livello

Quarto livello

- Quinto livello

Cosa è la “Zero Total Ischemia Time” Chirurgia Nephron

Sparing classica Chirurgia Nephron

Sparing con “Zero Total Ischemia Time”

Clamping completo dei vasi ilari:

Evita il sanguinamento

Migliore escissione della massa eterologa

Complicanze:

Danno da Ischemia/riperfusione

Peggioramento della funzionalità renale, progressiva nel tempo

Clamping selettivo dei vasi:

Evita il danno da ischemia/riperfusione

Migliore preservazione della funzionalità renale soprattutto nei pazienti anziani

MATERIALI E METODI

2010- Aprile 2012 79 pazienti sottoposti a NP

40 NP tradizionale 39 NP “Zero Total Ischemia Time” Età media: 60 anni (range: 20-83) Follow up medio: 7,7 mese (range: 1-

26) eFGR calcolato con l’Equazione

abbreviata MDRD study:FGR(ml/min/1,73m2)=186 x (sCr)-1,154 x (età)-0,203 x (0,742

nelle donne) x (1,210 negli afroamericani)

NP tradizionale NP “Zero Total Ischemia time”

P-Value

Dimesioni Tumore

3,14 cm (range 1,50-

6,50)

3,75 cm (range 1-7) 0,102

eFGR pre intervento

98,97 ml/min(range 36,16-

177,33)

109,25 ml/min (range 49,03-

201,85)0,177

eFGR post intervento

86,87 ml/min (range 29,60-

163,86)

99,44 ml/min (range 36,89-

207,94)0,092

eFGR Follow up 87,79 ml/min (range 30,l53-

179,08)

102,85 ml/min(range 53,89-

157,81)0,106

Diff. eFGR pre/post

intervento13,1% 9,3% 0,372

Diff. eFGR pre intervento/Follow

up12,2% 6,4% 0,570

CONCLUSIONI

La tecnica “Zero Total Ischemia Time” permette di salvaguardare la funzionalità renale meglio della tecnica classica poiché si evita di ischemizzare il parenchima renale in toto

Questi primi risultati sono incoraggianti e necessitano di ulteriori studi di conferma.

5. Complicanze

• Emorragia• Stenosi ureterali alte• Esclusione rene• Insufficienza renale• Formazione di fistole

urinarie

Ematoma

Stenosi ureterale alta

Risk factors:• Tumour complexity• Imperative indications• Mid- or lower pole location• Postoperative urinary leak• Haemorrhage

Necessità di posizionamento di

stent

FOLLOW-UP DOPO CHIRURGIA NEPHRON SPARING

Clinica: -febbricola serotina-versamento pleurico bilaterale o solo omolaterale

Imaging:-ecocolordoppler renale alla dimissione -ecografia renale dopo il primo mese-eco-addome completo ed Rx-torace al 6° mese-TAC torace-addome e pelvi ad 1 anno

F-U ad 1 anno

Conclusioni• Serve un’ ottima conoscenza dell’anatomia chirurgica e

vascolare del rene• L’imaging, nonostante i progressi, va opportunamente

applicata ed interpretata! • Necessità di esperti di riferimento• Bisogna sempre preservare quanto più possibile massa

nefronica (riduce il rischio di mortalità non cancro correlata)

• Attenzione alle complicanze

Grazie per l’attenzione

Henry Gervex 1887 - Museo d'Orsay Parigi Il chirurgo Jules Louis Pean opera presso il San Louis Hopital Hanno Collaborato:

Dr. C. MiacolaDr. M. Tedeschi

Made with a Mac

la chirurgia conservativa nel carcinoma renale michele battaglia

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