La cefalea en la infancia i la adolescència

Download La cefalea en la infancia i la adolescència

Post on 02-Feb-2017

223 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • La cefalea en la infncia i ladolescnciaProtocol de pediatria dassistncia primria de lICS en

    coordinaci amb el Servei de Neurologia de lHospital de Sant Joan de Du

    Equip de consens:Xnia Alonso Curc

    Neuropediatra. Hospital Sant Joan de Du, Esplugues de LlobregatJoan Bosch Hugas

    Pediatre. EAP Rambla. Sant Feliu de Llobregat, SAP Baix Llobregat Centre (ICS)Jaume Campistol Plana

    Neuropediatre. Cap del Servei de Neurologia. Hospital Sant Joan de Du, Esplugues de Llobregat

    Jordi Freixas Benavides Pediatre. SAP Alt Peneds-Garraf-Nord (ICS)

    Carlos Herrero HernandoPediatre. UGEAP El Prat. SAP Delta (ICS)

    Maria Jos Regaa VelzquezPediatra. SAP Baix Llobregat Centre (ICS)

    Amb la collaboraci de:Marina Balanz Joue

    Farmacutica. DAP Costa de Ponent (ICS)Lorena Santulario Verd

    Farmacutica. DAP Costa de Ponent (ICS)Mariona Vidal Santacana

    Oftalmloga peditrica. Hospital Sant Joan de Du, Esplugues de Llobregat.

    Revisada per: Manel Enrubia Iglesias

    Centre dAtenci Peditrica Integral de Barcelona Esquerra (ICS)Susana Gutirrez Jaime

    Pediatra. CAP Adri. SAP Barcelona Esquerra (ICS)Vicente Morales Hidalgo

    Pediatre. SAP Alt Peneds-Garraf-Nord (ICS)

  • Dibuixos: Joan Bosch i HugasMaquetaci: rea dAudiovisuals de la Gerncia Territorial Metropolitana Sud

    Amb la collaboraci:

    1a edici: juny 2016

    Reconeixement - NoComercial (by-nc): Es permet la generaci dobres derivades sempre que no es faci un s comercial. Tampoc es pot utilitzar lobra original amb finalitats comercials.

    Impressi: Icria arts grfiquesDipsit legal: B 14913-2016

  • La cefalea en la infncia i ladolescncia Atenci primria de lICS en coordinaci amb lHospital Sant Joan de Du

    5

    ndex

    Presentaci 7

    Introducci 9

    Classificaci 11

    Cefalees primries 17 - Migranya 17

    Migranya sense aura 17 Migranya amb aura 18 Altre formes de migranya amb aura 19 Desencadenants de la migranya 20 Sndromes peridiques precursores de migranya 21 Complicacions de la migranya 23

    - Cefalea tensional 23 - Altres cefalees primries 26

    Cefalees secundries 27

    Cefalees crniques 29

    Maneig de les cefalees a latenci primria 31 - Lanamnesi. Qu sha de preguntar? 31 - Lexploraci fsica. Qu sha dexplorar? 35 - Quines proves complementries shan de sollicitar? 40 - Quines cefalees shan de tractar a latenci primria? 40 - Quan i com sha de derivar el pacient al

    Servei de Neurologia de lhospital? 50 - Quan sha de derivar el pacient al Servei dUrgncies de lhospital? 51

    Pautes per a labordatge de la cefalea a latenci primria 53

    Casos clnics com a mostra del maneig del protocol 57

    Annexos 69

    Bibliografia 71

  • La cefalea en la infncia i ladolescncia Atenci primria de lICS en coordinaci amb lHospital Sant Joan de Du

    7

    Presentaci

    La cefalea s un dels motius de consulta ms freqents en latenci primria.

    Segons diversos estudis, entre el 75% i el 96% dels nens de 14 anys han patit

    algun episodi de cefalea. En moltes ocasions el mal de cap s produt per pro-

    cessos aguts concomitants que poden motivar una consulta urgent. Aix, sha quantificat que

    les consultes per cefalea constitueixen el 2% de les visites als serveis durgncies hospitalaris

    peditrics.

    No obstant aix, no sha doblidar que desprs de lobesitat, la cefalea s possi-

    blement el procs crnic ms freqent en la infncia. Aquesta monografia se centra principal-

    ment en labordatge de la cefalea crnica.

    Cal tenir present, com es deixa clar en el text, que la incidncia de les cefalees

    potencialment greus s molt baixa i la major part daquestes no repercuteixen en la qualitat de

    vida dels afectats de forma significativa. Al professional de pediatria datenci primria, doncs,

    li pertoca fer una histria i un examen fsic acurat i segons el que detecti, ha de fer les recoma-

    nacions oportunes o, fins i tot, instaurar el tipus de tractament que correspongui. Tot i aix, les

    famlies sovint estan preocupades pel mal que manifesta el seu fill o filla i la millor cura per

    aix s que percebin de forma clara la nostra competncia en labordatge daquesta patologia.

    Aquesta guia ha dajudar a millorar aquesta aspecte.

    El document est estructurat de forma clara i prctica. En primer lloc, repassa

    els tipus de cefalea ms freqents i les seves caracterstiques i, posteriorment, aborda de forma

    completa i integral les pautes dactuaci a seguir a latenci primria i els criteris de derivaci, a

    Urgncies o Neuropediatria.

  • 8

    En definitiva, aquesta monografia s una eina inestimable per als pediatres

    datenci primria, els residents en formaci i els pediatres datenci especialitzada perqu

    orienta de la manera ms eficient possible un dels problemes de salut ms

    freqents a les nostres consultes. Hem daspirar que protocols conjunts com

    aquest es generalitzin de mica en mica en altres patologies.

    Juan Jos Garca GarcaCap de Servei de Pediatria.

    Hospital de Sant Joan de Du, Esplugues de Llobregat

  • La cefalea en la infncia i ladolescncia Atenci primria de lICS en coordinaci amb lHospital Sant Joan de Du

    9

    IntroducciLes consultes per cefalea a lassistncia primria sn molt freqents. Sovint formen part dun

    quadre simptomtic ms ampli i habitualment banal, per el risc que pugui tractar-se de la ma-

    nifestaci dun procs expansiu intracranial fa que comporti una forta crrega emocional per al

    nen i la famlia. Aix repercuteix inevitablement en la pressi exercida sobre al pediatre al qual li

    reclamen, no poques vegades, la realitzaci dexmens per la imatge generalment innecessaris

    i la derivaci a lespecialista en neurologia peditrica. Una anamnesi detallada i una exploraci

    neurolgica meticulosa han de permetre descartar, en la majoria dels casos, processos greus i

    proporcionar arguments per alliberar de langoixa el nen i la famlia.

    La cefalea s una de les patologies crniques ms prevalents, el problema neurolgic ms habi-

    tual a les consultes peditriques datenci primria i el motiu de collapse de les llistes despera

    als serveis de neurologia infantil. El percentatge de les consultes per cefalea ateses al Servei de

    Neurologia de lHospital Sant Joan de Du i que no han requerit duna nova citaci es situa al

    voltant del 80%. s a dir, una gran majoria de consultes shan resolt amb una nica visita mit-

    janant les dades obtingudes amb lanamnesi i lexploraci fsica sense que shagus realitzat

    cap mena dexamen complementari. Inseguretat, pressions familiars i medicina defensiva ine-

    ludiblement shan de considerar entre les possibles causes. Resulta patent la necessitat darti-

    cular un protocol orientat a diferenciar aquelles cefalees que sn de maneig a latenci primria

    daquelles que cal que siguin derivades per a estudi i tractament especialitzat. Daltra banda, no

    sha de menystenir lefecte tranquillitzador que pot produir en pares i pacients constatar que

    sestan aplicant uns criteris acordats amb els especialistes hospitalaris. Langoixa dels pacients

    i de la famlies sn un factor fonamental que es pot veure molt beneficiat per lexposici duna

    planificaci conjunta i el lliurament de documents informatius consensuats.

  • La cefalea en la infncia i ladolescncia Atenci primria de lICS en coordinaci amb lHospital Sant Joan de Du

    11

    ClassificaciSn diverses les classificacions proposades en funci de letiologia, levoluci clnica o la forma

    de presentaci. La ms emprada s la proposada per la International Headache Society (IHS)

    que les divideix en primries i secundries. Considera primries aquelles en qu no sha iden-

    tificat la causa, com la migranya, la cefalea tensional o les cefalees trigmino-autonmiques,

    i secundries les originades per una alteraci reconeguda. Per al clnic, el repte principal s

    descartar els signes dhipertensi intracranial i/o de disfunci neurolgica daquestes ltimes.

    En la primera edici de lany 1988 (ICHD-I; International Classification of Headache Disorders-I)

    no sestablien diferncies entre les manifestacions en ladult i les formes de presentaci pedi-

    triques, per la qual cosa a la segona edici del 2003 (ICHD-II) es van incorporar algunes obser-

    vacions especfiques de la migranya en edat peditrica tot i que conservava una catalogaci en

    qu ledat no hi comptava, circumstncia que ha aixecat algunes veus contrries.

    En lltima actualitzaci daquesta classificaci, la ICH-III beta de mar del 2013, es cataloguen

    totes les causes possibles de cefalees. Un llistat amb voluntat de compendi amb gaireb 200

    entitats que no es correspon amb els interessos prctics del professional de pediatria daten-

    ci primria. No tindria gaire sentit pretendre memoritzar tots els tipus de cefalees daquesta

    classificaci quan a la prctica diria la funci del professional de primria consisteix a detectar

    migranyes i cefalees tensionals i descartar factors de risc de processos greus. Una classificaci

    til per a ls a la prctica peditrica habitual a latenci primria s la ideada per Rothner en

    base al perfil temporal. Aquesta classificaci ordena les cefalees en agudes, agudes recurrents,

    crniques no progressives, crniques progressives i mixtes:

  • 12

    Classificaci de les cefalees en base al perfil temporal, segons Rothner

    1. Aguda: episodi de dolor allat sense histria prvia de procs similar.

    Davant dun mal de cap puntual sense antecedents de cefalees prvies cal pensar, en primer

    lloc, en un quadre infeccis de vies altes, habitualment vric, que no ha de dificultar descartar

    altres patologies no tan freqents, per tampoc rares, com podria ser una contractura de la

    musculatura cervical, un cop de calor, una sndrome posttraumtica, una alteraci metablica,

    una sndrome premenstrual, una intoxicaci per txics, frmacs o conservants o un primer epi-

    sodi migranys. Menys freqents i, en general, acompanyats duna exploraci neurolgica al-

    terada, tamb es poden manifestar de forma aguda processos expansius (tumors intracranials,

    ictus). Habitualment, els nens amb tumors cerebrals o hemorrgies intracranials que debuten

    amb un quadre de cefalea aguda presenten smptomes evidents dafectaci neurolgica, a ms

    del mal de cap.

    2. Aguda recurrent: episodis aguts de dolor separats per intervals lliures.

    Las migranya i la cefalea tensional episdica sn les formes ms freqents de cefalea aguda

    recurrent. Altres possibles causes, encara que molt ms rares, sn la hidroceflia intermitent per

    bloqueig transitori de la circulaci del lquid cefaloraquidi, la hipertensi arterial, el feocromo-

    citoma, la disfunci temporo-mandibular, la cefalea amb clusters, la cefalea produda per la tos

    i/o lexercici i la causada per apnees obstructives del son.

    3. Crnica no progressiva: dolor que es presenta diriament o molt freqentment i dintensitat

    lleu o moderada no associat a smptomes dafectaci neurolgica.

    El diagnstic ms freqent amb aquest perfil temporal s la cefalea tensional crnica. Molt

    menys freqents sn la migranya crnica o lestatus migranys, la hipertensi intracranial

    benigna, la cefalea posttraumtica, la sinusitis crnica o les causades per trastorns visuals o a

    labs danalgsics.

  • La cefalea en la infncia i ladolescncia Atenci primria de lICS en coordinaci amb lHospital Sant Joan de Du

    13

    4. Crnica progressiva: evoluci progressiva del dolor en freqncia i/o intensitat.

    Sn els episodis de cefalea ms alarmants. Obliguen a sospitar i descartar un procs expansiu

    intracranial.

    5. Mixta: combinaci dalgunes de les anteriors, especialment laguda recurrent i la crnica no

    progressiva.

    Temps (dies)

    0 30 60

    Aguda recurrent Crnicaprogressiva

    Crnica no progressiva

    Aguda

    Mixta

    Smpt

    omes

    Figura 1 Patr temporal de la cefalea segons Rothner

  • 14

    Taula 1 - Classificaci de les cefalees segons el patr temporal

    Cefalea agudaFreqents

    Infecci sistmica. Febre Primera crisi de migranya Meningitis Sndrome posttraumtica Cefalea secundria a punci lumbar Patologia aguda dels sins

    Rares

    Encefalitis Hemorrgia subaracnodal Hematoma subdural o epidural Glaucoma Neuritis ptica

    Cefalea aguda recurrentFreqents

    Migranya Cefalea tensional episdica

    Rares

    Hidroceflia intermitent Feocromocitoma Cefalea desencadenada per la tos Cefalea punxant idioptica Cefalea en clusters Hemicrnia crnica paroxstica Neurlgia del trigemin Cefalea desencadenada per lexercici Collapse ventricular per vlvula hiperfuncionant Cefalea relacionada amb la SAHOS

    Hipertensi arterial primria o secundria

  • La cefalea en la infncia i ladolescncia Atenci primria de lICS en coordinaci amb lHospital Sant Joan de Du

    15

    Cefalea crnica Cefalea tensional crnica Abs danalgsics Hematoma subdural Tumor cerebral Abscs cerebral Hipertensi intracranial idioptica (pseudotumor cerebral)

    Estat migranys

  • La cefalea en la infncia i ladolescncia Atenci primria de lICS en coordinaci amb lHospital Sant Joan de Du

    17

    Cefalees primriesMigranya

    Migranya sense auraLa migranya s la causa de cefalea ms freqent, tant a ledat peditrica com a ladulta. La seva

    prevalena sincrementa amb ledat i la distribuci homognia entre sexes, prpia de ledat es-

    colar, tendeix a predominar en el sexe femen, cosa que es fa evident en assolir la pubertat. Cal

    destacar lelevada incidncia de familiars habitualment afectats.

    La variabilitat simptomtica amb qu es poden manifestar les cefalees primries ha promogut

    la fixaci dels criteris diagnstics proposats per la IHS (ICH-III Beta), que shan imposat com a

    recurs diagnstic fonamental. (Taula 2)

    Taula 2 - Criteris diagnstics de migranya sense aura

    A. Almenys cinc crisis que compleixin els criteris B, C i D

    B. Durada de la cefalea entre 2-72 h

    C. Almenys dues de les caracterstiques segents:

    1. Localitzaci unilateral o bilateralCarcter pulsatiu

    2. Intensitat moderada o greu

    3. Agreujament amb lactivitat fsica rutinria

    D. Almenys una de les manifestacions segents durant la cefalea:

    1. Nusees i/o vmits

    2. Fotofbia i fonofbia

    E. Exclusi per anamnesi, examen fsic i neurolgic i, eventualment, per exmens com-

    plementaris duna malaltia orgnica responsable de la cefalea.

    Si presenten menys de cinc episodis per compleixen la resta dels criteris es classifica com

    a migranya probable.

    Les migranyes afecten entre el 3% i el 6% de la poblaci infantil i les migranyes sense aura

    representen el 80-85% de les formes de migranya en edat peditrica.

  • 18

    Per levoluci cronolgica, les crisis migranyoses es poden dividir en tres fases: prdroms, cefalea

    i postcefalea. Els prdroms sovint precedeixen la cefalea unes 24 hores. Els smptomes, inespe-

    cfics per bastant estereotipats, poden ser identificats pels pares: canvis dhumor (eufria, de-

    pressi, irritabilitat, apatia), anorxia, pallidesa, badalls, ansietat pel menjar, set excessiva, etc.

    La segona fase s la cefalea prpiament dita. El dolor se sol manifestar progressivament: la

    intensitat inicial sincrementa durant lhora segent. La durada sol ser menor que en ladult i en

    els nens ms petits pot no excedir de 60 minuts. s un dolor predominantment vespert en els

    nens ms petits, de predomini al migdia en els adolescents joves i tendeix a assumir la presen-

    taci matutina (ms tpica de ladult) en els adolescents ms grans. La localitzaci unilateral es

    recull en el 25-60% dels casos, especialment en nens grans i adoles...