La Cartella Infermieristica in

Nefrologia – Dialisi

V. Guadagno

U.O.C. di Nefrologia, Dialisi ed Ipertensione

Policlinico S.Orsola-Malpighi

Bologna - ITALY

Azienda Ospedaliero-Universitaria

Da comunicare a documentare

Riferire

Registrare

Realtà: – Visibile

– Conoscibile

– Riconoscibile

– Valida

– Ufficiale

La sciare traccia

Atto dovuto

Documentazione medica

Documentazione infermieristica

La legge 42/99 ha modificato la documentazione infermieristica che ha assunto valore legale e pari dignità

Documentazione sanitaria che accompagna il cittadini nel suo percorso all’interno della struttura sanitaria

CARTELLA INTEGRATA

Documentazione Clinica

Lo strumento informativo individuale

finalizzato a rilevare tutte le informazioni

anagrafiche e cliniche significative

relative ad un paziente e ad un singolo

episodio di ricovero (Min. della sanità

1992)

Documentazione Clinica

Il chi,

il che cosa,

il perché,

il quando

e il come

Di ciò che accade al paziente

Medical record is the who, what, why,when and how of patient care during hospitalization (American Medical Records Association)

Evoluzione Legislativa

• DPR 225/74 “…registrazione …tenuta e compilazione…”

• DPR 384/90 “...adozione di una cartella di assistenza infermieristica”

• DM 739/94 “…”

• DPR 37/97 “devono essere predisposte linee guida che indichino il processo assistenziale…”

• Codice Deontologico 1999 “l’infermiere garantisce la continuità assistenziale anche attraverso l’efficace gestione di strumenti informativi…”

• Legge 42 /99

• Codice Deontologico 2009 “…l’infermiere riconosce il valore dell’informazione integrata multidisciplinare…contribuisce alla realizzazione…di una efficace gestione degli strumenti informativi…”

La Cartella Infermieristica 1

E' la rappresentazione in forma scritta degli atti compiuti dagli infermieri su o comunque in

relazione ad un determinato soggetto nel corso

di un dato ricovero ospedaliero; nella stessa sono inseriti anche dati di carattere

progettuale, vale a dire la pianificazione

dell’intervento assistenziale di competenza

infermieristica sul ricoverato”. Rodriguez 1994

La Cartella Infermieristica 2

Lo strumento per rendere visibile,

osservabile, misurabile ed evidente il

processo di assistenza infermieristica

Requisiti

• Veridicità

• Completezza

• Precisione

• Chiarezza

• Pertinenza

• Accuratezza

• Tracciabilità

Perché una CI specifica per la

dialisi

• Paziente cronico e complesso

(monitoraggio, valutazione QdV, …)

Professionista valorizzare le sue competenze

anche mediante l’utilizzo di strumenti ad

hoc

Organizzazione promuovere l’eccellenza

Informatizzata

• Uniformare i comportamenti riducendo la

discrezionalità

• Inserimento di dati in maniera strutturata per

ottenere schede riepilogative ad hoc

• Uniformare il linguaggio

• Monitorare il paziente nel tempo

• Valutare l’adeguatezza dialitica nel tempo

Informatizzata

• Gestire gli AAVV (controllo, monitoraggio

e sorveglianza, eventi avversi)

• Fare analisi statistiche

• Rilevare le prestazioni

• Gestire il magazzino

• Valutare i consumi

Informatizzata

• Uniformare il sistema informativo

• Facilitare l’integrazione

multiprofessionale

• Controllare la qualità del trattamento

• Garantire rapidità di accesso ai dati

– Audit interni

– Supporto alla ricerca infermieristica

Informatizzata

• Rilevare i carichi di lavoro

• Migliorare i processi decisionali

• Monitorare gli indicatori

• Ridurre la possibilità di errore (cure

sicure)

• Gestire il rischio clinico

• Produrre i dati di attività in tempo reale

Informatizzata

Motivazioni

– Professonali

– Cliniche

– Scientifiche

– Organizzative

– Economiche

– Medico - legali

Cartella infermieristica

Informatizzata

Porre le basi per:

• Comprendere i bisogni dell’assistito

• Stabilire le priorità

• Assumere le decisioni

• Pianificare e realizzare gli interventi

• Valutare gli esiti

Ma anche…

• Mantenere l’adesione agli standard

• Garantire la continuità

Presupposti

• Crescita-cultura professionale

• Modello organizzativo

• Modello concettuale

• Requisiti strutturali

• Dati essenziali (NMDS)

Gestione Medici

1. Diagnosi 2. Terapia

(prescrizione)

3. ………… 4. …………

Gestione Infermieri

1. Processo diAssistenza

2. Corretta esecuzione delle procedure diagnostico-terapeutiche

3. ……………

Gestione Amministrativo e Caposala

1 Riepiloghi 2 conteggi 3 certificati 4 magazzino 5 …………….. 6 ……..

Bozza del Progetto Iniziale anno 2008

Metodologia 1

• Costruzione gruppo di lavoro ottobre

2009

• Revisione della letteratura

• Scelta del modello

• Consulenza da parte di esperti

• Presentazione progetto ottobre 2010

• Formazione anno 2011

Metodologia 2

• Fase sperimentale

– Ottobre - dicembre 2011

(1 settore pilota)

– Gennaio – Marzo 2012

(3 settori)

• 1° Aprile 2012 partenza

prima

dopo

Dal cartaceo

all’informatizzazione

prima

dopo

Dal cartaceo

all’informatizzazione

Finalità

Raccogliere le informazioni da ogni singolo

professionista (case Manager, ref AAVV,

ref. Lesioni…) per la sua specifica

competenza , queste informazioni devono

diventare patrimonio di tutti e facilitare

la pianificazione dell’assistenza

Limiti

• Scarse competenze informatiche in alcuni

• Resistenza al cambiamento

– Scarsa adesione al modello concettuale

– Aumento dei tempi

– Aumento dei carichi

• Numerosità del gruppo

• Limiti medico legali

Opportunità

• Visione immediata e completa del paziente

• Personalizzazione dell’assistenza infermieristica

• Integrazione tra i membri dell’equipe

• Completezza delle informazioni riferite alla persona

• Valutazione degli esiti degli interventi assistenziali

• Funzioni di ricerca infermieristica

• Accesso immediato allo storico del paziente per conoscere il suo stato di salute

Il modello

Sviluppi futuri

• Realizzare quadri riepilogativi e di sintesi

• Estenderlo alle Terapie Intensive

• Utilizzo di scale di valutazione

• Utilizzo delle DI (???)

• Cartella educativa

• Teledial

Risultati

• Realizzazione di uno strumento innovativo

• Orientato al paziente

• Realizzato dagli infermieri

• Risponde a esigenze professionali e

organizzative

• Facilita il coinvolgimento l’equipe nelle scelte

cliniche

• Fortificato il senso di appartenenza

Conclusioni

La documentazione infermieristica non è

semplicemente uno “strumento”, cartaceo o

informatizzato, in quanto ciò che la

caratterizza non è tanto la sua grafica o la

sua composizione, ma l’applicazione dei

contenuti mentali che hanno portato

l’infermiere a ragionare sui fatti, a porsi un

programma, a realizzarlo e a valutarlo.

Conclusioni 2

L’informatizzazione richiede un forte

investimento iniziale, materiale e umano,

e solo successivamente si raccolgono i

frutti di tanto impegno

….molta strada resta ancora da

percorrere….

“Il successo è la vittoria della

speranza sull’esperienza”

Samuel Johnson

Grazie